Panduan Pengendalian Dokumen Rs

(1)

PEDOMAN PENGENDALIAN

DOKUMEN

(2)

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Undang – undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.

Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria (patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada di rumah sakit

Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan yang kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas layanan, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat.

Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman Regulasi ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusun dokumen regulasi rumah sakit.Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunandokumen rumah sakit, maka disusunlah Pedoman Regulasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung

(3)

B. TUJUAN

1. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunandokumen yangberbentukregulasi Rumah Sakit.

2. Membantumenyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di rumahsakit

3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam mencapai tujuannya

(4)

I. JENIS – JENIS REGULASI

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

1. Peraturan

Peraturan adalah aturan yangmengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hokum dan mengikat seluruh komponen rumah sakit.

Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik. Peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung ditetapkan dengan surat keputusan direktur.

2. Keputusan Direktur;

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

3. Kebijakan

Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataranstrategisataubersifatgarisbesaryangmengikat .

Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkahuntuk melaksanakankebijakan tersebut.

(5)

dapat dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

4. Pedoman/Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahbagaimana sesuatuharusdilakukan,dengandemikianmerupakanhalpokokyangmenjadi dasar untukmenentukan atau melaksanakankegiatanSedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalammelakukankegiatan .

Pedomanmengaturbeberapahal,sedangkanpanduanhanyameliputi1(satu)kegiatan.A garpedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukanpengaturanmelaluiSPO.

5. Prosedur

Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflowdikelompokkan.

Prosedur di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dibuat dalam bentuknaratif proses yang tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak se praktis Flowchart dan workflow.

6. Instruksi kerja

Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi tentang instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan narasi.

Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain.

(6)

7. Catatan Mutu

Catatan mutuadalah bukti dari proses kerja gyang sudah dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-masing.

Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat dalam dalam format form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian dokumen.

II. TINGKATAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

Level Regulasi 1 Peraturan 2 Surat Keputusan 3 Kebijakan 4 Pedoman / Panduan 5 Prosedur 6 Instruksi Kerja 7 Catatan Mutu

III. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

Jenis

Dokumen Level Disiapkan Diperiksa oleh Disahkan oleh

Peraturan 1 Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Surat

Keputusan 2

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Kebijakan

3

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Unit Kerja Komite Mutu / Direktur Bidang

(7)

Manajer SDI Pedoman /

Panduan 4

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Manajer/Spv Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang

Jenis

Prosedur

5

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Manajer/Spv Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Instruksi

Kerja 6 Manajer/Spv

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Catatan

Mutu 7 Manajer/Spv

Komite Mutu /

IV. PENOMORANREGULASI

a. Rumus penomoran : 00/XXX/ YYY/RSI-SA/ZZZZ/TTTT

00 = Nomor Urut Dokumen XXX = Jenis Dokumen YYY = Nama Departemen

RSI-SA = Singkatan Rumah Sakit Islam Sultan Agung ZZZZ = Bulan pembuatan / penerbitan regulasi TTTT = Tahun pembuatan / penerbitan regulasi

b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen= 00 contohnya adalah :

01,02,03,04,05,06,07...dstnya.

 Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya adalah :

PER = Peraturan KPTS = Surat Keputusan KBJ = Kebijakan

(8)

PDM = Pedoman Mutu

SPO = Standar Prosedur Operasional STO = Struktur Organisasi

INK = Instruksi Kerja FRM = Form

d. Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya adalah

DIR = Direktur

YM = Manajer Bidang Pelayanan Medik KEP = Manajer Bidang Keperawatan

DIKLIT = Manajer Bidang Pendidikan dan Litbang JM = Manajer Bidang Penunjang Medik SDI = Manajer Bidang Sumber Daya Insani AKT = Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi

BPI = Manajer Bidang Bimbingan dan Pelayanan Islami PMR = Pjs. Manajer Bidang Pemasaran

UMUM = Manajer Bidang Umum dan Hukum IGD = Instalasi Gawat Darurat

ICU = Instalasi ICU dan Hemodialisa OK = Instalasi Bedah Sentral

FIS = Instalasi Rehabilitasi Medik IRNA = Instalasi Rawat Inap

IRJA = Instalasi Rawat Jalan PRS = Instalasi Peristi SEC = Instalasi SEC

LAB = Instalasi Laboratorium RAD = Instalasi Radiologi FARM = Instalasi Farmasi GZ = Instalasi Gizi

RM = Instalasi Rekam Medik

e. Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah :

KKK = Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana

PONEK =PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

KKP = Komite Keselamatan Pasien HAT = HIV, AIDS dan TB

f. Istilah baku untuk SMF = YYY jenisnya adalah :

(9)

GILUT = SMF Gigi & Mulut IKA = SMF Kesehatan Anak THT = SMF THT

KULKEL = SMF Kulit & Kelamin SYARAF = SMF Syaraf

BDH = SMF Bedah

OBSGYN = SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan IPD = SMF Penyakit Dalam

MATA = SMF Mata IKJ = SMF Jiwa ANES = SMF Anesthesi PAT = SMF Pathologi RAD = SMF Radiologi DU = SMF Dokter Umum V. TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah sebagai berikut :

1. Peraturan

Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah sebagai berikut :

1) Kepala

a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RumahSakit Islam Sultan Agung.

b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di

bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur 01/ PER / RSI-SA / IV / 2013

(10)

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan jenis regulasi

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.

f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan

a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.

b) Konsiderans

 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

 Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

(11)

Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

c) Diktum

 Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;

 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal kata

 Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda

baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

KESATU : KEDUA : dst

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki

Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

5) Penandatanganan.

Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .

(12)

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

1) Kepala

a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RumahSakit Islam Sultan Agung

b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.

c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.Penomoran Surat Keputusan Direktur

01/ KPTS / RSI-SA/ I / 2012

Singkatan RS Islam Sultan Agung

Singkatan untuk jenis surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan

a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital.

b) Konsiderans

(1).Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatankeputusan. katamenimbang ditulis dengan huruf kapital,

(13)

diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.

(2).Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

(3).Diktum

(a) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin. (b) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,

disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal kata

(c) Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda baca titik dua.

(d) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst

b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

4) Kaki

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .

(14)

Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah sebagai berikut :

1) Kepala

a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RumahSakit Islam Sultan Agung.

b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di

(15)

Penomoran Naskah Kebijakan 01/ KBJ / RSI-SA / IV / 2013

Singkatan rumah sakit

Singkatan jenis regulasi

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.

f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan

a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.

b) Konsiderans

 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;

 Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

(16)

c) Diktum

 Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;

 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat, huruf awal kata

 Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda

baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :

KESATU : KEDUA : dst

b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki

Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

Kebijakan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .

4. Pedoman / Panduan.

Mengingatsangatbervariasinyabentukdanisipedoman/panduan

makasulituntukdibuatstandarsistematikanyaatauformatbakunya.Oleh karena itu Rumah Sakit Islam Sultan Agung menyusun sistematika bukupedoman/panduan

(17)

sebagai berikut :

1) Pedoman PengorganisasianUnit Kerja :

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran UmumRS

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai danTujuan RS BAB IV StrukturOrganisasi RS

BAB V StrukturOrganisasi UnitKerja BAB VI UraianJabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX KegiatanO rientasi

BAB X Pertemuan/rapat BAB XI Pelaporan

– Laporan Harian – Laporan Bulanan – Laporan Tahunan

(18)

2) Pedoman Pelayanan UnitKerja BABI PENDAHULUAN A. LatarBelakang B. Tujuan Pedoman C. RuangLingkupPelayanan D. BatasanOperasional E. LandasanHukum BABII STANDARKETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Pengaturan Jaga BABIII STANDARFASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BABIV TATALAKSANAPELAYANAN BABV LOGISTIK BABVI KESELAMATANPASIEN BABVII KESELAMATANKERJA BABVIII PENGENDALIANMUTU BABIX PENUTUP 3) Panduan Pelayanan RS BABI DEFINISI BABII RUANGLINGKUP BABIII TATALAKSANA BABIV D OKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah

(19)

pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi.

KarenaRumah Sakit Islam Sultan Agungtelah menggunakan e file keharusan mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS, sedangkan diunit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen pedoman/panduan ini yaitu:

– Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan

Direktur untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila DirekturRumah Sakit Islam Sultan Agung diganti, peraturan/keputusan Rumah Sakit Islam Sultan Agung untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan Rumah Sakit Islam Sultan Agung diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduantersebut .

– Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasiminimalsetiap 2

3tahunsekali.

– Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduanuntuk

suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

5. Prosedur

Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur operasional (SPO) sebagai berikut :

1)Kepala

a) Kepalasebelahkirimemuat

(1) Kop naskahstandar prosedur operasional terdiri atas gambar logoRumahSakitIslam Sultan Agungsertaalamat RumahSakitIslam Sultan Agungdibawahnya.

(2) TulisanStandarProsedurOperasionaldicantumkandi bawahlogoRumahSakitIslam Sultan Agung.

(20)

b) Kepalasebelahkananmemuat

(1) Judulstandarproseduroperasionalyangditulisdengan hurufkapital. (2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan

Halamandicantumkansecarasimetrisdibawahjudul.

Penomorandokumen

01/SPO/LAB/RSI-SA/2012

Tahun pembuatan SPO

SingkatandariRumah Sakit Islam Sultan Agung

Singkatandariinstalasi

SingkatanStandarProsedurOperasional NomorurutSPO

(3) TanggalTerbit dicantumkan dibawahnomor dokumen. (4) Tanda TangandanNamaJelaspejabatyang menetapkanstandarprosedur operasionaldicantumkan dibawahnomorrevisidanhalaman. 2)BatangTubuh Batangtubuhstandarproseduroperasionalterdiriatas pengertian,tujuan,kebijakan,prosedur,daninstalasiterkait. 6. Instruksi Kerja

Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :

1)Kepala

a) Kepalasebelahkirimemuat

(21)

Sultan Agungsertaalamat RumahSakitIslam Sultan Agungdibawahnya.

(2) TulisanInstruksi Kerjadicantumkandi bawahlogoRumahSakitIslam Sultan Agung.

b) Kepalasebelahkananmemuat

(1) Judulinstruksi kerjaditulisdengan hurufkapital.

(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halamandicantumkansecarasimetrisdibawahjudul.

Penomorandokumen 01/INK/LAB/RSI-SA/2012

Tahun pembuatan INK

SingkatandariRumah Sakit Islam Sultan Agung

Singkatandariinstalasi SingkatanInstruksi Kerja NomorurutINK

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan instruksi kerja dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2)BatangTubuh

BatangtubuhINSTRUKSI KERJAterdiriatas : Tujuan,Ruang Lingkup,Pelaksana,Referensi,Langkah Kerja dan Lampiran-lampiran (berisi Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram alir yang diperlukan untuk menjelaskan Instruksi Kerja, Formulir yang diperlukan untuk merekam kegiatan yang disyaratkan oleh Instruksi Kerja tersebut).

(22)

Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak, maka dibuat Rumah Sakit Islam Sultan Agung menetapkan beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut :

1) Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6) 2) Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7)

3) Lembar Distribusi (Lampiran 8)

4) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9) 5) Formulir Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran 10)

6) Formulir Amandemen (Lampiran 11)

7) Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12) 8) Daftar Dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13)

VI. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN

1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran 8) yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.

2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.

3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari kemungkinan hilang atau rusak.

4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).

VII. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian Sekretariat ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :

1) Master

2) Dokumen terkendali (Controlled Copy)

3) Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document) 4) Dokumen tidak berlaku (obsolete).

2. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya.

3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen.

(23)

4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahanpada dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.

5. Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidakberlaku lagi disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru ataumasa berlaku dokumen sudah kadaluarsa.

VIII. MONITORINGDOKUMEN

Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan, tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.

1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan. Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang dikendalikan, termasuk dokumen yang berasal dari luar.

2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap ‘CONTROLLED COPY “di lembar pertama.

3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY” berwarna dianggap sebagai dokumen yang tidak dikendalikan.

4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal diterbitkan dan tanda tangan.

5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada “MASTER”nya, yang disimpan oleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali dokumen. Penggandaan dokumen hanya dilakukan dari “MASTER”.

6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen disimpan oleh Bagian Sekretariat.

7. Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang telah kadaluarsa harus ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa ingin disimpan untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda (stempel) “OBSELETE” setiap halaman yang kadaluarsa hal ini dilakukan dalam rangka mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak sengaja

(24)

1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.

2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)

3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.

4. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) ”OBSELETE”.

X. PENUTUP

Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi di lingkungan rumah sakit Islam Sultan Agung

(25)

DAFTAR LAMPIRAN REGULASI

RS ISLAM SULTAN AGUNG

(26)

Lampiran 1) Format Peraturan

YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Kotak Pos 1235 Telp. (024) 6580019 Fax. (024) 6581928 Website : www.rsisultanagung.co.idE-mail : [email protected]

S E M A R A N G

PERATURAN DIREKTUR NOMOR : /PER/RSI-SA//

TENTANG

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan dan ridlo Allah SWT ; MENIMBANG: 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. Dst MENGINGAT : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. dst MEMPERHATIKAN: 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. dst MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : KESATU Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx KEDUA Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx KEEMPAT dst Ditetapkan di : Semarang Tanggal : x xxxxxxxxxxxx xxxx H xxxxxxxxxxxxx xxxxM

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM , M. Kes Direktur Utama

(27)

(28)

Lampiran 2) Format Surat Keputusan

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

S E M A R A N G

SURAT KEPUTUSAN NOMOR : /KPTS/RSI-SA//

TENTANG

Dr. H. Masyhudi AM , M. Kes Direktur Utama

(29)

(30)

Lampiran 3) Format Kebijakan

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

S E M A R A N G

KEBIJAKAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG NOMOR : /KBJ/RSI-SA//

TENTANG

(31)

(32)

Lampiran 4) FormatStandarProsedurOperasional

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4

Semarang

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

No. Dokumen No Revisi Halaman

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

Nama Jelas Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tujuan Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kebijakan 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4. Dst Prosedur 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

(33)

4. dst Instalasi terkait

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx x

(34)

Lampiran 5) FormatInstruksi Kerja

RSI SULTAN AGUNG Jl. Raya Kaligawe KM. 4

Semarang

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

INSTRUKSI KERJA

Nama Jelas Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ruang Lingkup Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Pelaksana 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. Dst Referensi 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. dst

(35)

Langkah kerja 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3. dst

(36)

Lampiran 6) Daftar Induk Dokumen Internal

Nomor Dokumen

Judul

Dokumen Pembuat Pemeriksa Pengesah

Tanggal Terbit Jumlah Halaman Jumlah Distribu si Masa Simpan Keterang an Semarang, ...

Yang mengesahkan Yang membuat

(37)

Lampiran 7) Daftar Induk Dokumen Eksternal

Nomor

Dokumen Judul Dokumen

Pembuat/ Pengarang Penerbit Tahun Terbit Bab (Halaman) terkait Keterangan Semarang, ...

Yang mengesahkan Yang membuat

(38)

Lampiran 8) Lembar Distribusi

Judul Dokumen : Nomor Dokumen :

(39)

Lampiran 9) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen

Nomor : Tanggal :

Peraturan Jumlah : Nama : No. Salinan :

Surat Keputusan Jumlah : Nama : No. Salinan :

Kebijakan Jumlah : Nama : No. Salinan :

Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :

Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :

Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dokumen Eksternal Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dari :

Uraian

Catatan : Yang menerima

( )

Yang menyerahkan

(40)

(41)

Lampiran 10)Formulir Bukti Penarikan Dokumen

Nomor : Tanggal

Manual Mutu Jumlah : Nama : No. Salinan :

Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :

Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :

Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dokumen Eksternal Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dari :

Uraian

Catatan : Yang menyerahkan

( )

Yang menerima

(42)

Lampiran 11) Formulir Amandemen

No. Nama dan No. Dokumen

Bidang/

Klausul Kalimat Lama

Perubahan Kalimat Baru

Tanggal :

Pejabat yang mengesahkan :

(43)

Lampiran 12) Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ……… Tahun ……… yang bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen telah melaksanakan pemusnahan dokumen ……… sesuai tercantum dalam Daftar Dokumen yang Dimusnahkan/Diserahkan terlampir ……… lembar, penghancuran secara total dengan cara ………

Saksi – saksi : Kepala Subbagian Tata Usaha,

Ka. SubBidang terkait ( ...)

Ka. Bidang terkait/Wakil Manajemen

(44)

Lampiran 13)Daftar Dokumen Yang Dimusnahkan

NAMA BIDANG :... U N I T :...

No. Deskripsi Dokumen Tahun Jumlah Keterangan

Tanggal :

Wakil Manajemen (Nama)

(45)

Lampiran 14)Prosedur Pembuatan dan Penomoran Dokumen

RSI SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe KM. 4 Semarang

Pembuatan dan Penomoran Dokumen

1/4

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama

Pengertian Pembuatan dan penomoran dokumen yang dibuat oleh masing-masing Departemen atau Unit sesuai INK yang dibuat oleh Bagian Sekretariat.

Tujuan Sebagai panduan dari masing-masing Departemen dan Unit untuk membuat dan memberi penomoran dokumen agar teratur, terarah dan mudah diidentifikasi.

(46)

Kebijakan Penerbitan Dan Pengesahan Dokumen:

Jenis

Peraturan 1 Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Surat

Keputusan 2

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Kebijakan

3

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Unit Kerja Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Pedoman /

Panduan 4

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Manajer/Kepala

Instalasi

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Prosedur

5

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Manajer/Kepala

Instalasi

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Instruksi

Kerja 6

Manajer/Kepala Instalasi

Komite Mutu /

Manajer SDI Direktur Bidang Catatan

Mutu 7

Manajer/Kepala Instalasi

Komite Mutu /

Pembuatan dan Penomoran Dokumen

2/4

Prosedur 1. Bagian Sekretariat menerima dokumen yang sudah final (dokumen baru atau dokumen revisi) dari departemen-departemen bersangkutan.

2. Bagian Sekretariat menyerahkan dokumen yang diterima kepada Komite Mutu atau Manajer SDI untuk dikoreksi

(47)

telah diterima sesuai dengan format dokumen yang terdapat dalam Tata Naskah Regulasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung. Untuk dokumen revisi, point yang direvisi atau ditambah akan di-highlight dan istilah dalam bahasa inggris dimiringkan (italic)

4. Bagian Sekretariat mengisi form daftar induk dokumen (Lamp.6 Daftar Induk Dokumen Internal) pada kolom jenis dokumen, judul dokumen, nomor dokumen, pembuat dan pemeriksa.

5. Dokumen yang sudah sesuai dengan format di-print dan dilanjutkan dengan penandatanganan pihak yang berkepentingan.

6. Setelah dokumen ditandatangani lengkap, Bagian Sekretariat mengisi tanggal tanda tangan di form daftar induk dokumen (Lamp.6 Daftar Induk Dokumen Internal) pada kolom pengesah.

7. Bagian Sekretariat merubah (convert) dokumen ke format PDF 8. Bagian Sekretariat meng-upload dokumen di intranet dan mengisi

tanggal diuploadnya dokumen baru atau revisi di form form daftar

induk dokumen (Lamp.6 Daftar Induk Dokumen Internal) pada

kolom upload di intranet.

9. Bagian Sekretariat menginformasikan melalui email ke user dan unit terkait bahwa dokumen sudah di-upload

10. Setelah user dan unit terkait menerima email update dokumen intranet dari Bagian Sekretariat, user dan unit terkait melanjutkan informasi ke stafnya untuk diketahui.

a. Rumus untuk penomoran : 00/XXX/ YYY/RSI-SA/ZZZZ/TTTT

00 = Nomor Urut Dokumen XXX = Jenis Dokumen YYY = Nama Departemen

RSI-SA = Singkatan Rumah Sakit Islam Sultan Agung ZZZZ = Bulan pembuatan / penerbitan regulasi

(48)

(49)

Pembuatan dan Penomoran Dokumen

3/4

Prosedur b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen= 00 contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07...dstnya.

c. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya adalah :

PER = Peraturan KPTS = Surat Keputusan KBJ = Kebijakan PDM = Pedoman Mutu

SPO = Standar Prosedur Operasional STO = Struktur Organisasi

INK = Instruksi Kerja FRM= Form

d. Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya adalah

DIR = Direktur

YM = Manajer Bidang Pelayanan Medik KEP = Manajer Bidang Keperawatan DIKLI

T = Manajer Bidang Pendidikan dan Litbang JM = Manajer Bidang Penunjang Medik SDI = Manajer Bidang Sumber Daya Insani AKT = Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi

BPI = Manajer Bidang Bimbingan dan Pelayanan Islami PMR = Manajer Bidang Pemasaran

UMUM = Manajer Bidang Umum dan Hukum IGD = Instalasi Gawat Darurat

ICU = Instalasi ICU dan Hemodialisa OK = Instalasi Bedah Sentral

FIS = Instalasi Rehabilitasi Medik IRNA = Instalasi Rawat Inap

(50)

IRJA = Instalasi Rawat Jalan PRS = Instalasi Peristi SEC = Instalasi SEC

LAB = Instalasi Laboratorium RAD = Instalasi Radiologi FARM = Instalasi Farmasi GZ = Instalasi Gizi

RM = Instalasi Rekam Medik

Jl. Raya Kaligawe KM. 4

Pembuatan dan Penomoran Dokumen

(51)

Semarang

Prosedur e. Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah : KKK = Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan

Bencana

PONEK = PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif)

PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi KKP = Komite Keselamatan Pasien

HAT = HIV, AIDS dan TB

f. Istilah untuk SMF = YYY jenisnya adalah : REHAB = SMF Rehabilitasi Medik GILUT = SMF Gigi & Mulut IKA = SMF Kesehatan Anak THT = SMF THT

KULKEL = SMF Kulit & Kelamin SYARAF = SMF Syaraf

BDH = SMF Bedah

OBSGYN = SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan IPD = SMF Penyakit Dalam

MATA = SMF Mata IKJ = SMF Jiwa ANES = SMF Anesthesi PAT = SMF Pathologi RAD = SMF Radiologi DU = SMF Dokter Umum

(52)

Lampiran 15)Prosedur Pengendalian Dokumen

PENGENDALIAN DOKUMEN

1/4

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama

Pengertian _{Dokumen yang dibuat oleh Manajemen, Departemen atau Unit} yang ada di rumah sakit dikendalikan sesuai dengan standar pengendalian dokumen yang dibuat oleh Komite Mutu. Dokumen meliputi : Pedoman Mutu, Kebijakan, Prosedur (SPO), Kerangka Acuan (TOR), dan Dokumen Pendukung (IK, Tabel, Form) Dokumen eksternal : dokumen yang berasal dari luar rumah sakit, yang menjadi panduan bagi rumah sakit dalam bekerja.

Tujuan 1. Mengatur tata cara pengendalian dokumen agar sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu

2. Agar dokumen yang berlaku dapat diindentifikasi, disosialisasi, dipahami dan dilaksanakan dengan baik oleh pihak-pihak yang berkepentingan.

3. Mencegah penggunaan yang tidak sengaja atas dokumen kadaluarsa. Mengendalikan dokumen eksternal.

(53)

Kebijakan _{1. Dokumen yang dibuat harus mendapat persetujuan dan diperiksa} oleh atasannya, Manajer SDI dan Komite Mutu. Proses penandatanganan dari pemeriksaan sampai penetapan direktur 1 minggu.

2. Dokumen eksternal disimpan oleh penanggung-jawab masing-masing departemen/unit. Dokumen kadaluarsa yang sudah diberi inisial disimpan di komputer dalam bentuk softcopy 3. Dokumen yang berisi kebijakan medis, keperawatan dan

penunjang medis diperiksa oleh Komite Mutu.

4. Dokumen yang berisi kebijakan administratif dan umum diperiksa oleh Manajer SDI

PENGENDALIAN DOKUMEN

2/4

Prosedur Dokumen dibuat dalam format (template) yang baku.

1. Penomoran diberikan berdasarkan SPO Pembuatan dan Penomoran Dokumen .

2. Dokumen yang telah dibuat harus ditandatangani oleh pembuat dokumen dan disetujui oleh atasannya, serta diperiksa oleh Manajer SDI dan Komite Mutu.

3. Dokumen-dokumen tertentu ditetapkan oleh Direktur sesuai SPO Pembuatan dan Penomoran Dokumen

4. Setelah lengkap dokumen diproses di IT (Upload Dokumen), untuk kemudian didistribusikan melalui jaringan yang dapat diakses di Departemen atau Unit yang berkepentingan.

(54)

Untuk Dokumen Eksternal:

1. Daftar induk dokumen eksternal akan di-upload ke jaringan. 2. Dokumen eksternal tersebut hanya disimpan oleh departemen yang

terkait.

3. Jika ada revisi dari dokumen eksternal tersebut, daftar induk dokumen eksternal akan diperbaharui, dokumen lama akan disimpan sebagai arsip.

Untuk Form Trial :

1. Bila user akan menggunakan form yang sifatnya trial, user menginformasikan ke Komite Mutu.

2. Form trial akan diberi nomor dan identifikasi oleh Komite Mutu dengan tulisan ”trial form” di sebelah kanan bawah. 3. User menginformasikan ke Komite Mutu batas waktu

pemakaian form trial.

4. Komite Mutu info ke IT untuk segera di-upload. Untuk Dokumen Manual Tarif:

Dokumen khusus untuk manual tarif akan diatur dan disiapkan oleh Manajer Keuangan dan Manajer Marketing. Dan disetujui oleh Direktur.

Pembuatan dan Penerbitan Dokumen

1. Unit Kerja, Manajer/Kepala Instalasi, Komite Mutu/Manajer SDI menyiapkan draft dokumen yang diperlukan

2. Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dan disahkan oleh pejabat yang berwenang (mengacu pada penerbitan dan pengesahan regulasi)

PENGENDALIAN DOKUMEN

(55)

3/4

Prosedur _{3. Dokumen yang telah disahkan diberi cap MASTER dan disimpan} oleh Bagian Sekretariat,

4. Bagian Sekretariat membuat Master List/Riwayat atas dokumen baru atau perubahan yang diajukan, baik dokumen internal (Lampiran 6: Daftar Induk Dokumen Internal) maupun dokumen eksternal (Lampiran 7 : Daftar Induk Dokumen Eksternal),

5. Dokumen yang telah dicap MASTER, digandakan dan diberi cap CONTOLLED COPY, kemudian didistribusikan sesuai dengan Daftar Distribusi penerima dokumen (lampiran 8 Lembar Distribusi), sedangkan salinan tidak terkendali diberi cap UNCONTROLLED DOCUMENT dan dapatdidistribusikan ke pihak-pihak yang berkepentingan dengan tanda bukti penerimaan salinan (Lampiran 9 : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen),

6. Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinan tidak terkendali dan didistribusikan ke pihak-pihak yang membutuhkan. 7. Bagian Sekretariat bertanggungjawab dalam penerbitan dokumen

internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.

Pemeliharaan Dokumen

1. Komite Mutu/Manajer SDI secara berkala, minimal satu tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang digunakan,

2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Komite Mutu/Manajer SDI meminta kepada Bagian Sekretariat menarik dokumen tersebut dan diberi cap TIDAK BERLAKU serta diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir (Lampiran 10 : Bukti Penarikan Dokumen),

(56)

dengan kategorinya. Pengubahan Dokumen

1. Bidang/Subbidang/Subbagian dapat mengusulkan pengubahan terhadap suatu dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja melalui memo kepada Pejabat yang berwenang mengesahkan dokumen tersebut.

PENGENDALIAN DOKUMEN

4/4

Prosedur _{2. Komite Mutu/Manajer SDI bersama Bidang/Subbidang/Subbagian} pengusul membahas dan menetapkan pengubahan dokumen, 3. Proses pengubahan yang bersifat amandemen, dibuat dalam lembar

amandemen sesuai Formulir Amandemen (Lampiran 11: Formulir Amandemen), disetujui oleh Wakil Manajemen dan Pejabat yang berwenang dan diberi cap MASTER,

4. Bagian Sekretariat menggandakan hasil amandemen, diberi cap CONTROLLED COPY dan mendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumen untuk disisipkan pada dokumen yang di-amandemen.

5. Proses pengubahan yang bersifat revisi dokumen mengikuti Tahapan Pembuatan Dokumen

Pemusnahan Dokumen

1. Komite Mutu/Manajer mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan kepada Kepala Bidang masing-masing melalui memo.

(57)

2. Komite Mutu/Manajer menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh Kepala Bidang masing-masing kepada Direktur Bidang

3. Atas perintah Direktur Bidang, Kepala Bagian Sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat Berita Acara Pemusnahan sesuai dengan Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12) dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13).

4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi,

5. Dokumen yang dimusnahkan direkam sesuai dengan Lampiran 11: Daftar Dokumen yang Dimusnahkan (Lampiran 13).

Unit Terkait _ _{Direktur / Direktur Bidang}  Manajer / Kepala Instalasi  Unit Kerja

 Bagian Sekretariat

TAMBAHIN :

TATA NASKAH DOKUMEN MEDIS PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL