Gambaran Pelaksanaan JKN dalam sudut pandang BPJS Kesehatan

Gambaran Pelaksanaan JKN dalam sudut

pandang BPJS Kesehatan

drg.Fajriadinur, MM

DIREKTUR PELAYANAN

PT. Askes (Persero)

Pendahuluan

Gambaran Situasi Kondisi

Kebijakan-Kebijakan BPJS Kesehatan

Data implementasi JKN

4

Pasal 28H (1), (2) , (3)

1. Setiap orang berhak hidup sejahtera

lahir dan batin, bertempat tinggal,

dan mendapatkan lingkungan hidup

yang baik dan sehat serta

berhak

memperoleh pelayanan kesehatan

.

2. Setiap orang

berhak atas jaminan

sosial

yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh

sebagai manusia yang bermartabai.

Pasal 34 (1), (2)

2.

Negara mengembangkan sistem

jaminan sosial

bagi seluruh rakyat

dan memberdayakan masyarakat

yang lemah dan tidak mampu sesuai

dengan martabat kemanusiaan.

Pasal 5 (1);

Pasal 20

PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN SJSN (JKN)

-BPJS KES

5

SJSN merupakan

program

Negara:

Setiap penduduk diharapkan

dapat memenuhi kebutuhan

dasar hidup yang layak

apabila

terjadi hal-hal yang dapat

mengakibatkan hilang atau

berkurangnya pendapatan,

karena menderita sakit…

6

Pasal 60 (1), (3)

(1) BPJS Kesehatan

mulai beroperasi

menyelenggarakan program jaminan

kesehatan

pada tanggal 1 Januari 2014.

(3) Pada saat BPJS Kesehatan mulai

beroperasi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1):

• PT Askes (Persero) dinyatakan

bubar

tanpa likuidasi dan semua

aset dan liabilitas serta hak dan

kewajiban hukum PT Askes (Persero)

menjadi aset dan liabilitas serta hak

dan kewajiban hukum BPJS

ASPEK PENYELENGGARAAN JKN

7

Aspek

Kelembagaan

dan

Organisasi

Revenue Collection Risk Pooling Purchasing

Aspek Manfaat

dan Iuran

Aspek Pelayanan

Kesehatan

Aspek Keuangan

Aspek

Kepesertaan

Aspek Regulasi

Peningkatan usia lanjut berdampak signifikan pada kecukupan biaya

Peningkatan kebutuhan terhadap pelayanan preventif

Peningkatan kebutuhan terhadap dokter pelayanan primer

Peningkatan kelompok usia lanjut (ageing)

44,74 _43,99 45,80 45,14 2,35 2,51 _{2,1 1,89} 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00

Tahun 2009 Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2012

% Penduduk Berobat di Rumah Sakit

(BPS 2013)

Rawat Jalan

Rawat Inap

• 44% penduduk Indonesia per tahun mengakses layanan RS

• Jika biaya RS terus meningkat, beban BPJS semakin

ANGKA MORBIDITAS

(Kementerian Kesehatan RI, 2010)

Kebijakan-Kebijakan

BPJS Kesehatan

Rp. 19.225,- /org/bulan

Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%

Per 1 Juli 2015

• Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%

Gaji Pokok + Tunjangan tetap

sesuai PTKP K-1

• Min UMP Maks 2X PTKP K-1

• Tambahan Kel lainnya 1%

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln

Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln

Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non

Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga per bulan

Dibayar oleh

pemerintah

Dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta

yang bersangkutan

PBI

Pekerja

Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan

Penerima Upah

(PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

IURAN

2014

2015

2016

2019

PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :

Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat

WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk

Indonesia

Mulai 1 Januari 2014

1. PBI

2. TNI/POLRI

3. Eks Askes

4. Eks Jamsostek

5. Lain-lain

1 Januari Universal Coverage

Pentahapan Kepesertaan

Sektor

Formal

Paling lambat 1 Januari 2016

Usaha mikro

Paling lambat 1 Januari 2015

1. BUMN

2. Usaha besar

3. Usaha menengah

4. Usaha kecil

Keterangan:

Pengalihan Program

Sektor Formal (PPU)

Road Map Perluasan Kepesertaan

Penduduk Sektor

Informal

2014

2015

2016

2017

2018

30 Mei 2014 tercapai

2.798.790 atau

468%

tetapi sebagian besar

peserta yang mendaftar

adalah orang yang

sudah

menderita sakit

598.487

4.770.724

10.393.979

25.865.097

42.146.606

Keterangan:

Target pencapaian

www.bpjs-kesehatan.go.id

CONTOH KARTU

tampak depan

_{Tampak belakang}

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sesuai pilihan Peserta

1. Puskesmas 2. Klinik Pratama

3. Dokter Praktek Perorangan 4. RS Kelas D Pratama

Bersifat pelayanan kesehatan

perorangan,

mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif,

rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis

pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Medis

FKTP

FKRTL

Non Medis

Akomodasi

Ambulan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

tidak terikat dengan besaran iuran terikat dengan besaran iuran 18

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Meliputi pelayanan kesehatan

spesialistik dan

subspesialistik

yang mencakup

Pelayanan Tingkat Pertama

1. Administrasi pelayanan;

2. Pelayanan promotif dan preventif;

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

Rawat Jalan yang Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;

b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e) Pelayanan alat kesehatan implan;

f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah;

i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

Rawat Inap yang Meliputi:

a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif

Meliputi pelayanan kesehatan

non

spesialistik

yang mencakup:

Permenkes 28/2014: pelayanan kesehatan yang dijamin termasuk

akupunktur medis

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasamadengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh

program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program

kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat

ketergantungan obat dan/atau alkohol;

www.bpjs-kesehatan.go.id

Pelayanan Kesehatan Yang tidak Dijamin

j. gangguan kesehatan akibat sengaja

menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan

(eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat bencanapada masa tanggap darurat, kejadian luar

biasa/wabah;

p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian

tak diharapkan yang dapat dicegah

(preventable adverse events); dan

q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PerPres 111/2013 pasal 25

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Tarif Kapitasi yang berlaku di Faskes Tingkat

Pertama

(Berdasarkan

Permenkes 59/2014

)

Puskesmas

: Rp 3.000 – Rp 6.000

1. RS. Pratama

2. Klinik Pratama

3. Praktek Dokter

4. Fasilitas Kesehatan

yang setara

: Rp 8.000 – Rp 10.000

PERMENKES No. 59 Tahun 2014

Tentang Tarif Pelayanan kesehatan

SISTEM PEMBAYARAN FASKES

Tarif

Indonesian - Case Based Groups

yang selanjutnya disebut

Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS

Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas

paket layanan

yang didasarkan kepada

pengelompokan

diagnosis penyakit

dan prosedur

.

Pasal 1

23

Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter,

akomodasi, tindakan, pemeriksaan

penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan

pelayanan lain yang termasuk dalam paket

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN

BERBASIS SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG

Pelayanan Tersier

Pelayanan

Sekunder

Pelayanan Primer

Fokus optimalisasi

GATEKEEPER

Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014

SUSTAINIBILITAS JKN

Non Spesialistik

Promotif, Preventif,

Kuratif Rehabilitatif

Spesialistik

Sub

Spesialistik

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN

OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER

KUALITAS

1. Indikator Kinerja FKTP

2. Pelaksanaan Prolanis

3. Optimalisasi fungsi utama

pelayanan primer oleh FKTP

FKTP UNGGUL

1. Puskesmas

2. DPP

3. Klinik

4. Faskes TNI

5. Faskes POLRI

KUANTITAS

PERLUASAN KERJASAMA

FKTP

Penambahan FKTP

RE- DISTRIBUSI PESERTA

TERDAFTAR

Rasio dokter umum: peserta = 1:5.000

9 INDIKATOR KUALITAS (QI-9) Kinerja

FKTP berbasis 4 Fungsi Utama

Pelayanan Primer:

1. KONTAK PERTAMA (entitas utama

pemenuhan kebutuhan kesehatan

peserta)

2. KONTINUITAS (pemeliharaan

kesehatan berkelanjutan)

3. KOORDINASI (pelayanan

terkoordinasi dengan faskes terkait)

4. KOMPREHENSIFITAS (pelayanan

menyeluruh)

Mutu Medik Mutu Layanan Non Medik Mutu Dokumen

• Dilaksanakan satu tahun sekali

• Syarat untuk perpanjangan kontrak kerja sama

• Skor Re/Credentialing menjadi dasar klasifikasi

FKTP

• Kerja Sama berdasarkan hasil Re/Credentialling

Re/Credentialing

• Pengukuran dilaksanakan satu tahun sekali

• Evaluasi dilaksanakan triwulan

• Bagian dari Re-credentialing

Indikator Kinerja

Mutu (QI 9)

• Ditetapkan melalui SK Kadivre atas usulan

Kantor Cabang

• Kriteria : SDM, Sarana Prasarana, Komitmen

Pelayanan

Penetapan FKTP

Percontohan

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN

OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER

LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (a)

• Pelatihan Dokter Prolanis

• Jakarta Endocrin Meeting

• Seminar

Peningkatan

Kompetensi

Faskes

• Pertemuan FKTP terpilih tingkat Divisi

Regional  Tingkat Nasional

• Pemilihan FKTP terbaik per kategori

Jambore

Pelayanan Primer

• Tim Independen yang terdiri dari Pakar Klinis,

Organisasi Profesi, Akademisi

• Dibentuk di tiap Kantor Cabang, Provinsi danPusat

Tim Kendali Mutu

Kendali Biaya

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN

OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER

LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP (b)

The Mandala of Health

A model of human ecosystem

Peran dan Fungsi DLP

ke depan

Personal

behavior

Psycho-socio-Economic Environment

Human

biology

Physical

environmen

t

CULTURE

COMMUNITY

BIOSPHERE

SOUL

BODY

MIND

FAMILY

LIFESTYLE

WORK

SICK

CARE

SYSTEM

HUMAN-MADE

ENVIRONMENT

Sumber :Diagnosis Holistik - Nitra N. Rifki FK UI – (Adaptasi) disampaikan oleh dr. Isti Ilmiati Fujiati

BODY OF

KNOWLEDGE

KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN

OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER

JAMBORE PELAYANAN PRIMER

Tahun 2014

Dilaksanakan Setiap Tahun, Sasaran:

• Peningkatan Kompetensi FKTP

• Kompetisi pelayanan primer bermutu

• Pemilihan FKTP terbaik sebagai role model

• Pemilihan Duta Pelayanan Primer sebagai change agent untuk

mendiseminasi pelayanan primer bermutu

• Internalisasi program peningkatan mutu pelayanan primer pada Duta

Pelayanan Primer dan stake holder lainnya

TARIF PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN

30

PERMENKES 59/2014 PASAL 17*

(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif

INA-CBG’s

berdasarkan kelas rumah sakit

.

(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan

dan rawat inap

disetarakan dengan tarif INA-CBG’s rumah

sakit kelas D.

(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh

rumah sakit khusus

sesuai kekhususannya

, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.

(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus

di luar kekhususannya

, berlaku tarif rumah sakit

satu kelas di

bawah penetapannya.

*Permenkes 59/2014 berlaku sejak 1 September 2014

Permasalahan teknis mengenai kriteria pelayanan di luar kekhususan dan aplikasi

INA CBG’s

PEMBAYARAN FASKES

 Target

penyelesaian klaim BPJS Kesehatan:

N-1

 Upaya pencapaian target:

Fasilitas Kesehatan

harus mengajukan tagihan

kepada BPJS Kesehatan

secara kolektif, periodik setiap bulan paling lambat

N+10 hari

 Progress Penyelesaian Klaim RS sd Juli 2014

N-1 : 98,61%

31

DIPANTAU MINGGUAN MELALUI

BPJS Kesehatan 32

HTA

Health

Technology

Assessment

CAB

Clinically

Advisory Board

Tim Kendali

Mutu&Biaya

JKN

DPM

Dewan

Pertimbangan

Medik

Definisi

Dibentuk oleh

Menteri

Kesehatan

Dibentuk oleh

Menteri

Kesehatan

INDEPENDEN dengan

pembiayaan kegiatan

oleh BPJS Kesehatan

- Dibentuk oleh BPJS

Kesehatan

- Supporting BPJSK

- Medical

Judgement/2nd

Opinion

Struktur

Tingkat Pusat

Tingkat Pusat

1.

Tk Pusat

2. Tk. Divisi Regional

3. Tk Cabang

- Tk. Pusat

- Tk. Divisi Regional

Aktivitas

Memberikan

penilaian

teknologi

kesehatan

Memberikan

rekomendasi

terkait dengan

permasalahan

teknis medis

pelayanan

kesehatan

Rapat Rutin:

1.

Evaluasi mutu

pelayanan

kesehatan

2. Audit Medis

3. Sosialisasi &

Pembinaan etika

disiplin profesi

Medical Judgment

Klaim Investigation

Utilization Review

Keanggotaan

Ditunjuk oleh

Kementerian

Kesehatan RI

Organisasi Profesi

& Akademisi

Kedokteran

Organisasi Profesi,

Pakar Klinis, dan

Akademisi

TAHAPAN PENYIAPAN FASKES

MAPPING

PROFILING ANALISA

KEBUTUHAN

KREDEN-SIALING

KESEPAKATAN TARIF

KONTRAK

www.bpjs-kesehatan.go.id

KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT

PERTAMA/TINGKAT

LANJUTAN

www.bpjs-kesehatan.go.id

MUTLAK/ADMINISTRASI:

1. Surat Ijin Operasional

2. Surat Ijin Praktik bagi

Nakes/Surat Ijin Tetap

Penyelenggaraan RS

3. Surat Ijin Praktik Apoteker

4. NPWP Badan

5. PKS dengan jejaring

6. Surat Pernyataan kesediaan

mematuhi program JKN

7. Telah terakreditasi

Teknis :

1. SDM

2. Sarana dan Prasarana

3. Lingkup pelayanan

4. Komitmen pelayanan

Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan

s/d 10 Oktober 2014

TREN JUMLAH PESERTA JKN

Jan s/d Agt 2014

117.054.085 117.553.328 119.404.294 121.002.583 122.661.673 124.553.040 124.798.710 126.056.213 110.000.000 112.000.000 114.000.000 116.000.000 118.000.000 120.000.000 122.000.000 124.000.000 126.000.000 128.000.000

Jan-14 Feb-14 Mar-14 Apr-14 Mei-14 Jun-14 Jul-14 Agu-14

Peser

Perkembangan Jumlah Peserta PBPU

369.121 856.464 1.416.930 1.920.366 2.680.352 3.465.478 4.080.932 4.989.674 6.035.181 6.518.774 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000 7.000.000

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

Perkembangan Jumlah Peserta PBPU

Sumber data : Luaran

aplikasi Ref PPK Online

s/d 30 September 2014

Jumlah FKTP

1 DR 3,590 2 KLINIK POLRI 569 3 KLINIK PRATAMA 1,890 4 KLINIK TNI 758 5 PUSKESMAS 9,768 6 RS D PRATAMA 8

16,583

7 DOKTER GIGI 836

17,419

SUB TOTAL

GRAND TOTAL

JUMLAH FASKES RUJUKAN

PROVIDER BPJS KESEHATAN

RS Swasta 39%

RS Pemerintah RS Khusus RS Khusus Jiwa RS TNI RS POLRI RS Swasta Klinik Utama

Sumber : Referensi PPK Online BPJS Kesehatan tgl 1 Okt 2014

1

RS Pemerintah

- Kelas A

18

- Kelas B

136

- Kelas C

294

- Kelas D

159

2

RS Khusus Non Jiwa

128

3

RS Khusus Jiwa

34

4

RS TNI

103

5

RS POLRI

40

6 RS Swasta

617

7

Klinik Utama

63

1.592

Uraian

Jumlah s/d

TW IV 2014

Jumlah

No

RS SWASTA

PROVIDER BPJS KESEHATAN

Dirinci Per Divisi Regional

No Divisi Regional Propinsi

Jumlah RS Milik Swasta

Jumlah Kelas B Kelas C Kelas D

1 Divre I NAD, Sumatera Utara 9 28 41 78

2 Divre II Riau, Kepri, Sumbar, Jambi 5 11 13 29

3 Divre III Sumsel, Babel, Bengkulu, Lampung 2 11 14 27

4 Divre IV DKI Jakarta, Banten, Kalbar 21 30 15 66

5 Divre V Jawa Barat 13 42 45 100

6 Divre VI Jawa Tengah, DI Yogyakarta 11 47 83 141

7 Divre VII Jawa Timur 2 37 55 94

8 Divre VIII Kaltim, Kalsel, Kalteng, Kalut - 3 4 7

9 Divre IX Sulsel, Sulbar, Sultra 4 5 14 23

10 Divre X Sulut, Gorontalo, Sulteng, Malut - 8 10 18

11 Divre XI Bali, NTB, NTT - 6 25 31

12 Divre XII Maluku, Papua, Papua Barat - 1 2 3

TREN ABSENSI KLAIM RS

BULAN FEBRUARI S/D SEPTEMBER 2014

45,77 71,25 74,19 78,53 97,32 98,61 98,22 98,27 0 20 40 60 80 100 120

Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agust Sept

Per sen tase N -1 N-1

HARAPAN

 REGULASI DAN KEBIJAKAN DIPAHAMI OLEH SEMUA

STAKEHOLDERS

 SEMUA STAKEHOLDERS MEMILIKI AKSES TERHADAP SEGALA BENTUK

DISEMINASI REGULASI DAN KEBIJAKAN TENTANG JKN

 KESADARAN PESERTA UNTUK IKUT JKN

 PESERTA

MENDAPATKAN

PELAYANAN

KESEHATAN

YANG

BERKUALITAS

 SISTEM PEMBAYARAN EFEKTIF BERDAMPAK PADA EFISIENSI BIAYA

PELAYANAN KESEHATAN

 FASKES TIDAK MELAKUKAN

DEFENSIVE MECHANISM

YANG

BERDAMPAK

PADA

PENURUNAN

KUALITAS

PELAYANAN

KESEHATAN YANG DITERIMA PASIEN

 DUKUNGAN

DAN

KERJASAMA

SEMUA

PIHAK

DALAM

PEMBANGUNAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU

 RS PEDULI TERHADAP KESEHATAN DAN FINANSIAL