LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA 1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang : d. Jabatan/ Pekerjaan : e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir : h. Agama :
i. Alamat:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya : a. Pada tanggal
b. Di
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/ pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang : d. Jabatan/ Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Agama :
h. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
b. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar c. Pas foto hitam putih suami/ istri ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar 3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
LAPORAN PERKAWINAN JANDA/ DUDA 1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : 2. N I P :
3. Pangkat/ Gol.Ruang : 4. Jabatan/ Pekerjaan : 5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat dan tanggal lahir : 8. Agama :
9. Alamat:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya : a. Pada tanggal
b. Di
Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/ pria sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang : d. Jabatan/ Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Agama :
h. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : 1. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) rangkap 2
2. Foto copy surat cerai/ kematian ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar 3. Pas foto hitam putih suami/ istri ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
4. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir ) masing – masing 2 lembar 3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : 2. N I P :
3. Pangkat/ Gol.Ruang : 4. Jabatan/ Pekerjaan : 5. Satuan Organisasi : 6. Tempat dan tanggal lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama : 9. Alamat:
II. SUSUNAN KELUARGA : A. ISTRI/ SUAMI :
LAPORAN KEHILANGAN KARPEG 1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang : d. Jabatan/ Pekerjaan : e. Satuan Organisasi :
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEG pada tanggal 2. Keterangan tentang sebab – sebab hilangnya KARPEG saya adalah sebagai berikut
……… ……… ………
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan penggantian KARPEG saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang timbul sebagai akibat kehilangan KARPEG itu akan saya tanggung sebagaimana mestiya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
( ………... ) NIP.
Mengetahui
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
a. Nama :
b. Alamat :
c. Istri/ Suami dari
Nama :
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan penggantian KARIS/ KARSU saya yang hilang itu dengan pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/ KARSU itu akan saya taggung sebagaimana mestinya. 4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Karpeg atas nama ... No.Karpeg ... dan ... No.Karpeg ... terdapat kekeliruan penulisan NIP :
NIP yang tertulis : ... NIP yang betul : ...
NIP yang tertulis : ... NIP yang betul : ...
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Karpeg. Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA ...
NAMA PANGKAT
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Kartu Istri (KARIS) atas nama tersebut dibawah ini terdapat kekeliruan penulisan Nama:
Nama tertulis : ... Nama yang betul : ...
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu Istri tersebut (Asli KARIS terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiaanya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA ...
NAMA PANGKAT
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Kartu TASPEN atas nama tersebut dibawah ini terdapat kekeliruan penulisan nama:
Nama yang tertulis : ... Nama yang betul : ...
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu TASPEN tersebut (Asli Kartu TASPEN terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA ...
NAMA PANGKAT
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, laporan kehilangan Kartu TASPEN bagi Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
N I P :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon untuk diberikan Kartu Taspen Pengganti, sebagai bahan kelengkapan kami lampirkan :
1. Laporan Kehilangan dari Kepolisian 2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS 4. Foto copy SPMT
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
