BERITA ACARA PEMBUKTIAN

(1)

KELOMPOK

KERJA

III

UNIT

IAYANAN

PENGADAAN

KOORDINATOR

WI1AYAH SUMATERA

SE1ATAN

PADA

MAHKAMAH ACUNG

RI

UNIT

KERJA

PENGADILAN

NEGERI SEKAYU

Kode

Lelang

Pekerjaan

Lokasi

NilaiHPS

Sumber

Dana

BERITA ACARA

PEMBUKTIAN

KUALIFIKASI

Nomor

: 10/U Lp-pTSS/pokja.

ilt

lv

l2OL4

807555

Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap

ll

Kantor pengadilan Negeri sekayu

Jalan Merdeka

Lk.

vlt

No. a85 Telp.{0714}3aL2g1

Fax.

(0714)

J2Lzgtsekayu

Rp.

1.047.000.000,-DIPA

Fengadilan Negerisekayu

TA

2014

Pada

hari ini

Rabu

tanggal

dua puluh satu bulan mei tahun dua ribu empat

belas

{21-05 -2a1,4l,sesuai

jadwal

yang

termuat

pada

portal

L?SE

http:/lwwry.{psF.mqhkamshasuna;ao.id,

Kelompok

_Kerja

lil unit

Layanan Pengadaan

Koordinator Wilayah Sumatera Selatan pada Mahkamah Agung Rt

Unit

Kerja

Pengadilan Negeri Sekayu Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap

ll

Kantor

pengadilan

_Negeri

sekayu

Tahun

Anggaran 2014,

telah

mengadakan pembuktian

kualifikasiterhadap

peserta-peserta

_yang

lulus pada

tahap evaluasi penawaran dan kualfikasi

_{dengan hasil sebagai}

berikut

:

Narna

Perusahaan:

PT. HTSAR

MAKMUR

srTultuJK/TDP

Sertifikat Badan

Usaha Jasa

Konstruksi

Akta Pendirian

Akta Perubahan

Tera

khir

KTP

Komisaris dan Direksi

5PT

Tahunan

Wajib

Pajak

badan beserta lampirannya

SPT

Masa

PPh Pasal

21 dan 25 serta ppN 3 eulan

terakhil.

KTP

Personil yang akan digunakan

ljaza

hlSertifikat

Person

il

STNK, BPKB

atau Surat Kepemilikan lain peralatan-yang

Semua

kontrak di data pengalaman perusahaan

(2)

Lembar Pembuktian

Keabsahan

*6...

:1,Tid!*,..1. ,,,SgsUii,''.

A. Data Administrasi

t.

Narna {PTICV/Firma

/(operasiy'Perorangan)

Formulir isian kualifikasi PT. Hisar

Makmur

.l

SIUP & Akta Pendirian PT. Hisar

Makmur

xi

2. Status

{PIlCv/Flrmal

Koperasiy'Perorangan)

Formulir isian kualifikasi PT

{

SIUP & Akta Pendirian PT

\l

3. Alamat tPT/CV/Firmal

KoperasilPerorangan)

Formulir isian kualifikasi

Jl. Kunci

No.9

Kel. Kayu

Putih Kec. Pulogadlng

laktim

{

S|UP & Akta Pendirian

.ll. Kunci

No.9

Kel. Kayu

Putih Kec. Pulogadung

Jaktim

{

B.

liin

UsaFa

1. No. IUJK/SlUP/SlUllTDP

Formulir isian kualifi kasi 1.000058.3 172.2_02193 \1

ruJKlsruPlsrurlrop

1.000058.3172.2.02193

{

2. Masa Berlaku IUJK

sld

09-06-201e

\l

ruJK/sruP/str.,tlTDP

sld

09-06-2014 11

3. lnstansi Pemberi

ljin

Usaha

Asisten Pembangunan dan Lingkungan Hidup DKI

Jakarta

./

ruJK/stuP/sluuTDP

Asisten Pembangunan dan Lingkungan Hidup DKt

Jakarta

.l

4" No.sBU

Formulir isian kualifi kasi 00116931 tanggal 04 Juni

20t2

{

5BU 00116931 tanggal 04 Juni

2012

{

5. Masa Berlaku SBU

Formulir isian kualifikasi 04.!uni 2016

{

SBU O4 Juni 201.5 1i

6. lnstansi Pemberi

ljin

Usaha

Formulir isian kualifikasi LPIK DKI Jakarta

\l

SBU IPJK DKI Jekarte

{

c. Landasan Pendiri Perusahaan

1.

AKa

Pendirian Perusahaan PT/CV/Firma/Koperasi

e. No. Akta

Formulir isian kualifikasi 03

!

Akta Pendirian o3

!

b. Tanggal Akta

Formulir isian kualifikasi 03 Oktober 1974

1

Akta Pendirian 03 Oktober 1974

\l

c- Narna Notaris

Formulir isian kualifikasi Ali Harsojo, SH \J

Akta Pendirian Ali Harsojo, SH

i/

(3)

Akta Pendirian

4t7

!

b. Tanggal Akta

Formulir isian kualifi kasi 15 Agustus 2008

{

Akta Pendirian 15 Agustus 2008

{

c. Nama Notaris

Formulir isian kualifikasi H. Feby Rubein Hidayat, SH

1

Akta Pendirian H. Feby Rubein Hidayat, Stl

!

D. Data Penggrus

1. Komisaris PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nama

Formulir isian kualifi kasi Hotlan Sidabutar

{

KTP, SITU, SK Pengangkatan

&

Lampiran V SPTTahsnan Hetlan Sidabutar

{

b. No. KTP

Formulir isian kualifi kasi 3175025511390001

{

KTP _{31.75025511330001}

{

c. Jabatan Dalarn

Perusahaan

Formulir isian kualifikasi Komisaris

li

5X Pengangkatan & Lampiran

V SPTTahunan Komisaris

\l

2.

Direktur

PT/CVlFirma/Koperasi

a. Nama

Formulir isian kualifi kasi Bonar Sihaloho

\l

KTP, SITU, SK Pengangkatan

&

Lampiran V SPTTahunan Bonar Sihaloho

{

b. No. KTP

Formulir isian kualifikasi 317s021709340003

{

KTP 31750217093d0003

{

c. Jabatan Dalam

Perusahaan

Direktur

\l

SX Pengangkatan & Lampiran

V SPTTahunan

Direktur

{

Demikian

Berita Acara

ini

dibuat

untuk dapat dipergunakan

sebagaimana

mestinya.

KELOMPOK KERJA

III

UNIT LAYANAN PEI$GADAAN

KOORDINATOR

WTAYAH

SUMATERA SEI.ATAN PADA

MAHI(AMAH

AGUNG RI UNIT KERJA PENGADITAN NEGERI SEKAYU

1.

Sahruri,

S.Kom

Ketua

lshak

Rizal, ST

Sekretaris

Khoirul Munawar,

ST.SH.MH

Anggota

Nain

Meitulu,

SH

Anggota

2.

3.

Peserta

Direktur

(4)

KELOMPOK

KER.IA

III

UNIT LAYANAN PENGADAAN

KOORDINATOR

WILAYAH SUMATERA

SETATAN

PADA

MAHKAMAH

AGUNG

RI

UNIT

KERJA

PENGADILAN

NEGERI SEKAYU

Kcde

Lelang

Pekerjaan

Lokasi

Nilai

HPS

5umber

Dana

BERITA ACARA

PEMBUKTIAN

KUALI FIKASI

Nomor

: 10/ULP-PTSSlPokja.lll

lV

/lA]4

807555

Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap

ll

Kantor Pengadilan Negeri

Sekayu

Jalan Merdeka

Lk.

Vll No. 485 Telp.(071{1321251

Fax.

{0714} 321281

Sekayu

Rp.

1.047.000.000,-DIPA

Pengadilan NegeriSekayu

TA

2014

pada

hari ini

_Rabu

tanggal

dua puluh satu bulan

rnei

tahun dua ribu empat

belas

{21-05-2A!4t,

sesuai

jadwal

yang

termuat

pada

portal

L?58

4ttp;//www.lpse.mqhksryahosupq.aa.id,

Kelompok

Kerja

lll

Unit

Layanan

pengadaan Koordinator Wilayah Sumatera Selatan pada Mahkamah Agung

Rl

Unit

Kerja

Pengadilan Negeri Sekayu Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Lanjutan Tahap

ll

Kantor

Pengadilan

Negeri Sekayu

Tahun

Anggaran

2014,

telah

mengadakan pembuktian kualifikasi

terhadap

peserta-peserta

yang

lulus

pada

tahap

evaluasi

penawaran dan kualfikasi dengan

hasil sebagai

berikut

:

Narna Perusahaan : CV. SPA REKOM

MANDIRI

:

.ri/erifikasi

,

:

.8ffie6ffi

1".

SITUIIUJK/TDP

{

2.

Sertifikat Badan

Usaha

Jasa

Konstruksi

\l

3.

Akta Pendirian

{

4.

Akta Perubahan Terakhir

1/

5. KTP

Komisaris dan Direksi

!

6. SPT

Tahunan Wajib Pajak badan beserta lampirannya

{

7.

NPWP

1

8. SPT

Masa

PPh Pasal

21dan

25 serta

PPN

3

Bulan

Terakhir

{

L

KTP

Personil yang akan digunakan

{

10.

ljazahlSertifikat

Personi

I

\l

13..

STNK, BPKB

atau Surat Kepemilikan lain peralatan yang

dimiliki

{

L2. Semua kontrak di data pengalaman perusahaan

{

t

(5)

a

Lembar Pembuktian

Keabsahan

-ltto:,,r

A. Data Administrasi

1. Nama

{PIICVlFirma

lKoperasi/Perorangan)

Formulir isian kualifikasi CV. Spa Rekom

Mandiri

\l

SIUP & Akta Pendlrian CV. Spa Rekom

Mandiri

{

2" Status {PT/CV/Firma/

KoperasilPerorangan)

Fsrmulir isian kualifi kasi CV

{

SIUP & Akta Pendirian CV

1

3. Alamat {PTy'Cv/Firma/ Koperasi/Perorangan)

Formulir isian kualifikasi Komp. TOP Blok E.5 No.8

Palembane

^l

SIUP & Akta Pendirian Konnp. TOP Blok E.6 No"8 Palembane

.l

B. ljin Usaha

1. No. IUJ l(/SlUPlSl UI/TDP

Formulir isian kualifikasi 1.008397.007 1.2.00004 1

t/

ruJK/sruP/srurlTDP 1.008397.0071.2.000041

{

z. Masa Berlaku IUJK

Formulir isian kualifi kasi 29-01-2013

sld

z9-01-2016

{

tuJK/sruP/srutlTDP 29-01-2013

s/d

29-01-2015

{

3. lnstansi Pemberi

ljin

Usaha

Formulir isian kualifi kasi KPPT Palembang

{

ruJK/sruP/sruUTDP KPPT Palembang

{

4. No. SBU

Formulir isian kualifi kasr'

s8sg/LPJK/06lLutt

tanggal 11 Nopember 2013

{

SBU ssselLPJK/06

ltLlts

tansEal 11 Nooember ?013

{

5. Masa Berlaku SBU

Fsrmulir isian kualifi kasi 11 Nopember 2014

{

58U 11 Nopember 2014

\l

6. lnstansi Pernberi

ljin

Usaha

Formulir isian kualifi kasi IPJK Sumsel

1

sBu IPJK $umsel

{

c" Landasan Pendiri Perusahaan

L Akta Pendirian Perusahaan PT/CV/Firma/Koperasi

c. No. Akta

Formulir isian kualifikasi 45

{

Akta Pendirian 46

{

b. Tanggal Akta

Formulir isian kuelifi kasi 30.lanuari 2007

\l

Akta Pendirian 30 Januari 2007

{

Narna Notaris

Formulir isian kualifikasi Rizal, SH

{

Akta Pendirian Rizal, SH

{

2. Akia Perubahan Terakhir PTICVIF|rma/Koperari

a. No. Akta

Fsrmulir isian kualifikasi 32

\I

/

(6)

b. Tanggal Akta

Formulir isian kualifikasi ₁₅_{Juli 2009}

{

Akta Pendirlan ₁₅_{Juli 2009}

\l

c. Narna Notaris

Formulir isian kualifikasi _Rizal,_SH

{

Akta Pendirian _Rizal,_SH _\J

D. Data Pengurus

Direkur

FflCVy'Firma/Xop

Hama

erasi

i-j

Formulir isian kualifikasi L.

a. Nila Yulida,

ST

|

{

KTP, SITU. SK Pengangkatan

& Lamolran V 59T Tahrrnen Nila Yulida, ST

.i

b. No. KTP

Formulir isian kualifikasi _{1671015109790005}

{

KTP _{1671915109790005}

\l

c. Jabatan Dalam

Perusahaan

Direktur

\l

5K Pengangkatan & Lampiran

V SPT Tahunan

Direktur

{

z, Wakil

Direktur

pTlCV/Firmi

---l

Nama

r/Koperasi

---l

Formulir isian

kualifikasi

I Masri Ariesandi

.l

a.

KTP, stTU, SK pengangkatan

& Lampiran V SpT Tahunan Masri Ariesandi

{

b. No. KTP

Formulir isian kualifikasi _{157102230381qrl2} _\J

KTP _{15710223038100r2}

\l

c. Jabatan Salarn

Perusahaan

WakilDirektur

{

SK Pengangkatan &

lampiran

V SPTTahunan

WakilDirektur

{

Demikian

Berita Acara

ini

dibuat

untuk dapat dipergunakan

_sebagaimana

mestinya.

KELOMPOK KERJA

III

UNIT LAYANAN PSNGADAAN

KOORDINATOR

WTAYAH

SUMATERA _SEI.ATAN_PADA

MAHKAMAH

AGUNG RI UNIT _{KERJA PENGADITAN NEGERI}

SEKAYU

peserta

CV. SPA REKO'VI

MANDIRI

F\J

t\\J

'\)'

'L

l

Nila Yulida.

ST

Direktur

1.

Sahruri,

S.Kom

Ketua

2.

3.

4.

lshak

Rizal. ST

Sekretaris

Khoirul Munawar,

ST.SH.MH

Anggota

Nain

Meitulu,

SH

Anggota

5.

Drs. Kgs,

Mailan