Douderlin Osce Blok 16

(1)

DOUDERLIN OSCE

BLOK 16 : RESPIRATORY SYSTEM ANGKATAN 2014

SKILL LAB 1: ANAMNESIS SISTEM RESPIRATORIUS A. Sesak napas (Asma bronkial atau PPOK)

1. Memperkenalkan diri, menyatakan tujuan Introduction

Selamat pagi bpk/ibu, perkenalkan saya dr. Douderlin yang bertugas di poliklinik pagi hari ini

Identification

Tanya nama, alamat, umur, dan pekerjaan . Kalau misalnya di meja sudah ada skenario dengan informasi identitas langsung tanya dengan crosscheck aja :

“Benar dengan bapak ____, Umur ___,Tinggal di____?” Inform consent

Tanya keluhan utama, lalu izin untuk tanya lebih lanjut

“Saya akan melakukan tanya jawab lebih lanjut untuk mengetahui penyebab keluhan bapak, apakah bapak bersedia?”

2. Anamnesis

 Apa keluhannya? (sesak napas)  Sejak kapan?

 Sesaknya waktu kapan?

 Sesaknya hilang timbul atau terus menerus?

 Kalau menarik napas atau menghembuskan napas susah gak?  Waktu bernapas ada bunyi gak?

(2)

 Supaya gak sesak lagi, biasanya ngapain? (mis. istirahat, cuaca panas)  Kalau tidur sesak gak? Kalo duduk masih sesak gak?

 Ada keluhan lain pak? (batuk yang disertai dahak/ tidak berdahak, batuk darah,  nafas berbunyi/ tidak, demam, keringat malam, penurunan berat badan, nafsu

makan berkurang)

 Apakah sudah pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya?  Sudah pernah berobat belum?

 Kalo iya makan obat apa? Teratur ga?

 Ada riwayat penyakit lain gak? (misal Diabetes Mellitus, Asma, TBC, darah tinggi, gagal jantung, gagal ginjal, dll)

 Sering olahraga gak? Merokok gak? Minum minuman alkohol?

 Tempat kerjanya dimana? (mis. pabrik semen, pabrik batubara, banyak polusi)  Apa keluarga ada yang menderita seperti ini juga?

3. Ringkas jawaban pasien (kalo waktu masih cukup!) 4. Kesimpulan

Jadi berdasarkan keluhan yang bapak sampaikan, saya menyimpulkan bahwa bapak menderita sesak napas akibat blabla, Tetapi untuk memastikannya masih perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

5. Penutup

Baiklah, apakah dari penjelasan saya tadi ada yang ingin Bapak ingin tanyakan atau sampaikan?

(3)

B. Nyeri dada (Pneumonia atau tumor)

1. Memperkenalkan diri, menyatakan tujuan Introduction

Identification

2. Anamnesis

 Apa keluhannya? (Nyeri dada)  Sejak kapan?

 Nyerinya waktu kapan?

 Nyerinya gimana? (tercekik, tertekan, terhimpit benda berat, atau tidak nyaman)  Nyerinya dimana? (dada sebelah mana)

 Kalau berbaring mengarah ke bagian yang sakit gak?  Ada nyeri tempat lain gak? Dimana? (penjalaran nyeri)

 Nyeri nya lama atau cuma sebentar? Kira-kira berapa menit? (>30menit, <30menit)  Nyerinya makin berat kalo lagi ngapain pak? (mis. karena aktifitas fisik)

 Supaya nyerinya reda, biasanya ngapain? (mis. karena aktifitas fisik)

 Ada keluhan lain pak? (batuk yang disertai dahak/ tidak berdahak, batuk darah, nafas berbunyi/ tidak, demam, keringat malam, penurunan berat badan, nafsu

(4)

 Sering olahraga gak? Merokok gak? Minum minuman alkohol?

Jadi berdasarkan keluhan yang bapak sampaikan, saya menyimpulkan bahwa bapak menderita nyeri dada akibat blabla, Tetapi untuk memastikannya masih perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

5. Penutup

Baiklah, apakah dari penjelasan saya tadi ada yang ingin Bapak ingin tanyakan atau sampaikan? Kalau begitu terima kasih atas kunjungan Bapak. Silahkan datang kemari jika ada rasa tidak nyaman atau sekedar konsultasi. Terima kasih, Pak. Jaga kesehatannya ya!

C. Batuk (Tuberkulosis)

(5)

Identification

2. Anamnesis

 Apa keluhannya? (batuk)  Sejak kapan?

 Batuknya kapan saja?

 Batuknya hilang timbul atau terus menerus?

 Batuknya gimana? (berdahak atau nggak, ada darah nggak)

 Kalo berdahak, dahaknya gimana (cair atau kental)? Warnanya apa? Bau atau gak? Dahaknya sedikit atau banyak?

 Kalau ada darah, darahnya warna apa (warna merahnya gimana?)? darahnya sedikit, bercak-bercak, atau banyak?

 Batuknya semakin parah karena apa? (mis. debu, cuaca dingin, aktivitas)

 Biasanya batuknya reda karena apa? (mis. Minum air hangat, istirahat, cuaca panas)  Ada keluhan lain pak? (nyeri dada, sesak napas, nafas berbunyi/ tidak, demam,  keringat malam, penurunan berat badan, nafsu makan berkurang)

(6)

Jadi berdasarkan keluhan yang bapak sampaikan, saya menyimpulkan bahwa bapak menderita batuk akibat blabla, Tetapi untuk memastikannya masih perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

5. Penutup

Baiklah, apakah dari penjelasan saya tadi ada yang ingin Bapak ingin tanyakan atau sampaikan?

Kalau begitu terima kasih atas kunjungan Bapak. Silahkan datang kemari jika ada rasa tidak nyaman atau sekedar konsultasi. Terima kasih, Pak. Jaga kesehatannya ya!

Tambahan!

a. Kencing berwarna merah dan pengunaan dalam jangka lama

adalah ciri khas pengunaan obat anti tuberkulosis (OAT)

b. Riwayat merokok sangat dikaitkan dengan PPOK dan tumor

c. Riwayat keluarga (atopik) sangat erat dengan asma

(7)

SKILL LAB 2 : PEMERIKSAAN FISIK SISTEM RESIPIRATORIUS

1. Memperkenalkan diri, menyatakan tujuan Introduction

Identification

Disini saya akan melakukan pemeriksaan fisik paru. Apakah bapak bersedia? Sanitation

Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan Persilahkan pasien untuk berbaring

Karena yang akan diperiksa bagian dada, bajunya dilepas ya pak! Bapak silahkan berbaring (jangan lupa berdiri di kanan pasien)

2. Melakukan pemeriksaan fisik paru

Pemeriksaan paru harus dilakukan secara berurutan ,jangan sampai terbalik ( inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)

(8)

 Inspeksi

- Penderita berbaring lurus , kedua kaki diluruskan dan sejajar, kedua tangan diletakkan lurus disamping badan

- Kita berdiri didepan penderita, diantara kedua kakinya. Posisi ini supaya kita bisa ngeliat kondisi kedua paru dari sudut dan kejauhan yang sama

Statis

- Bentuk thoraks

Simetris atau tidak, normal atau tidak, adakah kelainan bentuk (pectus ekscavatum, pectus carinatum, barrel chest, toraks paralitikus, dan kifosis atau lordosis)

- Kelainan lain

Apakah ada kelainan warna , spider naevi, tonjolan, luka bekas operasi, edema, penyempitan atau pemebaran sela iga

Dinamis (minta pasien untuk menarik napas dalam kemudian hembuskan perlahan), perhatikan

- Asimetri pernapasan

Sama atau pergerakan salah satu hemithoraks tertinggal di banding hemithoraks sebelahnya.

- Frekuensi pernapasan

Yang ini boleh sambil dipegang dikit dinding dadanya probandus biar ngitungnya lebih jelas. Normal, bradipneu, atau takipneu.

- Sifat pernapasan

(9)

apnea/gak napas) , Biot (pola yang tidak teratur cepat dan kedalamannya diselingi periode apnea, biasanya orang dengan kerusakan otak) , pernapasan cepat dangkal (pneumoni,alkalosis)

- Selain itu dengar juga jika ada bunyi-bunyi nafas seperti wheezing, suara serak /hoarseness dan stridor (suara napas yang berkerok)

Contoh interpretasi:

”dari inspeksi dapat dilihat bentuk dada Bapak normal, pergerakan dinding dadanya

simetris, frekuensi napasnya normal 20x/menit, sifat pernapasan torakoabdominal dengan iramanya normal.”

 Palpasi

Sebelum stem fremitus, bagusnya kita palpasi secara umum dalam keadaan statis dulu menggunakan telapak tangan :

Palpasi kelenjar getah bening supra dan infra klavikula membesar atau tidak lalu palpasi dinding dada dan masing-masing ICS kiri dan kanan dari ICS 1 sampai bawah dengan jari-jari tangan , raba apakah ada kelainan iga (krepitasi kalo ada fraktur iga), nyeri tekan, tonjolan, dan suhu badan.

Interpretasi :

“Tidak ada pembesaran KGB dan hasil perabaan pada dinding dada normal tidak

ada kelainan.”

a. Stem fremitus: Normal, meningkat (ada cairan), menurun (ada udara) Prosedur:

1) Letakkan kedua telapak tangan kedinding dada pemeriksa.

2) Minta pasien untuk mengucapkan tujuh puluh tujuh (77) dengan maksimal setelah kita contohin (ucapin dengan jelas)

(10)

4) Telapak tangan pemeriksa harus menyentuh semua lobus. Karena itu, letakkan telapak tangan pada puncak paru (lobus superior), lalu geser ketengah (lobus media), dan bagian bawahparu (lobus inferior, jangan sampe ke perut).

5) Sebelum berpindah kelobus berikutnya, pindahkan posisi tangan pada kedua sisi (disilangin) untuk lebih pasti mendengar stem fremitusnya.

”Stem fremitus normal, kiri sama dengan kanan, Apeks teraba.”  Perkusi

Perkusi secara umum dilakukan secara menyeluruh pada dinding dada , dari ICS 2 kanan ke kiri, dilakukan secara zigzag, dengar suara sonor paru (normal, udara cukup), hipersonor (kebanyakan udara), redup (saat melewati jantung ,ada konsolidasi, fibrosis, atau benda padat lainnya), pekak ( beda yang tidak ada udara sama sekali (tumor luas)

a. Batas paru-jantung

1. Identifikasi angulus ludovici, geser ke lateral kanan akan teraba costae 2 2. Satu jari di bawah costae 2 (ICS 2), palpasi ke medial. Dengarkan suara sonor

paru. Lakukan pada kedua sisi sampai terdengar perubahan suara menjadi redup (kiri : ICS V linea mid clavicularis sinistra, kanan: linea sternalis dextra) b. Batas paru-hati

1. Identifikasi angulus ludovici, geser ke lateral kanan akan teraba costae 2 2. Satu jari di bawah costae 2 (ICS 2), ketuk. Akan terdengar suara sonor. Terus

lakukan hingga terdengar suara pekak pada ICS 6.

(11)

c. Batas paru-lambung

Prinsip nya sama seperti perkusi paru, saat perkusi lambung akan terdengar suara timpani pada ICS 8 linea aksilaris anterior.

”Berdasarkan hasil pemeriksaan, perkusi paru bapak normal,batas jantung paru

normal, peranjakan paru hepar normal di ICS 6.”

 Auskultasi

Auskultasi harus dilakukan secara sistematis, dimulai dari paru bagian atas, bergeser ke bagian tengah dan bawah. Caranya sama kayak perkusi, dari paru kanan ke kiri denger secara zigzag. Suara napas pokok harus didengarkan lebih dahulu, kemudian suara napas (bising) tambahan

a. Suara vesikuler : Lemah, frekuensi rendah. Terdengar terutama saat inspirasi. Lebih terdengar jelas di lapangan bawah paru. Sebaiknya didengar menggunakan stetoskop bel.

b. Suara bronkial : Kasar, frekuensi tinggi, nyaring. Suara bronchial murni hanya terdengar di trakea. Di lapangan atas paru, suara bronchial sudah bercampur dengan vesikuler sehingga disebut bronkovesikuler.

(12)

”Suara vesikuler normal terdengar di lobus bawah, suara bronchial terdengar di

trakea, tidak terdapat ronki dan mengi.”

Pemeriksaan Fisik Ekstra Paru (kayaknya gakmungkin disuruh) 1. Clubbing finger 2. Sianosis 3. Hepar teraba 4. Peningkatan JVP 5. Edem tungkai 6. Pembesaran KGB 3. Kesimpulan

”Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik paru yang telah dilakukan, semuanya normal ya, Pak.”

4. Penutup

Baiklah, dari penjelasan saya tadi apa ada yang ingin Bapak tanyakan? Kalau begitu, terima kasih atas kunjungan Bapak. Silahkan datang kemari jika ada rasa tidak nyaman atau sekedar konsultasi. Terima kasih. Jaga kesehatannya ya, Pak!.”

Untuk perkusi lebih fokusin ke perkusi lapang paru (yang zigzag) sama patas paru hepar dan lambung

(13)

SKILL LAB 3: TUBERCULIN TEST 1. Memperkenalkan diri, menyatakan tujuan

Introduction

Identification

Namanya anaknya siapa? Umurnya berapa? Alamatnya dimana? Namanya ibu siapa? Umurnya berapa? Alamatnya dimana? Pekerjaannya apa? Bila sudah dituliskan di skenario crosscheck ulang. Kalau di meja berikutnya identitas masih sama jangan ditanya lagi (paling tidak crosscheck saja). “Jadi nama anak ibu _____ ya? Usianya ___ tahun?”

Inform consent

Ibu, jadi saya akan melakukan tes tuberkulin pada anak ibu. Tes ini gunanya untuk mengetahui apakah anak ibu sedang atau pernah terinfeksi bakteri MTb. Nanti setelah tes ini, akan ada sedikit merah dan pembengkakan pada tempat penyuntikan. Mohon untuk tidak dipegang-pegang ya bu, karena setelah 2 hari kita mau lihat hasil pemeriksaannya seperti apa. Jadi, apakah ibu bersedia? Saya siapkan alat dulu ya bu! Sanitation

Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan

Siapkan 1 ampul PPD RT 23, disposable spuit 1 cc, kapas steril, dan alkohol. Jangan lupa cuci tangan! Pakai handscoon!

2. Tes tuberculin

1. Bersihkan kulit permukaan lengan bawah bagian dalam (volar/fleksor) kira-kira 5-10 cm dari lipatan siku dengan kapas steril dan alkohol, biarkan hingga kering.

2. Beritahu pasien untuk tenang.

(14)

4. Aspirasi satu 0,1 ml PPD RT 23 dengan menggunakan spuit. Untuk

mengambilnya, ampul dalam posisi terbalik. Pastikan tidak ada gelembung udara. Ambilnya di cairannya jangan sampai kena udara

5. Suntikkan secara intradermal, lubang jarum mengarah ke atas (bevel terlihat oleh mata kita). Sudut jarum 10-15° terhadap permukaan lengan (hampir datar).

6. Akan timbul gelembung putih pucat pada bekas tempat penyuntikan. Bila tidak timbul, berarti penyuntikan tidak berhasil dan dapat diulang. Adapun pengulangan penyuntikan dilakukan kira-kira sejauh 5cm dari tempat awal penyuntikan.

7.

Catat lokasi penyuntikan (kanan/kiri) pada rekam medic. 3. Penutup

Tes tuberkulin sudah selesai dilakukan, hasil tes ini baru bisa dibaca 2-3 hari lagi, jadi nanti ibu sama anaknya datang kesini 2-3 hari lagi. Nanti akan ada benjolan pada tempat suntikannya. Jangan digaruk, kalua di bawa mandi tidak apa-apa. Baiklah, apakah dari penjelasan saya tadi ada yang ingin Ibu ingin tanyakan atau sampaikan? Kalau begitu terima kasih atas kunjungannya.

4. Hasil

Metode Sokal : Masing-masing sisi indurasi ditandai dengan pena, kemudian ukur secara transversal diameter indurasinya.

(15)

8. Metode Palpasi

Interpretasi

a. Indurasi 0-4 mm : Uji tuberkulin negatif Arti klinis : tidak ada infeksi

Mycobacterium tuberculosis.

b. Indurasi 5-9 mm : Meragukan Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan

Mycobacterium atypikal atau pasca vaksinasi BCG.

c. Indurasi ≥10 mm : Uji tuberkulin positif Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

Things to remember

- PPD RT 23 : Purified protein derivatives

- Cara penyimpanan : simpan di lemari es (bukan freezer) dibawah suhu 2-8 derajat C, gak boleh dipakai jika sudah beku dan terpapar sinar matahari - Kontraindikasi : luka bakar, baru diimunisasi, reaksi kulit hebat

(16)

SKILL LAB 4 : NEBULISASI DAN TERAPI INHALASI

Terapi farmakologi pada asma ada 2 golongan yaitucontrollerdanreliever. Pemberian obat asma bisa dilakukan secara parenteral (SC, IM, IV), oral, atau inhalasi.Inhalasiini pemberian obat secara langsung dihisap ke saluran pernapasan sehingga efeklebih cepatdibanding oral, dengandosisyang diperlukan lebihsedikituntuk mendapatkan efek yang sama sehinggaefek sampingjuga dapatdiminimalisir

1. Pelega/Reliever

 Digunakan saat serangan  Untuk semua derajat asma

 Yang termasuk sebagai golongan obat ini: - Beta-2 agonis kerja singkat inhalasi - Antikolinergik inhalasi (atropin) - Theofilin short acting

- Beta 2-agonis kerja singkat oral 2. Controller

 Mencegah terjadinya serangan asma (mengontrol)  Digunakan secara teratur

 Diindikasikan untuk asma persisten sampai berat

(17)

- Theofilin - Cromones - Anti IgE - Glukokortikoid sistemik -A. Terapi Inhalasi

Beberapa terapi inhalasi : - Penguapan (nebulizer)

- Inhaler dosis terukur (MDI, metered dose inhaler) - IPPB (Intermittent positive pressure breathing) - Intubasi dengan pasien yang menggunakan ventilator 1. Memperkenalkan diri, menyatakan tujuan

Introduction

Identification

Untuk mencegah asma bapak kambuh dan untuk mengobati sesak apabila terjadi serangan maka bapak diberikan beberapa obat hisap (inhaler).Disini saya akan menjelaskan cara dalam penggunaan obat yang diresepkan untuk Bapak. Apakah bapak bersedia?

Pengenalan alat dan bahan

(18)

1. Metered Dose Inhaler (MDI) a. aerosol

b. aerosol dengan spacer

c. Dry powder inhaler (DPI) - Accuhaler

- Turbohaler

(19)

2. Prosedur Tindakan

Untuk pengunaan MDI aerosol

1. Bolak-balikkan inhaler untuk mengaduk sebelum digunakan (3 atau 4 kali dikocok) 2. Buka tutup inhaler (apabila inhaler sudah lama tidak digunakan ( > 1 minggu)

boleh dicoba disemprotkan ke udara terlebih dahulu untuk memastikan masih dari berfungsi dengan baik)

3. Pasien diminta tarik nafas dalam lalu membuang nafas pelan-pelan dengan arah jauh dari inhalernya

4. Masukkan inhaler kedalam mulut. Letakkan diantara gigi dan katupkan mulut agar uapnya tidak keluar.

5. Mulai untuk menarik nafas perlahan dan selagi menarik nafas tekan bagian atas inhaler dan terus tarik nafas perlahan sampai inspirasi penuh / nafas penuh.

6. Keluarkan inhaler dari dalam mulut, dan tahan nafas selama kurang lebih 5 detik. 7. Kemudian baru keluarkan nafas.

- Apabila dibutuhkan semprotan kedua, beri interval 30 detik, kocok lagi inhalernya, dan ulangi langkah ke 3-7. Setelah menghisap obat biasanya akan terasapahit, pasien diperbolehkan untuk berkumur atau meminum air.

- Simpan inhaler pada suhu ruangan. - Store all puffers at room temperature

(20)

Visualisasi langkah pengguaan MDI inhaler (aerosol) dapat dilihat dibawah 

Untuk penggunaan Turbuhaler : 1. Buka tutup Turbuhaler

(21)

2. Pegang dengan posisi atas (bagian kecil) di atas. Kemudian putar basis dari turbuhaler (yang berwarna merah kearah kanan).

3. Kemudian putar balik kearah kiri sampe terdengar bunyi klik yang menandakan telah terisi.

4. Pasien diminta tarik nafas dalam lalu membuang nafas pelan-pelan dengan arah jauh dari inhalernya. Masukkan bagian atas kedalam mulut diantara bibir dan pastikan tidak bocor.

(22)

5. Tariknafas cepat dan dalam melalui mulut kemudian tahan 5 detik.

6. Keluarkan turbuhaler dari mulut dan buang nafas. Pasang kembali tutup dan simpan dalam suhu ruangan.

2. Penutup

Baiklah dari penjelasan saya tadi apakah ada yang ingin anda tanyakan?

Kalau begitu terimakasih atas kunjungan bapak, silahkan datang kembali kalau ada rasa tidak nyaman atau sekedar ingin konsultasi , jaga kesehatan ya pak!

(23)

B. Terapi Nebulisasi Alat dan bahan

1. Jet/compressor nebulizer atau tabung oksigen

2. masker nebulisasi dan selang penghubung

3. Obat nebulizer

-ipatropium bromide, salbutamol (combivent nebules 100 mcg)

-salbutamol nebules (ventolin nebules)

4. Disposable spuit 1 cc / 3 cc 5. cairanNaCl 0,9%

(24)

1. Memperkenalkan diri, menyatakan tujuan Introduction and Inform consent

Selamat pagi bu, perkenalkan saya dr. Douderlin yang bertugas hari ini, saya disini akan menjelaskan bagaimana cara menggunakan nebulizer agar ibu bisa mengatasi sesak napas saat serangan asma datang. Sekaligus kita coba pakai langsung gaar ibu legih mudah memahaminya.

Apakah ibu bersedia? Iya. Sanitation

Cuci tangan sebelum melakukan prosedur Posisikan pasien

Tempatkan pasien pada posisi tegak/40-90 derajat yang memungkinkan ventilasi dan pergerakan diafragma maksimal. (Seperti pada gambar dibawah ↓)

“nah bu. Jadi saat menggunakn alt ini usahakan agar posisi badan tegak/ 40-90 derajat agar pertukaran udara dan pengembangan paru bisa maksimal”

(25)

2. Melakukan terapi nebulisasi Prosedur Tindakan

1. Evaluasi suara napas, pulse rate, status respirasi, saturasi oksigen sebelum medikasi diberikan

“sekarang saya akan mendengarkan suara napas, menilai denyut nadi, dan status saturasi oksigen ibu”(kalo pas osce gausah)

2. Hubungkan kabel mesin nebulizer dengan stop kontak

3. Menghubungkan masker dengan mesin nebulizer dengan selang penghubung “Sekarang saya akan menyambungkan masker ini dengan selang

penghubung”

4. Masukkan obat kedalam nebulizer-obat bronchodilator (ampul) yang berupa cairan 0,3-0,5 ml atau sampai obatnya habis secara tegak lurus (90o₎

(*ataumasukkan 1 unit dose ampul seluruhnya tanpa dicampur normosalin)

“saya akan memasukkan obat kedalam nebulizer (ventolin) , obatnya diberi sampai habis ya bu”

5. Memasang masker sesuai wajah klien

“sekarang kita pakai maskernya ya bu, dalam pemakaian masker ini kita harus memastkan tidak ada udara yang bisa keluar kecuali melalui lubang yang ada pada masker”

6. Tekan tombol ON pada mesin nebulizer untuk menghidupkan mesin

7. Instruksikan pasien untuk mengikuti prosedur dengan benar, lakukan perlahan, minta pasien napas dalam dan tahan napas saat inspirasi puncak beberapa saat lalu ekshalasi.

8. Kemudian minta pasien untuk menghirup uap yang dihasilkan dan bernafas seperti biasa saja,

9. Lakukan control apakah selang dan masker berfungsi dengan baik

10. Pemberian mungkin membutuhkan waktu selama 10-15 menit dan tunggu sampai obat habis diberikan

(26)

“jadi nebulisasi ini diteruskan sampai obatnya habis ya bu, tandanya bisa dilihat dari asap gas yang berkurang dan cairan yang habis medication cup” 11. Mengevaluasi respon klien (pola napas) apabila respon belum adekuat terapi dapat

diulang maksimal 3 kali dengan interval waktu antar terapi 30 – 45 menit. 12. Apabila kondisi pasien telah membaik alat dapat dimatikan (turn off) 13. Merapihkan pasien

14. Mencuci tangan 3. Penutup

Setelah kondisi pasien membaikdan stabil, pasien dapat dipulangkan.

“Baiklah bu, kondisi Bapak sekarang sudah lumayan stabil. Kita pantau dulu untuk 1-2 jam kedepan, nanti kalo sudah baikan Bapak diperbolehkan pulang yaa”

(27)

SKILL LAB 5 : PEMERIKSAAN FISIK THT 1. Memperkenalkan diri, menyatakan tujuan

Introduction

Identification

Disini saya akan melakukan pemeriksaan THT. Apakah bapak bersedia? Sanitation

Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan Persilahkan pasien untuk duduk

Pemeriksaan THT dilakukan duduk, lutut pemeriksa bersisian dengan lutut pasien 2. Pemeriksaan THT A. TELINGA What to prepare  lampu kepala  corong telinga  otoskop Procedure of examination

1. Pemeriksa dan pasien duduk dengan posisi saling berhadapan dan kaki tertutup rapat. Pasien duduk dengan posisi badan condong ke depan dan kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa untuk memudahkan melihat liang telinga dan membran timpani

(28)

2. Pemeriksa mempersiapkan otoskop/lampu kepala untuk mulai melakukan pemeriksaan pada telinga pasien

3. Atur lampu kepala supaya fokus dan tidak mengganggu pergerakan, kira kira 20-30 cm di depan dada pemeriksa dengan sudut kira kira 60 derajat, lingkaran fokus dari lampu, diameter 2-3 cm.

4. Untuk memeriksa telinga, harus diingat bahwa liang telinga tidak lurus. Untuk meluruskannya maka daun telinga ditarik ke atas belakang, dan tragus ditarik ke depan.

5. Periksa telinga bagian luar (baik atau tidak, ada luka atau tidak, ada

pembengkakan tidak, adakah cairan yang keluar dari telinga)

6. Untuk pemeriksaan detail membran timpani seperti perforasi, hiperemis atau bulging dan retraksi, dipergunakan otoskop.

7. Otoskop dipegang seperti memegang pensil. Supaya posisi otoskop ini stabil maka jari kelingking tangan yang memegang otoskop ditekankan pada pipi pasien

8. Untuk pemeriksaan telinga kanan pasien, pemeriksa memegang otoskop di tangan kanan dengan posisi seperti memegang pena. Sedangkan tangan kiri pemeriksa memegang daun telinga

9. Sedangkan untuk pemeriksaan telinga kiri pasien, pemeriksa memegang otoskop di tangan kiri dan memegang daun telinga di tangan kanan

10. Arahkan sinar dari otoskop/lampu kepala ke arah membran timpani yang akan terlihat sepertimutiara putih.

11. Lalu lihat reflex cahaya gendang telinga, jikareflex cahaya jam 7 pada telinga sebelah kiri dan reflex cahaya jam 5 pada telinga kanan artinya normal

(29)

B. HIDUNG What to prepare  spekulum hidung  kaca tenggorok no 2-4  pinset bayonet  spatula lidah

 lampu spiritus/ korek api Procedure of Examination Rhinoscopy Anterior

1. Pemeriksa dan pasien duduk dengan posisi saling berhadapan dan kaki tertutup rapat. Pemeriksa mempersiapkan lampu kepala dan spekulum hidung yang akan digunakan untuk melakukan pemeriksaan

2. Lakukan pengetesan ke tangan pemeriksa terlebih dahulu untuk memastikan cahaya dari lampu kepala akan berjarak 20-30 cm ke objek yang akan dilihat serta memiliki diameter 2-3 cm dengan sudut 60o

3. Arahkan cahaya lampu kepala ke arah hidung

4. Pegang spekulum menggunakan tangan kiri (kalo left handed pake tangan kanan, intinya meggunakan tangan resesif jadi yang kidal jangan lupa kasih

(30)

tau penguji) dengan cara jari tengah, jari manis dan kelingking memegang bagian bawah spekulum dan ibu jari memegang bagian atasnya.

Sedangkan telunjuk akan memegang dorsum nasi pasien. tangan kanan digunakan untuk mengatur posisi kepala pasien. Spekulum dimasukkan ke hidung pasien dalam keadaan tertutup dan dikeluarkan dalam keadaan terbuka 5. Saat pemeriksaan perhatikan keadaan :

 Rongga hidung , luasnya lapang/ sempit (dikatakan lapang kalau dapat dilihat pergerakan palatum molle bila pasien disuruh menelan). Adanya sekret, lokasi serta asal sekret tersebut

 Konka inferior, konka media dan konka superior warnanya merah muda (normal), pucat atau hiperemis. Besarnya eutrofi (normal), atrofi, atau hipertrofi/ edema

 Septum nasi cukup lurus, deviasi, krista dan spina

 Massa dalam rongga hidung seperti polip atau tumor perlu diperhatikan

 Pendarahan atau tidak, ada bau atau tidak Contoh interpretasi :

Tidak ada sekret, konka inferior dan konka media warnanya merah muda (normal) dan tidak ada pembengkakan, septum nasi lurus atau tidak ada deviasi, tidak ada massa dalam rongga hidung, tidak ada pendaahan ataupun krusta

(31)

3. Lidah pasien ditekan dengan spatula lidah, pasien bernafas melalui mulut kemudian kaca tenggorok dimasukkan ke belakang uvula dengan arah kaca ke atas

4. Kemudian pasien diminta bernafas melalui hidung. Perlu diperhatikan agar kaca tenggorok tidak menyentuh dinding posterior faring dengan tujuan untuk mencegah pasien terangsang muntah

5. Sinar lampu diarahkan ke kaca tenggorok lalu perhatikan :  Septum nasi bagian belakang

 Nares posterior (choana)

 Sekret di dinding belakang faring (post nasal drip)

 Dengan memutar kaca tenggorok kearah lebih lateral maka akan tampak konka superior, media dan inferior

 Nasofaring , muara tuba eustachius, torus tubarius, dan fossa rossen muller

Contoh interpretasi :

Tidak ada post nasal drip, konka inferior, media, dan superior normal, septum nasi bagian belakang normal, koana normal, fossa rossen muller tidak ada kelainan, muara tuba dan torus tubarius normal

(32)

C. TENGGOROKAN What to prepare - Spatula lidah - Lampu kepala - Kaca tenggorok no 5-8 - Kassa - Lampu spiritus Pocedure of Examination 1. Suruh pasien membuka mulut

2. Dua per tiga bagian depan lidah ditekan dengan spatula lidah kemudian diperhatikan :

- Dinding belakang faring : warnanya, licin atau bergranula, sekret ada atau tidak dan gerakan arkus faring.

- Tonsil : besar, warna, muara kripta, apakah ada detritus, - Mulut :bibir, bukal, palatum, gusi dan gigi geligi

- Lidah : gerakannya dan apakah ada massa tumor, atau adakah berselaput - Palpasi rongga mulut diperlukan bila ada massa tumor, kista dan lain-lain.

(33)

Pemeriksaan Hipofaring dan Laring

1. Pasien duduk lurus agak condong ke depan dengan leher agak fleksi.

2. Minta pasien menjulurkan lidah. Lidah pasien kemudian dipegang dengan tangan kiri memakai kasa (dengan jari tengah dibawah dan jempol diatas lidah di pegang, telunjuk di bawah hidung, jari manis dan kelingking di bawah dagu). 3. Pasien diminta bernafas melalui mulut denggan tenang.

4. Kaca tenggorok no 9 yang telah dihangatkan dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil, diarahkan ke bawah, dimasukkan ke dalam mulut dan diletakkan di

- Epiglotis

- Aritenoid berupa tonjolan 2 buah

- Plika ariepiglotika yaitu lipatan yang menghubungkan aritenoid dengan epiglottis

- Rima glottis

- Pita suara palsu (plika ventrikularis) : warna, edema atau tidak, tumor. - Pita suara (plika vokalis): warna, gerakan adduksi pada waktu fonasi dan

abduksi pada waktu inspirasi, tumor dan lain-lain - Valekula : adakah benda asing

- Sinus piriformis : apakah banyak sekret Contoh interpretasi:

(34)

3. Kesimpulan

Berdasarkan pemeriksaan THT yang telah dilakukan, semuanya normal. 4. Penutup

Baiklah, apakah dari penjelasan saya tadi ada yang ingin Bapak ingin tanyakan atau sampaikan? Kalau begitu terima kasih atas kunjungan Bapak. Silahkan datang kemari jika ada rasa tidak nyaman atau sekedar konsultasi. Terima kasih, Pak. Jaga kesehatannya ya!

(35)

SKILL LAB 6 : RADIOLOGY

Ingat Selalu

I :

Identifikasi

P :

posisi

I :

Inspirasi

C :

condition 1. Identifikasi :

 Nomor foto ronsen

 Nama pasien dan tanggal pemeriksa



Pastikan adanya marker R untuk kanan dan L untuk kiri

2. Posisi :

 Fotonya PA/AP/ Lateral/ Lateral decubitus  Simetris atau tidak simetris

Ciri-ciri foto AP / PA :

PA :

 Dibawah hemidiafragma sinistra terdapat gambaran tanda adanya udara (radiolusen) pada fundus gaster, yang disebut meganblase

 Skapula tidak menutupi lapangan paru (seperti tertarik ke arah lateral)  Klavikula terangkat/ menjungkit

(36)

AP:

 Tidak terlihat adanya meganblase  Skapula berada di lapangan paru

 Gambaran vertebra tampak jelas sampai T12  Klavikula mendatar membentuk huruf T  Simetris atau asimetris

 Sudut costae angle nya tajam

 Tidak bisa digunakan untuk menilai perbesaran jantung

Keterangan:

(37)

3. Inspirasi

 Dikatakan inspirasi cukup jika menyentuh costae ke-6, dan anterior memotong diagfragma bagian kanan

4. Kondisi

 Liat kondisi film foto ronsen (lunak atau keras) jika terlalu lunak susah untuk diinterpretasikan.

(38)

Lapangan paru dibagi menjadi 3:

1. ATAS (dari costae ke 2 anterior atas) 2. TENGAH (antara costae ke 2- 4) 3. BAWAH ( costae ke4 kebawah)

Paru terdiri dari 2 bayangan 1. Bayangan Radio Opaque

 bayangan dengan kepadatan yang tinggi akan tampak sebagai (berwarna lebih putih).

2.

Bayangan Radio lussen



Benda-benda yang mudah ditembus sinar X akan memberikan gambaran hitam

(39)

Keterangan gambar: 1.fibrosis

2.Cabang bronkus kanan yang terpotong 3. hilus relativ tidak menebal

Keterangan gambar:

1. Sudut costofrenicus tumpul 2. Ada penebalan pada pleura

(40)

 Hilus tidak terlihar karena tertutup jantung Jika posisi Tiduran  Bagian kiri menebal

Kata dr. Faisal kemungkinan masuk OSCE Radiologi Paru, biasanya yang ditanyakan EFUSI PLEURA, PNEUMONIA, TB, DLL.

1. Ini gambar apa?

2. Interpretasikan gambaran radiologinya secara sederhana. Misalkan: Pneumonia ada gambaran Infiltrat lain

(41)

SKILL LAB 7 : SPIROMETRI 1. Interpretasi Hasil

Ketika melihat hasil suatu spirometri, terdapat 3 hal yang harus kita amati. 1. Forced vital Capacity (FVC) adalah jumlah udara yang dapat dikeluarkan

secara paksa setelah inspirasi secara maksimal, di ukur dalam liter.

2. Forced Expiratory Volume in One Second(FEV1), adalah jumlah udara yang dapat di keluarjan dalam waktu 1 detik di ukur dalam liter

a. Nilai FVC : Untuk menilai penyakit restriksi Derajat Restriksi % pred FVC

Ringan 70 – 79

Sedang 60 – 69

Berat 35 – 59

Sangat berat < 35

b. Nilai FEV1 : Untuk menilai penyakit obstruksi –GOLD 2014 Derajat Obstruksi % pred FEV1

Ringan ≥ 80

Sedang 50 ≤ FEV1 < 80

Berat 30 ≤ FEV1 < 50

Sangat berat < 30

c. Rasio FEV1 dan FVC : Untuk konfirmasi. Lihatnya pada kolom measurement pasien. Pada penyakit obstruksi: < 0,7

(42)

Pada penyakit restriksi : > 0,7

value Normal obstruksi Restriksi

FVC ≥ 80% pred N < N FEV1 ≥ 80% pred < N N / < N FEV1/FVC > 70% < 70% > 70% 2. Edukasi Ingat! Obstruksi : sumbatan Restriksi : hambatan

Contoh edukasi pasien obstruksi :

“Bapak, dari hasil spirometri bapak tadi, ternyata udaramaksimal yang bisa bapak hembuskan setelah bapak menarik napas dengan maksimal juga adalah sebanyak 90%. Hasil ini artinya bapak hanya mampu mengeluarkan sebanyak 60 persen saja dari nilai normal. Sedangkan kemampuan bapak dalam menghembuskan napas dalam satu detik adalah 32%. Hal ini berarti, ada sumbatan dijalan napas bapak.”

3. Penutup

Baiklah, apakah dari penjelasan saya tadi ada yang ingin Bapak ingin tanyakan atau sampaikan? Kalau begitu terima kasih atas kunjungan Bapak. Silahkan datang kemari jika ada rasa tidak nyaman atau sekedar konsultasi. Terima kasih, Pak.

(43)

Kategori penyakit respirasi :  Obstruksi  Asma bronkiale  PPOK  Bronkiektasis  Fibrosis kistik  Bronkiolitis  Restriktif (Parenkim)  Sarkoidosis

 Fibrosis pulmoner idiopatik  Pneumokoniosis

(44)

OSCE BLOK 16 2013 Meja 1

Anamnesis kasus TB, tanya terus apa yang bisa ditanya dan persiapkan rencana terapi TB Meja 2

Pemeriksaan fisik paru , lakukan semua dari vital sign lanjut dari kepala hingga ekstremitas, khusus dr. Zen jangan dipresentasikan dan diomongkan. Lakukan saja dan interpretasikan Contoh :

nadi normal, sambil perkusi bilang sonor. Cara bicara ke pasien juga harus sopan, cth : “pak, saya ketuk ,ya..maaf sekali lagi ya pak” (lol)

Meja 3

THT, otoskopi,dll kasus kemarin otitis media, jangan lupa pakai lampu kepala , ingat cara memegang otoskop dan rhinoskopi yang benar

Meja 4

Tuberculin test, lakukan seperti modul

hati-hati jangan sampai salah ambil yang ada di ampul yang bukan untuk mantoux (ceftriaxon) ambil PPD RT 23

(45)

OSCE BLOK 16 2011

Ada 6 jalur dengan kasus yang berbeda beda.. Berbeda dari blok sebelumnya yang setiap jalur selama mejanya sama pasti yang dilakukan adalah sama.. Tapi dari 6 tsb, ada 4 kasus (2 kasus sama)..

Kasus

• Tb dewasa 2x • Tb anak 2x

• Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut 1x • PPOK 1x

Jalur Tb dewasa Meja 1 Anamnesis

Sudah jelas kasusnya Tb dewasa, keluhan yang pasti adalah batuk > 2 minggu.. Bisa kering, berdahak bahkan berdarah.. Tinggal digali lagi seputar batuk dan gejala penyerta Tb dewasa..

Meja 2 Pemeriksaan fisik

Meja 3 Pemeriksaan penunjang (Foto thorax)

Alhamdulillah tidak sampai ke interpretasi, cukup nanti saat koas saja berpusing tentang ini.. Jadi di foto thorax hanya cek list sebelum baca foto thorax (kelayakan/kriteria bisa dibaca) dan bercerita bagaimana tata urutan membacanya (sentral ke perifer).. Ada di penjelasan dosen dan ITnya..

Meja 4 Tatalaksana

Harus dibedakan antara kasus lama dan kasus baru, karena prinsip pengobatannya berbeda.. Cukup sampai apa saja dan berapa lama obatnya (fase awal dan fase lanjutan), tidak sampai di dosis..

(46)

Jalur Tb anak Meja 1 Anamnesis

Sesuai nama jalurnya, kasusnya adalah Tb pada anak. Meja 2 Pemeriksaan fisik

Meja 3 Pemeriksaan penunjang (tes Tuberkulin)

Tes tuberkulin ini dijelaskan bagaimana prosedur, indikasi, alat/bahan yang digunakan, serta interpretasinya.

Ada 2 versi, ada yang menulis resep OAT anak (obatnya yang sudah dikombinasi seperti rimcur/rifater), ada juga yang menghitung dosis obatnya. Menulis resep, diingat lagi Blok 12 bagaimana sistematikanya, sedangkan dosis, untuk anak ada perbedaan berdasarkan usia, nah tinggal disesuaikan.

Jalur Tonsilofaringitis Meja 1 Anamnesis

Kasusnya Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut, kalo ingat gejala• gejaladi slide dan tutorial Insya Allah aman..

Meja 2 Pemeriksaan telinga (Otoskopi) dan orofaring

Jangan lupa prinsip awal sebelum pemeriksaan, pakai lampu kepala, posisi pasien dan pemeriksa juga harus benar, cara memegang scapel lidah dan otoskop juga harus benar..

Meja 3 Pemeriksaan laring (Laringoskopi indirect)

(47)

Sebutin aja obat2nya, kausatif maupun simptomatik.. Lalu di akhir ditanya kalo tidak sembuh bagaimana.. Itu kemungkinan memancing kita menyebutkan tonsilektomi, nah sebutkan tatalaksana ini berdasarkan indikasinya.

Jalur PPOK Meja 1 Anamnesis

Keluhan utama berupa sesak napas, jangan lupa tanyakan riwayat merokok.. Kalo batuk dan ada dahak, gali lagi masalah dahak ini.. Tanyakan juga nyeri dada, kemungkinan jika sudah kena di pleura..

Meja 2 Pemeriksaan fisik

Selalu jangan lupa prinsip awal sebelum pemeriksaan.. Di meja ini ada pemeriksaan vital sign, udah babat abis dah kelima• lima tanda vital.. Baru mulai pemeriksaan thorax dan ekstrathorax..

Dimulai dari inspeksi, baru pegang memegang, baru ketuk mengetuk, baru dengar mendengar.. Jangan dibalik, urutannya IPPA..

Meja 3 Pemeriksaan penunjang (Spirometri)

Jangan lupa prinsip awal dulu.. Lalu penjelasan cara memakai spirometri.. Nah di meja ini ada hasil pemeriksaan, kita tinggal interpretasikan apakah kasus obstruksi/restriksi disertai derajatnya.. Hapalin yang ada di modul..

Tatalaksana berupa nebulizer, jadi ceritanya ada pasien yang PPOK eksaserbasi akut nah kita disuruh bagaimana cara menebulizer si pasien tsb.. Pasien (a.k.a probandus) awalnya dalam keadaan tidur, nah kita suruh duduk dulu.. Nebulizer akan memberikan hasil yang optimal kalo diberikan dalam posisi duduk..