SURAT PENGUMUMAN TAHAP 8

(1)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL

GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 11 Senayan, Jakarta Pusat 102710 Telepon : (021) 57974129 www.gtk.kemdikbud.go.id

Nomor : 7175 /B3.5/GT/2017 12 April 2017 Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Pengumuman Hasil Seleksi Calon Guru Untuk

Pendidikan Anak-anak Indonesia di Malaysia Tahap 8 Yth.

1. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) 2. Rektor Universitas Negeri Semarang (UNNES)

Dengan hormat kami sampaikan kepada Bapak Rektor, menindaklanjuti surat kami nomor: 4739/B3.5/GT/2017 tanggal 10 Maret l 2017, tentang Seleksi Calon guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia tahun 2017, berikut ini hasil seleksi tertulis (Substansi dan Psykotest ) dan non tertulis (Wawancara dan Leaderless Group Discussion) di 2 Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan (LPTK) yaitu Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) dan Universitas Negeri Semarang (UNNES) pada tanggal 22 Maret l 2017.

Peserta yang mengikuti lulus seleksi dan yang lulus :

NO. LPTK PESERTA SELEKSI PESERTA LULUS 1. UPI Bandung 129 orang 46 Orang

2. UNNES Semarang 84 orang 34 Orang Jumlah 213 orang 80 Orang

Keputusan hasil akhir seleksi adalah hak penuh/mutlak pada Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan. Keberangkatan calon guru direncanakan pada awal bulan Agustus 2017 setelah mendapatkan surat calling visa dari Kementerian Pelajaran Malaysia.

Berkenaan dengan hal itu, mohon perkenan Bapak untuk menginformasikan kepada calon guru yang dinyatakan lulus (daftar lampiran 1) untuk mengikuti pembekalan yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa s.d. Kamis / 2 s.d. 4 Mei 2017 Tempat : Hotel Redtop

Jl. Pecenongan No. 72 Rt 2/Rw 4 Kebon Kelapa Jakarta Barat Telp. 021-3500077

Check in : Selasa, 2 Mei 2017 Pukul 09.00 – 11.00 WIB Pembukaan : Selasa, 2 Mei 2017 Pukul 16.00 WIB

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada saat registrasi pembekalan sebagai berikut : 1. Calon guru yang TIDAK HADIR pada saat pembekalan dianggap GUGUR;

2. Membawa laptop dan bahan-bahan yang mendukung kegiatan;

3. Membawa surat tugas/keterangan lulus dari LPTK tempat seleksi (kolektif) sebanyak 2 rangkap asli;

4. Menyerahkan SPPD (2 rangkap) yang di tanda tangan oleh pimpinan LPTK dan dicap/stempel asli:

(2)

6. Transportasi:

a. Untuk keberangkatan, peserta yang menggunakan perjalanan udara, wajib menggunakan kelas ekonomi, menyerahkan tiket keberangkatan dan bording pass, apabila salah satu dari tiket dan bording pass tidak ada, maka biaya perjalanan tidak diganti;

b. Peserta yang menggunakan perjalanan darat/air, wajib menyerahkan tiket/karcis resmi; c. Pada tiket harus jelas tercantum nama dan harga tiket/karcis resmi tersebut;

7. Pakaian pada saat pembekalan bagi putra dan putri:

- Hari pertama : Atasan putih memakai dasi nuansa merah, bawahan gelap - Hari Kedua : Bebas rapi

- Hari Ketiga : Atasan putih memakai dasi nuansa merah, bawahan gelap  Wanita yang berkerudung tidak diperkenankan memakai cadar

8. Membawa kelengkapan berkas kelulusan sebagaimana daftar terlampir 2.

Untuk informasi kegiatan dan konfirmasi kehadiran silahkan menghubungi Sdr. Sunny Ardhiatama (082117117065)

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Direktur Jenderal

Direktur Pembinaan Guru Dikdas,

Poppy Dewi Puspitawati NIP. 196305211988032001 Tembusan Yth:

1. Direktur Jenderal GTK, Kemendikbud; 2. Sesditjen GTK, Kemendikbud;

3. Kepala Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri; 4. Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu;

5. Konsulat RI Tawau;

(3)

Lampiran 1 Surat Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Nomor : 7175 /B3.5/GT/2017

Tanggal : 12 April 2016

DAFTAR NAMA CALON GURU YANG LULUS UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHAP 8

TAHUN 2017

NO. NO. PESERTA

TEMPAT

SELEKSI NAMA MAPEL KET

TEMPAT TEST : UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA (UPI BANDUNG)

1 016 UPI SYAMSUR ROHMAN S Agama LULUS

2 017 UPI HARFEN AFRIANADI Agama LULUS

3 013 UPI UMAM MUZAKI Agama LULUS

4 010 UPI TRI SUHARDI Bahasa Indonesia LULUS 5 009 UPI SITI KHOLIFAH Bahasa Indonesia LULUS 6 026 UPI SAFITRI RAMDHANY I Bahasa Inggris LULUS 7 023 UPI ERNIWATI SILITONGA Bahasa Inggris LULUS

8 032 UPI TUTI RESPATI Biologi LULUS

9 011 UPI RERI SAPUTRA BK LULUS

10 143 UPI BILL NUR MUHAMMAD Boga LULUS

11 037 UPI YUSUP KOMARUDIN Ekonomi &

Akuntansi LULUS

12 042 UPI FEBRIANA DWI MARGI L Ekonomi &

Akuntansi LULUS

13 050 UPI SAHRI RAMDAN Fisika LULUS

14 046 UPI IHSAN ZUHDI Fisika LULUS

15 054 UPI PANDU GRANDY W P Fisika LULUS

(4)

TEMPAT

21 087 UPI A FARMOZI ZAIN Penjas LULUS

22 092 UPI DWI BUDI SANTOSO Penjas LULUS

23 093 UPI ARIEF SYDIK Penjas LULUS

24 110 UPI AGENG HENING HUTOMO PGSD LULUS

25 098 UPI ENCE ATAY TIRTA PGSD LULUS

26 109 UPI YANA MULYANA PGSD LULUS

27 122 UPI VIVI NOVITASARI PGSD LULUS

28 123 UPI CITRA RIZKIANI SETIA PGSD LULUS

29 112 UPI SITI AJI PANGESTI PGSD LULUS

30 101 UPI RADIN PGSD LULUS

31 096 UPI SARI DEWI PGSD LULUS

32 124 UPI NURDIN CITRO FINSAE PGSD LULUS

33 133 UPI REZA SETIAWAN PKn LULUS

34 136 UPI EVO MARDILA PKn LULUS

35 081 UPI MUHAMAD RIFAI Sejarah LULUS 36 137 UPI WINA PRIYANTI Seni Musik LULUS 37 083 UPI AKMAL HUSADA Seni Rupa LULUS 38 082 UPI AHMAD ABDURROHMAN

W Seni Rupa LULUS

39 084 UPI ZAINUDDIN AKHMAD Seni Rupa LULUS

40 141 UPI MOCH SYAFAWI K K SLB LULUS

41 140 UPI DEWI HARTATI SLB LULUS

42 139 UPI MUHAMMAD MIKO R SLB LULUS

43 142 UPI ISTIARSYAH SLB LULUS

44 138 UPI DEVIYANA IRNAMAYA S Tari LULUS

45 043 UPI RADEN YATESTHA J Ekonomi LULUS 46 080 UPI RIDHA RANGGA R Sejarah LULUS

(5)

TEMPAT

TEMPAT TEST : UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

1 02 012 UNNES MUHAMMAD ISNAENI Agama LULUS

2 02 006 UNNES RADEN BASKORO DWI M Agama LULUS

3 02 005 UNNES ABDUL MANAB Agama LULUS

4 02 019 UNNES MOH ZAKI AMINUDIN Bahasa Indonesia LULUS 5 02 018 UNNES KHOERUL ANAM Bahasa Indonesia LULUS 6 02 024 UNNES YULLI HARIYANI Bahasa Indonesia LULUS 7 02 026 UNNES ARINA FARDANI Bahasa Inggris LULUS 8 02 035 UNNES IKA SETYANINGSIH Biologi LULUS

9 02 037 UNNES MOCHAMAD HENDRO A G BK LULUS

10 02 100 UNNES FARTA ADE SAPUTRA Boga LULUS

11 02 036 UNNES DIYAH SUSILOWATI Ekonomi &

Akuntansi LULUS

12 02 051 UNNES INGGAR IRLIWINANDA Matematika LULUS 13 02 066 UNNES FAKRY DIAN FAJAR Penjas LULUS

14 02 095 UNNES NILA ARTANTI PGSD LULUS

15 02 086 UNNES CHOIRIYAH ULFAH PGSD LULUS

16 02 082 UNNES NUR KHOLIS MAJID PGSD LULUS

17 02 073 UNNES DWI PRASETIA NINGRUM PGSD LULUS

18 02 076 UNNES MU ARIFIN PGSD LULUS

19 02 083 UNNES MUNTOHAR PGSD LULUS

20 02 080 UNNES ANUGRAH RAMADHAN PGSD LULUS

21 02 081 UNNES YANIRI ROH MULYADI PGSD LULUS

22 02 087 UNNES ILA MULYANDI PGSD LULUS

23 02 089 UNNES M SHODIQ ARDIAN PGSD LULUS

24 02 077 UNNES PANCA BUANA PUTERA PGSD LULUS

25 02 079 UNNES DIAN SETYANINGSIH PGSD LULUS

26 02 072 UNNES RACHMAD INDRA FARIS PGSD LULUS

27 02 074 UNNES LIYA DEWI ANGGRAENI PGSD LULUS

(6)

TEMPAT

29 02 199 UNNES DEVI RAHMAN Sejarah LULUS 30 02 058 UNNES ARIF SAEFUDIN Sejarah LULUS 31 98 197 UNNES GALIH RANGGA AR Seni Musik LULUS 32 02 048 UNNES WINNI ANDIKA SARI G Matematika LULUS

33 02 046 UNNES ALFAENI Kimia LULUS

34 02 027 UNNES JUNAIDI Bahasa Inggris LULUS

a.n. Direktur Jenderal

Direktur Pembinaan Guru Dikdas,

(7)

Lampiran 2 Surat Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Nomor : 7175 /B3.5/GT/2017

Tanggal : 12 April 2016

BERKAS YANG HARUS DILENGKAPI OLEH CALON GURU YANG LULUS SELEKSI UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA

DI MALAYSIA TAHUN 2017

Calon guru yang lulus seleksi wajib menyerahkan BERKAS KELULUSAN sebagai berikut: 1. Paspor hijau asli yang masih berlaku minimal 24 bulan (2 tahun) yang akan datang; 2. Ijazah S1 asli;

3. Materai 6000 TERBARU sebanyak 10 lembar;

4. Fotocopy paspor hanya bagian foto, no paspor dan tandatangan;

5. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai S1 yang dilegalisasi oleh perguruan tingginya atau kopertis wilayah masing-masing;

6. Surat pengantar dari LPTK tempat asal seleksi; 7. Surat izin/rekomendasi dari sekolah asal;

8. Surat izin orangtua/suami/isteri (format terlampir); 9. Mengisi formulir Biodata kelulusan (terlampir);

10. Mengisi formulir Daftar Riwayat Hidup ke luar negeri (terlampir); 11. Mengisi pernyataan bersedia bertugas di Malaysia (terlampir);

12. Mengisi pernyataan BUKAN PNS dan tidak menuntut menjadi PNS (terlampir); 13. Mengisi surat pernyataan kesediaan mematuhi perjanjian kerja (terlampir); 14. Menandatangani surat rincian anggran;

15. Mengisi formulir Permohonan Visa Malaysia (dapat diunduh di laman www.imi.gov.my) Formulir no. im.47 (mohon dicetak bolak balik);

16. Fotocopy kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak); 17. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);

18. Fotocopy Polis Asuransi yang bisa menanggung di Luar Negeri; 19. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;

20. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK);

21. Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit ketergantungan obat; 22. Pasphoto terbaru (tidak boleh scan) berlatar belakang :

20.1. PUTIH ukuran 3 X 4 : 12 lembar dan 4 X 6 : 16 lembar 20.2. BIRU ukuran 3 X 4 : 18 lembar dan 4 X 6 : 18 lembar

(bagi laki-laki memakai pakaian jas dan dasi, bagi wanita memakai pakaian bebas,

(8)

KETERANGAN :

1. Berkas no. 4 s.d 21 dibuat rangkap 8 ( SATU BERKAS ASLI DAN 7 FOTOCOPY) 2. Berkas no. 4 – 21 difotocopy dengan ukuran kertas A4 disusun berurutan, KECUALI

paspor, KTP dan NPWP di copy sesuai ukura di atas kertas A4;

3. Masing-masing rangkap di masukan dalam satu amplop coklat (amplop diberi no 1-8);

Mohon untuk MENULISKAN NAMA DI BELAKANG PASPHOTO dan memisahkan pasphoto ke dalam 8 amplop putih, sebagai berikut : Kemudian di gabung dalam amplop coklat disesuaikan dengan masing-masing tujuan.

NO. PERUNTUKAN PASPHOTO

LATAR BELAKANG PUTIH

LATAR BELAKANG BIRU 3 x 4 4 x 6 3 x 4 4 x 6

1 Dit. PG Dikdas (Asli) 3 3 2 2

2 Biro Kerjasama Luar Negeri 2

3 Atase Pendidikan KBRI Kuala Lumpur 2 2 2 2

4 Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu 2 2 4 4

5 Konsul RI Tawau 2 2 4 4

6 BNI Kemendikbud 1

7 Kedutaan Besar Malaysia di Jakarta 2

8 Arsip Pribadi 2 3 4 4

(9)

KET. AMPLOP COKLAT BESAR BERISI BERKAS KELULUSAN

BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8

TAHUN 2017

Amplop No. 1 : Dit. PG Dikdas - Asli (1-22) Nama :

BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017

Amplop No. 2 : Biro Kerjasama Luar Negeri Nama :

Amplop No. 3 : Atase Pendidikan KBRI Kuala Lumpur Nama :

Amplop No. 4 : Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu Nama :

Amplop No. 5 : Konsul RI Tawau Nama :

Amplop No. 6 : BNI Kemendikbud Nama :

Amplop No. 7 : Kedutaan Besar Malaysia di Jakarta Nama :

(10)

TENTATIVE JADWAL PEMBEKALAN GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017

2 s.d. 4 Mei 2017

NO. WAKTU KEGIATAN NARASUMBER

1. Selasa,

- Registrasi ulang - Medical Check up

- Penandatanganan buku bank - Pengukuran seragam

- Penandatanganan Surat Perjanjian Kerja (SPK)

- Check in hotel

Penjelasan Teknis

- Surat Perjanjian Kerja - Dokumen perjalanan

Rehat

Acara Pembukaan sekaligus pemaparan kebijakan GTK

Istirahat

Gambaran umum SIKK, CLC dan PB Humana

Panitia

Tim Dokter Kemendikbud Tim Bank

Kasubdit PKPLK&SILN Dit. PG Dikdas

Direktur Jenderal GTK Kemendikbud

Kepala Sekolah SIKK

Multiple Entry Visa Rehat

Wawasan kebangsaan dan Bela Negara Istirahat

Pemilihan Koordinator tahap 7

- Penutupan

- Penyelesaian administrasi

(11)

BIODATA GURU UNTUK

PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA

TAHUN 2017

1. Nama (+gelar) : ...

2. NIP. : ...

3. NUPTK : ...

4. No. Sertifikat Pendidik : ...

5. Agama : ...

6. Jenis Kelamin : Pria Wanita

7. Tempat/Tgl. Lahir : ...

8. Pendidikan Terakhir : ... Jurusan : ...Akreditasi.../Tahun

Pada LPTK/PT : ...Akreditasi.../Tahun

9. Pengalaman mengajar : Sekolah ...lamanya ...tahun

Sekolah ...lamanya ...tahun

10. Pengalaman Organisasi dan Kemasyarakatan

NO NAMA ORGANISASI JABATAN DLM ORGANISASI TAHUN TINGKAT *)

*) Tingkat (Lokal/Kab/Prov/Nas/Internasional)

11. Kemampuan dalam Bidang seni/olah raga

NO BIDANG SENI/OLAH RAGA

PRESTASI TAHUN TINGKAT *)

(12)

12. Keterampilan/Kecakapan Hidup

NO JENIS KETERAMPILAN TINGKAT *)

*) Tingkat (Dasar/Terampil/Mahir)

13. Prestasi Akademik/Non Akademik**)

NO BIDANG PRESTASI PERINGKAT TINGKAT PERAN*)

*) Peran (Pembimbing, Peserta, Peneliti, Penulis,

**)Photo copy Bukti Sertifikat atau Piala Kejuaraan dilampirkan

14. Alamat Rumah : ...

Alamat

Jalan : ...

Kota/Kab : ...

Propinsi : ...

Kode Pos : ...

No. Telp : ...

Website/email : ...

15. Nama Tempat Mengajar Saat ini : ...

Alamat

Jalan : ...

Kota/Kab : ...

Propinsi : ...

(13)

16. Keluarga yang dapat dihubungi di Indonesia:

a. Nama : ………... b. Pekerjaan : ... c. Hubungan keluarga : ………... d. Alamat Rumah : ... e. Nomor telepon/Hp : ………...

17. Keluarga yang berada di Malaysia (jika ada):

a. Nama : ………...

b. Pekerjaan : ………

c. Hubungan keluarga : ………...

d. Alamat Rumah : ………

e. Nomor telepon/(p : ………...

Motivasi menjadi calon guru yang ditugaskan di Malaysia:

... ... ... Riwayat Penyakit:

NO JENIS PENYAKIT/ALERGI PENGOBATAN*) MASA PERAWATAN TAHUN

*) Pengobatan (Rawat Jalan/Rawat Inap)

PASPHOTO 4 X 6

……….., ………… ,……. 7

……….

(14)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

A. Data Pemohon

Nama Lengkap (*Pakai Gelar) :

NIP :

No KTP *(fotokopi terlampir) :

Jabatan : Guru

Instansi : (di isi masing-masing sekolah asal)

Alamat Email :

No. HP :

Alamat Rumah :

B. Data Kegiatan

Jenis Kegiatan : Pengiriman Guru ke Malaysia

Nama Kegiatan : Pengiriman Guru untuk anak-anak di Malaysia

Penyelenggaraan Kegiatan : Direktorat Pembinaan Guru Dikdas

Waktu Kegiatan : Agustus 2017 – Agustus 2019

Negara Tujuan : Malaysia

Kota Tujuan : Kota Kinabalu

*(data diatas harus diisi, apabila tidak lengkap tidak akan di proses)

Jakarta, April 2017 Yang bersangkutan

(15)

SURAT PERNYATAAN PRAKIRAAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

A. Biaya Pemerintah

Nama Kegiatan : Pengiriman Guru Untuk Pendidikan Anak-Anak Indonesia di Malaysia

Nama Instansi : Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Dasar Kemendikbud

Jumlah Biaya APBN :

B. Biaya Donor

Nama Instansi : -

C. Komponen Biaya

No. Jenis Biaya Checklist

Pemerintah

Checklist Donor

1. Penginapan 

2. Uang Harian 

3. Uang Harian 30 %

4. Transportasi Lokal 

5. Uang Saku 

6. Biaya Pendidikan

7. Registrasi/Pendaftaran

8. Tiket Penerbangan (PP)

9. Tiket Penerbangan - Keberangkatan 

10.Tiket Penerbangan – Kepulangan

11.Asuransi Perjalanan

12.Asuransi Kesehatan

13.Biaya Lainnya 

Jakarta, Mei 2017 Yang bersangkutan,

( ) *NB : (A) diisi apabila dibiayai oleh pemerintah

: (A,B,C) diisi apabila pembiayaan campuran

Rp.

(16)

SURAT IZIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ISTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………...

Tempat, tanggal lahir : ………...

Alamat rumah : ………...

Telepon rumah/Hp : ………...

Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari :

Nama : ………...

Tempat, tanggal lahir : ………...

Alamat rumah : ………...

Telepon rumah/Hp : ………...

dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya bertugas sebagai guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia selama 2 (dua) tahun berturut-turut sejak tahun 2017.

Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

..., ... 2017

Orangtua/wali/Suami/Isteri

Materai 6000

(17)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS

SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2017

2. Agama : ...

5. Pendidikan Terakhir : ... Jurusan : ...

6. Alamat Rumah/Surat :

Jalan : ...Rt/Rw ...

Kelurahan : ...Kec. ...

Kota/Kab : ...

Propinsi : ...

Kode Pos : ...

Telepon rumah : ...

Nomor HP : ...

email : ...

dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..., Mei 2017

Pembuat pernyataan,

Materai 6000

(18)

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS DAN

TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN

ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2017

2. Agama : ...

5. Pendidikan Terakhir : ... Jurusan : ...

6. Alamat Rumah/Surat :

Jalan : ...Rt/Rw ...

Kelurahan : ...Kec. ...

Kota/Kab : ...

Propinsi : ...

Kode Pos : ...

Telepon : ...

No. HP : ...

email : ...

dengan ini menyatakan, bahwa status pegawai saya adalah BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) dan tidak akan menuntut menjadi PNS kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di Malaysia.

..., ... 2017 Pembuat pernyataan,

Materai 6000

(19)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERJANJIAN KERJA TAHUN 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Agama :

Tempat tanggal lahir : Alamat rumah :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sanksi yang ditimbulkan sebagai akibat dari tindakan pelanggaran sebagai berikut :

NO. TINDAKAN KONSEKUENSI SANKSI

1. Tidak menyerahkan ijazah terakhir, SK CPNS, dan SK PNS yang asli pada saat pemberkasan

Dinyatakan gugur Akan menjadi catatan untuk rekrutmen seterusnya

2. Menyerahkan ijazah terakhir, yang asli pada saat pemberkasan secara melawan hokum (PALSU)

Dinyatakan gugur - Tidak diikutsertakan dalam proses rekrutmen berikutnya. 3. Mengundurkan diri setelah

pengumuman kelulusan

Dinyatakan gugur Tidak diikutsertakan dalam proses rekrutmen berikutnya.

4. Mengundurkan diri setelah

pemberkasan dokumen dalam negeri dan luar negeri

Melakukan wanprestasi sehingga harus membayar ganti rugi.

- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara

- Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai jaminan

5. Mengundurkan diri pada saat akan dilaksanakan pembekalan dan orientasi

- Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara

6. Mengundurkan diri/meninggalkan tempat tugas tanpa pemberitahuan sesudah berada di lokasi sebelum 12 bulan bertugas

- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara

7. Melanggar perjanjian kerja Melakukan wanprestasi sehingga harus membayar ganti rugi.

- Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara

8. Melanggar norma hukum yang berlaku di negara setempat

Pemutusan kontrak kerja Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

..., ... 2017 Pembuat pernyataan,

Materai 6000