Lampiran I
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Nomor Responden :
Nama Anggota Keluarga
Hubungan dengan KK
Umur (thn/bln)
Jenis
Kelamin Pendidikan
Pekerjaan Utama
Lampiran II
Kuesioner Penelitian
POLA MAKAN DAN STATUS GIZI KELUARGA ETNIS TIONGHOA (CINA) DI KELURAHAN ASAM KUMBANG KECAMATAN MEDAN
SELAYANG
KETERANGAN WAWANCARA
1) Nomor Responden :
2) Tanggal Wawancara :
I. IDENTITAS RESPONDEN
1) Nama Responden :
2) Umur Responden : Tahun
3) Jumlah Anggota Keluarga :
4) Agama :
5) Pendidikan Terakhir :
6) Pekerjaan :
7) Penghasilan :
II. DISTRIBUSI MAKANAN
1. Siapa yang diutamakan terlebih dahulu dalam hal pembagian makanan?
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak
d. Semua sama
Jika ada, apa alasan pengutamaan dalam hal pembagian makanan? Jawab:
2. Siapa yang mendapatkan bagian terbaik (terbanyak) dari makanan yang dimakan?
a. Ayah
d. Semua sama
Jika ada, sebutkan bagian mana dari makanan?
3. Siapa yang menyiapkan makanan dalam keluarga?
a. Ayah
b. Ibu
c. anak
d. Pembantu
4. Siapa yang berperan dalam pemilihan menu makanan?
a. Ayah
b. Ibu
c. anak
d. Pembantu
5. Apakah setiap hari anggota keluarga makan bersama?
a. Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa kali sehari?
a. 1 Kali
b. 2 Kali
c. 3 Kali
6. Berapa kali sehari anggota keluarga makan di rumah setiap hari?
a. 1 Kali
b. 2 Kali
c. 3 Kali
d. > 3 Kali
III. TABU MAKANAN
1. Apakah dalam keluarga mengenal makanan tabu (makanan pantangan)?
a. Ya
b. Tidak
a. Agama
b. Kesehatan
c. Adat atau suku d. Lainnya (sebutkan)
3. Jika dilanggar apa sanksinya?
a. Dosa
b. Dikucilkan
c. Lainnya (sebutkan)
Lampiran III
FORMULIR FOOD LIST METHOD
Nomor Responden : Nama Responden :
Jenis Pangan
Jumlah Pangan Yang Dikonsumsi Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Yang Makan Rata-rata/org/gram
URT Gram
1. Sumber Karbohidrat a. Nasi b. Mie c. Roti d. Singkong e. Jagung f. Dll, sebutkan... 2. Lauk pauk a. Daging ayam b. Daging sapi c. Daging babi d. Mujair e. Senangin f. Kembung g. Bawal h. Dencis i. Udang j. Cumi k. Kepiting l. Tahu m. Tempe n. Telur
o. Dll, sebutkan... 3. Sayur a. Wortel b. Kentang c. Sawi d. Kol e. Brokoli f. Bayam g. Peleng h. Kangkung i. Buncis j. Dll, sebutkan... 4. Buah
Lampiran IV
FORMULIR FOOD FREQUENCY
Nomor Responden : Nama Responden :
Kelompok Pangan Banyaknya (URT)/gram Frekuensi 1-3 x /hari 4-5x /minggu 1-3x /bulan 1-3 x/ bulan Tidak pernah
DOKUMENTASI PENELITIAN
Gambar 1. Penulis saat mewawancarai dengan salah satu responden
Gambar 3. Penulis menimbang berat badan responden
Gambar 7. Salah satu mata pencaharian responden
