ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “S” DENGAN
DISPEPSIA DI RUANG DAHLIA RSUP SOERADJI
TIRTONEGORO KLATEN
NAMA : LILIK NUR KHANIFAH KELAS : EKP/VI
NIM : 04.08.2110
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “S”
DENGAN DISPEPSIA DI RUANG DAHLIA RSUP SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
BAB I
DASAR TEORI A. Pengertian
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dyspepsia (Mansjoer A). Batasan dispepsia terbagi atas dua yaitu:
a.Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya
b.Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.
B. Etiologi
1. Perubahan pola makan
2. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu yang lama
3. Alkohol dan nikotin rokok 4. Stres
5. Tumor atau kanker saluran pencernaan
C. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi
Lambung terletak dari kiri ke kanan menyilang di abdomen atas tepat dibawah diafragma. Dalam keadaan kosong lambung berbentuk tabung J, dan bila penuh berbentuk seperti buah alpukat raksasa. Kapasitas normal lambung 1 sampai 2 liter. Secara anatomis lambung terbagi atas fundus, korpus dan antrum pilorus. Daerah lambung tempat pembukaan sfingter kardia dikenal dengan nama daerah kardia. Disaat sfingter pilorikum berelaksasi makanan masuk kedalam duodenum, dan ketika berkontraksi sfingter ini akan mencegah terjadinya aliran balik isis usus halus kedalam lambung. Lambung terdiri dari empat lapisan yaitu :
1. Lapisan peritoneal luar yang merupakan lapisan serosa. 2. Lapisan berotot yang terdiri atas 3 lapisan :
a. Serabut longitudinal, yang tidak dalam dan bersambung dengan otot esophagus.
b. Serabut sirkuler yang palig tebal dan terletak di pylorus serta membentuk otot sfingter, yang berada dibawah lapisan pertama.
c. Serabut oblik yang terutama dijumpai pada fundus lambunh dan berjalan dari orivisium kardiak, kemudian membelok kebawah melalui kurva tura minor (lengkung kelenjar).
3. Lapisan submukosa yang terdiri atas jaringan areolar berisi pembuluh darah dan saluran limfe. 4. Lapisan mukosa yang terletak disebelah dalam, tebal, dan terdiri atas banyak kerutan atau rugae, yang menghilang bila organ itu mengembang karena berisi makanan. Ada beberapa tipe kelenjar pada lapisan ini dan Kelenjar gastrik memiliki tipe-tipe utama sel. Faktor intrinsik diperlukan untuk absorpsi vitamin B 12 di dalam usus halus. Kekurangan faktor intrinsik akan mengakibatkan anemia pernisiosa. Sel-sel mukus (leher) ditemukan dileher fundus atau kelenjar-kelenjar gastrik. Sel-sel ini mensekresikan mukus. Hormon gastrin diproduksi oleh sel G yang terletak pada pylorus lambung. Gastrin merangsang kelenjar gastrik untuk menghasilkan asam hidroklorida dan pepsinogen.
natrium, kalium, dan klorida.
Persarafan lambung sepenuhnya otonom. Suplai saraf parasimpatis untuk lambung dan duodenum dihantarkan ke dan dari abdomen melalui saraf vagus. Trunkus vagus mempercabangkan ramus gastrik, pilorik, hepatik dan seliaka.
2. Fisiologi
Fisiologi Lambung :
a. Mencerna makanan secara mekanikal.
b. Sekresi, yaitu kelenjar dalam mukosa lambung mensekresi 1500 – 3000 mL gastric juice (cairan lambung) per hari. Komponene utamanya yaitu mukus, HCL (hydrochloric acid), pensinogen, dan air. Hormon gastrik yang disekresi langsung masuk kedalam aliran darah.
c. Mencerna makanan secara kimiawi yaitu dimana pertama kali protein dirobah menjadi polipeptida d. Absorpsi, secara minimal terjadi dalam lambung yaitu absorpsi air, alkohol, glukosa, dan beberapa obat.
e. Pencegahan, banyak mikroorganisme dapat dihancurkan dalam lambung oleh HCL.
D. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan.
E. Manifestasi Klilnis
1. Nyeri perut (abdominal discomfort) 2. Rasa perih di ulu hati
3. Mual, kadang-kadang sampai muntah 4. Nafsu makan berkurang
5. Rasa lekas kenyang 6. Perut kembung
7. Rasa panas di dada dan perut
8. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)
F. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium dalam batas normal.
2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
3. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
4. USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan non farmakologis
a. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
b. Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang beda, obat-obatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan stres
c. Atur pola makan
2. Penatalaksanaan farmakologis
Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam lambung) golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung) dan prokinetik (mencegah terjadinya muntah).
H. Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan, anoreksia.
3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual, muntah.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya.
I. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana keperawatan adalah tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menngulangi masalah keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
Tujuan : Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri, dengan kriteria klien melaporkan terjadinya penurunan atau hilangnya ras nyeri, vital sign dalam rentang normal.
Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat nyeri, beratnya
(skala 0–10). Dengan memberikan pengertian intensitas serta berat nyeri setiap nomernya seperti apa.
2. Berikan istirahat dengan posisi semifowler
3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambun yaitu makanan yang pedas dan asam.
4. Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya
5. Observasi Tanda-Tanda Vital tiap 8 jam. 6. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi
7. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik. 1. Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan
2. Posisi semi fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen dan memperlancar pertukaran oksigen.
3. Dapat menghilangkan nyeri akut atau hebat dan menurunkan aktivitas Peristaltik.
4. Mencegah terjadinya perih pada ulu hati atau epigastrium sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi berikutnya
5. Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol 6. Menghilangkan rasa nyeri dan
7. Mempermudah kerjasama dengan intervensi terapi lain
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan, anoreksia.
Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan individu, dengan kriteria menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi, vital sign dalam rentang normal, dan peningkatan berat badan. Intervensi Rasional
1. Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat
2. Timbang BB klien
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.
5. Kaji pola diet klien yang disukai atau tidak disukai.
6. Monitor intake dan output secara periodik.
7. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB).
8. Kolaborasi untuk pemberian anti emetik.
9. Kolaborasi untuk pemberian diet yang tepat. 1. Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan dari hasil yang diharapkan
2. Membantu menentukan keseimbangan cairan yang tepat 3. Meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster
4. Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan
5. Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan intake diet klien.
6. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan
7. Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.
8.
9. Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan.
3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual, muntah
Tujuan : Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu untuk memperbaiki defisit cairan, dengan kriteria
mempertahankan/menunjukkan perubaan keseimbangan cairan, dibuktikan stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
Intervensi Rasional
1. Awasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler, status membran mukosa, turgor kulit
2. Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran urine dengan Akurat
3. Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan penggunaan laksatif atau diuretic
4. Identifikasi rencana untuk meningkatkan dan memper- tahankan keseimbangan cairan optimal misalnya : jadwal masukan cairan 5. Berikan/awasi hiperalimentasi IV
6. Kolaborasi untuk pemberian diet yang tepat. 1. Indikator keadekuatan volume sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
2. Klien tidak mengkomsumsi cairan sama sekali mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairan untuk masukan kalori yang berdampak pada keseimbangan elektrolit
3. Membantu klien menerima perasaan bahwa akibat muntah dan atau penggunaan laksatif/diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut 4. Melibatkan klien dalam rencana untuk memperbaiki keseimbangan untuk berhasil
Elektrolit
6. Membantu mengkaji kebutuhan elektrolit pasien.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya Tujuan : Mendemonstrasikan koping yang positif dan mengungkapkan penurunan kecemasan, dengan kriteria menyatakan pemahaman tentang penyakitnya.
Intervensi Rasional 1. Kaji tingkat kecemasan
2. Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhannya
3. Jelaskan semua prosedur, pengobatan, dan perjalanan penyakit.
4. Berikan dorongan spiritual 1. Mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan oleh klien
sehingga memudahkan dlam tindakan selanjutnya
2. Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala hal tundakan yang diberikan
3. Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau bekejasama dalam perawatannya.
4. Bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses penyembuhan penyakitnya, masih ada yang berkuasa menyembuhkannya yaitu Tuhan Yang Maha Esa
BAB II
TINJAUAN KASUS A. DATA PENGKAJIAN 1. Pengkajian Umum a. Hari : Senin
b. Tanggal : 14 Desember 2009 c. Jam : 11.30 WIB
d. Tempat : Ruang Dahlia RSUP Soeradji Tirtonogoro e. Perawat : Ambar, Desi, dan Dimas
f. Metode Pengambilan Data : Wawancara, observasi, studi dokumen, dan pemeriksaan fisik. 2. Identitas Diri Klien
a. Nama : Tn. S b. Usia : 60 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki d. Agama : Islam
g. Suku/Kebangsaan : Jawa/ Indonesia h. Alamat : Jogonalan
i. Dx medis : Dispepsia disertai dengan stroke j. No CM : 63 40 12
3. Identitas Penanggung Jawab a. Nama : Ny. Y
b. Usia : 47 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga d. Alamat : Jogonalan
e. Hubungan Dengan Pasien : Istri
B. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama
Klien mengatakan badan terasa lemas, mual, dan tidak pusing. Klien mengatakan nafsu makan dan minum menurun karena susah untuk menelan. Klien mengatakan badannya sebelah kanan
mengalami kekakuan dan susah untuk digerakkan, bagian yang tubuh yang bisa digerakkan hanya yang sebelah kiri.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IRD RSUP Soeradji Tirtinegoro pada tanggal 11 Desember 2009 pukul 21.10 WIB. Klien datang diantar oleh keluarganya. Sebelum datang ke Rumah Sakit klien terlebih dulu
memeriksakan ke puskesmas pada tanggal 8 desember 2009 dan dilakukan pengukuran TD
hasilnnya 160/90 mmHg, sebelumnya klien belum pernah dengan tekanan darah seperti itu. Biasanya tekanan darah klien hanya 110/70 mmHg. Klien juga merasa nyeri pada ulu hati. Klien Tn,S
mengeluhkan sejak tanggal 11 Desember merasakan mual dan muntah disertai dengan badan terasa lemas. Klien juga mengeluarkan keringat dingin. gemetar, klien mengatakan BAB dan BAK lancar seperti biasanya. Istri klien mengatakan, klien mengalami penurunan dalam kemampuan berbicara atau berinteraksi dengan orang lain. Klien ditawarkan untuk dilakukan pemasangan NGT tetapi tidadak mau, klien selalu menolak. Ektrimitas bagian kanan klien tidak dapat digerakkan. 3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah mondok di rumah sakit. Selama ini klien tidak pernah terserang penyakit hepatitis, paru-paru, jantung, Diabetes MIlitus, asma, maupun hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. Y mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit Diabetus Mellitus, Stroke, Hepatitis, asma, paru-paru, maupun jantung.
5. Faktor Pemicu
Istri klien mengatakan, mula-mula klien merasakan lemas setelah pulang dari sawah. Klien sepulang dari sawah kemudian makan, tetapi setelah itu klien merasa lemas dan keluar keringat dingin. Istri klien mengatakan klien terlihat kecapeean waktu itu.
C. POLA KEBIASAAN KLIEN 1. Pola Nutrisi
a. Intake Nutrisi 1) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi sedang. Menu makanan klien setiap hari adalah nasi,sayur, lauk dan buah. Istri klien mengatakan bahwa Tn.S menyukai sayuran dari daun singkong. Istri Tn.S mengatakan bahwa klien juga menyukai tempe bacem. Sebelum sakit istri klien mengatakan bahwa Tn.S tidak mengalami gangguan untuk menelan. Klien mengatakan tidak memiliki makanan pantangan.
2) Selama sakit
Selama sakit klien mengatakan susah untuk menelan. Istri klien mengatakan bahwa klien makannya susah, setiap hari hanya menghabiskan 5 sendok makan. Istri klien mengatakan klien sering
memuntahkan makanan yang dia makan. Istri klien mengatakan, klien sering tersedak ketika makan. b. Intake Cairan
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan setiap harinya minum 8-10 gelas air putih perhari. Istri klien mengatakan tidak ada gangguan dalam minum.
2) Selama sakit
2. Pola Eliminasi a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAK 800 cc per hari dengan warna kuning dan tidak mengalami kesulitan dalam BAK. Klien mengatakan BAB setiap hari satu kali dengan konsistensi padat dan berwarna coklat serta tidak ada kesulitan dalam BAB
b. Selama sakit
Istri klien mengatakan dalam sehari klien BAK sebanyak 600 cc dengan warna coklat. Istri klien mengatakan klien BAB 300cc selama dirawat dengan konsistensi cair. Istri klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam BAK dan BAB.
3. Pola Tidur dan Istirahat a. Sebelum sakit
Istri klien mengatakan, klien tidur selama 7-8 jam sehari. Klien tidak suka tidur siang hari karena kesibukannya di sawah. Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur.
b. Selama sakit
Istri klien mengatakan selama sakit klien lebih sering tidur, setiap hari bisa tidur 8-10 jam. Istri klien mengatakan kesadaran klien menurun. Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur. Istri klien mengatakan bahwa klien merasa panas pada punggung.
Istri klien mengatakan klien tidak nyaman dengan posisi berbaring. 4. Pola Aktivitas
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan setiap siang hari pergi ke sawah. Istri klien mengatakan, klien setiap harinya jalan sendiri dan melakukan alat bantu.
b. Selama sakit
Istri klien mengatakan selama sakit klien lebih banyak tidur karena badannya lemah. Istri klien mengatakan bahwa anggota tubuh sebelah kanan mengalami kekakuan dan klien tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Klien hanya bisa berbaring di atas tempat tidur, semua aktivitas
memerlukan bantuan orang lain. Istri klien mengatakan kaki dan tangan kanan klien sering terasa berat untuk digerakkan. Istri klien mengatakan klien sering gelisah, selalu ingin berdiri dan duduk. Istri klien mengatakan klien tidak bisa mandi dan hanya di lap setiap hari, jadi muncul bau yang tidak sedap dari tubuh klien. Istri klien mengatakan klien sulit untuk diganti bajunya.
5. Pola Persepsi Diri
Tn S mengatakan dirinya adalah seorang pensiunan yang memiliki anak serta istri. Klien mengatakan cemas karena anak yang dirindukannya tidak datang menjenguk. Klien terlihat gelisah dan lemah serta pandangan klien hanya sekilas bila melihat orang lain. Istri klien mengatakan bahwa klien merindukan anaknya. Istri klien mengatakan bahwa klien sering menanyakan anaknya yang dari Bali kenapa belum dating-datang.
6. Pola Peran Hubungan
Klien mengalami kesulitan untuk berbicara. Klien hanya mampu mengucapkan satu kata-kata setiap pembicaraan. Klien mengeluarkan kata-kata yang sulit dipahami oleh orang lain. Istri klien
mengatakan bahwa klien hanya berbicara singkat ketika menginginkan sesuatu. Istri klien mengatakan bahawa klien terkadang tidak mampu memehami ucapan dari orang lain. 7. Pola managemen koping
Klien mengatakan perubahan terbesar dalam hidup bahwa tidak dapat beraktivitas seperti yang dulu dan kesulitan dalam menelan makana serta dalam berkomunikasi dengan orang lain.
d. Pemeriksaan Cepalo-Klaudal 1) Kepala
a) Bentuk kepala : mesochepal b) Kulit kepala : tidak ada luka.
c) Mata : konjungtiva pucat, tidak ada gangguan penglihatan, pandangan klien kepada orang lain hanya sekilas. Terlihat pandangan yang dalam kepada orng lain.
d) Hidung : tidak terdapat secret, fungsi pembauan baik.
e) Mulut : membran mukosa kering, terdapat cairan yang sering keluar jika pasien tidur, dan mulut klien tampak kotor karena terdapat sisa-sisa makanan yang jarang dibersihkan oleh keluarganya. Refleks menelan lemah, tidak ada pembengkakan tonsil.
2) Leher
Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid .
3) Kulit
Kulit halus, tampak pucat, dan kotor. Kulit klien tampak berkeringat dan lembab serta ada banyak lalat yang berterbangan disekitar tubuh tubuh klien. Istri klien mengatakan kulit klien lengket-lengket. 4) Otot
Penampilan lemah, terjadi kekakuan otot pada ekstremitas bagian kanan sehingga klien tidak mampu berjalan. Klien terdapat penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan kelemahan.
5) Abdomen
a) Inspeksi : Perut klien terlihat rata, simetris antara bagian dekstra dan sinistra, tidak ada lesi, dan tidak ada pembengkakan.
b) Auskultasi : terdengar bising usus 18x/mnt di kanan atas. c) Perkusi : terdengar suara timpani di kuadran kiri atas. d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa. 6) Ekstremitas
a) Atas : anggota gerak atas lengkap, kuku pendek, dan pada tangan kiri klien terpasang infus sejak tanggal 11 Desember 2009. Luka tusukan infus tidak ada nyeri tekan, tidak kemerahan, tidak ada bengkak. Tidak ada tanda-tanda infeksi (tumor, kalor, dolor, rubor). Pada tangan kanan terjadi kekakuan dan hanya bisa digerakkan sedikit demi sedikit dengan skala 2.
b) Bawah : anggota gerak bawah lengkap, tidak ada lesi, kuku pendek. Terjadi kelemahan otot sehingga pasien tidak mampu berjalan. Skala kekuatan otot 3.
2. Hasil Pemeriksaan Nervus a. Nervus I (olfaktorius)
Klien mampu untuk menghidu bau-bauan. Ketika klien disuapi makanan yang baunya kurang sedap, ia menolak.
b. Nervus II (Optikus)
Klien dapat membedakan warna tetapi lama. Tidak dapat melihat jarak jauh. c. Nervus III, IV, VI
Saat klien ditanya oleh perawat, klien mempu menggerakkan bola matanya kearah yang berbicara. d. Nervus V (Trigeminus)
Ketika perawat melakukan pengkajian, tiba-tiba ada lalat lewat depan muka klien, kemudian klien langsung mengerutkan dahinya.
e. Nervus VII
Saat dilakukan pengkajian oleh perawat, klien mampu mengangkat alis ketika tidak mau diberikan makanan.
f. Nervus VIII
Klien mampu merespon apa yang ditanyakan oleh istrinya, tetapi klien tidak mampu mengatur keseimbangan badannya ketika klien ingin mencoba untuk duduk.
g. Nervus IX, X, XII
Setiap disuapi untuk makan, separo dari makanan keluar kembali karena ketidak mampuan lidah klien untuk membantu menelan makanan. Setiap diajak berbicara klien menjawabnya dengan kata-kata yang singkat. Klien tampak kesulitan mengeluarkan kata-kata-kata-kata.
h. Nervus XI
Klien mampu mengelengkan kepalanya ketika menolak diberikan makanan atau minuman.
E. PROGRAM TERAPI 1. Infus Asering 20 tpm
4. Captropil 2 x 12,5 mg
F. DIAGNOSA MEDIS
Dispepsia disertai dengan stroke
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil Laboratorium
Tanggal 11 Desember 2009 Pukul : 22.30 WIB
No. Parameter Hasil Nilai normal 1
9 BUN ( Blood Urea Nitrogen) CREA
106 mmol/L 7-18 mg/dL 0,6-1,3 mg/dL
2. Hasil Foto Head CT Scan
a. Infrak di periventrikrel lateralis cornu anterior dextra b. Awal atrofi cerebri
3. Hasil laboratorium 11 Desember 2009 Pukul 22.30 WIB
No Parameter Result Unit Normal 1. WBC 11.2+ 103/µL 4.3-10.3 2. HCT 35.7 % 34-40
9. RDW 48.2+ fL 35-45 10. PDW 9.3 fL 9-13 11. MPV 8.4 fL 7.3-11.1 12. P-LCR 15.1 % 15-25
No Parameter Result Unit Normal 1. LYM % 18.4- % 19-34
2. MXD % 14.0+ % 0-8 3. NEUT % 67.6 % 40-74 4. LYM # 2.1 103/µL 1-3.7 5. MXD # 1.6+ 103/µL 0-1.2 6. NEUS 7.5+ 103/µL 1.5-7
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH PENYEBAB 1
DO: • BB: 60 kg • TB: 170 cm • IMT = 20,8 kg/m2 • Tanda vital: - TD : 150/80 mmHg - N : 80x/ menit - R : 24x/ menit - S : 36,70C
• Klien tersedak setiap kali makan • Klien mengalami kesulitan menelan • Konjungtiva pucat
DS:
• Istri klien mengatakan kalau klien hanya makan sedikit kurang lebih 5 sendok makan • Klien merasa kurang nyaman saat makan
• Klien menolak dipasang NGT
Asupan makanan kurang, mual muntah
2
DO:
• Klien terlihat gelisah • Pandangan klien sekilas • Ekspresi wajah yang mendalam DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien merindukan anaknya
• Istri klien mengatakan bahwa klien sering menanyakan anaknya yang dari Bali kenapa belum dating. Cemas Kebutuhan yang tidak terpenuhi
3. DO :
• Kesadaran apati • Tanda vital: - TD : 150/80 mmHg - N : 80x/ menit - R : 24x/ menit - S : 36,70C • Bicara pelo
• Klien mengalami penurunan dalam berinteraksi dengan orang lain DS :
• Istri klien mengatakan klien bisa berbicara tetapi sedikit susah.
• Istri klien mengatakan klien sering gelisah, selalu ingin berdiri dan duduk. Gangguan perfusi jaringan Gangguan aliran arteri dan vena
( Hipertensi ) 4. DO :
• Skala kekuatan otot ekstrimitas bawah bagian kanan 3. • Klien hanya bisa menggerakkan badannya sebelah kiri.
• Adanya penurunan otot pada klien dimana semua aktifitas klien dibantu orang lain DS :
• Istri klien mengatakan kaki dan tangan kanannya sering terasa berat. • Istri klien mengatakan bahwa klien ingin selalu duduk dan beraktivitas. Gangguan mobilitas fisik Kelemahan tubuh
5. DO:
• Klien sudah 5 hari terbaring di tempat tidur
• Klien terdapat penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan kelemahan. DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien merasa panas pada punggung.
• Istri klien mengatakan klien tidak nyaman dengan posisi berbaring. Resiko gangguan integritas kulit Tirah baring lama
6.
DO:
• Klien kesulitan berbicara
• Klien hanya mampu mengucapkan satu kata-kata setiap pembicaraan. • Klien mengeluarkan kata-kata yang sulit dipahami oleh orang lain.
DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien hanya berbicara singkat ketika menginginkan sesuatu. • Istri klien mengatakan bahawa klien terkadang tidak mampu memehami ucapan dari orang lain.
Gangguan komunikasi verbal
7. DO :
• Mulut klien tampak kotor.
• Muncul bau yang tidak sedap dari tubuh klien. • Banyak lalat yang berterbangan di sekitar tubuh klien • Klien tampak banyak berkeringat dan lembab. DS :
• Istri klien mengatakan bahwa selama di rumah sakit klien tidak pernah mandi tetapi hanya di lap. • Istri klien mengatakan tubuh klien lengket-lengket.
• Istri klirn mengatakan klien susah untuk dilakukan penggantian baju. Syndrom defisit self care Kelemahan fisik
8. DO:
• Klien terpasang infuse selama 3 hari • Tanda vital:
- TD : 150/80 mmHg - N : 80x/ menit - R : 24x/ menit - S : 36,70C DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien sudah terpasang infuse selama 3 hari.
Resiko infeksi Prosedur invasif
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri dan vena(hipertensi ) 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan kurang, mual muntah.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan tubuh.
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak. 5. Syndrom defisit self care berhubungan dengan kelemahan fisik.
6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama. 7. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedir invasive
8. Cemas berhubungan dengan kebutuhan yang tidak terpenuhi.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Tn.S Dx Medis : Dispepsia
Umur : 60 th Ruang : Ruang Dahlia RSUP Soeradji
No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi Tujuan Intervensi Rasional
1 Senin, 14 Desember 2009 Pukul: 12.00 WIB
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan kurang, mual muntah ditandai dengan:
DO:
• Klien tersedak setiap kali makan • Klien mengalami kesulitan menelan • Konjungtiva pucat
DS:
• Istri klien mengatakan kalau klien hanya makan sedikit kurang lebih 5 sendok makan • Klien merasa kurang nyaman saat makan
Senin, 14 Desember 2009 Pukul: 12.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan criteria:
• Konjungtiva merah muda • Klien terlihat segar
• Klien tidak mengeluh mual dan muntah
• Klien makian 3x/hari dan setiap makan lebih dari 10 sendok. • Klien tidak tersedak
• Klien dapat menelan • TD : 120/80 mmHg • N : 60-100x/menit • R : 16-24x/menit
• Suhu 360 Senin, 14 Desember 2009 Pukul: 12.00 WIB
1. Beri makan sedikit tapi sering dan makanan kecil tambahan yang tepat.
2. Observasi vital sign dan keadaan umum
3. Beri diit seimbang dengan protein yang tepat
4.Beri penjelasan kepada klien bahwa masukan nutrisi penting, apalagi pada ibu hamil
Senin, 14 Desember 2009 Pukul: 12.00 WIB
1. Dilatasi gaster dapat terjadi bila terdapat makanan dan meningkatkan hasrat untuk makan.
2. Vital sign dan keadaan umum mengindikasikan adanya perubahan kondisi tubuh terhadap perjalanan penyakit.
3. Penyajian diit dibutuhkan untuk menghadapi penurunan kemampuan dalam memproses protein dn menurunkan nilai metabolis.
4. Meningkatnya pengetahuan klien tentang asuhan nutrisi membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi dirinya dan untuk menunjang proses metabolik.
Selasa, 15 Desember 2009 Pukul 09.00 WIB
1. Memberi Makan Klien Sedikit Tapi Sering Dan Makanan Kecil Yang Tepat
Selasa, 15 Desember 2009 Pukul: 12.00 WIB
1.Menyajikan diit seimbang dengan protein yang tepat
2. Memberi penkes tentang pentingnya nutrisi Selasa, 15 Desember 2009 Pukul 09.30 WIB
S: klien mengatakan “sedikit aja” O: minuman 100 cc habis A: Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan intervensi.
S: klien merasa nyaman ketika pengukuran tanda vital dilakukan O:
TD: 140/80 mmHg N: 86 X/mnt R: 22 X/mnt S: 36,7 0C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Ukur tanda vital pada pukul 16.00 WIB
Selasa, 15 Desember 2009 Pukul: 12.30 WIB
S: klien mengatakan”sedikit saja”. O: makan habis 5 sendok
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan pemberian diit seimbang
S: Istri klien mengatakan “ya akan saya coba” O: klien menganggukkan kepala
A: Tujuan tercapai P: Lanjutkan penkes 3 Senin, 14 Desember 2009 Pukul 10.00 WIB
Cemas berhubungan dengan ditandai dengan: DO:
• Istri klien mengatakan bahwa klien merindukan anaknya
• Istri klien mengatakan bahwa klien sering menanyakan anaknya Senin, 14 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawtaan selama 30 menit, klien terbebas dari cemas dengan criteria :
• Klien tidak gelisah
• Klien pandangannya focus • TD : 120/80 mmHg
• N : 60-100x/menit • R : 16-24x/menit
• Suhu 360C Senin, 14 Desember 2009 Pukul 10.00 WIB
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Pahami rasa cemas klien
3. Observasi isi dan pola pembicaraan: cepat/lambat, tekanan kata-kata yang digunakan.
4. Lakukan guided imagery
Senin, 14 Desember 2009 Pukul 10.00 WIB
1. Tanda vital dapat mengindikasikan adanya perubahan kondisi tubuh terhadap penyakit yang diderita.
2. Perasaan merupaka sesuatu yang nyata. Dengan memahami kecemasan klien akan membantu untuk terbuka sehingga dapat mendiskusikan dan menghadapi masalah yang sedang dialami klien. 3. Menyediakan petunjuk mengenai faktor-faktor seperti kecemasan, kemampuan untuk
memahamikerusakan otak.
4. Meningkatkan pelepasan endofrin dan membantu dalam perkembangan lokus inter
Senin 14 Desember 2009 Pukul : 11.00 WIB
Senin 14 Desember 2009 Pukul : 12.00 WIB
1 Memahami rasa cemas klien. Senin 14 Desember 2009 Pukul : 11.00 WIB
S: klien merasa nyaman ketika pengukuran tanda vital dilakukan O:
TD: 140/80 mmHg N: 86 X/mnt R: 22 X/mnt S: 36,7 0C
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Ukur tanda vital pada pukul 16.00 WIB
Senin 14 Desember 2009 Pukul : 11.00 WIB
S : Klien mengatakan ingin bertemu dengan anaknya yang berada di bali. O : Klien tampak gelisah
A : Tujuan tercapai P : Lanjutkan intervensi
4. Senin, 14 Desember 2009 Pukul 12.00 WIB
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan aliran darah yang tidak lancar Ditandai dengan :
DO :
TD : 150/80 mmHg N : 80x/ menit R : 24x/ menit S : 36,70C
• Perubahan tingkat kesadaran • Perubahan TD
• Perubahan dalam respon berbicara
• Klien mengalami penurunan dalam berinteraksi dengan orang lain DS :
• Istri klien mengatakan klien bias berbicara tetapi sedikit susah.
• Istri klirn mengatakan klien sering gelisah, selalu ingin berdiri dan duduk. Senin, 14 Desember 2009 Pukul 12.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien dengan criteria : 1. klien dapat berinteraksi dengan orang lain.
2. TD klien 120/80 mmHg 3. Senin, 14 Desember 2009 Pukul 12.00 WIB
1. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
3. Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)
4. Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan
5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung Senin, 14 Desember 2009
Pukul 12.00 WIB
1. Untuk mencegah sakit klien menjadi lebih parah
2. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
3. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
4. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
5. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnnya Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 08.00 WIB
1. Menganjurkan klien bed rest total
2. Mengukur tanda-tanda vital klien Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 08.30 WIB
S: pasien mengatakan pusing berkurang, masih sulit menelan O: KU lemah
A: Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan intervensi S: klien mengatakan lemas O:
TD: 130/70 mmHg N: 68 X/mnt R: 22 X/mnt S: 37 0C
A: Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan interve
5. Senin, 14 Desember 2009 Pukul 12.00 WIB
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan tubuh ditandai dengan DO :
• Klien henya bias menggerakkan badannya sebelah kiri.
• Adanya penurunan otot pada klien dimana semua aktifitas klien dibantu orang lain DS :
• Istri klien mengatakan kaki dan tangan kanannya sering terasa berat. • Istri klien mengatakan bahwa klien ingin selalu duduk dan beraktivitas.
Senin, 14 Desember 2009 Pukul 12.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan kriteria :
1. Bertambahnya kekuatan otot
2. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Senin, 14 Desember 2009 Pukul 12.00 WIB
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4. Tinggikan kepala dan tangan
5. Latih fisik klien Senin, 14 Desember 2009 Pukul 12.00 WIB
1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
4. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. Rabu, 16 Desember 2009
Pukul: 10.00 WIB
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul: 16.00 WIB
1. Melatih gerak pasif pada ekstremitas yang sakit Rabu, 16 Desember 2009 Pukul: 10.30 WIB
S: pasien mengatakan lemas O: Ku lemah, ADL dibantu A: Tujuan tercapai sebagian P: Ubah posisi klien 2 jam lagi
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul: 16.30 WIB
S: klien mengatakan “alon-alon” O: KU cukup
Kaki kanan dapat bergerak
Tangan kanan dapat bergerak ekstensi A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi 6. Rabu, 16 Desember 2009 Pukul 09.00 WIB
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 09.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit.dengan kriteria :
1. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka 2. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka 3. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul 09.00 WIB
1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
2. Rubah posisi tiap 2 jam
3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
4. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul 09.00 WIB
1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
6. Mempertahankan keutuhan kulit
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul: 15.00 WIB
1. Menganjurkan kepada keluarga untuk melatih ROM
2. Menjaga kebersihan kulit dengan memandikan Rabu, 16 Desember 2009 Pukul: 15.30 WIB
S: klien mengatakan pusing O: KU lemah
P: Lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan lebih segar dan tidak panas O: Klien tampak bersih
A: Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan intervensi 7 Selasa, 15 Desember 2009 Pukul: 15.00 WIB
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan tubuh ditandai dengan: DO:
• Klien kesulitan berbicara
• Klien hanya mampu mengucapkan satu kata-kata setiap pembicaraan. • Klien mengeluarkan kata-kata yang sulit dipahami oleh orang lain. DS:
• Istri klien mengatakan bahwa klien hanya berbicara singkat ketika menginginkan sesuatu. • Istri klien mengatakan bahawa klien terkadang tidak mampu memehami ucapan dari orang lain. Selasa, 15 Desember 2009
Pukul: 15.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien mampu berkomunikasi dengan baik terhadap orang lain dengan kriteria:
1. Klien mampu berbicara dengan baik
2. Klien mampu mengucapkan lebih dari satu kata 3. Klien memahami ucapan orang lain
4. Klien mampu berkomunikasi dengan baik terhadap orang lain Selasa, 15 Desember 2009 Pukul: 15.00 WIB
1. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi 6. Latih bicara klien Selasa, 15 Desember 2009 Pukul: 15.00 WIB
1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi 6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 17.00 WIB
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul: 19.00 WIB
1. Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu berkomunikasi dengan klien Rabu, 16 Desember 2009 Pukul 17.30 WIB
S: klien mengatakan ‘ya’ dan ‘tidak’
O: klien mengangguk jika menjawab ‘ya’ dan menggeleng jika menjawab ‘tidak’ A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul: 19.30 WIB
S: keluarga klien mengatakan ‘ya..akan kami coba’
O: saat diberi penkes, istri klien terlihat mengajak berbicara klien A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 7. Rabu, 16 Desember 2009 Pukul 10.00 WIB
Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan otot di tandai dengan Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mampu melakukan aktivitas perawatannya diri sesuai dengan kemampuan klien dengan kriteria :
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul 10.00 WIB
1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi Rabu, 16 Desember 2009
Pukul 10.00 WIB
2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul 10.00 WIB
Rabu, 16 Desember 2009 Pukul 10.00 WIB
DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 1.Jakarta. Buku Kedokteran EGC.
Doengoes, Marilynn E, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta.Buku Kedokteran EGC
NANDA.2005.Panduan Diagnosa Keperawatan.Jakarta.Prima Medika
