KATA PENGANTAR
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb. Assalamualaikum Wr. Wb.
Alhamdulillahirabbil’alamin segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah
Alhamdulillahirabbil’alamin segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-NYA,-NYA, shalawat serta salam atas nabi besar Muhammad SAW. Terima kasih yang sebesar-besarnya shalawat serta salam atas nabi besar Muhammad SAW. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Dicky Sp. M dan dr. Ilham Sp. M atas kesedian, waktu dan kesempatan yang kepada dr. Dicky Sp. M dan dr. Ilham Sp. M atas kesedian, waktu dan kesempatan yang diberikan sebagai pemimbing referat ini, kepada teman sesama kepaniteraan ilmu penyakit mata diberikan sebagai pemimbing referat ini, kepada teman sesama kepaniteraan ilmu penyakit mata dan para perawat yang selalu mendukung, member saran, motivasi, bimbingan dan kerjasama dan para perawat yang selalu mendukung, member saran, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik sehingga dapat
yang baik sehingga dapat terselesaikan referat ini.terselesaikan referat ini.
Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan bagian Ilmu Penyakit Mata di Rsud Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan bagian Ilmu Penyakit Mata di Rsud Cibitung Kabupaten Bekasi yang merupakan salah satu prasyarat ujian. Referat ini membahas Cibitung Kabupaten Bekasi yang merupakan salah satu prasyarat ujian. Referat ini membahas dan menganalisa berbagai hal men
dan menganalisa berbagai hal mengenai “Ambliopia”. Bahasan referat ini diambil dari berbagaigenai “Ambliopia”. Bahasan referat ini diambil dari berbagai macam sumber.
macam sumber.
Penyusun sadar bahwa dalam penyusunan referat ini masih banyak sekali kekurangan. Oleh Penyusun sadar bahwa dalam penyusunan referat ini masih banyak sekali kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun diharapkan, demi perbaikan referat ini.
karena itu kritik dan saran yang membangun diharapkan, demi perbaikan referat ini.
Akhir kata dengan mengucap Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu meridhoi kita semua dan Akhir kata dengan mengucap Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu meridhoi kita semua dan semoga referat ini bermanfaat bagi semua pihak
semoga referat ini bermanfaat bagi semua pihak yang terkait.yang terkait. Wassalamualaikum Wr. Wb. Wassalamualaikum Wr. Wb. Jakarta, 19 mei 2011 Jakarta, 19 mei 2011 Penyusun Penyusun
BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN AMBLIOPIA AMBLIOPIA
Ambliopia merupakan suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai Ambliopia merupakan suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Pada ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral atau bilateral disebabkan karena Pada ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral atau bilateral disebabkan karena kehilangan pengenalan bentuk, interaksi binokuler abnormal, atau keduanya, dimana tidak kehilangan pengenalan bentuk, interaksi binokuler abnormal, atau keduanya, dimana tidak ditemukan kausa organic pada pemeriksaan fisik mata dan pada kasus yang keadaan baik, dapat ditemukan kausa organic pada pemeriksaan fisik mata dan pada kasus yang keadaan baik, dapat dikembalikan fungsinya dengan pengobatan.
dikembalikan fungsinya dengan pengobatan.
Ambliopia ini dapat tanpa kelainan organic dan dapat pula dengan kelainan organic yang Ambliopia ini dapat tanpa kelainan organic dan dapat pula dengan kelainan organic yang tidak sebanding dengan visus yang ada. Biasanya ambliopia disebabkan oleh kurangnya tidak sebanding dengan visus yang ada. Biasanya ambliopia disebabkan oleh kurangnya rangsangan untuk meningkatkan perkembangan penglihatan. Suatu kausa ekstraneural yang rangsangan untuk meningkatkan perkembangan penglihatan. Suatu kausa ekstraneural yang menyebabkan menurunnya tajam penglihatan (seperti katarak, astigmat, strabismus, atau suatu menyebabkan menurunnya tajam penglihatan (seperti katarak, astigmat, strabismus, atau suatu kelainan refraksi unilateral atau bilateral yang tidak dikoreksi) merupakan merupakan kelainan refraksi unilateral atau bilateral yang tidak dikoreksi) merupakan merupakan mekanisme yang mengakibatkan suatu penurunan fungsi visual pada orang yang sensitive. mekanisme yang mengakibatkan suatu penurunan fungsi visual pada orang yang sensitive. Beratnya ambliopia berhubungan dengan lamanya mengalami kurangnya rangsangan untuk Beratnya ambliopia berhubungan dengan lamanya mengalami kurangnya rangsangan untuk perkembangan
perkembangan penglihatan penglihatan macula. macula. Bila Bila ambliopia ambliopia ini ini ditemukan ditemukan pada pada usia usia di di bawah bawah 6 6 tahuntahun maka masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan penglihatan. Sebab ambliopia adalah maka masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan penglihatan. Sebab ambliopia adalah anisometropia, juling (strabismus), oklusi, dan katarak atau kekeruhan media penglihatan anisometropia, juling (strabismus), oklusi, dan katarak atau kekeruhan media penglihatan lainnya.
lainnya.
Berdasarkan penelitian prevalensin ambliopia pada tahun 2002 di yogjakarta, didapatkan Berdasarkan penelitian prevalensin ambliopia pada tahun 2002 di yogjakarta, didapatkan insidensi ambliopia pada anak-anak SD di perkotaan adalah sebesar 0,25%, sedangkan di daerah insidensi ambliopia pada anak-anak SD di perkotaan adalah sebesar 0,25%, sedangkan di daerah pedesaan
pedesaan sebesar sebesar 0,20%. 0,20%. Penyebab Penyebab ambliopia ambliopia terbanyak terbanyak pada pada studi studi tersebut tersebut adalahadalah anisometropia yaitu sebesar 44,4%.
anisometropia yaitu sebesar 44,4%.
Anak-anak yang memiliki ambliopia adalah antara bayi baru lahir sampai umur 7 tahun. Anak-anak yang memiliki ambliopia adalah antara bayi baru lahir sampai umur 7 tahun. Onset stimulasi abnormal yang dini menyebabkan kehilangan penglihatan terbesar. Periode kritis Onset stimulasi abnormal yang dini menyebabkan kehilangan penglihatan terbesar. Periode kritis untuk perkembangan penglihatan masih controversial yaitu kemungkinan dari umur 1 minggu untuk perkembangan penglihatan masih controversial yaitu kemungkinan dari umur 1 minggu sampai 3 bulan.
sampai 3 bulan.
Ambliopia pada umumnya mengganggu penglihatan sentral sedangkan penglihatan Ambliopia pada umumnya mengganggu penglihatan sentral sedangkan penglihatan perifer
perifer normal. normal. Periode Periode kritis kritis yang yang berhubungan berhubungan dengan dengan perkembangan perkembangan system system visual visual yangyang merupakan
merupakan periode periode untuk untuk terjadinya terjadinya ketidaknormalan yketidaknormalan yang ang disebabkan disebabkan oleh oleh deprivasi,deprivasi, strabismus atau kelainan refraksi.
strabismus atau kelainan refraksi.
Diagnosis ambliopia meliputi pemeriksaan tajam penglihatan, menentukan sifat fiksasi Diagnosis ambliopia meliputi pemeriksaan tajam penglihatan, menentukan sifat fiksasi dan pemeriksaan visuskop. Penatalaksanaan ambliopia meliputi menghilangkan semua penyebab dan pemeriksaan visuskop. Penatalaksanaan ambliopia meliputi menghilangkan semua penyebab seperti katarak, koreksi kelainan refraksi dan oklusi mata
Komplikasi dari penatalaksanaan ambliopia adalah kemungkinan terjadinya ambliopia pada mata yang baik. Kekambuhan atau rekurensi dapat terjadi jika penatalaksanaan ambliopia
dihentikan setelah perbaikan penuh. Prognosis setelah 1 tahun terapi oklusi pertama sekitar 73%, pasien menunjukan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama. Bila penatalaksanaan dimulai pada usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai. Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Hanya kesembuhan parsial yang dapat dicapai bila lebih dari 10 tahun.
Tujuan penyusunan referat ini adalah untuk memberikan gambaran anatomi, definisi, etiologi, epidemiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, serta prognosis pada ambliopia.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA AMBLIOPIA 2. ANATOMI
2.1. Kelopak mata
Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata. Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lender tarsus yang disebut konjungtiva tarsal.
Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos. Pada kelopak terdapat bagian-bagian:
Kelenjar seperti: kelenjar sebasea, kelenjar moll, atau kelenjar keringat, kelenjar zeis
pada pangkal rambut, dan kelenjar meibom pada tarsus.
Otot seperti: M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan
bawah, dan terletak di bawah kulit kelopak. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. fasial. M. levator palpebra, yang berorigo pada annulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Otot ini di persarafi oleh n III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata.
Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di
dalamnya atau kelenjar meibom yang bermuara pada margo palpebra.
Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan
pembatas isi orbita dengan kelopak depan.
Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran
pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar meibom (40 buah di kelopak atas dan 20 pada
kelopak bawah).
Pembuluh darah yang memperdarahi adalah a. palpebra
Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari rumus frontal n.V, sedang kelopak
bawah oleh cabang ke II saraf ke V.
Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan mwelakukan eversi kelopak. Konjungtiva merupakan membrane mukosa yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin.
2.2. Sistem lakrimal
System sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. System ekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior. System lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu:
Sitem produksi atau glandula lakrimal. Glandula lakrimal terletak di temporo antero
superior rongga orbita.
Sitem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal
dan duktus nasolakrimal. Sakus lakrimal terletak di bagian depan rongga orbita. Air mata dari duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior. 2.3. Konjungtiva
Konjungtiva merupakan membrane yang menutup sclera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata daoat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea.
Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu:
Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus. Konjungtiva bulbi menutupi sclera dan mudah digerakkan dari sclera di bawahnya.
Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva tarsal yang merupakan tempat peralihan
konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. 2.4. Bola mata
Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajan sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu:
1. Sclera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sclera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar disbanding sclera.
2. Jaringan uvea merupakan jaringan vascular. Jaringan sclera dan uvea dibatasi oleh ruang yang potensial mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarahan suprakoroid. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis, sedang sfingter iris dan otot siliar di persarafi oleh saraf parasimpatis. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Badan siliar yang terletak dibelakang iris menghasilkan cairan bilik mata (aquos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas konea dan sclera.
3. Lapis ketiga bola mata adalah rretina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membrane neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optic dan diteruskan ke otak. Terdapat
rongga yang potensial antara retina dan koroid sehingga retina dapat terlepas dari koroid yang disebut ablasi retina.
Gambar 1. Anatomi mata
2.5. Kornea
Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas lapis:
1. Epitel
2. Membrane bowman
3. Stroma, terdapat keratosit yang merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.
4. Membrane descement 5. Endotel.
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrane bowman melepaskan selubung schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf.
2.6. Uvea
Lapis vascular did lam bola mata yang terdiri atas iris, badan siliar dan koroid. Diperdarahi oleh 2 buah arteri siliar posterior longus dan 7 buah arteri siliar anterio. Arteri siliar anterior dan posterior ini bergabung menjadi satu membentuk arteri sirkularis mayor pada badan siliar. Uvea posterior mendapat perdarahan dari 15-20 buah arteri siliar posterior brevis yang menmbus sclera. Persarafan uvea didapatkan dari ganglion siliar yang terletak antara bola mata dengan otot rektus lateral, yang menerima 3 akar saraf di bagian posterior yaitu:
1. Saraf sensoris, yang berasal dari saraf nasosiliar yang mengandung serabut sensoris untuk kornea, iris, dan badan siliar.
2. Saraf simpatis yang membuat pupil berdilatasi, yang berasal dari saraf simpatis yang melingkari arteri karotis; mempersarafi pembuluh darah uvea dan untuk dil atasi pupil. 3. Akar saraf motor yang akan memberikan saraf parasimpatis u ntuk mengecilakan pupil 2.7. Pupil
Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupil adalah sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis.
Pupil waktu tidur kecil, hal ini dipakai sebagai ukuran tidur, simulasi, koma, dan tidur sesungguhnya. Pupil kecil waktu tidur akibat dari:
1. Berkurangnya rangsangan simpatis 2. Kurang rangsangan hambatan miosis
Fungsi mengecilnya pupil untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan memperdalam focus seperti pada kamera foto yang difragmanya dikecilkan.
2.8. Sudut bilik mata depan
Sudut bilik mata yang dibentuk jaringan korneosklera dengan pangkal iris. Pada bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan pengaliran keluar cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola mata sehingga tekanan bola mata meninggi atau glaucoma. Berdekatan dengan sudut ini didapatkan jaringan trabekulum, kanal schelmm, baji sclera, garis schwalbe dan jonjot iris.
2.9. Lensa mata
Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan yang berbentuk lensa di dalam bola mata dan bersifat bening. Lensa di dalam bola mata terletak di belakang iris dan terdiri dari zat tembus cahaya (transparan) berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat terjadinya akomodasi
Secara fisiologis lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu:
Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk menjadi
cembung
Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan,
Terletak ditempatnya, yaitu berada antara posterior chamber dan vitreous body dan
berada di sumbu mata.
Keadaan patologik lensa ini dapat berupa:
Tidak kenyal pada orang dewasa yang mengakibatkan presbiopia, Keruh atau apa yang disebut katarak,
Tidak berada di tempat atau subluksasi dan dislokasi
2.10. Badan kaca
Badan vitreous menempati daerah mata di balakang lensa. Struktur ini merupakan gel transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit kolagen, dan molekul asam hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous mengandung sangat sedikit sel yang menyintesis kolagen dan asam hialuronat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. Kebeningan badan vitreous disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhanbadan vitreous akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskop. Vitreous humor penting untuk mempertahankan bentuk bola mata yang sferis.
2.11. Retina
Retina atau selaput jala, merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen epitel retina, dan terdiri atas lapisan:
1. Lapis fotoreseptor, terdiri atas sel batang dan sel kerucut. 2. Membrane limitan eksterna
3. Lapis nucleus luar 4. Lapis pleksiform luar 5. Lapis nucleus dalam 6. Lapis pleksiform dalam 7. Lapis sel ganglion 8. Lapis serabut saraf
9. Membrane limitan interna
Warna retina biasanya jingga dan kadang-kadang pucat pada anemia dan iskemia dan merah pada hyperemia.
2.12. Saraf optik
Saraf optic yang keluar dari polus posterior bola mata membawa 2 jenis serabut saraf, yaitu: saraf penglihat dan serabut pupilomotor. Kelainan saraf optic menggambarkan gangguan yang
diakibatkan tekanan langsung atau tidak langsung terhadap saraf optic ataupun perubahan toksik dan anoksik yang mempengaruhi penyaluran aliran listrik.
2.13. Sclera
Bagian putih bola mata bersama-sama dengan kornea merupakan ppembungkus dan pelindung isi bola mata. Sclera berjalan dari papil saraf optic sampai kornea.
2.14. Rongga orbita
Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat 7 tulang yang membentuk dinding orbita yaitu: lakrimal, etmoid, sphenoid, frontal, dan dasar yang terutama terdiri atas tulang maksila, bersama-sama tulang palatinum dan zigomatikus.
Dinding orbita terdiri atas tulang: 1. Atap atau superior: os frontal
2. Lateral: os frontal, os zigomatikus, ala magna os s phenoid 3. Inferior: os zigomatikus, os maksila, os palatine
4. Nasal: os maksila, os lakrimal, os etmoid 2.15. Perkembangan visus
Perkembangan visus menurut milestones
Table. 1. Important Visual Development Milestones
Age Visual
0-2 months Pupilary respone
Sporadic fix and follow Jerk saccadic eye movement
Alignment: exodeviations commons, but esodeviations rare
2-6 months Central fix and follow (mother face) Accurate binocular smooth persuit
Alignment: orthotropia with few exodeviations and no
esodeviations
6months-2 years Central fixations, reaches for toys and food Accurate and smooth persuit eye movement Alignment: orthotropia
3-5years 20/40 and not more than 2 snellen line difference
>5 years 20/30 and not more than 2 snellen line difference
Pada ambliopia terjadi kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah penglihatan perifer tetap normal. Studi eksperimental pada hewan serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang peka dalam berkembangnya keadaan ambliopia. Periode kritis ini sesuai dengan perkembangan system penglihatan anak yang peka. Secara umum periode kritis untuk ambliopia terjadi lebih cepat dibandingkan strabismus maupun anisometropia.
Waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya ambliopia saat periode kritis lebih singkat pada rangsang deprivasi dibandingkan strabismus ataupun anisometropia.
Periode keadaan kritis tersebut adalah:
1. Perkembanga tajam penglihatan dari 20/200 (6/60) hingga 20/20 (6/6) yaitu pada saat lahir sampai usia 3 sampai 5 tahun.
2. Periode yang beresiko sangat tinggi untuk terjadinya ambliopia deprivasi, yaittu diusia beberapa bulan hingga usia 7 sampai 8 tahun.
3. Periode dimana kesembuhan ambliopia masih dapat dicapai, yaitu sejak terjadinya deprivasi sampai usia remaja atau bahkan terkadang usia dewasa.
Pemeriksaan visus pada bayi
Usia 6 bulan
Periksa fiksasi mata dan gerakan mata. Cari adanya strabismus.
Usia 4 tahun
Periksa ketajaman penglihatan dengan grafik “E” buta huruf atau optotipe pencocokan HOTV,dan stereopsis dengan uji “E” titik acak atau uji stereotitmus. Ketajaman harus normal 20/30-20/30
Usia 5-16 tahun
Periksa ketajaman penglihatan pada usia 5 tahun. Apabila normal, periksa ketajaman penglihatan dengan grafik snellen setiap 2 tahun sampai usia 16 tahun. Penglihatan warna harus
diperiksa pada usia 8-12 tahun. Tidak diperlukan pemeriksaan mata rutin lainnya (misalnya ofthalmoskop) apabila ketajaman penglihatan normal dan mata tampak normal pada inspeksi.
2.16. DEFINISI
Ambliopia adalah berkurangnya tajam penglihatan yang terjadi karena tidak normalnya perkembangan visus yang dialami sejak usia dini, yaitu sejak lahir hingga usia 10 tahun. Kepekaan perkembangan yang abnormal dari visus terutama terjadi pada usia beberapa bulan dan menurun sesudahnya, dapat mengenai 1 ata 2 mata, pada umumnya disebabkan oleh pengenalan kurang terhadap bayangan-bayangan detail terfokus.
2.16.1. EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Prevalensi ambliopia di Amerika Serikat sulit untuk ditaksir dan berbeda pada tiap literatur, berkisar antara 1 – 3,5 % pada anak yang sehat sampai 4 – 5,3 % pada anak dengan problema mata. Hampir seluruh data mengatakan sekitar 2 % dari keseluruhan populasi menderita ambliopia. Di Cina, menurut data bulan Desember tahun 2005 yang lalu, sekitar 3 – 5 % atau 9 hingga 5 juta anak menderita ambliopia. Jenis kelamin dan ras tampaknya tidak ada perbedaan. Usia terjadinya ambliopia yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. Resiko meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, prematur dan atau dijumpai adanya riwayat
keluarga ambliopia.
1. Strabismus adalah penyebab tersering ambliopia dimana satu mata digunakan terus menerus untuk fiksasi, sedangakan mata yang lain tidak digunakan. Pada strabismus yang alternating, biasanya tidak ditemukan ambliopia.
2. Gangguan refraksi (anisometropia) tinggi, adalah penyebab tersering kedua, apabila gangguan refraksi ini tidak dikoreksi dengan lensa kac a mata.
3. Kelainan fiksasi juga menjadi penyebab ambliopia misalnya nistagmus pada usia dini. Ketiga kelompok tersebut diatas disebut ambliopia fungsional yaitu secara anatomis tidak terlihat kelainan pada msing-masing mata tetapi didapati gangguan fungsi penglihatan binocular.
4. Kekeruahan pada media lintasan visual, misalnya kataka pada bayi adalah penyebab ambliopia yang sering tidak terlihat sampai timbulnya strabismus.
Hal yang sama dapat terjadi bila kita melakukan oklusi total pada slah satu mata misalnya karena adda ulkus kornea pada anak usia dibawah 6 tahun. Kelompok ini digolongklan pada ambliopia ex-anopsia yaitu adanya gangguan penusuran sinar pada media lintasan visual, baik gangguan organic maupun gangguan karena penutupan total terlalu lam pada anak usia dini.
Pada kelompok ambliopia fungsional dan ex-anopsia keduanya dapat dicegah dan atau diobati, misalnya dilakukan koreksi strabismus pada usia dini, koreksi kacamata pada anak usia dibawah 6 tahun, operasi katarak pada usia sedini mungkin, serta tidak melakukan oklusi total mata pada anak usia kurang dari 6 tahun.
5. Kelompok lain ambliopia adalah ambliopia toksik, oleh Karena obat-obatan atau meminum minuman keras yang mengandung metal alcohol. Ambliopia pada keadaan ini adalah permanent hingga timbul kebutaan
2.16.2. GEJALA KLINIK
Anak-anak dengan ambliopia jarang sekali dapat menjelaskan gejala dan bahkan terlihat sehat. Anak-anak ini mungkin mengedipkan mata, menutup satu mata dengan tangan, atau mempunyai satu mata yang tidak melihat arah yang sama dengan mata yang lainnya, semuanya dapat menunjukkan masalah bahwa memerlukan pemeriksaan. Jika salah satu mata melihat baik dan yang lain tidak maka anak mengimbangi penglihatannya dengan baik.
2.16.3.DIAGNOSIS
Anamnesis
Bila menemui pasien amblyopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu :
1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik ? (seperti strabismus, anisometropia, dll)
2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan ? 3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu ?
4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?
Jawaban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat prognosisnya. Tabel. 2. Factor primer yang berhubungan dengan prognosis ambliopia
Jelek s/d sedang Sedang s/d baik Baik s/d sempurna Onset anomaly
amblyiogenik
Lahir s/d usia 2 tahun 2 s/d 4 tahun 4 s/d 7 tahun Onset terapi minus
onset anomaly
>3 tahun 1 s/d 3 tahun ≥1 tahun Bentuk dan keberhasilan dari terapi awal Koreksi optikal kemajuan VA (visus acuty) minimal
Koreksi optikal dan patching kemajuan
VA (visus acuty) sedang (moderat)
Koreksi optikal penuh patching kemajuan
VA signifikan. Latihan akomodasi, koordinasi mata-tangan dan fiksasi adanya streopsis dan alternasi
Kepatuhan Tidak s/d kurang Lumayan s/d sedang Cukup/sangat patuh Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang anak menderita amblyopia. Strabismus dijumpai sekitar 4% dari keseluruhan populasi. Frekuensi strabismus yang ”diwariskan” berkisar antara 22% - 66%. Frekuensi esotropia diantara saudara sekandung, dimana pada orang tua tidak dijumpai kelainan tersebut, adalah 15%. Jika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga 40%. (Informasi ini tidak mempengaruhi prognosis, tapi penting untuk keturunannya)
Pemeri ksaan f isik
- Tajam penglihatan
Penderita amblyopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar kepada kedua fungsi tadi, selalu subnormal. Telah diketahui bahwa penderita amblyopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal. Hal ini disebut ”Crowding Phenomenon”.
Terkadang mata amblyopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga sewaktu pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih baik pada huruf isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu,
amblyopia belum dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal.
Menentukan tajam penglihatan mata amblyopia pada anak adalah pemeriksaan yang paling penting. Walaupun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien
anak – anak, tapi untungnya penatalaksanaan amblyopia sangat efektif dan efisien pada anak – anak.
Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes ”E” dan tes ”HOTV”. Tes lain adalah
dengan simbol LEA. Bentuk ini mudah bagi anak usia ± 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama dengan tes HOTV
Gambar 2. Simbol LEA
- Menentukan sifat fiksasi
Pada pasien amblyopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan sentral terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah daerah retina parafoveal – hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik amblyopia daripada anisometropik amblyopia. Fiksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi. Tidak cukup kiranya menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal. Fiksasi didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi dengan kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi eksentrik bilateral.
- Visuskop
Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang mempro yeksikan target fiksasi ke fundus. Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkann pandagannya ke tanda bintik hitam.
Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik. Pada fiksasi sentral, tanda asterisk terletak di fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina.
- (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik Bilateral
Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi pada pasien – pasien dengan amblyopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama. Misalnya bila kedua mata ekstropia atau esotropia, maka bila mata
kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan. Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah mata
2.16.3 KLASIFIKASI AMBLIOPIA
Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan atau kelainan yang menjadi penyebabnya:
Ambl iopi a strabi smus
Sebagian besar ambliopia berkembanga dengan terjadinya deviasi mata pada anak-anak yang terus menerus dan tidak sejajar. Jenis esodeviasi adalah sebagian besar menyebabkan ambliopia yang signifikan. Ambliopia strabismus adalah hasil interaksi kompetitif atau inhibisi diantara 2 neuron yang membawa input dari kedua mata, dengan peran penting dari dominasi pusat kortikal penglihatan dengan fiksasi mata dan pengurangan respon pada mata yang tidak terfiksasi.
pada ambliopia strabismus, dimana kemampuan ketajaman pengliahatn dideteksi pola komposisi dari bentuk ruang sertta penurunan ketajaman pengliahatn dengan pemeriksaan snellen chart.
Eccentric fixation komplikasi terus menerus di daerah nonfoveal dari retina untuk penglihatan dengan satu mata ambliopia, derajat yang kecil dari eccentric fixation, dideteksi
hanya dengan test khusus yaitu visuscpoy, dimana banyak pasien-pasien melihat dengan ambliopia strabismus dan relative ringan kehilangan ketejaman penglihatan. Visucopy meneliti target dengan membuka pusat area dengan 2 lingkaran konsentris di dalam retina, dan pasien disuruh untuk melakuakan fiksasi pada target. Banyak ahli mata melengkapi dengan visucopy. Secara klinis eccentric fixation, dideteksi dengan observasi posisi noncentral dari reflex kornea dari mata ambliopia saat fiksasi cahay dengan mata yang dominan ditutup dan umumnya ketajaman adalah 20/200 atau lebih buruk.
Ambl iopi a ani sometr opia
Ambliopia anisometropia adalah kelainan refraksi dari kedua mata yang menyebabkan gambaran di satu retina menjadi focus berlangsung lama. Kondisi ini menghasilakan efek langsung dari kompetisi intraocular atau mirip inhibisi (tetapi tidak serupa) respon strabismic ambliopia. Hyperopic ringan atau astigmatic anisometropia (1-2D) dapat menyebabkan ambliopia yang ringan. Myopic anisometropia ringan (kurang-3 D) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tetapi myopia yang tinggi pada unilateral (-6D atau lebih besar) menghasilkan ambliopia.
Ambli opia ametropia
Ambliopia ametropik, penurunan ketajaman penglihatan bilateral yang biasanya relative ringan, yang umumnya diakibatkan tidak terkoreksinya keslahan refraksi di kedua mata pad anak-anak masih kecil. Mekanisme meliputi efek dari gambaran tunggal retina yang kabur. Hyperopia melebihi 5 D dan myopia melebihi dari 10 D beresiko menginduksi ambliopia bilateral. Tidak tterkoreksinya astigmatisme bilateral secara dini pada anak-anak menghasilkan kehilangan kemampuan sampai dengan garis meridian tampak kaburberlangsung kronik (meridional amblyopia).
Ambl iopi a Deprivasi
Ambliopia deprivasi disebabkan oleh kurangnya stimulasi pada retina bisa unilateral atau bilateral. Pada umumnya penyebabnya adalah katarak congenital, kekeruhan kornea dan perdarahan vitreus mungkin bisa juga terlibat. Ambliopia deprivasi ditemukan sedikit namun
sulit untuk dilakukan terapi.
Anak-anak kecil sampai 6 tahun dengan katarak congenital yang terletak disentral dengan ketebalan 3 mm atau lebih dari lensa mampu menyebabkan ambliopia. Kekeruhan lensa yang didapat setelah umur 6 tahun secara umum jarang mengalami ambliopia
2.16.4. PENATALAKSANAAN
Amblyopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu decade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula peluang
keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga penglihatan ”matang” (sekitar umur 10 tahun).
Penatalaksanaan amblyopia meliputi langkah – langkah berikut :
Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang penglihatan seperti katarak Koreksi kelainan refraksi
Mengaktifkan penggunaan mata ambliopia dengan membatasi penggunaan
mata yang lebih baik
- Pengangkatan Katarak
Katarak yang dapat menyebabkan amblyopia harus segera dioperasi, tidak perlu ditunda – tunda. Pengangkatan katarak kongenital pada usia 2-3 bulan pertama kehidupan, sangat penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan optimal. Pada kasus katarak bilateral, interval operasi pada mata yang pertama dan kedua sebaiknya tidak lebih dari 1-2 minggu. Terbentuknya katarak traumatika berat dan akut pada anak dibawah umur 6 tahun harus diangkat dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma, bila memungkinkan. Yang mana katarak traumatika
itu sangat bersifat amblyopiogenik. Kegagalan dalam ”menjernihkan” media, memperbaiki optikal, dan penggunaan regular mata yang terluka, akan mengakibatkan amblyopia berat dalam beberapa bulan, selambat – lambatnya pada usia 6 hingga 8 tahun.
- Koreksi refraksi
Bila amblyopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat diterapi dengan kacamata atau lensa kontak. Ukuran kaca mata untuk mata amblyopia diberi dengan koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia. Bila dijumpai myopia tinggi unilateral, lensa kontak
merupakan pilihan, karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya (estetika) buruk.
kemampuan mata amblyopia untuk mengatur akomodasi cenderung menurun, sehingga ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak dikoreksi seperti pada mata anak normal. Koreksi aphakia pada anak dilakukan segera mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa menjadi defisit optikal berat. Amblyopia anisometropik dan amblyopia isometropik akan sangat membaik walau hanya dengan koreksi kacamata selama beberapa bulan
- Oklusi dan degradasi optikal 1. Oklusi
Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18 dan merupakan terapi pilihan, yang keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part-time).
A. Oklusi Full Time
Pengertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga.(Occlusion for all or all but one waking hour) hal ini sangat penting dalam pentalaksanaan amblyopia dengan car a penggunaan mata yang ”rusak”. Biasanya penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patches) yang tersedia secara
komersial.
Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu tidur. Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) atau lensa kontak opak, atau Annisa’s Fun Patches dapat juga menjadi alternatif full-time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch-nya kurang lengket. Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan
menghambat penglihatan binokular, karena full-time patching mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular.
Ada suatu aturan / standar mengatakan full-time patching diberi selama 1 minggu untuk setiap tahun usia, misalnya penderita amblyopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus memakai full-time patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi kembali. Hal ini untuk menghindarkan terjadinya amblyopia pada mata yang baik.
B. Oklusi Part-time
Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari, akan memberi hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patch-nya tergantung dari derajat amblyopia. Amblyopia Treatment Studies (ATS) telah membantu dalam penjelasan peranan full-time patching dibanding part-time. Studi tersebut menunjukkan, pasien usia 3-7 tahun dengan
amblyopia berat (tajam penglihatan antara 20/100 = 6/30 dan 20/400 = 6/120 ), full-time patching memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi lain, patching 2 jam/hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama dengan patching 6jam/hari pada amblyopia sedang / moderate (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100) pasien usia 3 – 7 tahun. Dalam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam/ hari.3 Idealnya, terapi amblyopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing – masing mata. Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan
2. Degradasi Optikal
Metode lain untuk penatalaksanaan amblyopia adalah dengan menurunkan kualitas bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga menjadi lebih buruk dari mata yang amblyopia, sering juga disebut penalisasi (penalization). Sikloplegik (biasanya atropine tetes 1% atau homatropine tetes 5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih baik sehingga tidak dapat berakomodasi dan kabur bila melihat dekat.
ATS menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan patching untuk amblyopia sedang (tajam penglihatan lebih baik daripada 20/100). ATS tersebut dilakukan pada
anak usia 3 – 7 tahun. ATS juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada akhir minggu (weekend) memberi perbaikan tajam penglihatan sama dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak usia 3 – 7 tahun dengan amblyopia sedang. Ada juga studi terbaru yang membandingkan atropine dengan patching pada 419 orang anak usia 3-7 tahun, menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, ahli mata yang tadinya masih ragu-ragu, memilih atropine sebagai pilihan pertama daripada patching.
Pendekatan ini mempunyai beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan lebih apik dilihat dari segi kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit untuk ”menggagalkan” metode ini. Evaluasinya juga tidak perlu sesering oklusi.
Metode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan lensa positif dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. Metode ini mencegah terjadinya efek samping farmakologik atropine.
Keuntungan lain dari metode atropinisasi dan metode non-oklusi pada pasien dengan mata yang lurus (tidak strabismus) adalah kedua mata dapat bekerjasama, jadi memungkinkan penglihatan binocular.
2.16.5. KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN
Semua bentuk penatalaksanaan amblyopia memungkinkan untuk terjadinya amblyopia pada mata yang baik.Oklusi full-time adalah yang paling beresiko tinggi dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. Follow-up pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4 minggu untuk anak usia 4 tahun). Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi full-time, tapi follow-up reguler tetap penting.
Hasil akhir terapi amblyopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi alternat, tajam penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris antara kedua mata.
Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut :
Derajat amblyopia
Pilihan terapeutik yang digunakan
Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih Usia pasien
Semakin berat amblyopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan yang lebih lama. Oklusi full-time pada bayi dan balita dapat memberi perbaikan amblyopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. Sebaliknya, anak yang lebih berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja, membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil.
Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama. Bila penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai. Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Hanya kesembuhan parsial yang dapat dicapai bila
usia lebih dari 10 tahun.
Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan amblyopia adalah sebagai berikut
Jenis Amblyopia : Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan
organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan amblyopia strabismik prognosisnya paling baik.
Usia dimana penatalaksanaan dimulai : Semakin muda pasien maka prognosis semakin
baik.
Dalamnya amblyopia pada saat terapi dimulai : Semakin bagus tajam penglihatan awal
BAB III KESIMPULAN
Ambliopia adalah berkurangnya tajam penglihatan yang terjadi karena tidak normalnya perkembangan visus yang dialami sejak usia dini, yaitu sejak lahir hingga usia 10 tahun. Kepekaan perkembangan yang abnormal dari visus terutama terjadi pada usia beberapa bulan dan menurun sesudahnya, dapat mengenai 1 atau 2 mata, pada umumnya disebabkan oleh pengenalan kurang terhadap bayang-bayang detail terfokus. Penyebab ambliopia adalah
strabismus, gangguan refraksi (anisometropia) tinggi, kelainan fiksasi, kekeruhan pada media lintasan visual dan ambliopia toksik.
Gejala klinik pada anak biasanya jarang dan biasanya pada anak gejalanya berupa mengedipkan mata, menutup mata dengan satu tangan atau mempunyai satu mata yang tidak melihat arah yang sama dengan mata yang lainnya. Diagnosis berupa dari anamnesis baik dan pemeriksaan fisik berupa ketajaman penglihatan, menentukan fiksasi, visuskopi. Penatalaksanaan seperti penganktan katarak, koreksi refraksi, oklusi dan degredasi optikal harus dilakukan secepatnya karena prognosis semakin baik bila ditangani dengan cepat dan tepat.
DAFTAR PUSTAKA http://thebrain.mcgill.ca/flash/i/i_02/i_02_cr/i_02_cr_vis/i_02_cr_vis.html http://emedicine.medscape.com/article/1214603-overview#a0199 http://www.scribd.com/doc/38569442/ambliopia http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001014.htm http://jec-online.com/index.php?option=com_content&view=article&id=130&Itemid=127 http://www.klinikmatanusantara-manado.com/file/479.pdf
