LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi Tenaga Kerja Indonesia Kompeten

(1)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap ^:

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/

Perusahaan

:

Jabatan ^:

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

(2)

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :



RPL



Pencapaian proses pembelajaran



^RCC

^

Sertifikasi



Lainnya: ………

Skema sertifikasi : Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul

Skema Sertifikasi :

Pengawas K3 Industri Migas

Nomor : SS-LSPE-09-2015

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1 B.060018.003.02 Melakukan kerja sama penanggulangan keadaan darurat di Industri Migas

2 B.060018.011.02 Menerapkan taktik dan strategi pemadaman kebakaran di Industri Migas

3 B.060018.012.02 Menerapkan penempatan dan penyebaran alat pemadam api ringan (APAR) di tempat kerja di Industri Migas

4 B.060018.013.02 Menerapkan safety permit di tempat kerja di Industri Migas

5 B.060018.014.02 Menerapkan kegiatan forcible entry

6 B.060018.015.02 Melaksanakan pelaporan dan pencatatan kecelakaan kerja di Industri Migas

7 B.060018.016.02 Melakukan inspeksi K3 di Industri Migas

8 B.060018.024.02 Melakukan Audit K3 di tempat kerja

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

(3)

Bukti 1 : ………

Bukti 2 : ………

Rekomendasi : Pemohon :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

(4)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta _: Tanggal/Waktu ^:_____________, ____________

Nama Asesor

: 1.

2.

TUK :

Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi : Nomor : B.060018.003.02

Judul : Melakukan kerjasama penanggulangan keadaan darurat di industri migas

Elemen Kompetensi :

Menyiapkan peralatan

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi kondisi peralatan sesuai prosedur dan persyaratan?

2 Apakah Anda dapat mengidentifikasi keadaan situasi lingkungan?

Melaksanakan penanggulangan keadaan darurat

(5)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat mengkonfirmasi Prosedur keadaan darurat dikonfirmasi?

2 Apakah Anda Dapat melaksanakan Prosedur keadaan darurat dilaksanakan?

Membuat laporan hasil penanggulangan keadaan darurat

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat mencatat Hasil penanggulangan keadaan darurat dalam format yang sudah dibakukan?

2

Apakah Anda dapat melaporkan Hasil pencatatan penanggulangan keadaan darurat ke pejabat yang berwenang?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060018.011.02

Judul : Menerapkan taktik dan strategi pemadaman kebakaran di industri migas

Menentukan taktik dan strategi pemadaman kebakaran

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menjelaskan Taktik dan strategi pemadaman kebakaran dengan benar?

(6)

2 Apakah Anda dapat menjelaskan Prosedur Keadaan Darurat sesuai dengan jenis dan lokasi kebakarannya?

Melakukan taktik pemadaman kebakaran

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menerapkan Taktik dan strategi pemadaman kebakaran sesuai dengan prosedur?

2

Apakah Anda dapat menguraikan dan mendokumentasikan Tugas dan tanggung jawab dalam Organisasi Keadaan Darurat sesuai dengan prosedur?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060018.012.02

Judul : Menerapkan penempatan dan penyebaran alat pemadam api ringan (APAR) di tempat Kerja di Industri Migas

Menentukan peralatan pemadam api ringan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menentukan Jenis alat pemadam api ringan sesuai dengan klasifikasi kebakaran?

2 Apakah Anda dapat menentukan Rating alat pemadam kebakaran sesuai dengan standar?

3 Apakah Anda dapat menentukan Fire risk dari bangunan yang ditentukan sesuai tingkat bahayanya?

(7)

Menerapkan penempatan dan penyebaran alat pemadam kebakaran

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menempatkan Alat pemadam api ringan sesuai dengan klasifikasi kebakaran yang ada?

2 Apakah Anda dapat menetapkan Alat pemadam api ringan sesuai potensi bahaya kebakaran yg ada?

3 Apakah Anda dapat memberi tanda penempatan alat pemadam api ringan sesuai dengan peraturan yang berlaku?

Judul : Menerapkan safety permit di tempat kerja di Industri Migas

Mempersiapkan pekerjaan yang memerlukan safety permit

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menyebutkan Apakah Anda dapat menyebutkan Jenis-jenis safety permit sesuai fungsinya?

2 Apakah Anda dapat menjelaskan Prosedur untuk memperoleh safety permit sesuai langkah-langkahnya?

3 Apakah Anda dapat mengidentifikasi Potensi bahaya yang ada di tempat kerja sesuai jenis lokasi dan pekerjaannya?

Mengimplementasikan safety permit

(8)

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat melakukan Pemilihan jenis safety permit sesuai jenis lokasi dan pekerjaannya?

2 Apakah Anda dapat melakukan Pengajuan Safety Permit sesuai prosedur?

3 Apakah Anda dapat melaksanakan Pekerjaan sesuai prosedur yang telah dibakukan dalam Safety Permit?

Mendokumentasikan safety permit

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat melakukan closing Safety permit sesuai prosedur?

2 Apakah Anda dapat mendokumentasikan Laporan hasil pekerjaan?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060018.014.02

Judul : Menerapkan kegiatan Forcible entry

Mempersiapkan kegiatan Forcible entry

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

(9)

1 Apakah Anda dapat menjelaskan Jenis pintu, jendela dan peralatan Forcible entry dengan benar?

2 Apakah Anda dapat menentukan Peralatan alat bantu pernafasan dengan benar?

Menerapkan kegiatan Forcible entry

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat melakukan Pelaksanaan Forcible entry sesuai dengan prosedur?

2 Apakah Anda dapat melakukan Penggunaan alat bantu pernafasan (SCBA) sesuai dengan prosedur yang benar?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.060018.015.02

Judul : Melaksanakan pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan kerja di industri migas

Mengumpulkan data pelaporan, pencatatan dan investgasi kecelakaan kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menjelaskan Prosedur pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan dengan benar?

2

Apakah Anda dapat mengumpulkan Data-data yang dibutuhkan dalam pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan?

(10)

Melaksanakan pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah Anda dapat melakukan Prosedur pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan kerja sesuai dengan jenisnya?

2 Apakah Anda dapat melakukan Perhitungan statistik kecelakaan sesuai dengan prosedur?

3

Apakah Anda dapat menuangkan Data pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan kerja dalam format yang telah dibakukan?

Mendokumentasikan pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah Anda dapat mendokumentasikan Laporan hasil pelaporan, pencatatan dan investigasi kecelakaan kerja sesuai prosedur?

2 Apakah Anda dapat mendokumentasikan Laporan hasil perhitungan statistik kecelakaan sesuai prosedur?

3 Apakah Anda dapat memasang Laporan hasil perhitungan jam kerja aman pada safety board?

Judul : Menerapkan Inspeksi K3 di Industri Migas

(11)

Merencanakan program Inspeksi K3

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menentukan Tujuan dan manfaat inspeksi K3 sesuai peraturan K3?

2 Apakah Anda dapat menyusun Program inspeksi sesuai peraturan perusahaan?

Elemen Kompetensi : Melaksanakan Inspeksi K3

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menentukan Jenis inspeksi sesuai kebutuhannya?

2 Apakah Anda dapat menyiapkan Format inspeksi K3 sesuai kebutuhan?

3 Apakah Anda dapat melaksanakan Inspeksi K3 di tempat kerja sesuai dengan prosedur?

Melaporkan hasil inspeksi K3

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menyusun Laporan hasil inspeksi K3 sesuai format standar dan dilaporkan?

(12)

2 Apakah Anda dapat mengevaluasi Tindak lanjut hasil inspeksi K3 dievaluasi?

Unit Kompetensi : Nomor :B.060018.024.02

Judul : Melakukan Audit K3 di Industri Migas

Menentukan program dan prosedur audit K3 di tempat kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat merumuskan Tujuan audit K3 sesuai standar?

2 Apakah Anda dapat menentukan Ruang lingkup audit k3 berdasarkan standar?

3 Apakah Anda dapat merencanakan Langkah-langkah audit di rencanakan sesuai dengan prosedur?

Melaksanakan Audit K3 di tempat kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menentukan Jadwal pelaksanaan Audit K3 sesuai dengan prosedur?

2 Apakah Anda dapat menyiapkan Format sesuai dengan prosedur?

3 Apakah Anda dapat melakukan Audit K3 di tempat kerja sesuai dengan prosedur?

(13)

Membuat laporan hasil audit K3 di tempat kerja

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah Anda dapat menyusun Laporan hasil audit sesuai format standar?

2 Apakah Anda dapat memantau Tindak lanjut hasil audit sesuai dengan prosedur?

Rekomendasi Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan

Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan

Peserta :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :

Peserta telah menyatakan dirinya kompeten

Peserta belum menyatakan dirinya kompeten

Asesor :

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal