LEMBAR PERETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Anita Rizqi
Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. M. Yaqub No. 89 Serdang, Medan Timur No. Telp/HP : 081260834410
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang faktor-faktor yang mempengaruhi ibu memiliki KB suntik 3 bulan DMPA, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa pakaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, 2015
KUISIONER PENELITIAN
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ibu Memilih KB Suntik 3 bulan DMPA di Klinik Hj. Rukni Lubis Medan Johor tahun 2015
A. Data Demografi Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda X pada tempat yang disediakan dengan keadaan yang sebenarnya.
1. Usia : Tahun
2. Pendidikan : SD SMP
SMA PTN
3. Suku : Batak Minang
Jawa Melayu
B. PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER
1. Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan yang tersedia dalam kuisioner ini
2. Berilah tanda chek list (√ ) pada jawaban yang paling sesuai menurut ibu SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS= Sangat Tidak Setuju
3. Setelah diisi mohon lembar kuisioner ini dikembalikan kepada kami C. KUISIONER
No Pernyataan SS S TS STS
Kuisioner dengan jumlah soal 20 soal
1
5 soal Pengetahuan
Kontrasepsi suntik 3 bulan menurut ibu adalah kontrasepsi yang digunakan setiap 12 minggu
2 KB suntik 3 bulan cocok untuk ibu menyusui Karena tidak mempengaruhi ASI
3 Haid tidak teratur merupakan salah satu efek samping pemakaian KB suntik 3 bulan 4 Pemakaian KB suntik dilakukan disaat
hari-hari terakhir haid
5 Kontrasepsi KB suntik 3 bulan tidak bisa melindungi dari penyakit menular seksual
No Pernyataan SS S TS ST
S
6
5 soal Hubungan sosial
7 Ibu memakai KB suntik atas saran keluarga dan persetujuan dari suami
8 Ibu memakai KB suntik berdasarkan penjelasan yang diterima dari petugas kesehatan
9 Ibu memakai KB suntik karena takut setelah mendengar teman menceritakan cara
pemakaian KB Implan dan IUD
10 KB suntik ramai dipakai tetangga dan teman kerja sehingga ibu ikut-ikutan saja.
No Pernyataan SS S TS STS
11
5 soal Kebiasaan
Kebiasaan ibu yang sering lupa memakan pil mempengaruhi ibu dalam pemilihan kontrasepsi suntik
12 Ibu melakukan ini karena sudah terbiasa dengan cara suntikan dan ibu tidak terbiasa dengan cara pemakaian kontrasepsi lain
13 Ibu memakai KB suntik sudah setahun terakhir, sudah nyaman dalam menyesuaikan jadwal dengan pemakaian per 12 minggu dan membuat ini menjadi kebiasaan yang rutin
14 Kemudahan mendapatkan KB suntik di praktik-praktik bidan membuat ibu memilih KB suntik 15 Harga yang dikeluarkan untuk pemakaian kb
RIWAYAT HIDUP
Data Diri
Nama : Anita Rizqi
Tempat/tanggallahir : Padangsidimpuan, 07 Nopember 1990
Alamat : Jl M. Yaqub no 89 SerdangKec. Medan Timur
Data Keluarga
Namaorangtua
a. Ayah : AmananRambeS.Pd MA
b. Ibu : Alm. SitiOrnoSiagian
c. Alamat : JlPersatuan No 140 Padangsidimpuan
RiwayatPendidikan
1. SD negeri 200107 Padangsidimpuan Tamat 2003
2. SMP SwastaNurulIlmiPadangsidimpuan Tamat 2006
3. SMA Negeri4 Padangsidimpuan Tamat 2009
