Pola Makan dan Status Gizi Keluarga Etnis Tionghoa di Kelurahan Asam Kumbang Kecamatan Medan Selayang Tahun 2014

(1)

Lampiran I

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Nomor Responden :

Nama Anggota Keluarga

Hubungan dengan KK

Umur (thn/bln)

Jenis

Kelamin Pendidikan

Pekerjaan Utama

(2)

Lampiran II

Kuesioner Penelitian

POLA MAKAN DAN STATUS GIZI KELUARGA ETNIS TIONGHOA (CINA) DI KELURAHAN ASAM KUMBANG KECAMATAN MEDAN

SELAYANG

KETERANGAN WAWANCARA

1) Nomor Responden :

2) Tanggal Wawancara :

I. IDENTITAS RESPONDEN

1) Nama Responden :

2) Umur Responden : Tahun

3) Jumlah Anggota Keluarga :

4) Agama :

5) Pendidikan Terakhir :

6) Pekerjaan :

7) Penghasilan :

II. DISTRIBUSI MAKANAN

1. Siapa yang diutamakan terlebih dahulu dalam hal pembagian makanan?

a. Ayah

b. Ibu

c. Anak

d. Semua sama

Jika ada, apa alasan pengutamaan dalam hal pembagian makanan? Jawab:

2. Siapa yang mendapatkan bagian terbaik (terbanyak) dari makanan yang dimakan?

a. Ayah

(3)

d. Semua sama

Jika ada, sebutkan bagian mana dari makanan?

3. Siapa yang menyiapkan makanan dalam keluarga?

a. Ayah

b. Ibu

c. anak

d. Pembantu

4. Siapa yang berperan dalam pemilihan menu makanan?

a. Ayah

b. Ibu

c. anak

d. Pembantu

5. Apakah setiap hari anggota keluarga makan bersama?

a. Ya

b. Tidak

Bila ya, berapa kali sehari?

a. 1 Kali

b. 2 Kali

c. 3 Kali

6. Berapa kali sehari anggota keluarga makan di rumah setiap hari?

a. 1 Kali

b. 2 Kali

c. 3 Kali

d. > 3 Kali

III. TABU MAKANAN

1. Apakah dalam keluarga mengenal makanan tabu (makanan pantangan)?

a. Ya

b. Tidak

(4)

a. Agama

b. Kesehatan

c. Adat atau suku d. Lainnya (sebutkan)

3. Jika dilanggar apa sanksinya?

a. Dosa

b. Dikucilkan

c. Lainnya (sebutkan)

(5)

Lampiran III

FORMULIR FOOD LIST METHOD

Nomor Responden : Nama Responden :

Jenis Pangan

Jumlah Pangan Yang Dikonsumsi Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Yang Makan Rata-rata/org/gram

URT Gram

1. Sumber Karbohidrat a. Nasi b. Mie c. Roti d. Singkong e. Jagung f. Dll, sebutkan... 2. Lauk pauk a. Daging ayam b. Daging sapi c. Daging babi d. Mujair e. Senangin f. Kembung g. Bawal h. Dencis i. Udang j. Cumi k. Kepiting l. Tahu m. Tempe n. Telur

o. Dll, sebutkan... 3. Sayur a. Wortel b. Kentang c. Sawi d. Kol e. Brokoli f. Bayam g. Peleng h. Kangkung i. Buncis j. Dll, sebutkan... 4. Buah

(6)

(7)

Lampiran IV