Beberapa faktor resiko infeksi pada pasien oleh E.coli dan K.pneumonia penghasil ESBL di RSUP H. Adam Malik Medan

(1)

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

T E S I S

SELASTRI AGNES

117111002 / PK

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU PATOLOGI

KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

(2)

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

T E S I S

Untukmemperolehgelar Magister KedokteranKlinik di Bidang

Ilmu PatologiKlinik / M. Ked (Clin.Path) pada FakultasKedokteran

Universitas Sumatera Utara

SELASTRI AGNES

117111002 / PK

PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU

PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN

(3)

Judul Tesis

: Beberapa faktor resiko infeksi pada pasien oleh

E.coli dan K.pneumonia penghasil ESBL di RSUP

H. Adam Malik Medan

Nama Mahasiswa

: Selastri Agnes

Nomor Induk Mahasiswa : 117111002

Program Magister

: Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi

: Patologi Klinik

Menyetujui

Komisi Pembimbing

dr. Ricke Loesnihari, Mked (Clin-path), Sp.PK-K

Pembimbing I

dr. Muzahar, DMM, Sp.PK-K

Pembimbing II

Disahkan oleh :

Ketua Departemen Patologi Klinik

Ketua Program Studi Departemen

FK-USU/RSUP H. Adam Malik

Patologi Klinik FK-USU/

Medan

RSUP H. Adam Malik Medan

Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH Prof.DR.dr.Ratna Akbari Gani, Sp.PK-KH NIP. 19491011 1979 01 1 001 NIP. 1948711 1979 03 2 001

(4)

Telah diuji pada

Tanggal

: 21 Agustus 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp. PK-KH ...

Anggota : 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH ...

2. dr. Ricke Loesnihari, MKed (ClinPath), Sp.PK-K ...

3. dr. Muzahar, DMM, Sp.PK-K ………..

4. Prof. Herman Hariman, Ph.D, Sp. PK-KH ...

5. Prof.dr.Burhanuddin Nasution, SpPK-KN, KGEH ...

(5)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas segala kasih karunia Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan rahmat, berkat serta penyertaan selama seluruh proses ini, sehingga akhirnya saya dapat menyelesaikan tesis saya yang berjudul “Beberapa Faktor Resiko Infeksi Oleh Escherecia coli Atau Klebsiella pneumonia Penghasil Extended Spectrum Beta Lactamase” sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan magister di bidang Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Selama saya mengikuti pendidikan sampai saat ini, saya telah banyak menerima bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan dari berbagai pihak. Untuk semua itu, izinkan saya menyampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tidak terhingga kepada :

Yth.Prof. dr. Adi Koesoema Aman, SpPK(KH),Ketua Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan selama dalam pendidikan dan proses penyusunan sampai selesainya tesis ini. Saya mengucapkan terimakasih, kiranya Allah Yang Maha Kuasa membalas semua kebaikannya.

Yth. Prof. Dr. dr.Ratna Akbari Ganie, SpPK(KH), sebagai Kepala Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah bimbingan, arahan dan dorongan dalam pendidikan dan proses penyelesaian tesis ini.

(6)

Sumatera Utara dan dan juga sebagai pembimbing pertama saya, atas bimbingan dan arahan dalam pendidikan dan penyelesaian tesis ini.

Yth. dr. Muzahar, DMM, SpPK-K sebagai pembimbing kedua saya yang telah banyak membantu dan memudahkan saya dalam menyelesaikan pembuatan tesis saya ini. Rasa terima kasih juga saya sampaikan kepada beliau yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, arahan, bantuan dan dorongan dalam pendidikan, semoga Allah membalas semua kebaikannya.

Yth, seluruh guru-guru saya, Prof. Dr. Burhanuddin Nasution SpPK-KN, Prof. dr. Herman Hariman, PhD, SpPK(K), Dr. Zulfikar Lubis SpPK-K, Dr. Ozar Sanuddin SpPK-K, dan Dr. Nelly Elfrida Samosir SpPK, yang telah banyak memberikan bimbingan, nasehat, arahan dan dukungan selama saya mengikuti pendidikan dan hingga selesainya tesis ini.

Seluruh teman-teman sejawat Pendidikan Magister Bidang Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, para analis, dan semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dan kerjasama yang baik selama saya menjalani pendidikan dan proses penyelesaian tesis ini.

(7)

Kepada teman hidup saya yang terkasih dr. Guntur M.J Ginting, serta dua malaikat kecilku Jesslyn Elnina Ginting dan Glenn Elnino Ginting yang selalu menjadi motivasi dan tujuan hidup saya. Semoga Tuhan senantiasa menjadikan kita keluarga yang paling bahagia.

Kepada saudara-saudara saya yang tercinta :Elisabeth Ade Putri, Gerginto, Herdinto, Ditha Tamara, Monalisa Ginting, Guruh Ginting, Topan Ginting saya ucapkan terima kasih atas doa dan segala dukungan yang kalian berikan. Semoga Yesus Kristus selalu menyertai mereka.

Kepada sahabat-sahabat saya, teman seiring perjalanan, Imee Surbakti, Naomi Dwipayana, Soraya Masyitah, Kurnia Sari Dewi, Edisyah Raskita, Andy Arfan terima kasih banyak untuk kebersamaan, pengertian, kisah dan inspirasi. Semoga Tuhan Yang Maha Penyayang membalas kebaikan mereka.

Akhir kata, semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Semoga Allah Yang Maha Pengasih senantiasa melimpahkan Rahmat dan BerkatNya kepada kita semua.

Medan , Agustus 2014

Penulis

(8)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan Tesis ii

Lembar Penetapan Panita Penguji iii

Ucapan Terima Kasih iv

Daftar Isi ix

Daftar Tabel xii

Daftar Lampiran xiii

Daftar Singkatan xiv

Abstrak xvi

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 7

1.3. Hipotesis Penelitian 8

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan Umum 10

1.4.2. Tujuan Khusus 11

1.5. Manfaat Penelitian 11

1.6. Kerangka Konsep 12

(9)

2.1.1.β-Lactamase 13

2.1.2. ESBL 15

2.2 Klasifikasi ESBL 16

2.3. Epidemiologi 20

2.4. Organisme penghasil ESBL 23

2.4.1. Klebsiella pneumonia 24

2.4.2. Escherichia coli 25

2.5. Faktor Resiko Infeksi oleh Organisme Penghasil ESBL 25

2.6. Metode Deteksi ESBL

2.6.1. Skrining ESBL

2.6.1. Disk Diffusion Test 27

2.6.1.2 Dilution antimicrobial susceptibility tests 28

2.6.2. Tes Konfirmasi Fenotipik 29

2.6.3. Metode deteksi lain untuk organism penghasil ESBL

2.6.3.1 Double Disk Synergy Test (DDST) 31

2.6.3.2. Tes Komersil ESBL 31

2.7. ESBL Kaitannya dengan Tingkat Mortalitas, Lamanya

Rawatan, dan Beban Ekonomis 32

2.8. Terapi ESBL 35

(10)

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 39

3.3. Populasi Penelitian 39

3.4. Sampel Penelitian

3.4.1. Cara Pengambilan Sampel Penelitian 39

3.4.2. Besar Sampel . 40

3.5. Kriteria Penelitian

3.5.1. Kriteria Inklusi 41

3.5.2. Kriteria Eksklusi . 42

3.6. Identifikasi Variabel

3.6.1. Variabel Bebas . 42

3.6.2. Variabel Terikat 42

3.7. Definisi Operasional 43

3.8. Cara Kerja

3.8.1 Kultur Darah, Sputum, Urin, Cairan Tubuh, dan Sekret

3.8.1.1 Kultur Darah 45

3.8.1.2 Kultur Sputum 46

3.8.1.3 Kultur Urin 47

3.8.1.4. Kultur Cairan Tubuh 47

3.8.1.5. Kultur Sekret 48

(11)

BD Phoenix 50

3.8.4 Memasukkan Panel yang telah diinokulasi koloni

bakteri ke dalam Mesin Phoenix 55

3.8.5. Mengeluarkan panel dari mesin Phoenix 56

3.8.6. Interpretasi hasil 57

3.9. Pemantapan Kualitas

3.9.1. Pemantapan Kualitas Media Kultur 58

3.9.2. Pemantapan Kualitas Pewarnaan 58

3.9.3. Pemantapan Kualitas BD Phoenix

59

3.10.Etichal Clearance dan Informed Consent 59

3.11.Rencana Pengolahan dan Analisis Data 59

3.12. Perkiraan Biaya Penelitian 60

3.13. Jadwal Kegiatan 60

3.14. Kerangka Kerja 61

BAB 4. HASIL

4.1. Karakteristik Subjek Penelitian 62

4.2. Pola Tes Kepekaan Antibiotik 64

4.3 Faktor Resiko 68

(12)

BAB 6. KESIMPULAN dan SARAN

6.1 Kesimpulan 72

6.1 Saran 72

DAFTAR PUSTAKA 77

(13)

DAFTAR SINGKATAN

BES : Brazilian Extended Spectrum Beta-Laktamase

CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute

CTX-M-2 : Cefotaxime-Munich-2

CTX-M -3 : Cefotaxime-Munich-3

CTX-M-10 : Cefotaxime-Munich-10

CTX-M : Cefotaxime-Munich

DDST : Double Disk Synergy Test

EARSS : European Antimicrobial Resistance Surveillance System

ESBL : Extended Spektrum β-Laktamase

GES : Guiana Extended Spectrum Beta-Laktamase

IBC : Integron Brone Cephalosporin

MIC : Minimum Inhibitory Concentration

NCCLS : National Committee for Clinical Laboratory Standards

PEARLS : The Pan European Antimicrobial Resistance using Local Surveillance

PER : Pseudomonas Aeruginosa

PER -1 : Pseudomonas Aeruginosa-1

(14)

SFO : Serratia fonticola enzyme

SHV : Sulfhydryl Variable

SHV-1 : Sulfhydryl Variable-1

TEM : Temoneira

TEM-1 : Temoniera-1

TEM-2 : Temnoniera-2

TLA : Tlahuicas Indians

VEB : Vietnam Extended Spectrum Beta-Laktamase

(15)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Reaksi hidrolitik oleh β-laktamase pada ikatan amida dari

cincin β-laktam 13

Gambar 2. Prevalensi ESBL pada E. Coli dan K. Pneumonia dari

berbagai studi dan EAR 23

Gambar 3. Tes Kepekaan Antibiotik pada Kelompok ESBL 64

(16)

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Klasifikasi β-lactamaseberdasarkan kelas molekuler dan

fungsional 14

Tabel. 2. Kriteria MIC dan Zona Inhibitor untuk mendeteksi ESBL

pada K.pneumoniae and E.coli 29

Tabel 3. Outcomedari pasien-pasien dengan bakteremia yang

disebabkan oleh organism epenghasil ESBL :

studi retrospektif 32

Tabel 4. Karakteristik Subjek Penelitan 62

Tabel 5. Jenis Spesimen 63

Tabel 6. Sumber spesimen yang menghasilkan ESBL 64

Tabel 7. Pola tes kepekaan antibiotik kelompok ESBL 65

Tabel 8. Tes Kepekaan Antibiotik pada Kelompok ESBL 66

Tabel 9. Faktor resiko terkait infeksi oleh E.coli atau

(17)

Beberapa Faktor Resiko Pada Pasien dengan Infeksi oleh E. coli dan

K. pneumonia Penghasil ESBL di RSUP H. Adam Malik Medan

Selastri Agnes

1

_{, Ricke L}

2

_{, Muzahar}

3

1

_{Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara,}

Medan,

2,3

_{Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera}

Utara, Medan

Abstrak

Latar Belakang

:

Pengidentifikasian faktor resiko terhadap infeksi oleh bakteri penghasil ESBL sangat penting dalam mencegah penyebaran ESBL dan menurunkan mortalitas.

Tujuan Umum :Mengetahui faktor resiko infeksi oleh E. coli atau K. pneumonia penghasil

ESBL di RSUP H. Adam Malik Medan

Metoda dan cara :

Penelitian analitik dengan pendekatan potong lintang ini dilakukan di RSUP. H. Adam Malik Medan pada Januari–Maret 2014. Sampel dibagi 2 kelompok berpasangan: ESBL (n=27) dan Non ESBL (n=27). Faktor resiko yang dibandingkan adalah lamanya rawatan di rumah sakit, pemakaian alat invasif medis dan penyakit komorbid. Tes kepekaan antibiotik pada kedua kelompok juga ikut dievaluasi.

Hasil : Berdasarkan analisa statistik, didapatkan: faktor resiko yang bermakna secara

signifikan adalah lama rawatan > 1minggu OR 8.594 (1,680-43.953) p value 0.004, kateter vena perifer OR 0,156 (0,045-0,539) p value 0.002, kateter urin OR 0,116 (0,023-0,595) p value 0.004, ventilator mekanik OR 0,091 (0,011-0,793) p value 0.002, pipa nasogastrik OR 0,160 (0,31-0,831) p value 0,018; penyakit komorbid OR 15,625 (3,067-79,594) p value <0.001. Sedangkan faktor resiko yang tidak bermakna adalah pemakaian vena sentral OR 0,413 (0,198-1,568) p value 0.190 dan pembedahan OR 5,909 (0,641-54,542) p value 0,096. Antibiotik yang paling sensitif terhadap bakteri E. coli atau K. pneumonia penghasil ESBL adalah meropenem dan imipenem (92,6%) diikuti oleh amikasin (85,2%).

Kesimpulan: Faktor resiko yang berhubungan dengan infeksi ESBL adalah lama rawatan > 1

minggu, pemakaian kateter vena perifer, kateter urin, ventilator mekanik dan selang nasogastrik dan penyakit komorbid. Golongan karbapenem masih merupakan antibiotik pilihan dalam menangani infeksi ESBL.

(18)

Some Risk Factors in Patient with Infection of ESBL producing

Escherichia Coli or Klebsiella Pneumoniae

Infection In Haji Adam

Malik Hospital

Selastri Agnes

1

_{, Ricke L}

2

_{, Muzahar}

3

1

_{Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara,}

Medan,

2,3

_{Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera}

Utara,

Abstract

Background: Identification of risk factors for ESBL-producing bacteria infection are very important to avoid spread of ESBL and to decreased mortality.

Purpose: To identify risk factors for infection ESBL-producing E. coli or K. pneumoniae

Method: An analytical study with cross sectional approach was conducted at H. Adam Malik hospital Medan from January-March 2014. Samples were divided into 2 groups of pairs: ESBL (n = 27) and non-ESBL (n = 27). The length of hospital stay, utilization of invasive medical devices, comorbid disease, and surgery procedure are the risk factors that being analyzed. Antibiotic sensitivity tests in both groups also evaluated.

Results: Based on the statistical analysis we found that the risk factors that have a significant relationship with ESBL infection was length of hospital stay > 1 week OR 8,594 (1,680-43.953) p value 0.004, utilization of peripheral venous catheters OR 0,156 (0,045-0,539) p value 0.002, urinary catheters OR 0,116 (0,023-0,595) p value 0.004, mechanical ventilator

OR 0,091 (0,011-0,793) p value 0.002 and comorbid disease OR 15,625 (3,067-79,594).

There was no significant correlation in utilization of CVC OR 0,413 (0,198-1,568) p value 0.190 and surgery procedure OR 5,909 (0,641-54,542) p value 0,096. The ESBL-producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae showed very good susceptibility to meropenem, imipenem (92.6%) and amikacin(85.2%).

Conclusions: Risk factors associated with ESBL infections are length of hospital stay > 1 week, utilization of invasive medical devices (peripheral venous catheters, urinary catheters, nasogastric tube and mechanical ventilator) and comorbid disease. Carbapenem is still an option for ESBL infection