Permohonan Kelulusan
Kes-Kes Rujukan Ke Hospital Luar Daerah Kepada :
Pengarah Hospital Hospital Bentong 28700 Bentong Pahang Darul Makmur Tuan,
Harap saya mendapat kelulusan untuk :- (*)
1 Mendapat rawatan diri di Nama Hospital Tarikh rawatan 2 Menemani isteri / suami / anak saya :
Untuk mendapatkan rawatan lanjut di
Tarikh rawatan (*) Sila isi ruangan-ruangan berkaitan:
Bersama –sama ini disertakan surat yang berkaitan untuk pertimbangan tuan.
(Tandatangan Pemohon) Nama
Jawatan
Tarikh
Sokongan Ketua Unit
i) Permohonan ini disokong / tidak disokong. Jika tidak disokong sila beri alasan
ii) Jika permohonan menemani isteri/ suami / anak, sila sahkan :-a) Cuti rehat telah diluluskan / tidak diluluskan.
(Tandatangan Ketua Unit) Nama
Jawatan Tarikh
Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN. Pegawai ini juga DILULUSKAN
i) Cuti Rehat dan Tuntutan Perjalanan Tarikh
