Reviews of Implementation of Pharmaceutical Policy at Healthcare Facilities under Jaminan Kesehatan Nasional Temuan Tingkat Nasional

Sekretariat Wakil Presiden Republik Indonesia

Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K)

Reviews of Implementation of Pharmaceutical Policy at

Healthcare Facilities under Jaminan Kesehatan Nasional

2

Menteri Kesehatan untuk:

5. Mengkaji ketersediaan obat dan alat kesehatan bagi Peserta

Jaminan Kesehatan Nasional

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan untuk:

…...

6. Meningkatkan jumlah kerjasama dengan apotek yang memenuhi

syarat untuk menjamin ketersediaan obat Program Rujuk Balik

dengan penunjukan kerja sama yang transparan sesuai kebutuhan

dan kondisi geografis

Instruksi Presiden Republik Indonesia

Nomor 8 tahun 2017

Tentang

OPTIMALISASI PELAKSANAAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Rancangan Studi & Temuan Umum

4

Sampel Survei:

10 Kabupaten/Kota di 5 Provinsi

Lembaga Pemerintah Pusat:

• Kementerian Kesehatan [

Ditjen Falmakes

]

• LKPP

Lembaga Pemerintah Daerah:

• Dinas Kesehatan di 10 Kabupaten/Kota, di lima provinsi [

Jawa Barat, Sumatera

Barat, Kalimantan Selatan, Sulawesi Tenggara, Papua Barat

]

Fasilitas Pelayanan Kesehatan:

• Rumah sakit [

17 RSUD, 11 RS Swasta

]

• FKTP [

20 Puskesmas, 9 Klinik

]

• Distributor Farmasi [

3 di Kantor Pusat, 10 di Kantor Cabang Tingkat

Provinsi/Kabupaten/Kota

]

• Apotek [

24 di lima provinsi

]

Industri Farmasi:

Hasil Studi

6

Proporsi Obat Fornas yang belum masuk

dalam e-Catalog adalah 7,6%, di 2016,

menunjukkan masih ada sejumlah obat

dengan HPS yang kurang menarik

Proporsi obat dalam

e-catalogue tanpa

e-purchasing adalah

31,9%, di 2016,

menunjukkan

ketidaksesuaian RKO.

E-purchasing meningkat menjadi IDR 6,05 trillliun di

tahun 2016, menunjukkan industri farmasi dan provider

beradoptasi dengan sistem pengadaan ini

RKO

• RKO RS >> Dinkes Kab/Kota >> Pemda Kab/Kota

• Dikompilasi oleh Pemda Provinsi >> RKO Nasional

[dikompilasi oleh Kementerian Kesehatan]

HPS

• HPS disusun berdasarkan RKO

[oleh Kemenkes]

• RKO + HPS >>> Lelang harga >>>>> e-Catalog

[oleh LKPP]

e-Purchasing

• RS [Publik] melakukan e-Purchasing ke perusahaan

farmasi pemenang lelang dengan harga e-Catalog

• Distributor memenuhi pesanan

2016

• Proporsi e-Purchasing terhadap RKO lebih tinggi dibanding pada

2015, banyak yang >100%

• >>> Sulit bagi industri farmasi untuk memenuhi permintaan.

2016

• Masih ada item obat dengan e-Purchasing sangat rendah, bahkan

TANPA e-Purchasing

• >>> Beberapa industri farmasi mengalami kesulitan karena inventory

yang menumpuk.

2016

• Ketidaksesuaian antara RKO dan e-Purchasing

mengindikasikan bahwa proses penetapan RKO masih

perlu ditingkatkan.

10

Dari RKO..…

Sistem dan kelengkapan teknologi informasi [TI], baik di tingkat faskes maupun Dinkes, kurang memadai dan terfragmentasi.

Data setempat terkait epidemiologi tidak tersedia, sehingga RKO tidak benar-benar didasarkan pada kebutuhan obat sesuai kelas terapinya.

Perlu dilakukan telaah epidemiologis, sehingga RKO memiliki kesesuaian yang baik dengan kebutuhan terapi penyakit yang tinggi prevalensinya.

Fasilitas pelayanan kesehatan, terutama rumah sakit, tidak terbiasa menyusun RKO. Sumberdaya manusia penyusun RKO langka, dan pemahamannya kurang.

Diupayakan peningkatan jumlah maupun kapasitas SDM. Untuk itu perlu dilakukan rekrutmen dan pelatihan bagi tenaga kefarmasian [Apoteker, TTK] yang direkrut.

12

Faskes

Untuk RKO tahun

mendatang, pada April

Faskes wajib

memasukkan data

RPOB tahun

sebelumnya ke Dinkes.

Dinkes

Mengkompilasi RKO

dan mengirimkan ke

Dinkes di atasnya

sampai ke Kemenkes.

Kemenkes

Mengkompilasi RKO

dari Dinkes dan RSUP

menjadi RKO Nasional

[dengan adjustment

terbatas, karena

e-Monev belum berjalan

optimal].

RKO Faskes = [RPOB x 18] – Inventori RPOB = rerata pemakaian obat bulanan Agustus–Oktober, Anggaran untuk Pengadaan Obat diumumkan. Mengantisipasi pemangkasan oleh DPR[D], Faskes mengusulkan RKO lebih besar dari kebutuhan riil.

Tingginya e-Purchasing sejumlah item obat mengindikasikan diskrepansi yang lebar antara harga obat JKN dan harga obat regular [dan, di sisi lain, harga obat tertentu sangat tinggi].

7.6% item obat Fornas tidak masuk e-Catalog di tahun 2016 mengindikasikan masih banyak item obat dengan HPS yang kurang menarik bagi industri farmasi.

HPS bukan hanya ditetapkan berdasarkan volume RKO

—

tetapi juga mempertimbangkan

harga referensi internasional

, selain margin yang wajar, inflasi, dan HPS tahun sebelumnya.

Penetapan HPS memang bukan hanya dipengarhi oleh akurasi RKO, tetapi

RKO yang terlalu tinggi

membuat HPS lebih rendah dari yang seharusnya

―dan sebaliknya.

Guna meningkatkan akurasi

—

dan agar tidak terjadi pemborosan akibat HPS terlalu tinggi

—

mekanisme dan formula penetapan RKO harus disempurnakan, e-Monev ditingkatkan

.

14

Dari Pendanaan..…

• Banyak faskes publik [puskesmas, RSUD] memiliki sumber dana yang

beragam [DAK, APBD, kapitasi], dan hanya sedikit yang sudah BLUD

(sekitar 300 an)

• >>> Fleksibilitas penggunaan dana pembelian obat kurang.

• Penyediaan obat oleh Dinkes sering tidak sesuai dengan permintaan

puskesmas

• >>> Untuk menjamin ketersediaan obat JKN perlu pemanfaatan dana

kapitasi secara optimal.

• Aturan tentang pembelian obat menggunakan dana kapitasi kurang

jelas di sejumlah daerah, sehingga faskes ragu

• >>> Ketersediaan obat JKN kurang memadai, walau dana untuk

pembelian untuk itu tersedia.

16

Keraguan penggunaan dana kapitasi untuk penyediaan obat JKN di faskes publik di beberapa daerah mengindikasikan belum meratanya dukungan peraturan yang kondusif.

Pemerintah perlu menyediakan peraturan perundang-undangan yang memungkinkan

faskes publik

memanfaatkan dana kapitasi untuk penyediaan obat JKN secara optimal.

Ketidaktersediaan obat JKN di tengah ketersediaan dana yang memadai mengindikasikan akar permasalahan yang kompleks, terkait peraturan-perundangan yang mendasar.

Pengadaan obat berbasis e-Catalog [secara online maupun manual] seyogyanya diatur

sama dengan pembelian biasa, bukan procurement—

tak perlu oleh pejabat bersertifikat.

Di kawasan dengan infrastruktur memadai, sumber dana yang didominasi DAK dan APBD memperlebar

gap antara kebutuhan dan pemasokan obat JKN di faskes publik.

Agar pembelian obat tepat sasaran,

berikan status BLUD ke puskesmas di kawasan dengan

infrastruktur memadai; lengkapi dengan peraturan-perundangan yang mendukung

.

Ketidaktersediaan beberapa item obat yang dipesan oleh faskes mengindikasikan adanya ketidakdisiplinan, baik di tingkat faskes maupun pemasok.

e-Catalog usage ratio yang bervariasi [10% sampai 90%] di faskes publik dan e-Order yang harus

dilakukan malam hari mengindikasikan infrastruktur TI yang kurang memadai.

Perlu dikembangkan

infrastruktur teknologi informasi [TI], terutama koneksi Internet,

yang

lebih baik—lebih cepat dan lebih robust, tidak mudah down—terutama di kawasan Timur.

Proses e-Purchasing yang makan waktu—jika untuk isi formulir pemesanan perlu 3 menit per item obat, 100 item saja perlu 5 jam—mengindikasikan adanya kendala administratif.

Agar tidak terlalu makan waktu, proses pemesanan diupayakan sesederhana mungkin,

tidak mengharuskan pengisian banyak formulir atau pengisian berulang-ulang

.

18

Faskes swasta umumnya masih harus melakukan pemesanan obat JKN secara manual—tidak dapat melakukan e-Purchasing—dan dengan harga lebih tinggi.

Faskes swasta yang berkontrak dengan BPJS Kesehatan harus diperlakukan sama dengan faskes publik, termasuk dalam hal akses pada e-Catalog.

Prinsipal tidak dapat memenuhi pesanan obat dari faskes dengan segera—dan baru sampai tiga bulan setelah e-Catalog tayang.

Pemenang lelang ditetapkan tiga bulan sebelum e-Catalog tayang agar industri farmasi dapat mempersiapkan produksi obat yang 90% lebih bahan bakunya masih harus diimpor.

Ketidaktersediaan obat yang dipesan yang kadang terjadi pada tingkat industri farmasi mengindikasikan adanya kelemahan dalam penetapan pemenang e-Catalog.

Penetapan pemenang lelang e-Catalog didasarkan pada multikriteria termasuk kapasitas pabrikan. Jika LKPP tidak memiliki kompetensi untuk itu, sertakan BPOM yang merupakan otoritas pengawas obat.

Dari Delivery..…

20

• Lead time panjang, bahkan pesanan kadang tidak dipenuhi,

terutama di kawasan Indonesia Timur

• >>> Adanya kendala infrastruktur transportasi dan skala ekonomi,

atau kendala peraturan perundang-undangan.

• Produk obat diterima dalam keadaan cacat, mulai dari blister atau

strip yang tidak berisi tablet sampai obat yang telah mengalami

perubahan fisik

• >>> Adanya kendala teknis produksi dan/atau distribusi.

• Pembayaran atas klaim obat, oleh rumah sakit maupun apotek PRB,

sangat lama

• >>> Adanya kendala administratif, teknis, dan/atau sumberdaya

[manusia dan lainnya].

Pesanan berkala dari faskes, terutama di kawasan Indonesia Timur, sering sangat terlambat pengirimannya, bahkan tidak dipenuhi, oleh distributor dengan berbagai alasan.

Lonjakan permintaan beberapa jenis obat tertentu, seperti fenobarbital dan psikitropika lainnya, sulit dipenuhi sehingga rawan terjadi kekosongan.

Peraturan yang membatasi peningkatan impor bahan baku >30% dari jumlah impor

pada tahun sebelumnya perlu

dipertimbangkan-ulang

.

Lead time panjang, 2 sampai 5 bulan, sehingga ketersediaan obat di tingkat faskes terganggu, padahal

kebutuhan pasien tidak mungkin ditunda.

Faskes harus melakukan

perencanaan pembelian yang baik

atau, kalau tidak, harus dapat

mencari sumber obat alternatif sehingga pasien tetap memperoleh obat sesuai indikasinya

.

22

Secara administratif, proses klaim panjang dan rumit—banyak persyaratan yang harus dipenuhi oleh faskes—dan, di sisi lain, proses verifikasi terkendala SDM dan peralatan.

Proses administratif seyogyanya disederhanakan, tanpa mengurangi asas kehati-hatian

sehingga tidak terjadi moral hazard; SDM BPJS-K dan peralatannya dilengkapi.

Pembayaran klaim yang terlambat akan menyebabkan keterlambatan pembayaran oleh faskes ke distributor dan prinsipal, sehingga pemesanan obat selanjutnya tidak dipenuhi.

Guna menghindari ketidaktersediaan obat karena hal ini, pembayaran klaim harus dijamin

kelancarannya dan faskes yang tidak memiliki hubungan khusus tidak didiskiriminasi.

Walau tidak ada keluhan terkait efficacy, produk obat yang diterima faskes kadang cacat [blister kosong sebagian] atau telah berubah secara fisik [vitamin C berubah warna].

Dilakukan asesmen pada prinsipal [dalam hal produk obat cacat] dan/atau distributor

[dalam hal perubahan fisik], terutama agar hal serupa tidak terulang

.

Sisi Lain Harga Obat JKN:

Yang Murah Semakin Murah....

Yang Mahal Kelewat Mahal ....

24

Pasar Obat JKN

76 juta penduduk

[30% populasi]

122 juta

[Tumbuh 60,5%]

256 juta

2013

2014

2019

Sumber: IMS Health; Mandiri Securities Roadmap to National Health Insurance 2012–2020

2015

142 juta

[Tumbuh 16,4%]

2016

172 juta

[Tumbuh 21,1%]

…..Obat Murah Cenderung

Semakin Murah…

1908 3180 6580 167% 207% 50% 100% 150% 200% 250% 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 D a la m ju ta u n it

Volume

PMDN dan Proporsi Kenaikan

Tahun 2014 - 2016

Rp1022 _{Rp2515 Rp4747} 246% 189% 50% 100% 150% 200% 250% 300% Rp1000 Rp2000 Rp3000 Rp4000 Rp5000 D a la m Mi liya r R u p ia h

Value

PMDN dan Proporsi Kenaikan

Tahun 2014 - 2016

26

…..Obat Mahal Cenderung

Bertahan Tinggi…

Rp177 Rp793 Rp1312 447% 165% 0% 100% 200% 300% 400% 500% Rp0 Rp200 Rp400 Rp600 Rp800 Rp1000 Rp1200 Rp1400 2014 2015 2016 D a la m M ili ya r R u p ia h

Value

PMA dan Proporsi Kenaikan

Tahun 2014 - 2016

Value % Kenaikan 20 54 88 270% 162% 0% 50% 100% 150% 200% 250% 300% 0 20 40 60 80 100 2014 2015 2016 D a la m ju ta u n it

Volume

PMA dan Proporsi Kenaikan

Tahun 2014 - 2016

Harga Rata-rata Satuan Obat

Rp535 Rp791 Rp721 Rp8,808 Rp14,564 Rp14,872 Rp0 Rp4,000 Rp8,000 Rp12,000 Rp16,000 2014 2015 2016 Obat PMDN vs PMA

(Nilai Total Pembelian/Volume)

Obat Generik Obat Non-generik

• Harga rata-rata satuan pada obat generik sedikit mengalami penurunan di tahun 2016

• Untuk Obat-obatan non-generik harga rata-rata satuan obat stabil tinggi dan mengalami

28 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 2014 2015 2016 1.0% 1.7% 1.3% 15% 24% 22%

Perbandingan Value dan Volume

PMA dibanding

Value dan Volume TOTAL

Volume Value

• Untuk obat-obatan PMA hanya memiliki volume sekitar 1% dibandingkan dengan total

volume obat yang di pesan secara nasional;

• Harga cenderung

menurun, lebih

rendah

dibanding di

negara ASEAN lain

Produk obat

PMDN, umumnya

OGB yang “high

volume, low

value”

• Harga cenderung

stabil tinggi, lebih

mahal

dibanding di

negara ASEAN lain

Produk obat

PMA, umumnya

obat paten yang

“low volume,

high value”

Mengancam Industri

dan Sistem JKN…

►

Mengancam

keberlangsungan

industri farmasi

►

Mengancam

langsung

keberlanjutan

sistem JKN

30 DELIVERY PEMBELIAN Obat [murah] tertentu hanya diminati oleh perusahaan farmasi tak bereputasi. PENDANAAN PERENCANAAN KETERSEDIAAN OBAT YANG KURANG MENCUKUPI MELALUI e-PURCHASING

Faskes, terutama RS, tidak terbiasa menyusun RKO. SDM penyusun RKO langka dan

pemahamannya kurang.

Perlu transparansi dan akuntabilitas dalam penetapan

HPS.

e-Purchasing harus dilakukan

oleh pejabat bersertifikat

Item obat yang dipesan

kadang tidak tersedia sehingga harus dilakukan

order secara manual

Faskes swasta umumnya harus melakukan order secara manual Obat yang diterima kadang dalam keadaan cacat

Proses klaim secara administratif panjang

dan rumit. Sistem dan kelengkapan TI kurang

memadai dan terfragmentasi; sistem e-Monev belum berjalan baik.

PROCUREMENT

Banyak puskesmas dan RS Publik belum

BLUD, sumber dana beragam [DUK, APBD, kapitasi]. Dana kapitasi sering sulit dimanfaatkan untuk pembelian obat karena tidak

ditunjang aturan yang jelas. Proses verifikasi lambat, makan waktu Koneksi Internet lambat, kadang “down”

Proses data entry untuk

e-Purchasing makan waktu; input data obat yang dipesan

harus item demi item dan

e-Order harus dilakukan

berulang-ulang

Lead time panjang, delivery sering tidak

tepat waktu bahkan kadang pesanan tidak

terpenuhi.

Sumber: TNP2K Study, 2017 Data setempat terkait

epidemiologi tidak tersedia.

Sistem penetapan RKO tiak akurat menyebabkan penetapan HPS yang

tidak sesuai

Penetapan harga dan Pemenang

PEMBAYARAN