SPAN - PTAIN
NO. PESERTA :
DATA PRIBADI
Tahun Lulus :
NISN :
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Darah : A /B / O / AB
Kewarganegaraan :
Status : Bujangan / Gadis / Berkeluarga / Pernah Berkeluarga *)
Agama : Islam / Katolik / Kristen / Protestan / Hindu / Budha *)
Domisili : Orangtua / Saudara / Sendiri / Pondokan *)
Jalan / RT,RW Desa : RT RW
Kecamatan :
Kab/Kota :
Propinsi :
Tlp/Hp :
Jika ada
Email :
Jika ada
BIODATA MAHASISWA BARU TAHUN 2014
3 X 4
(FORMULIR DI ISI DENGAN HURUF KAPITAL)Halaman ke-1
Email :
Jika ada
Data Keluarga
Anak Ke :
Dari :
Ayah Kandung :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Pend.Terakhir : SD Sederajat / SMP / SMA sederajat / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3 *)
Pekerjaan :
Rata2 Peng. Ayah : Rp.
Ibu Kandung :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir : / /
Pend. Terakhir : SD Sederajat / SMP / SMA sederajat / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3 *)
Pekerjaan :
Rata2 Peng. Ibu : Rp.
Alamat Ayah/Ibu
Jalan / RT,RW Desa : RT RW
Kecamatan :
Kab/Kota :
Propinsi :
Telp/HP :
Jika ada
Data Wali di isi jika kedua orang tua sudah tidak ada
Nama Wali :
Sebagai :
Pend. Terakhir wali : SD Sederajat / SMP / SMA sederajat / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3
Pekerjaan Wali :
Rata2 Peng.Wali : Rp.
Alamat Wali
Jalan / RT,RW Desa : RT RW
Kecamatan :
Kab/Kota :
Propinsi :
Telp / Hp :
jika ada
Data Asal Sekolah
Akreditasi sekolah : A / B / C / D / Lainnya *)
NPSN :
Sekolah : SMAN / SMAS / SMKN / SKMS / MAN / MAS / PONPES / PAKET C
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah
Halaman ke-2
Alamat SekolahJalan / RT,RW Desa : RT RW
Kecamatan :
Kab/Kota :
Propinsi :
Telp :
Jurusan :
jika ada
Rata2 Rapor Smstr III : ,
Rata2 Rapor Smstr V : ,
Rata2 Rapor Smstr IV : ,
Prestasi Ko/Ekstrakulikuler Terbaik:
jika ada
Biaya Kuliah : Orangtua / Wali / Sendiri / Beasiswa / Bantuan Pendidikan *)
