ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VERTIGO APLIKASI

NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

Pengertian

Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan tubuh kita. Keseimbangan diatur oleh integrasi berbagai sistem diantaranya sistem vestibular, system visual dan system somato sensorik ( propioseptik). Untuk memperetahankan keseimbangan diruangan, maka sedikitnya 2 dari 3 sistem system tersebut diatas harus difungsikan dengan baik. Pada vertigo, penderita merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau dirinya bergerak terhadap lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun kadang berbentuk linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjauhi bidang vertikal. Pada penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan adanya nistagmus. Nistagmus yaitu gerak ritmik yang involunter dari pada bolamata. (Lumban Tobing. S.M, 2003)

Etiologi Vertigo Serta lokasi Lesi

Berikut ini berbagai penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan vertigo

a. Labirin, telinga dalam

b. Vertigo Posisional paraksimal benigna (kupulolitiasis) c. Pasca trauma

d. Penyakit Meniere

e. Labirintitis (Viral, Bakterial)

f. Toksik (misalnya oleh aminoglikosid, streptomisin, gentamisin) g. Obstruksi peredaran darah dilabirin

h. Fistula labirin

- Saraf Otak ke VIII

i. Neuritis Iskemik (misalnya pada din)

j. Infeksi, Inflamasi (misalnya oleh sifilis, herpes zoster)

k. Neuronitis Vestibular l. Neuroma Akustik

m. Tumor lainnya disudut serebels pontin (misalnya meningioma, metasfase)

Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindrom vertigo:

A. Reseptor alat keseimbangan tubuh yang berperan dalam proses transduksi yaitu mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia:

 Reseptor mekanis divestibulum

 Resptor cahaya diretina

 Resptor mekanis dikulit, otot dan persendian (propioseptik)

B. Saraf aferen, berperan dalam transmisi menghantarkan impuls ke pusat keseimbangan di otak:  Saraf vestibularis

 Saraf optikus

 Saraf spinovestibulosrebelaris.

C. Pusat-pusat keseimbangan, berperan dalam proses modulasi, komparasi, integrasi/koordinasi dan persepsi: inti vestibularis, serebelum, kortex serebri, hypotalamusi, inti akulomotorius, formarsio retikularis

Patofisiologi

Dalam kondisi fisiologi/normal, informasi yang tiba dipusat integrasi alat keseimbangan tubuh yang berasal dari resptor vestibular, visual dan propioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya sinkron dan wajar akan diproses lebih lanjut secara wajar untuk direspon. Respon yang muncul beberapa penyesuaian dari otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitarnya. Tidak ada tanda dan gejala kegawatan (alarm reaction) dalam bentuk vertigo dan gejala dari jaringan otonomik. Namun jika kondisi tidak normal/tidak fisiologis dari fungsi alat keseimbangan tubuh dibagian tepi atau sentral maupun rangsangan gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi yang wajar tidak berlangsung dan muncul tanda-tanda kegawatan dalam bentuk vertigo dan gejala dari jaringan otonomik. Di samping itu respon penyesuaian otot-otot menjadi tidak adekvat sehingga muncul gerakan abnormal dari mata disebut nistagnus.

Tanda dan Gejala

- Vertigo Sentral

pasien dengan vertigo perifer dapat melakukan percobaan tunjuk hidung sacara normal. Penyebab vaskuler labih sering ditemukan dan mencakup insufisiensi vaskuler berulang, TIA dan strok. Contoh gangguan disentral (batang otak, serebelum) yang dapat menyebabkan vertigo adalah iskemia batang otak, tumor difossa posterior, migren basiler.

- Vertigo perifer

Lamanya vertigo berlangsung:

a. Episode (Serangan ) vertigo yang berlangsung beberapa detik.

Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional berigna (VPB). Pencetusnya adalah perubahan posisi kepala misalnya berguling sewaktu tidur atau menengadah mengambil barang dirak yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung beberapa detik kemudian mereda. Penyebab vertigo posisional berigna adalah trauma kepala, pembedahan ditelinga atau oleh neuronitis vestibular prognosisnya baik gejala akan menghilang spontan.

b. Episode Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam.

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus. Usia penderita biasanya 30-60 tahun pada permulaan munculnya penyakit.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunaan pendengaran dan kesulitan dalam berjalan “Tandem” dengan mata tertutup. Berjalan tandem yaitu berjalan dengan telapak kaki lurus kedepan, jika menapak tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dan membentuk garis lurus kedepan.

Sedangkan pemeriksaan elektronistagmografi sering memberi bukti bahwa terdapat penurunan fungsi vertibular perifer. Perjalanan yang khas dari penyakit meniere ialah terdapat kelompok serangan

vertigo yang diselingi oleh masa remisi. Terdapat kemungkinan bahwa penyakit akhirnya berhenti tidak kambuh lagi pada sebagian terbesar penderitanya dan meninggalkan cacat pendengaran berupa tuli dan timitus dan sewaktu penderita mengalami disekuilibrium (gangguan keseimbangan) namun bukan vertigo. Penderita sifilis stadium 2 atau 3 awal mungkin mengalami gejala yang serupa dengan penyakit meniere jadi kita harus memeriksa kemungkinana sifilis pada setiap penderi penyakit meniere.

c. Serangan Vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.

Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering dijumpai pada penyakit ini mulanya

vertigo, nausea, dan muntah yang menyertainya ialah mendadak. Gejala ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Sering penderita merasa lebih lega namun tidak bebas sama sekali dari gejala bila ia berbaring diam.

Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) menunjukkan penyembuhan total pada beberapa penyakit namun pada sebagian besar penderita didapatkan gangguan vertibular berbagai tingkatan. Kadang terdapat pula vertigo posisional benigna. Pada penderita dengan serangan vertigo mendadak harus ditelusuri kemungkinan stroke serebelar. Nistagmus yang bersifat sentral tidak berkurang jika dilakukan viksasi visual yaitu mata memandang satu benda yang tidak bergerak dan nigtamus dapat berubah arah bila arah pandangan berubah. Pada nistagmus perifer, nigtagmus akan berkurang bila kita menfiksasi pandangan kita suatu benda contoh penyebab vetigo oleh gangguan system vestibular perifer yaitu mabok kendaraan, penyakit meniere, vertigo pasca trauma

Klasifikasi

Vertigo dapat berasal dari kelamin disentral (batang otak, srebelum atau otak) atau diperifer (telinga dalam, atau saraf vestibular)

Pemeriksaan Pada Penderita Vertigo

1. Tes Romberg yang dipertajam

Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Orang yang normal mampu berdiri dengan sikap yang romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih

2. Tes Melangkah ditempat (Stepping Test)

Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata tertutup sebanyak 50 langkah. Kedudukan akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak lebih dari satu meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat

3. Salah Tunjuk(post-pointing)

Penderita merentangkan lengannya, angkat lengan tinggi-tinggi (sampai fertikal) kemudian kembali kesemula

4. Manuver Nylen Barang atau manuver Hallpike

Penderita duduk ditempat tidur periksa lalu direbahkan sampai kepala bergantung dipinggir tempat tidur dengan sudut 300 _{kepala ditoleh kekiri lalu posisi kepala lurus kemudian menoleh lagi} kekanan pada keadaan abnormal akan terjadi nistagmus

5. Tes Kalori = dengan menyemprotkan air bersuhu 300 ketelinga penderita

6. Elektronistagmografi

Yaitu alat untuk mencatat lama dan cepatnya nistagmus yang timbul 7. Posturografi

Yaitu tes yang dilakukan untuk mengevaluasi system visual, vestibular dan somatosensorik.

Penatalaksanaan

 Latihan : latihan posisional dapat membantu mempercepat remisi pada sebagian besar penderita VPB. Latihan ini dilakukan pada pagi hari dan merupakan kagiatan yang pertama pada hari itu. Penderita duduk dipinggir tempat tidur, kemudian ia merebahkan dirinya pada posisinya untuk membangkitkan vertigo posisionalnya. Setelah vertigo mereda ia kembali keposisi duduk \semula. Gerakan ini diulang kembali sampai vertigo melemah atau mereda. Biasanya sampai 2 atau 3 kali sehari, tiap hari sampai tidak didapatkan lagi respon vertigo.

 Obat-obatan : obat anti vertigo seperti miklisin, betahistin atau fenergen dapat digunakan sebagai terapi simtomatis sewaktu melakukan latihan atau jika muncul eksaserbasi atau serangan akut. Obat ini menekan rasa enek (nausea) dan rasa pusing. Namun ada penderita yang merasa efek samping obat lebih buruk dari vertigonya sendiri. Jika dokter menyakinkan pasien bahwa kelainan ini tidak berbahaya dan dapat mereda sendiri maka dengan membatasi perubahan posisi kepala dapat mengurangi gangguan.

b. Neurotis Vestibular

Terapi farmokologi dapat berupa terapi spesifik misalnya pemberian anti biotika dan terapi simtomatik.

Nistagmus perifer pada neurinitisvestibuler lebih meningkat bila pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan nigtagmus akan berkurang jika dilakukan fiksasi visual pada suatu tempat atau benda. c. Penyakit Meniere

Sampai saat ini belum ditemukan obat khusus untuk penyakit meniere. Tujuan dari terapi medik yang diberi adalah:

 Meringankan serangan vertigo: untuk meringankan vertigo dapat dilakukan upaya : tirah baring, obat untuk sedasi, anti muntah dan anti vertigo. Pemberian penjelasan bahwa serangan tidak membahayakan jiwa dan akan mereda dapat lebih membuat penderita tenang atau toleransi terhadap serangan berikutnya.  Mengusahakan agar serangan tidak kambuh atau masa kambuh menjadi lebih jarang. Untuk mencegah

kambuh kembali, beberapa ahli ada yang menganjurkan diet rendah garam dan diberi diuretic. Obat anti

histamin dan vasodilator mungkin pula menberikan efek tambahan yang baik.

 Terapi bedah: diindikasikan bila serangan sering terjadi, tidak dapat diredakan oleh obat atau tindaka konservatif dan penderita menjadi infalid tidak dapat bekerja atau kemungkinan kehilangan pekerjaannya.

d Presbiastaksis (Disekuilibrium pada usia lanjut)

Rasa tidak setabil serta gangguan keseimbangan dapat dibantu obat supresan vestibular dengan dosis rendah dengan tujuan meningkatkan mobilisasi. Misalnya Dramamine, prometazin, diazepam, pada enderita ini latihan vertibuler dan latihan gerak dapat membantu. Bila perlu beri tongkat agar rasa percaya diri meningkat dan kemungkinan jatuh dikurangi.

Misalnya mabok kendaraan dan vertigo pada ketinggian terjadi karena terdapat ketidaksesuaian antara rangsang vestibuler dan visual yang diterima otak. Pada penderita ini dapat diberikan obat anti vertigo. f Strok (pada daerah yang didarahi oleh arteria vertebrobasiler)

 TIA: Transient Ischemic Atack yaitu stroke ringan yang gejala klinisnya pulih sempurna dalam kurun waktu 24 jam

 RIND: Reversible Ischemic Neurologi Defisit yaitu penyembuhan sempurna terjadi lebih dari 24 jam. Meskipun ringan kita harus waspada dan memberikan terapi atau penanganan yang efektif sebab kemungkinan kambuh cukup besar, dan jika kambuh bisa meninggalkan cacat.

Latihan fisik vestibular pada penderita vertigo:

Tujuannya:

A. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lamban laun

B. Melatih gerakan bola mata, latihan viksasi pandangan mata C. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan

contoh latihan:

o Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup

o Olah raga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, eksfensi, gerak miring)

o Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup

o Jalan dikamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup

o Berjalan “tandem”

o Jalan menaiki dan menuruni lereng

o Melirikkan mata kearah horizontal dan vertical

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VERTIGO

II PENGKAJIAN

Data focus yang perlu dikaSetelah dilakukan tindak keperawatan selama…x24 jam, nausea berkurang / hilang

N.O.C: a. Comfort level b. Hidration

c.

Nutritional status food finid intake

Dengan kreteria:

a. Terdapat tanda-tanda fisik dan psikologik membaik b. Turgor kulit, mukosa mulut baik

c. Tidak panas dan tidak terdapat edeme perifer Intake makanan dan minuman baikji

A. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama

Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian. 2. Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. Pada pasien vertigo tanyakan adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo, posisi mana yang dapat memicu

vertigo.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Adakah riwayat trauma kepala, penyakit infeksi dan inflamasi dan penyakit tumor otak. Riwayat penggunaan obat vestibulotoksik missal antibiotik, aminoglikosid, antikonvulsan dan salisilat.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetic maupun tidak.

B. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Pemeriksaan Persistem 1. Sistem persepsi sensori

Adakah rasa tidak stabil, disrientasi, osilopsia yaitu suatu ilusi bahwa benda yang diam tampak bergerak maju mundur.

Adakah nistagmus berdasarkan beberapa pemeriksaan baik manual maupun dengan alat. 3. Sistem Pernafasan

Adakah gangguan pernafasan. 4. Sistem Kardiovaskuler

Adakah terjadi gangguan jantung. 5. Sistem Gastrointestinal

Adakah Nausea dan muntah

6. Sistem integumen

7. Sistem Reproduksi 8. Sistem Perkemihan C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Adakah kecemasan yang dia lihatkan oleh kurangnya pemahaman pasien dan keluarga mengenai penyakit, pengobatan dan prognosa.

2. Pola aktivitas dan latihan

Adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo, posisi yang dapat memicu

vertigo.

3. Pola nutrisi metabolisme

Adakah nausea dan muntah 4. Pola eliminasi

5. Pola tidur dan istirahat 6. Pola Kognitif dan perseptua

Adakah disorientasi dan asilopsia

7. Persepsi diri atau konsep diri 8. Pola toleransi dan koping stress

9. Pola sexual reproduksi

10. Pola hubungan dan peran 11. Pola nilai dan kenyakinan

III DIANOGSA KEPARAWATAN

A. Resiko jatuh berhubungan dengan pusing ketika menggerakan kepala. B. Nausea berhubungan dengan penyakit meniere, labirintitis

D. Defisit pengetahuan tentang penyakit pengobatan dan perawatan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi.

IV RENCANA KEPERAWATAN N

O KEPERAWATANDIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Resiko jatuh

berhubungan dengan pusing ketika menggerakkan kepala

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam pasien diharapakan tidak jatuh NOC:

menjelaskan jika terjadi serangan dan cara

2. Nausea berhubungan dengan stimulasi visual yang tidak mengenakkan,

meniere, labirintitis

Setelah dilakukan tindak keperawatan selama…x24 jam,

nausea berkurang / hilang N.O.C:

-Anjurkan pasien agar pelen-pelan nafas dalam dan menelan untuk menurunkan rasa mual dan muntah.

-Ajarkan pasien untuk tidak minum 1 jam sebelum,1 jam setelah dan sewaktu makan.

2.NUTRITIONAL MONITORING

-Monitor tipe kehilangan berat badan dan pertumbuhan

-Monitor kelembaban,turgor kulit dan depigmentasi.

-Monitor tingkat energi,malaise,fatigue dan kelemahan pasien.

-Monitor asupan kalori dan nutrisi. -Kolaborasi;

kelola pemberian anticmetic sebelum makan atau sesuai jadwal

3. Fluid managmen:

output



Monitor vital sign



Monitor status nutrisi pasien



Monitor status hydrasi misal kelembaban membranmukosa, tekanan nadi dan orthostatic BP Kelola pemberian terapi IV

3 Kurang perawatan diri: makan, mandi,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan kebutuhan mandiri

klien terpenuhi,

NOC;PERAWATAN DIRI (Mandi,makan,toileting,berpakaia n) Dengan kriteria :

 Klien dapat makan de-ngan bantuan orang lain / mandiri  Klien dapat mandi de-ngan

NIC:Membantu perawatn diri pasien mandi dan toileting

Aktifitas:

1. Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien 2. Libatkan klien dan danpingi

3. Berikan bantuan selama klien tidak mampu mengerjakan sendiri

3.

Bantu berpakaian yang sesuai

4.

Jaga privasi klien

4. Defisit pengetahuan

Setelah dilakukan penjelasan selama ...x pertemuan, pe-menjelaskan penger-tian, proses penyakit, penyebab, tanda dan gejala, efek penyakit, tindakan pencegahan, pe-ngobatan dan perawatan vertigo

Teaching individual (5606)

1. Tentukan kebutuhan pembelajaran klien 2. Kaji tingkat pengetahuan dan pemahaman

6. Pilih metode / strategi mengajar yang sesuai 7. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk

pembelajaran

8. Koreksi adanya kesalahan informasi 9. Sediakan waktu untuk bertanya pada klien 10.

Teaching : disease process (5602)

1. Nilai tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya

2. Jelaskan patofisiologi vertigo 3. Jelaskan tanda dan gejala vertigo 4. Jelaskan kemungkinan penyebabnya

5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin dapat mencegah komplikasi dimasa yang akan datang

6. Diskusikan pilihan-pilihan terapi pe-ngobatan dan perawatan

 Nyeri kepala / vertigo  Perubahan status

mental

 perubahan respon motorik

 dis-artria

 Kelumpuhan wa-jah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan

 Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang

 Tanda-tanda vital stabil

Monitorang neurologis (2620)

1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil

2. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Monitir tanda-tanda vital

4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen (3320)

 Bersihkan jalan nafas dari sekret  Pertahankan jalan nafas tetap efektif  Berikan oksigen sesuai intruksi

 Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier

 Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen

 Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

 Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen