Hubungan Antara Kadar Serum Lipid Dengan Volume Prostate Pada Penderita Benign Prostate Hyperplasia Di RSUP H. Adam Malik Medan

(1)

Lampiran 1

Susunan Peneliti

Peneliti

Nama lengkap : dr. Suluh Darmadi

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I

Nama lengkap : Dr. Bungaran Sihombing, SpU Pangkat/Gol/NIP : 195510081983031013 Jabatan Fungsional : Staf Pengajar

Bidang Keahlian : Bedah Urologi

Pembimbing II

Nama lengkap : Dr. Syah Mirsya Warli, Sp.U Pangkat/Gol/NIP : 196505051995031001 Jabatan Fungsional : Kepala Divisi Bedah Urologi

(2)

Lampiran 2

Rencana Anggaran Penelitian

No Uraian Jumlah

1 Honorarium Rp 1.800.000,-

2 Fotocopi dan lain-lain Rp 1.600.000,-

3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 700.000,-

4

Pemeriksaan Lipid Profile x 36 Pasien

1 kali pemeriksaan Rp 160.000

Rp 5.760.000,-

5 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 1.500.000,-

Total Rp 11.360.000,-

(3)

Lampiran 3

Jadwal Penelitian

September

2014

Oktober

2014

November

2014

Desember 2014

Januari

2015

PERSIAPAN PELAKSANAAN

(4)

Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth

Bapak / Ibu / Saudara / i

Di Tempat

Perkenalkan nama saya dr. Suluh Darmadi. Saya mahasiswa di FK USU yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bagian Ilmu Bedah. Saat ini saya akan membuat suatu penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Kadar Serum Lipid Dengan Volume Prostate Pada Penderita Benign Prostate Hyperplasia Di RSUP H. Adam Malik Medan”. Bersama dengan ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya.

Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan antara Kadar Profil Lipid dengan Volume Prostat pada pasien Benign Prostate Hyperplasia (BPH) di RSUPM H. Adam Malik. Seperti yang kita ketahui, bahwa salah satu penyebab terjadinya pembesaran volume prostat adalah dengan peningkatan kadar dari lipid profil, oleh sebab itulah maka perlu dilakukan penilaian kadar lipid profil untuk menentukan apakah ada hubungan antara kenaikan kadar profil lipid dengan pembesaran volume prostat tersebut.

Keuntungan dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi berupa penjelasan mengenai adanya hubungan antara kenaikan kadar lipid profil dengan terjadinya pembesaran volume prostat. Tidak ada kerugian dalam penilitian ini karena pada penelitian ini yang diperiksa berupa sampel dari darah.

(5)

Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping dan resiko apapun yang akan terjadi terhadap subjek penelitian.

Partisipasi peserta dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak. Kerahasiaan identitas subjek penelitian dalam penelitian ini akan tetap dijaga oleh peneliti.

Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu/Saudara/I dapat menghubungi saya: dr. Suluh Darmadi, Departemen Ilmu Bedah FK-USU, telepon genggam 081265433445. Terima kasih.

Medan, Oktober 2014 Hormat Saya

(6)

Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Asal Instansi :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian

“Hubungan Antara Kadar Serum Lipid Dengan Volume Prostate Pada Penderita

Benign Prostate Hyperplasia Di RSUP H. Adam Malik Medan” dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian

tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa

paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut, dan

dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak.

Medan, _______/___________ 2014

(7)

Lampiran 6

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ………

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis:

Tekanan Darah ... mmHg Tinggi Badan ... Frekuensi Nadi ... x/menit Berat Badan ... Frekuensi Napas ... x/menit

Status Lokalis :

DRE :

USG :

Lipid Profile :

IPSS :

Diagnosa Kerja :

PSA :

(8)

Nama :

MR : Tgl :

Score IPSS : Ringan ( 0-7 ) Keterangan

Sedang ( 8-19 )