Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

(1)

FORMAT DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

PADA MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIAN A. BIODATA 1.Identitas Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : No. Register : Diagnosa Medik : Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian : Alamat :

2.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Hub. dgn pasien : Alamat : B. KELUHAN UTAMA :

 Merupakan keluhan utama yang dikemukakan

oleh pasien pada saat pengkajian.

 Bila keluhan utama telah diutarakan, kata-kata pasien tersebut harus dicatat sesuai aslinya dengan tanda petik (Brunner & Suddarth, 2001:84)

(2)

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

 Merupakan deskripsi riwayat penyakit

sekarang.

 Meliputi beberapa informasi : tanggal dan

cara (tiba-tiba, bertahap), dimana terjadi masalah, suasana dimana masalah timbul (eg: di rumah, di tempat kerja, setelah perdebatan seru, setelah berolah raga), manifestasi masalah dan perjalanan penyakit (pengobatan sendiri, intervensi medis, kemajuan dan efek pengobatan). (Brunner & Suddarth, 2001:85)

 _{Gejala tertentu (nyeri, sakit kepala,} demam, perubahan kebiasaan BAB)perlu digambarkan serinci mungkin, sejalan dengan lokasi dan penyebaran,kualitas, keparahan dan durasi (Brunner & Suddarth, 2001:85)

 Dituangkan dalam formula PQRST

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Merupakan deskripsi penyakit yang pernah diderita oleh pasien.

 Apakah pernah dirawat di RS?

 Obat-obat yang biasa digunakan untuk menanggulangi masalah?

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Deskripsi: apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit cenderung diturunkan ?

(3)

F. DATA FISIK

1. Penampilan Umum

a. Bentuk tubuh: kyposis,lordosis, scoliosis

b. “Individu tampak sakit” atau “individu

tampak sakit kronik”

(Brunner&Suddarth,2001:86)

 Individu tampak sakit : kulit pasien

tampak kusam, pucat, kuning, ada respon menahan sakit (meringis)dan tanda lain yang relevan yang menunjukan bahwa orang tersebut “sakit”.

 Individu tampak sakit kronis :

menunjukkan kehilangan berat badan drastic.

c. Kebersihan secara umum

2. Activity Daily Living (ADL)

(4)

1. Nutrisi

a. Makan Jenis menu, frekuen-si, porfrekuen-si, pantangan, apakah ada keluhan,

 Jenis menu, fre-kuensi, porsi, pantangan, apakah ada keluhan?  Apakah harus dibantu?

b. Minum Jenis minuman, berapa gelas per hari, pantangan

 _{Jenis minuman,} berapa gelas per hari, pantangan.  Apakah harus dibantu? NO ADL DI RUMAH DI RS 2. Istirahat dan Tidur

a. Malam Berapa jam? Dari jam …-…,?

Dengan penerangan?

Apakah ada kesukaran dalam tidur?

 Berapa jam?  Dari jam …-…?

 Dengan

penerangan?

 Apakah ada

kesu-karan dalam tidur?

b. Siang Apakah suka tidur siang? Berapa jam? Dari jam …-…,?

Apakah suka tidur siang? Berapa jam? Dari jam…-…,?

(5)

3. Eliminasi

a. BAK Frekuensi,Warna,Bau,

apakah ada kesulitan  Frekuensi,Warna,_bau.  Apakah ada kesulitan?  Tempat BAK: di TT? ke WC?  _Kemandirian: harus dibantu?  Apakah

mengguna-kan kateter? Ka-lau menggunakan cateter berapa cc/ shift dinas? b. BAB Frekuensi,Warna,Bau, Konsistensi,apakah ada kesulitan?  _{Frekuensi,Warna,} bau,konsistensi.  Apakah ada kesulitan?  Tempat BAB:di TT? ke WC?  _Kemandirian: harus dibantu?  Apakah harus dibantu? NO ADL DI RUMAH DI RS 4. Personal Higiene:

a. Mandi Berapa kali perhari? Menggunakan sabun? frekuensi menggosok gigi?  _Berapa _kali perhari?  Menggunakan sabun?  Menggunakan air dingin atau air panas?

 frekuensi

(6)

 Tempat:di TT atau di KM?

 Tk.kemandirian?

b.

Berpakaian Berapa kali ganti pakaian? Berapa kali ganti pakaian? Tk.kemandirian?

5. Mobilisasi

&Aktivitas  Aktivitas apa saja _yang _biasa dilakukan di rumah?  Adakah kesulitan?

 Apakah mampu untuk berbalik dari satu sisi TT ke sisi lain?  Apakah mampu bergerak dari telentang menjadi duduk?  Apakah mampu untuk berubah posisi sendiri di TT?  _Apakah _mampu untuk berubah posisi dari telentang menjadi telungkup?  Apakah mampu untuk pindah dari TT ke kursi roda?  Apakah mampu berjalan? Memerlukan alat Bantu?

Pedoman penilaian kemampuan perawatan diri

(Hidayat,2002:14)

0 ₌ _{Mandiri, mampu memenuhi aktifitas untuk}

perawatan diri

1 = Memerlukan bantuan minimum, mungkin persiapan alatnya tapi dapat menggunakan

(7)

2 = Memerlukan bantuan sedang, supervise atau pengajaran, 50 % dapat melakukan sendiri.

3 = Memerlukan bantuan yang luas dari orang lain baik lingkungan maupun perlatannya kurang dari 25 % klien dapat melakukan sendiri.

4 = Ketergantungan secara total, pasien tidak dapat melakukan aktifitas perawatan diri.

3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324) a. Keadaan Umum

1) Tingkat kesadaran

2) Orientasi (waktu,orang & tempat) 3) Bahasa & Memori

2) Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : ………….mmHg

Nadi : ……… Kali/menit Pernafasan : …………. Kali/menit Suhu : ……… Kali/menit

b. Berat Badan & Tinggi Badan

Berat Badan :………….. Kg Tinggi Badan : ……….Kg

c. Kulit, Rambut dan Kuku

1) Kulit

Inspeksi:Warna dan apakah ada lesi? Palpasi : kelembaban, tekstur kulit

& turgor. 2) Rambut

(8)

Palpasi :tekstur rambut (kasar / halus)

3) Kuku

Inspeksi :Bentuk, kebersihan

(Normal) :jika convex cueve sudut antara kuku dengan dasar kuku 160 ?

Palpasi :tekstur kuku (kasar / halus), warna setelah ditekan

b. Kepala, Muka dan Leher

1) Kepala

 Inspeksi:

Ukuran, bentuk, kesimetrisan.

 _{Palpasi: nodules / massa dengan} menggunakan ujung jari:gerakan rotasi.

2) Muka

 Inspeksi:

Ekspresi wajah, warna kulit, struktur muka (mata, hidung, mulut, telinga) apakah simetris.

 Palpasi: sinus wajah

3) Leher

 Inspeksi otot leher

(Sternocloidomastoid&Trapezius): apakah ada bengkak?

(9)

 Inspeksi lymph nodes,larynx & trachea, kelenjar tiroid apakah terlihat membesar?

 Palpasi: apakah ada massa?

• Lymph Nodes ;

• Larynx & Trachea: Letak trachea? (N: ditengah),

• Kelenjar Thyroid: Apakah kelenjar Thyroid teraba?

• Vena Jugularis & Arteri Karotis

c. Mata dan Penglihatan

1) Alis mata

Inspeksi: Apakah simetris? apakah berambut?

2) Bulu mata: Ektropion atau entropion? 3) Bola mata

Apakah eksoptalmus atau tidak?

4) Aparatus lakrimalis: apakah tersumbat atau tidak?

5) Konjungtiva : Warna? 6) Sclera : Warna?

7) Pupil : Reflek pupil? Miosis/midriasis? 8) Kemampuan untuk membedakan warna?

9) Ketajaman penglihatan? 10) Lapang pandang

11) Gerakan ekstraokuler

d. Telinga & Pendengaran

1) Daun telinga

 Inspeksi:warna, kesimetrisan, posisi.  Palpasi : tekstur, ada lesi?

(10)

2) Liang telinga dan membrane

 Inspeksi: apakah ada cerumen?

3) Fungsi pendengaran

 Apakah mampu mendengar detik arloji?  Gesekan tangan pada telinga pasien

sama kuat untuk kedua telinga,apakah bisa mendengar?

 Test Rinne  Test Webber  Test Schwabach

e. Hidung & Penciuman

1) Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak, perubahan warna,ada secret? 2) Palpasi : Apakah ada nyeri?

3) Fungsi penciuman?

f. Mulut dan Pharynx

Inspeksi :

1) Gigi;lengkap,tanggal,l

ubang,gigipalsu,carrie s gigi?

2) Mukosa mulut : bau ? gingivitis?

3) Lidah: warna, ada

lesi? perdarahan? pergerakan ?

4) Palatum : warna,

(11)

5) Tonsil:

pembesaran?peradangan?

Palpasi :

Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap gerakannya.

g. THORAX, PARU-PARU, JANTUNG DAN BUAH DADA

1) Thorax dan Paru

• Inspeksi : bentuk thorak simetris? • PalpasiThorax: apakah ada lesi?nyeri? • Palpasi vocal fremitus di seluruh

permukaan dada (kiri,kanan,depan, belakang)

• Perkusi :

• Auskultasi: Normal :

 Vesikular : Inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi.

Terdengar di seluruh lapangan paru normal kecuali di atas atau dekat jalan nafas utama

 Broncho Vesikular : inspirasi sama panjang dengan ekspirasi, lebih kasar daripada vesicular.

Terdengar di daerah percabangan bronchus & trachea.

 _{Bronchial: inspirasi lebih pendek} dibanding ekspirasi

Normal: Terdengar di daerah trachea dan supra sternal

(12)

Abnormal: bila di tempat lain (Pneumonia, Pleura effusion,tumor, ateletaksis)

Bunyi Abnormal :

Ronchi, Wheezing & rales. 2) Payudara

Inspeksi :

Ukuran,bentuk,kesimetrisan, apakah ada lesi, warna areola, bentuk putting susu.

Palpasi :

Apakah ada benjolan? Statis atau mobile?

h. Jantung dan Pembuluh Darah Peripher

Inspeksi :

Normal : Pergerakan hanya terlihat pada area katup mitral.

Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke 4 prekordial, catat vibrasi (thrill) atau pulsasi.

Auskultasi : bunyi jantung

Kaji tanda-tanda yang mengindikasikan peripheral vascular disease pada ekstrimitas : nyeri, kram, varises, warna

i. Abdomen

Inspeksi : warna, kesimetrisan, bentuk (scaphoid, datar atau ada oedema),apakah ada striae?

Palpasi :

(13)

 Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal

 Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,  Apakah ada massa?

Auskultasi :

Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali / menit)

Perkusi :

Digunakan untuk mendeteksi lokasi organ-oragan setelah dipalpasi tidak normal dan untuk menggambarkan karakteristik massa di bawah kulit.

j. Genital

Wanita

 Kebersihan?

 Apakah ada secret?

 _{Apakah ada oedema?}

 Apakah ada radang?  apakah ada nyeri?

Laki-laki

 Kebersihan?

 Testis lengkap?

 _{Apakah ada hernia inguinalis?}  _{Apakah ada nyeri?}

k. Rektum

(14)

l. Ektrimitas Atas

 Bentuk simetris? Apakah ada deformitas,

bengkak?

 Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas,

dingin?

 Gerakan ROM : fleksi,ekstensi,abduksi,

adduksi, rotasi

 Kekuatan otot: Deltoid,Bisep,Trisep, Brachioradialis & jari-jari tangan.

 Reflek Bisep, Trisep,Brachioradialis

m. Ekstrimitas Bawah

 Bentuk simetris? Apakah ada deformitas?  Apakah ada pembengkakan lipat paha?

 Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas,

dingin?

 Gerakan ROM: fleksi, ekstensi, abduksi,

adduksi, rotasi

 Kekuatan otot: Paha,paha abduksi,paha

adduksi,pergelangan kaki.

 Reflek Patella, Achiles dan Babinski.

 _{Apakah ada nyeri daerah betis? (tanda} Homman)

(15)

a. Non Verbal

 Ekspresi wajah : sedih,murung,ceria,

datar?

 Sikap : apatis,agresif,menghindar, gerakan tidak bermakna?

b. Verbal

 Bicara terputus-putus?

 Bicara tidak jelas? Inkoheren?  Bicara cepat

c. Emosi : Stabil atau labil? d. Konsep diri : 1) Gambaran Diri 2) Identitas Diri 3) Peran 4) Harga diri 5) Ideal Diri e. Interaksi Sosial

Apakah pasien dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat maupun pasien lain?

f. Koping

Koping yang digunakan pasien pada saat menghadapi masalah / sakit ? (eg: menangis? Diam? Menulis di buku harian?)

2. Spiritual

 Apakah pasien merasa terganggu ibadahnya selama sakit?

 Apakah perlu bimbingan pemuka agama?

(16)

1. Laboratorium 2. Radiologi

3. Therapi

II. ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN

ETIOLOGI MASALAH

DS : DO :

III.RUMUSAN DIAGNOSA PERAWATAN A. ………

(17)

CONTOH JUDUL PENDOKUMENTASIAN ASKEP MA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. _{ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN}

KEBUTUHAN ELIMINASI MIKSI DI RUANG III RSU TASIKMALAYA

(18)

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

NAMA MAHASISWA :

(19)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI

NAMA MAHASISWA :

(20)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT

NAMA MAHASISWA :

(21)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI

NAMA MAHASISWA :

(22)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIFITAS

NAMA MAHASISWA :

(23)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT - TIDUR

NAMA MAHASISWA :

(24)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

NAMA MAHASISWA :

(25)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN PERSONAL HIGIENE

NAMA MAHASISWA :

(26)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN SEKSUAL

NAMA MAHASISWA :

(27)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN

NAMA MAHASISWA :

(28)

ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KONSEP DIRI

NAMA MAHASISWA :

(29)

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NAMA MAHASISWA :

(30)

FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NAMA MAHASISWA :

NIM :

J U D U L :

NO ASPEK YANG DINILAI SCORE

1 2 3 4 KET

1. Pengkajian

a. Menyebutkan data hasil Wawancara

b. Menyebutkan data hasil Pemeriksaa Fisik

c. Menyebutkan data hasil Pemeriksaan Diagnostik 2. Analisis Data a. Menjelaskan keakuratan dan relevansinya dengan masalah. b. Ketepatan prioritas masalah 3. Diagnosa Keperawatan a. Menyebutkan diagnosa keperawatan b. Rumusan PES 4. Tujuan a. Menyebutkan data

criteria Spesifik dari kasus yang telah ditulis b. Menyebutkan data

criteria Measurable dari kasus yang telah ditulis c. Menyebutkan data

criteria Acchaivable dari kasus yang telah ditulis

d. Menyebutkan data

(31)

e. Menyebutkan data criteria Timing dari kasus yang telah ditulis 5. Rencana Tindakan

a. Menyebutkan perencanaan untuk setiap diagnosa keperawatan

b. Menjelaskan rasional dari tiap-tiap rencana tindakan.

6. Pelaksanaan a.