BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tangal 12 – 15 Mei 2010 pukul 08.00 WIB diruang A3 bedah pria secara autoanamnesa, observasi, perawatan medis, perawatan ruangan, dan dokumentasi
Klien bernama Tn.S, umur 46 tahun, jenis kelamin laki – laki, suku bangsa jawa indonesia, agama islam, status perkawinan nikah, pendidikan SMP, pekerjaan wiraswasta, alamat Jatirungsu RT 04 RW 03 Semarang, masuk pada tanggal 11- 05 - 2010.no register 6318070, dengan diagnosa post op appendisitis hari ke-1
Penanggung jawab Nama Ny.S, umur 43 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan SD, pekerjaan ibu rumah tangga, hubungan dengan klien adalah istri
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : klien mengeluh nyeri pada abdomen Riwayat kesehatan sekarang:
Sebelumnya klien dirawat di RS ambarawa dengan keluhan nyeri pada abdomen kanan bawah, dari ambarawa sudah melakukan perawatan selama 3 hari, klien cuma diberi obat. Klien tidak dilakukan operasi, karena keterbatasan alat, kemudian dari RS Ambarawa menyarankan untuk di lakukan operasi dan dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang. Nyeri dirasakan 3 bulan yang lalu.
Klien dilakukan operasi appendiktomi pada tanggal 12 – 05 – 2010 pada jam 10.00 WIB. setelah operasi klien dibawa keruangan pada jam 12.30 WIB. Saat ini kondisi klien lemah, klien mengatakan nyeri pada abdomen dan luka post operasi.
Riwayat penyakit dahulu:
Pada awal bulan maret klien dirawat di RS Ambarawa dengan appendisitis, namun klien tidak dilakukan operasi. 5 tahun yang lalu klien mempunyai riwayat gastritis. Riwayat penyakit keluarga: Dari keluarga klien ada yang mempunyai riwayat appendisitis dan dilakukan operasi yaitu kakak klien.
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Persepsi klien tentang dirinya adalah klien menganggap kesehatan dirinya sangat penting, akan tetapi karena keterbatasan ekonomi klien hanya membeli obat diwarung bila klien sakit. Selama dirawat di RS klien teratur minum obat agar cepat sembuh. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakitnya adalah klien tidak begitu mengetahui secara jelas mengenai penyakitnya. Sehingga pada saat dirumah klien tidak menjaga pola makannya. Upaya yang dilakukan klien dalam mempertahankan kesehatannya adalah saat dirumah klien tidak pernah berolah raga, klien makan seadanya tanpa melihat gizi yang terkandung. Selama di RS klien beristirahat yang cukup dan mematuhi perintah dokter. Kemampuan klien
untuk mengontrol kesehatannya adalah klien rajin minum obat. Kebiasaan klien saat dirumah adalah klien sering minum kopi dan mie instan.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring penuh, klien makan nasi, lauk pauk dan sayur, klien sering minum kopi dan mie instan. Klien jarang mengkonsumsi buah – buahan. Saat sakit klien makan 3x sehari dengan porsi setengah piring, terkadang klien makan hanya 4 sendok makan, karena klien merasa mual.Ada keyakinan kebudayaan yang dianut klien yang mempengaruhi diit, yaitu bila ada luka tidak boleh mengkonsumsi ikan. Tidak ada keluhan dalam menelan. Selama sakit klien mengalami penurunan BB. Dari 56 kg menjadi 53 kg dengan TB 170 cm, lila 29 cm, IMT 18,33 (normal), Saat ini diit yang diperoleh klien adalah lunak, Sebelum sakit klien minum air putih dengan frekuensi 4 – 6 gelas dalam jumlah 200 cc per gelasnya. Saat ini klien dibatasi dalam minum karena post operasi. Klien minum 400 cc dalam sehari, cairan infuse RL 2000 cc perhari
3. Pola eliminasi
Saat dirumah klien BAB 2x sehari terkadang 1x dalam sehari dengan konsistensi lembek, semenjak klien sakit klien belum BAB. Klien tidak terpasang kolostomi. Saat dirumah klien BAK 5 – 9x dalam sehari, sejak dirumah sakit klien terpasang dengan jumlah urine 900 cc dengan warna kuning jernih, jumlah cairan drainage 50 cc, balance cairan :+ 69 cc.
4. Pola aktivitas dan latihan
Klien seorang petani, klien tidak pernah berolahraga secara teratur, aktivitas sehari – hari klien adalah pergi ke sawah. Saat ini klien mengalami gangguan aktivitas karena adanya luka post operasi sehingga klien merasa nyeri bila melakukan aktivitas, klien saat ini belum bisa miring – miring, klien belum bisa duduk, kebutuhan ADL dibantu keluarga, kekuatan otot 4, oleh karena itu klien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhan aktivitas.
5. Pola istirahat dan tidur
Biasanya saat sebelum sakit klien tidur 5 – 6 jam pada jam 22.00 – 04.00 WIB, bila pulang dari sawah klien beristirahat sebentar. Selama sakit dan dirawat di RS klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri, klien mengatakan saat ini klien tidur malam sering terbangun, klien mulai bisA tidur pada jam 03.00 WIB sampai jam 05.00 WIB. Tidur siang hanya 1 jam.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, dan sensori perabaan. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan (kaca mata), klien masih bisa melihat tulisan dalam batas normal, Klien mampu mengingat memori beberapa tahun yang lalu. Klien memahami pesan yang diterima.
Persepsi terhadap nyeri: klien mengatakan nyeri bertambah bila dibuat gerak dan berkurang bila sudah diberi obat, nyeri dirasakan klien 5 – 10
menit, nyeri seperti diremas – remas, klien merasakan nyeri di seluruh lapang abdomen, nyeri dengan skala 8, klien merasa nyeri sebelum di operasi dan setelah di operasi
7. Pola hubungan dengan orang lain
Kemampuan klien dalam berkomunikasi cukup jelas. Hubungan klien dengan klien lain cukup baik, klien mau ngobrol dengan klien lain, Saat ini orang yang terdekat dengan klien adalah istri. Hubungan klien dengan perawat cukup baik.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien seorang laki – laki yang memiliki 4 orang anak. Saat ini klien mengalami gangguan pola seksual karena post operasi
9. Persepsi diri dan konsep diri
Saat ini klien menginginkan segera pulang kerumah agar bisa berkumpul dengan keluarga, Status emosi : saat di lakukan pengkajian status emosi klen biasa – biasa saja, klien menyukai semua anggota tubuhnya, klien seorang kepala keluarga dengan 4 orang anak, dirumah klien berperan sebagai ayah dari ke-4 anaknya dan suami bagi istrinya, saat ini klien berperan sebagai pasien, klien sangat berharap agar cepat sembuh dan segera pulang kerumah, klien tidak merasa rendah diri dengan kondisinya
10. Pola mekanisme koping
Saat ini klien hanya bisa berdoa dan rajin minum obat serta menjalankan perintah dokter untuk kesembuhan dirinya. Untuk mengatasi masalah
nyeri yang dirasakan saat ini klien mengusap perutnya dan melakukan teknik distraksi yang telah diajarkan. Dalam pengambilan keputusan masalah kesehatan, klien bermusyawarah dengan istri dan kakaknya 11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Menurut klien sumber kekuatan bagi dirinya adalah dukungan dari keluarganya. Sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah sholat, semenjak sakit kebutuhan ibadah klien menjadi terganggu karena adanya luka post operasi.
D. Pengkajian Fisik
Pada saat dilakukan pengkajian penampilan / keadaan umum : klien tampak lemah
Tingkat kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda vital: tekanan darah : 110 / 70 mmhg, Nadi : 68x / mnt, Suhu tubuh : 36,4oC, Respirasi : 26x / mnt.
Pengukuran antropometri :TB : 170 cm, BB : 53 kg, Lila : 28 cm.
Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka. Rambut : warna hitam dengan sedikit uban, tipis, tampak lembab. Mata : tidak ada gangguan dalam penglihatan, klien mampu melihat dalam batas normal yaitu dengan jarak 6 meter, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, ada sedikit sekret. Hidung : hidung bersih tidak ada polip, tidak epistaksis, tidak ada nafas cupping hidung .Telinga : pendengaran dalam batas normal, tidak ada nyeri pada telinga, tidak ada sekret dan tidak bengkak,
klien tidak menggunakan alat bantu dengar. Mulut : selaput mukosa lembab, warna merah muda, bibir kering, gigi kotor, dan agak bau. Leher dan tenggorok : Trakhea ditengah, klien tidak terpasang trakheostomi, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran pada tonsil. Dada dan thorak :Bentuk dada simetris (inspeksi), tidak ada kelainan pada dada. Paru – paru: bentuk kanan dan kiri simetris, irama nafas reguler, frekuensi 26x / mnt(inspeksi), vocal fremitus sama antara kanan dan kiri (palpasi), sonor seluruh lapang paru (perkusi), suara dasar vesikuler, tidak ada ronchi dan weezing(auskultasi). Jantung: ictus cordis tidak nampak (inspeksi), tidak ada pembesaran pada jantung, ictus cordis teraba di ICS 5, 2 cm med linea mild klavikula sinistra (palpasi), pekak (perkusi), bunyi jantung I dan II murni (auskultasi). Abdomen: datar, tidak ada tanda – tanda ascites, ada luka post operasi dengan jumlah jahitan 22 dan panjang 25 cm, sekitar luka ada sedikit kemerahan, ada sedikit pus, luka agak kotor (inspeksi), ada bising usus, peristaltik usus 25 x / mnt (auskultasi), suara tympani (perkusi), nyeri tekan pada keempat kuadran (palpasi). Genital: terpasang DC, selang kateter bersih, Ekstremitas: ekstremitas atas dan bawah hangat, capilarry refill kurang dari 3 detik, pada tangan kanan terpasang infus RL 30 tetes per menit. Kulit: warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak edema, tidak ada tanda – tanda infeksi.
Pemeriksaan penunjang pada tanggal 11 Mei 2010 : Hematologi: HB 12,9 g/dl (13,0-18,0), leukosit 7.900/mm3 (4.000-11.000), trombosit 156.000/mm3 (150.000-450.000) hematokrit 44,8 % (40-52). Hitung jenis: eosonofil 1,4% (0-5%), basinofil 1,6% (0-2%), N.segmen 76,2% (33-66),
limfosit 11.0 % (22-40), monosit 9,8% (2-8), LED 73mm/jam (0-10 mm/jam), eritrosit 4,71 jt/ul (4,5-8,5), MCV 90,4 fl (80-100), MCH 28,8 pg (26-34 pg), MCHC 31,9% (32-36), glukosa 148 mg/dl (80-110). Ureum 55 mg/dl (15 – 39), creatinin 0.81 (0.60), elektrolit: natrium 133 mmol/l (136 – 145), kalium 5,5 (3,5 – 5,1), calcium 2,45mmol/l (2,12 – 2,52), clorida 10,5 mmol/l (98 – 107).
Hasil foto rontgen pada tanggal 11 Mei 2010 : preperitonial fat line kanan kiri baik, tampak gambaran coil spring pada foto AP dan pada foto LLD tampak multiple air fluid level pendek – pendek, tidak nampak dilatasi dan distensi usus, tak nampak udara pada kavum pelvis, tak nampak batu opak pada kavum abdomen dan pelvis, kesan : gambaran ileus obstruktif
Therapy: Injeksi : Cefotaxim 2x1 gr, Ketorolac 3x30 mg, Ranitidin 3x 1 gr, infuse RL 30 tetes per menit, Oral : Metronidazol 3x500 mg. Diit yang diperoleh: Diit lunak
Laporan operasi : klien dibawa ke kamar operasi pada jam 09.45 WIB, klien dilakukan operasi appendiktomi pada tanggal 12 Mei 2010 jam 10.00 WIB, dengan teknik anestesi regional epidural dan inhalasi semi closed. Klien dibawa kembali keruangan pada jam 12.30 WIB.
E. Pathway Kasus Keperawatan
Anestesi
Peristaltik menurun
Timbul rasa mual
Resiko Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Etiologi faktor makanan, benda asing
Destruksi lumen appendiks Pembengkakan jaringan limfoid oleh
infeksi virus Produksi mukus meningkat Peningkatan tekanan intra luminal
Menghambat sel limfe yang akan mengeluarkan mukus Terjadi pembengkakan dan ulserasi
appendiks Terjadi appendisitis akut
appendiktomi
Gangguan rasa nyaman nyeri
Luka post operasi Inkontinuitas jaringan
Aktivitas terganggu
Perubahan mobilitas fisik
perdarahan
Resiko kekurangan volume cairan dan
elektrolit
Masuknya kuman
Resti infeksi
Intake nutrisi menurun
F. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada seluruh lapang perut, nyeri bertambah saat bergerak, nyeri 5 dirasakan 5 – 10 menit, nyeri seperti diremas – remas, skala nyeri 8, nyeri dirasakan sebelum dan setelah operasi 2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan sisi masuknya organisme
sekunder terhadap pembedahan ditandai dengan adanya luka post operasi, terdapat sedikit pus, disekitar luka tampak kemerahan, terdapat 22 jumlah jahitan dengan panjang luka 25 cm, luka sedikit kotor
3. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual, klien makan setengah piring, terkadang makan hanya 4 sendok, BB berkurang dari 56 kg menjadi 53 kg, TB 170 cm, lila 29 cm, IMT 18,33 (normal), HB 12,9 g/dl
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang kurang dan output berlebih ditandai dengan klien muntah 3x dalam sehari dengan jumlah sekitar 150 cc, terpasang drainage dengan jumlah cairan 50 cc, klien minum 400 cc, jumlah urin 900 cc, IWL 231 cc, jumlah intake 1531 cc dan input 1600 cc, balance cairan + 69 cc
5. perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan klien mengatakan perut terasa sakit bila digerakkan, terdapat luka post operasi, terpasang infus pada tangan kanan dan terpasang DC, klien
belum bisa miring – miring, belum bisa duduk,kekuatan otot 4, kebutuhan ADL dibantu
G. Intervensi keperawatan, Implementasi dan Evaluasi
Dari hasil pengkajian didapatkan data DS : Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi, klien merasa nyeri bila bergerak, nyeri dirasakan 5 – 10 mnt, nyeri seperti diremas – remas. DO: skala nyeri 8, klien meringis kesakitan. Dengan masalah keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan
intervensi keperawatan yang direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam nyeri dapat teratasi dengan KH klien melaporkan nyeri hilang atu berkurang, klien menunjukkan wajah yang rileks dan skala nyeri dapat berkurang. Rencana keperawatan meliputi : mengkaji tingkat dan karakteristik nyeri dengan rasional untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan untuk memberikan tindakan selanjutnya, mengajarkan klien teknik distraksi tarik nafas panjang dengan rasional pernapasan yang dalam dapat menghirup O2 secara adekuat sehingga otot menjadi rileks dan dapat menghilangkan nyeri, bila perlu lakukan kompres hangat pada daerah nyeri dengan rasional mengurangi rasa nyeri, berikan injeksi ketorolac 3x30 mg melalui IV dengan rasional sebagai profilaksis untuk dapat menghilangkan rasa nyeri.
Tindakan keperawatan yang penulis berikan pada klien adalah Pada tanggal 13 mei 2010 jam 07.00 WIB mengobservasi klien dengan respon klien
mengatakan nyeri pada lika post operasi, klien tampak lemah, jam 09.00 WIB mengkaji karakteristik nyeri dengan respon klien mengatakan nyeri pada perut disekitar luka post operasi, nyeri bila bergerak, nyeri seperti diremas – remas, nyeri berlangsung 5-10 menit, skala nyeri 8, klien meringis kesakitan. Jam 08.30 WIB mengajarkan klien teknik relaksasi menarik nafas panjang dengan respon klien mau melakukan relaksasi menarik nafas panjang, klien melakukan dengan baik dan benar. Pada jam 10.00 WIB memberikan injeksi ketorolac (IV) 30 mg dengan respon klien tidak merasa sakit saat obat dimasukkan, tidak ada tanda – tanda alergi. Tanggal 14 mei 2010 mengkaji kembali karakteristik nyeri dengan respon klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 4, wajah tampak lebih rileks.
Evaluasi dari tindakan keperawatan diatas pada tanggal 16 mei 2010 jam 09.00 WIB adalah:
S: Klien mengatakan nyeri berkurang. O : klien menampakkan wajah rileks, klien terlihat segar, skala nyeri 3. A : masalah teratasi sebagian. P: melanjutkan intervensi menganjurkan teknik relaksasi bila nyeri timbul.
Pada data terdapat luka post operasi pada abdomen kuadran kanan bawah, terdapat jahitan pada luka sejumlah 22 dengan panjang luka 25 cm, terdapat sedikit pus, nadi 68 x/mnt, suhu 36,4oC. Dengan masalah keperawatan resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan sisi masukknya mikroorganisme sekunder terhadap pembedahan.
Intervensi keperawatan yang direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam infeksi tidak terjadi dengan
KH tidak terdapat tanda – tanda infeksi, luka dapat kering dan membaik. Rencana keperawatan meliputi : observasi keadaan luka dan adanya tanda – tanda infeksi dengan rasional mendeteksi dini adanya infeksi pada luka post operasi, mengukur tanda – tanda vital dengan rasional mengetahui gejala awal terjadinya infeksi, melakukan perawatan luka dengan menggunakan teknik aseptik dengan rasional menurunkan terjadinya resiko infeksi, berikan Cefotaxim 2x1 gr dengan rasional mencegah masuknya mikro organisme.
Tindakan yang dilakukan Pada tanggal 14 mei 2010 jam 08.00 WIB mengkaji keadaan luka dengan respon klien mengatakan luka masih terasa nyeri, disekitar luka tampak sedikit kemerahan, terdapat sedikit pus, terdapat 22 jumlah jahitan dengan panjang 25 cm, jam 08.30 WIB merawat luka dan mengganti balutan dengan respon klien mengatakan nyeri, luka sudah bersih setelah dibersihkan, terdapat sedikit pus. Jam 10.00 WIB memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr melalui IV dengan respon klien klien tidak merasa sakit saat obat dimasukkan, tdak ada tanda – tanda alergi. Jam 11.00 WIB mengukur tanda – tanda vital dengan respon klien mau diukur tanda – tanda vital, TD 120/70 Mmhg, nadi 72x/ mnt, suhu 36oC. Tanggal 15 mei 2010 jam 09.00 WIB mengkaji luka kembali dan melakukan perawatan luka dan mengganti balutan dengan respon klien mengatakan masih sedikit nyeri, keadaan luka sudah kering, tidak ada pus.
Evaluasi diilakukan pada tanggal 16 mei 2010 jam 09.00 WIB, S : klien mengatakan nyeri pada luka sudah berkurang, O : luka sudah kering, tidak ada pus, tidak kemerahan, masih terdapat jahitan, tiak ada tanda – tanda infeksi, TD
120/70 Mmhg, nadi 80x / mnt, suhu 36o C, A : masalah teratasi sebagian, P: lanjutkan perawatan luka dan mengangkat jahitan pada luka.
Data klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan, BB klien turun dari 56 kg menjadi 53 kg, TB 170 cm, lila 29 cm, IMT 18,33 (normal), HB 12,9 g/dl, klien makan setengah piring, klien tampak lemas, Diagnosa keperawatan yang muncul adalah resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat,
intervensi yang direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan KH klien mau menghabiskan makanannya, BB dalam batas normal, mual berkurang atau hilang. Intervensi meliputi : observasi pola makan klien dengan rasional mengidentifikasi kekurangan kebutuhan nutrisi, kaji faktor – faktor klien tidak mau makan dengan rasional membantu mengatasi klien tidak mau makan, motivasi klien untuk makan dengan rasional memenuhi kebutuhan nutrisi klien, menimbang BB denngan rasional mengawasi keefektifan secara diit, berikan diit sesuai indikasi dengan rasional memenuhi kebutuhan nutrisi klien secara tepat.
Tindakan yang dilakukan untuk intervensi diatas adalah pada tanggal 14 mei 2010 jam 07.00 WIB mengobservasi KU klien dan mengkaji pola makan klien dan mendorong klien untuk makan, dengan respon klien mengatakan kurang nafsu makan, klien mau makan tetapi cuma menghabiskan setengah piring, pada tanggal 15 Mei 2010 jam 12.00 WIB mendorong klien untuk makan dengan respon klien mau makan dan menghabiskan makanannya.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 16 mei 2010 jam 10.00 WIB S: klien dan keluarga mengatakan sudah mau makan dengan porsi satu piring habis, sudah tidak mual, O : klien sudah tidak lemas, BB klien bertambah 1 kg menjadi 54 kg, lila 31 cm, IMT 18,33 (normal) A : masalah teratasi, P : Pertahankan pola makan klien dan tingkatkan BB sampai dalam batas normal.
Data klien mengatakan mual dan muntah 3x dalam sehari, adanya perdarahan dan terpasang drainage, jumlah cairan dalam drainage 50 cc, jumlah urin 900 cc, klien minum 400 cc, jumlah input 1600 cc, jumlah output 1531 cc, IWL 231 cc, balance cairan + 69 cc. Diagnosa yang muncul adalah resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang kurang dan output yang berlebih.
Intervensi keperawatan yang direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam kebutuhan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria hasil klien tidak menunjukkan tanda – tanda dehidrasi, turgor klien baik, bibir tidak kering. Intervensi meliputi : memonitor tanda – tanda vital dengan rasional tanda vital membantu mengidentifikasi volume intra vaskuler, memonitor intake dan output serta konsentrasi urin dengan rasional menurunnya output dan konsentrasi urine akan meningkatkan kepekaan atau endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan, berikan perawatan mulut dengan perhatian khusus pada bibir dengan rasional dehidrasi mengakibatkan bibir kering dan pecah – pecah, berikan cairan infus RL 30 tetes per menit dengan rasional memenuhi kebutuhan cairan secara tepat.
Tindakan yang dilakukan penulis lakukan setelah merencanakan adalah pada tanggal 14 Mei jam 11.00 WIB mengkaji input dan output cairan dengan respon klien mengatakan muntah 3x dalam sehari, klien mengatakan minum sedikit 400 cc, jumlah urin 900 cc, cairan RL 30 tetes per menit, bibir klien kering, terpasang drainage dengan jumlah cairan 50 cc, jam 13.00 WIB mengganti cairan infus RL 30 tetes per menit dengan respon klien melaporkan cairan telah habis, cairan sudah diganti. Tanggal 15 mei jam 10.00 mengkaji kembali intake dan output cairan dengan respon klien sudah tidak muntah, bibir masih kering, masih terpasang drainage, jumlah urine 1200 cc
evaluasi dilakukan pada tanggal 16 mei 2010 jam 11.00 WIB, S : klien mengatakan sudah tidak mual, klien mau minum. O : klien tampak segar, bibir tidak kering, jumlah urine dalam 900 cc, balance cairan + 69 cc. A : tidak terjadi dehidrasi. P : pertahankan kebutuhan cairan.
Data klien mengatakan perut terasa sakit bila digerakkan, terdapat luka post operasi, terpasang infus pada tangan kanan dan terpasang DC, klien belum bisa miring – miring, belum bisa duduk, kebutuhan ADL dibantu, kekuatan otot 4. Diagnosa yang muncul adalah perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik.
Intervensi yang direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu mencapai aktivitas fisik dalam batas yang ditentukan dengan KH klien mampu melakukan aktivitas tanpa adanya keterbatasan. Intervensi yaitu : kaji tingkat aktivitas klien dengan rasional mengetahui seberapa jauh tingkat ketergantungan klien, berikan
aktivitas sesuai dengan keadaan klien dengan rasional immobilisasi yang dipaksakan akan memperbesar kegelisahan, anjurkan klien untuk latihan gerak pasif dan aktif dengan rasional meningkatkan kormolitas organ sesuai dengan yang diharapkan,bantu klien dalam melakukan aktivitas dengan rasional membantu memenuhi kebutuhan aktivitas klien.
Tindakan yang penulis lakukan untuk mengatasi masalah diatas adalah pada tanggal 14 mei 2010 jam 13.00 WIB melatih klien mobilisasi dini dengan respon klien mengatakan luka nyeri bila dibuat gerak, klien mau berlatih mobilisasi dini, klien bida melakukan miring – miring dengan bantuan perawat. Tanggal 15 mei 2010 jam 12.30 melatih kembali mobilisasi dengan respon klien mengatakan mau untuk berlatih, klien mampu melakukan mobolisasi tanpa bantuan tetapi cuma sebentar.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 26 mei 2010 jam 14.00. S : Klien mengatakan sudah bisa miring – miring tetapi sedikit nyeri, O: klien sudah bisa miring – miring tanpa bantuan, kekuatan otot 4 A : Masalah teratasi sebagian, P : lanjunkan intervensi mendorong keluarga dan klien untuk berlatih mobilisasi sampai dalam batas yang ditentukan.
