Rencana Asuhan Keperawa tan fix

(1)

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama :Tn. A No. Medrek : 210-320-17

Umur : 21 Tahun Diagnosa Medis :Apendistomi

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional

1. Hipertermia berhubungan dengan respon sistemik dari inflamasi gastriointestinal yang ditandai dengan suhu tubuh 39,2 o_C.

DS: Klien Mengatakan tubuhnya terasa panas (Demam) DO: - Klien tampak Berkeringat terus menerus -Vital Signs TD:120/80 mmHg N: 80 x/menit R: 26x/menit S: 39,20_C

Tujuan Panjang: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Demam klien sembuh.

Tujuan Pendek: Setelah dilakukan perawatan 1x24jam diharapkan demam klien berkurang dengan kriteria hasil -klien tampak nyaman.

-suhu tubuh menurun Dalam rentang 36,5-37 C

-Keringat berkurang

1. kompres pasien pada lipat paha dan aksila

2. observasi TTV

3. selimuti pasien

4. monitor suhu sesering

1. Dengan memberikan kompres hangat pada lipat paha dan aksila akan mempercepat penurununan suhu tubuh

2. Deteksi dini terhadap perkembangan kesehatan pasien

3. Dengan menyelimuti klien akan mempermudah penguapan sehingga demam klien dapat cepat sembuh.

4. Dengan

memonitor suhu dapat

Tanggal : 20 April 2017 Waktu : 10.00

1. Mengkompres pasien pada lipat paha dan aksila.

2. Mengobservasi TTV TD 120/80mmHg N 80x/mnt RR 26x/mnt S 38,0°C

3. Menyelimuti Pasien dengan yang tipis.

4. Memonitor suhu 2 jam sekali, jam 14.00 WIB

S: Klien mengatakan panasnya telah turun O:

Klien tampak

berkeringat

Observasi ttv TD 120/80mmHg N 80x/mnt RR 26x/mnt S 38,0°C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dengan :

(2)

mungkin

5. Monitor intake dan output

mengetahui perubah suhu klie apakah mengalami kanikan atau penurunan.

5. Dengan mencatat intek dan output dapat melihat apakah terjadi gangguan

gastriointestinal atau tidak.

S : 38,0°C

5. Memonitor intake dan output Intake : 1200cc Output : 2000cc IWL : 37cc

4. monitor suhu sesering 5. Monitor intake

dan output Petugas

TTD Amelia

2. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi yang ditandai dengan klien tampak meringgis kesakitan.

DS: -Klien Mengatakan DO: -Klien tampak Kesakitan. -Skala nyeri 8 dari rentan 1-10

Tujuan Panjang: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Nyeri klien sembuh.

Tujuan Pendek: Setelah dilakukan perawatan 1x24jam diharapkan nyeri klien berkurang dengan kriteria

-klien tampak nyaman.

-Klien tidak mengeluh nyeri

1. Observasi nyeri klien

2. Jelaskan pada pasien tentang penyebab nyeri

1. Dengan

mengobservasi nyeri yang klien rasakn dapat mengetahhhui di daerah mana nyeri yang klien rasakan, skalanya berapa, dan nyeri berlangsung pada saat apa dan berkurang pada saat apa.

2. Informasi yang tepat dapat

menurunkan tingkat kecemasan pasien dan menambah pengetahuan pasien tentang nyeri

1. Mengobservasi nyeri Klien. Skala nyeri klien pada skala 6 dari rentan 1-10

2. Menjaskan kepada pasien tentang penyebab nyeri

S: Klien mengatakan nyeri pada skala 6 dari rentan 1-10

O: skala nyeri 6 dari rentan 1-10

Observasi ttv TD 120/80mmHg N 80x/mnt RR 26x/mnt S 38,0°C

A: masalah teratasi sebagian.

(3)

- Infeksi - Vital Signs TD:120/80 mmHg N: 80 x/menit R: 26x/menit S: 39,20_C

3.Anjurkan klien tingkatkan istirahat

4. Observasi tanda-tanda vital

5. Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik (aspirin) untuk mengurangi nyeri

3. Dengan meningkatkan istirahat dapat mengurangi persepsi nyeri karena klien sedikit bergerak.

5. Dengan kolaborasi berasa dokter dapat mengaetahui berapa dosis atau obat apa yang perlu di berikan kepada klien sehingga dengan pemberian analgitik tersebut dapat mengurangi nyeri yang klien rasakan.

3. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.

4. Mengobservasi TTV TD 120/80mmHg N 80x/mnt RR 26x/mnt S 38,8°C

5. Berkolaborasi untuk memberikan obat antipiretik 1x500 mg/oral. Jam 10.30 WIB

1. Observasi nyeri klien 2. Jelaskan pada pasien

tentang penyebab nyeri

3.Anjurkan klien tingkatkan istirahat 4. Observasi tanda-tanda vital

5. Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik (aspirin) untuk mengurangi nyeri

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, mekanisme kerja peristaltik usus menurun yang ditandai dengan mukosa mulut kering, turgor kulit kurang

Tujuan Panjang: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan cairan dalam tubuh seimbang.

1. berikan cairan IV (Infus)

1. Dengan memebrikan cairan IV dapat mengurangi kekurangan cairan karena

bertambahnya

1. Memberikan cairan IV (infus).

Ringer Laktat 2000ml, 20 tts/ menit

S: klien mengatakan sudah tidak mual muntah

(4)

dari 2 detik dan mual muntah.

DS : Klien Mengatakan mual muntah DO: - Klien terlihat mual muntah. -Mukosa bibir tampak kering -Turgor kulit lebih dari 2 detik

-Keringat klien tampak berlebih Vital Signs

TD:120/80 mmHg N: 80 x/menit R: 26x/menit S: 39,20_C

Tujuan Pendek: Setelah dilakukan perawatan 1x24jam diharapkan

kekurangan cairan klien berkurang dengan kriteria -turgor kulit kurang dari 2 menit

2. anjurkan pasien banyak minum

3. monitor masukan makanan dan cairan

4. Obervasi TTV

5. Awasi masukan dan haluaran; catat warna urin atau

konsentrasi, berat jenis

aspuan cairan pada tubuh klien. 2. Dengan

menganjurkan klien banyak minum kebutuhan cairan dalam tubuh dapat terpenuhi karena bertambahnya asupan cairan kedalam tubuh.

3.Dengan memantau pemasukan cairan kita bisa mengatahui intek dan ouput cairan beserta makanan yang klien butuhkan.

5. Penurunan haluaran urin pekat dengan peningkatan berat jenis di duga dehidrasi atau kebutuhan

peningkatan cairan.

2. Menganjurkan Pasien banyak minum.

Sebanyak 2000ml perhari

3. Memonitor masukan makanan dan cairan.

Intake : Output :

4. Mengobservasi TTV

TD 120/80mmHg N 80x/mnt RR 26x/mnt S 38,0°C

5. Mengawasi masukan makanan dan haluaran catat warna urine atau konsentrasi dan berat jenis

RR 26x/mnt

S 38,0°CTurgor kulit kembalo

A: masalah teratasi sebagian

(5)

4. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh yang ditandai dengan suhu tubuh 39,2o_C

DO:-Wajah pucat -Sering Berkeringat -Klien Menggigil -Nyeri sekala,

Vital Signs

Tujuan Panjang: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan infeksi klien sembuh.

Tujuan Pendek: Setelah dilakukan perawatan 1x24jam diharapkan infeksi klien berkurang dengan kriteria -klien tampak nyaman.

-suhu tubuh menurun -tidak terdapat nanah dalam bekas luka operasi.

1. bersihkan luka bekas operasi maksimal 1x sehari

2. pembersihan luka mengguna-kan prinsip steril

3. Anjurkan gunakan pakaian yg longgar

1. dengan

membersihkan luka pada klien dapat meminimalisir terjadinya infeksi yang berkelanjutan karena kotoran atau bakteri yang menyebabkan infeksi di sterilisasikan.

2. Dengan pembersihan luka menggunakan prinsip steril dapat mengurangi pertambahan infeksi karena tida ada celah buar mikroba atu patogen penyebab infeksi masuk kedalam jaringan yang rentan.

3. Dengan mengganjurkan klien menggunakn pakaina yang longgar dapat mengurangi lecat atau tekanan pada luka sehingga tidak

1. Membersihkan luka bekas operasi maksimal 1x sehari Dengan perinsip steril

2. Menganjurkan gunakan pakaian yg longgar.

3. Mengawasi tanda vital, perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental, meningkatkan nyeri abdomen

TTV :

4. Melakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptik

S: klien mengatakan badanya sudah merasa segar dan dapat

melakukan aktivitas dan dapat ke toilet sendiri

O: -Wajah pucat(-)

A: Masalah teratasi

(6)

4. Awasi tanda vital, perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental, meningkatkan nyeri abdomen

5. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptik

menumpuknya keringat pada lokasi luka dan

meminimalisir terjadinya pertambahan infeksi.

4. Dugaan adanya infeksi atau terjadinya sepsis, abses, periton

5. Menurunkan resiko penyebaran penyakit atau bakteri 5. Gangguan Rasa Nyaman

berhubungan dengan distensi abdomen yang ditandai dengan klien tampak gelisah.

DS: -Klien Mengatakan tidak bebas bergerak. - Klien Mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah.

Tujuan Panjang: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan klien dapat nyaman.

Tujuan Pendek: Setelah dilakukan perawatan 1x24jam diharapkan klien merasa nyaman dengan kriteria -klien tampak .

1. Atur posisi pasien dengan posisi anatomi

2. Instruksikan pasien

mengguna-kan teknik relaksasi

1.Dengan mengatur posisi klien klin akan merasa nyaman dan pada posisi anatomi ini dareah bekas operasi tidak tertekan sehingga klien akan merasa nyaman.

2. Dengan tekhnik relaksasi pasien dapat merasa nyaman

1. Mengatur posisi pasien dengan posisi anatomi.

2. Mengajarkan pasien mengguna-kan teknik relaksasi

S: -Klien Mengatakan tidak bebas bergerak. - Klien Mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah.

(7)

DO: -Klien tampak Kesakitan. -Klien tampak kurang nyaman dengan keadaan pasca operasi -Terdapat bekas operasi  10 Cm. - Vital Signs TD:120/80 mmHg N: 80 x/menit R: 26x/menit S: 39,20_C

3. Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler

4. Berikan aktivitas hiburan

5. Berikan kantong es pada abdomen

3. Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah dan pelvis,

menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang

4. Focus perhatian kembali,

meningkatkan relaksasi, dan dapat meningkatkan kemampuan koping.

5. Menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf.

3. Mempertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler

4. Obresvasi nyeri

5. Memberikan kantong es pada abdomen

RR 26x/mnt S 38,8°C

A: Maslah sudah teratasi klien tidak bertanya lagi

P: intervensi dilanjutkan

6. Ansietas berhubungan dengan proknosis penyakit yang ditandai dengan klien tampak cemas dan sering bertanya.

DS: -Klien Mengatakan cemas bila mengingat penyakitnya.

Tujuan Panjang: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kevemasan klien hilang.

Tujuan Pendek: Setelah dilakukan perawatan 1x24jam

1. Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan mengurangi takut

1.Dengan menemani klien dapat

menumbuhkan rasa kepercayaan klkien dan koien merasa diperhatikan sehingga akan berkurangnya keceman klien.

1. Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut.

S: -klien mengatakan sudah tidak cemas - Klien juga

(8)

-Klien merasa khawatir tentang kondisi tubuh yang dialaminya sekarang. DO:-klien Tampak Gelisah -Ekspresi wajah klien tegang -Klien dan keluarga sering bertanya mengenai penyakitnya

diharapkan kecemasan klien berkurang dengan kriteria

-klien tampak nyaman.

2. Dengarkan keluhan dengan penuh perhatian

3. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

4. Anjurkan keluarga untuk menemani disamping klien

5. Jadwalkan istirahat adekuat dan periode menghentikan tidur.

2. Dengan mendengarkan keluhan klien dapat mengetahui apa yang klien rasakan sehingga dapat dengan meudah kita mengatasi

kecemasan yang klien rasakan.

3. Dengan membantu klien mengenal situasi yang dapat menimbulkan kecemasan sehingga klien akan

mennambah kepercayaan dirinya untuk melaean hal tersebaut.

4. Mengurangi kecemasan klien

5. Membatasi kelemahan, menghemat energi dan meningkatkan kemampuan koping

2. Mendengarkan keluhan dengan penuh perhatian.

3. Membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan.

4. Menganjurkan keluarga untuk menemani disamping klien

5. Menjadwalkan pasien istirahat adekuat dan periode

menghentikan tdur

TD 120/80mmHg N 80x/mnt RR 26x/mnt S 38,8°C

-klien sudah mrngrtahui

prnyakitnya.

A: masalah sudah teratasi. Kliesn sudah tidak Mengeluh tenntang penyakitnya.

(9)