Formulir Pendaftaran Peserta KRTJ 13

Teks penuh

(1)

KONFERENSI REGIONAL TEKNIK JALAN KE-13

5 – 7 November 2014, Makassar, Sulawesi Selatan

Tema :

Pengembangan Prasarana Jalan Kawasan Timur Indonesia

untuk Meningkatkan Konektivitas Nasional

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KONFERENSI

Isilah Formulir ini serta member tanda  pada pilihan anda dan mengirimkan kembali ke :

SEKRETARIAT KRTJ-13

Graha Iskandarsyah lantai 4, Jl. Iskandarsyah Raya 66C, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12160, Indonesia Telp. 021-7251864, Fax.021-7208112, e-mail : krtj13makassar@gmail.com, Website : www.hpji.or.id

NO. PENDAFTARAN : ___________ (diisi oleh panitia)

 A. PESERTA  LAIN-LAIN (Penyaji Makalah Pertama/Undangan)

1. DATA PESERTA KONFERENSI

Nama Lengkap : ___________________________________________ Gelar : __________________________________________________

Nama pada Tanda Pengenal Peserta :

________________________________________

Jabatan : ________________________________________________ _________________________________________________________

Instansi : _______________________________ ________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________________________________________ Kota : _____________________________ Prov : _____________________________________ Kode Pos : __________ Negara : ____________________________ Tel: ___________________________ Facs:_________________________ HP: ____________________________________________ E-mail : ______________________________________________ Anggota HPJI :  Anggota HPJI No. _____________________  Non Anggota HPJI

2. DATA PESERTA PENDAMPING(Istri peserta Konferensi)

Nama Lengkap : ___________________________________________________

Telp _________________ HP_________________ E-mail __________________

Nama pada Tanda Pengenal Peserta :

_________________________________

3. KEGIATAN YANG AKAN DIIKUTI :

Hari & tanggal Waktu Acara Tempat Ya Tidak

Selasa, 4 November 2014 10.00-10.30 SOFT OPENING PAMERAN TEKNOLOGI JALAN Pre-Function/Foyer Phinisi Hall _____ _____

Selasa, 4 November 2014 19.00 - 22.00 MALAM SELAMAT DATANG Sky Pool Room _____ _____

Rabu, 5 November 2014 08.00 – 09.50 UPACARA PEMBUKAAN KRTJ-13 &

PIARC INTERNATIONAL SEMINAR

Phinisi Hall

_____ _____

Rabu, 5 November 2014 10.40-12.00 SIDANG PLENO MAKALAH UTAMA Phinisi Hall _____ _____

Rabu, 5 November 2014 13.00-16.30 LOKAKARYA

“Dukungan Insfrastruktur Jalan Terhadap Sistem Logistik Nasional”

Phinisi 2

_____ _____

Rabu, 5 November 2014 13.00 – 16.30 SIDANG MAKALAH TEKNIK 1 sd 6 Jasmine, Acasia & Azalea _____ _____

Rabu, 5 November 2014 09.00–16.00 WISATA IBU

PAKET ACARA UNTUK IBU

Makam Syech Yusuf – Musium Balla Lompoa – Pantai Akarena - Benteng Rotterdam – Wisata Belanja Somba Opu

_____ _____

Kamis, 6 November 2014 08.30-12.00

13.00 – 14.30

SIDANG MAKALAH TEKNIK 7 sd 12 SIDANG MAKALAH TEKNIK 13 sd 15

Jade Hall, Acasia & Azalea

_____ _____

Kamis, 6 November 2014 08.30-12.00 DIALOG INTERAKTIF

“Transportasi Jalan Bagian dari Pengembangan Potensi Maritim dalam pertumbuhan ekonomi Wilayah Timur”

Jasmine

_____ _____

Kamis, 6 November 2014 09.00 – 14.30 SEMINAR IBU

“Pemenuhan Hak Anak sebagai Investasi Keluarga”

PAKET ACARA UNTUK IBU

Phinisi 2

Jumat, 7 November 2014 08.00-15.00 KUNJUNGAN TEKNIK & BUDAYA

(Peserta KRTJ-13 & PIARC Int Seminar)

Uji Coba Campuran Aspal Karet, Museum Balla Lompoa dan Fort

(2)

4. BIAYA PENDAFTARAN PESERTA

NO. PESERTA KRTJ-13

KRTJ-13

Anggota HPJI yang membayar dengan Kartu Anggota Multi Guna HPJI-BNI (Discount 20%)

PIARC INT SEMINAR

PIARC INT SMN

Anggota HPJI yang membayar dengan Kartu Anggota Multi Guna HPJI-BNI (Discount 20%)

JUMLAH

01. Anggota HPJI Rp. 3.000.000 Rp. 2.400.000 Rp. 3.000.000 Rp. 2.400.000 Rp... 02. Non Anggota Rp. 3.500.000 - Rp. 3.500.000 - Rp... 03. Mahasiswa – Anggota HPJI Rp. 2.000.000 Rp. 1.600.000 Rp. 2.000.000 Rp. 1.600.000 Rp... 04. Mahasiswa – Non Anggota Rp. 2.500.000 - Rp. 2.500.000 - Rp... 05. Acara Wisata & Seminar Ibu

Paket acara untuk Ibu 2 (dua) hari & menghadiri 2 (dua) acara Dinner KRTJ-13

Rp. 1.500.000 Rp. 1.500.000 - Rp. 1.500.000 Rp...

JUMLAH : Rp...

Terbilang :_______________________________________________________________________________________________

KETERANGAN :

1. Biaya Pendaftaran Peserta dibayarkan melalui rekening :

HIMPUNAN PENGEMBANGAN JALAN INDONESIA, Bank Mandiri KCP JKT Dep PU, AC No. 126-00-0445584-5

2. Pendaftaran Peserta Konferensi selambat-lambatnya Jumat 24 Oktober 2014 (Reservasi hotel disarankan lebih awal, untuk menjamin tersedianya kamar).

3. Pendaftaran bagi Anggota HPJI, Iuran Anggota telah lunas sampai dengan Desember 2014. 4. Pendaftaran secara Grup per 15 orang, akan mendapat gratis 1 (satu) Undangan Konferensi (tanpa

penginapan).

5. Bagi para Mahasiswa, pendaftaran dilampirkan dengan Surat Keterangan dari Perguruan tinggi. 6. Biaya Pendaftaran Konferensi sudah termasuk: Bahan Konferensi, Resepsi Malam Selamat Datang

& Malam Penutupan, Upacara pembukaan Konferensi, Sidang Pleno Keynote & Makalah Utama, Sidang Teknik, Dialog Interaktif, Kunjungan Pameran dan Kunjungan Teknik & Budaya.

7. Biaya Pendaftaran PIARC International Seminar sudah termasuk : Bahan Konferensi, Resepsi Malam Selamat Datang & Malam Penutupan, Upacara pembukaan, sidang Makalah Utama, persidangan Seminar, Kunjungan Pameran dan Kunjungan Teknik & Budaya.

*). PIARC International Seminar tersedia hanya untuk 150 peserta dan Kunjungan Teknik & Budaya tersedia hanya untuk 200 peserta, untuk itu pendaftar lebih awal yang dapat mengikuti acara tersebut.

8. Pendaftaran melalui Formulir Pendaftaran Peserta yang tersedia, serta melampirkan bukti transfer biaya Pendafataran Peserta dan dikirim ke Sekretariat Panitia KRTJ-13 & PIARC International Seminar fax. 0621 7208112 atau email krtj13makassar@gmail.com

_______, __ _________2014

Peserta,

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...