ACC.1.1 ACC ACC tertulis mendukung proses masuk rawat inap dan pendaftaran rawat jalan, meliputi: Pendaftaran rawat jalan Masuk raw

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DISYARATKAN JCI

STANDARD MEASURABLE ELEMENT(S) NOMOR

HALAMAN

BAHASA

INGGRIS JENIS DOKUMENTASI

IPSG

IPSG.1

5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua situasi dan lokasi. (Lihat ME 1 sampai ME 4 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)

ME 1 sampai ME 4:

Gunakan paling tidak 2 (dua) pengidentifikasi untuk mengidentifikasi seorang pasien ketika:

 Memberikan obat

 Memberikan darah atau produk darah

 Mengambil sampel darah

 Mengambil sampel lain untuk pemeriksaan klinis

 Melakukan tindakan atau prosedur

36

X Kebijakan dan prosedur

IPSG.2

4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam verifikasi ketepatan komunikasi verbal dan telepon.(Lihat ME 1 sampai ME 3 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)

ME 1 sampai ME 3:

 Perintah atau hasil test lisan, pertelepon ditulis oleh penerima

 Perintah atau hasil test lisan, pertelepon dibaca ulang oleh penerima

 Perintah atau hasil test dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil test

36–37

X Kebijakan dan prosedur

IPSG.3 1. Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk menentukan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan_{penyimpanan obat-obatan high alert.} 37–38 X Kebijakan dan prosedur IPSG.4

4. Kebijakan dan prosedur disusun dalam rangka mendukung proses yang seragam untuk memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien, termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan di lokasi selain kamar operasi.

38–39

X Kebijakan dan prosedur IPSG.5 3. Kebijakan dan/atau prosedur disusun yang akan mendukung penurunan yang berkelanjutan dari_{infeksi nosokomial.} 39 X Kebijakan dan prosedur IPSG.6 4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penurunan yang berkelanjutan dari risiko cedera pasien_{akibat jatuh di rumah sakit.} 40 X Kebijakan dan prosedur

ACC

ACC.1 5. Kebijakan mengidentifikasi skrining dan tes diagnostik seperti apa yang standar sebelum masuk_RS. 43 Kebijakan

ACC.1.1

meliputi:

 Pendaftaran rawat jalan

 Masuk rawat inap

 Masuk emergency

 Menahan pasien untuk observasi

43–44

ACC.1.1.3 4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung praktek yang konsisten [saat proses mengelola rawat_{inap dan rawat jalan jika ada keterlambatan dalam penatalaksanaan/pengobatan].} 45 Kebijakan dan prosedur

ACC.1.4

1.Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan/atau transfer untuk pelayanan atau unit intensif dan spesialisasinya, termasuk riset dan program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien yang khusus.

46

X Kriteria

ACC.2 2. Kriteria atau kebijakan yang ditetapkan untuk menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit. 47 Kriteria atau Kebijakan ACC.2.1 5. Transfer pertanggungjawaban dari satu individu ke individu lain dalam perawatan pasien dijelaskan_{dalam kebijakan rumah sakit.} 48 Kebijakan

ACC.3

5. Kebijakan rumah sakit memandu proses bagi pasien yang diijinkan untuk meninggalkan rumah sakit dalam masa rangkaian penatalaksanaan/pengobatan yang terencana dengan persetujuan untuk jangka waktu tertentu.

48–49

Kebijakan

ACC.3.2 6. Kebijakan dan prosedur menentukan kapan discharge summary harus diselesaikan dan di dalam_{catatan medis.} 50 Kebijakan dan prosedur ACC.3.3 5. Catatan klinis (Medical Record) berisi summary list yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit. 51 Kebijakan

ACC.4.4 2. Catatan pasien yang ditransfer berisi dokumentasi atau catatan lain sebagaimana disyaratkan oleh_{kebijakan transfer rumah sakit.} 54 Kebijakan dan prosedur

PFR

PFR.1 5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarga di rumah sakit. 60 Kebijakan dan prosedur

PFR.2

1. Kebijakan dan prosedur disusun untuk mendukung dan mempromosikan partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan.

2. Kebijakan dan prosedur menetapkan hak pasien untuk mencari second opinion tanpa takut berpengaruh terhadap perawatannya didalam atau di luar organisasi.

63

Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur PFR.2.3 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [pada praktek resusitasi]. 65 Kebijakan dan prosedur PFR.3 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [dalam proses komplain]. 66–67 Kebijakan dan prosedur PFR.6 1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang ditentukan dengan jelas yang dijelaskan_{dalam kebijakan dan prosedur.} 68 X Kebijakan dan prosedur PFR.6.4.1 1. Rumah sakit mempunyai daftar prosedur dan penatalaksanaan yang membutuhkan_{persetujuan/consent yang terpisah.} 70 X Kebijakan dan prosedur PFR.7 7. Kebijakan dan prosedur memandu proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan [untuk_riset]. 70–71 Kebijakan dan prosedur PFR.11 1. Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi._{2. Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.} 73 Kebijakan dan prosedur_{Kebijakan dan prosedur}

AOP

AOP.1

1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menjelaskan informasi asesmen yang diperoleh untuk rawat inap.

2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan the asesmen yang diperoleh untuk rawat jalan. 3. Kebijakan mengidentifikasi informasi yang didokumentasikan untuk asesmen.

78

X X X

Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur AOP.1.1 3. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat inap dijelaskan di kebijakan._{4. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat jalan dijelaskan di kebijakan.} 78 X_X Kebijakan dan prosedur_{Kebijakan dan prosedur} AOP.1.2

1. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan mempunyai initial asesmen yang meliputi riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan persyaratan yang dijelaskan di kebijakan RS.

79

Kebijakan dan prosedur

AOP.1.3 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten di seluruh area [terkait dengan_{identifikasi kebutuhan medis dan keperawatan].} 79–80 Kebijakan dan prosedur

AOP.1.4.1

1. Initial asesmen medis dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.

2. Initial asesmen perawat dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.

81

Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur AOP.1.8 1. RS menjelaskans criteria tertulis, yang mengidentifikasi kapan asesmen tambahan, spesialisasi,_{atau asesmen lebih dalam dilakukan.} 83–84 Kriteria

AOP.2

3. Pasien di ases ulang pada interval sesuai kondisinya dan jika terjadi perubahan bermakna dari kondisinya, rencana perawatan, dan kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur. 5. Untuk pasien yang non acute, kebijakan RS menjelaskan keadaan dimana jenis atau populasi

pasien yang dapat di ases tidak tiap hari dan menjelaskan interval asesmen minimum untuk pasien-pasien tersebut.

85–86

Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur

AOP.3 5. Orang yang memiliki kualifikasi melakukan asesmen dan reasesmen pasien, tanggung jawabnya_{dijelaskan secara tertulis.} 86 Kebijakan dan prosedur AOP.5.1 3._berbahaya.Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan 88 X Kebijakan dan prosedur

AOP.5.4 1. Ada program manajemen peralatan laboratorium dan dilaksanakan. 90 Program

AOP.5.5 4. Laboratorium mempunyai dan mengikuti panduan tertulis untuk evaluasi seluruh reagen untuk_{memberikan hasil yang akurat dan presisi.} 90–91 Panduan/guideline

AOP.5.6

1. Prosedur memandu pemesanan tes.

2. Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi specimen. 3. Prosedur memandu transport, penyimpanan, penyiapan spesimen 4. Prosedur memandu penerimaan dan penelusuran specimen.

91

Prosedur

AOP.5.9 1. Ada program quality Control untuk laboratorium klinik. 92–93 Program

AOP.6.2

yang dihadapi di dalam atau diluar departemen.

3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan kepatuhan terhadap standard, peraturan, dan UU yang berlaku.

4. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

95 Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur AOP.6.5 1. Ada program manajemen peralatan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan. 97 Program

AOP.6.8 1. Ada program quality control untuk pelayanan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan. 98–99 Program

COP

COP.1 2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan merefleksikan peraturan dan UU_{yang sesuai.} 103 Kebijakan dan prosedur COP.2.2 1. Permintaan pemeriksaan dilakukan tertulis jika disyaratkan dan mengikuti kebijakan RS. 105 Kebijakan

COP.3.1 1. Perawatan pasien emergency dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 107–108 Kebijakan dan prosedur COP.3.2 1. Penggunaan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS dipandu oleh kebijakan dan_{prosedur yang sesuai.} 107–108 X Kebijakan dan prosedur COP.3.3 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan_{prosedur yang sesuai.} 107–108 X Kebijakan dan prosedur COP.3.4 1. Perawatan pasien koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai._{2. Perawatan pasien dengan bantuan hidup dipandu oleh kebijakan dan prosedur.} 107–108 Kebijakan dan prosedur_{Kebijakan dan prosedur} COP.3.5 1. Perawatan pasien dengan penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur._{2. Perawatan pasien dengan daya tahan tubuh rendah dipandu oleh kebijakan dan prosedur} 107–108 Kebijakan dan prosedur_{Kebijakan dan prosedur} COP.3.6 1. Perawatan pasien dengan dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 107–108 Kebijakan dan prosedur

COP.3.7 1. Penggunaan restrain dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 107–108 Kebijakan dan prosedur

COP.3.8

1. Perawatan pasien yang lemah, ketergantungan, dan tua dipandu oleh kebijakan dan prosedur. 3. Perawatan anak kecil dan ketergantungan dipandu oleh kebijakan dan prosedur.

5. Populasi pasien yang berisiko tindak kekerasan diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh kebijakan dan prosedur.

107–108

Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur

COP.3.9 1. Perawatan pasien yang menerima kemoterapi atau obat-obat risiko tinggi dipandu oleh kebijakan_{dan prosedur.} 107–108 Kebijakan dan prosedur COP.6 2. Pasien dengan nyeri menerima perawatan sesuai dengan panduan manajemen nyeri. 110 Panduan/guideline

ASC

ASC.3

1.Kebijakan dan prosedur yang sesuai, menjelaskan sekurang-kurangnya elemen a) sampai f) yang ditemukan di intent statement, memandu perawatan pasien dengan sedasi sedang dan dalam. 3. Ada asesmen pra sedasi yang konsisten dengan kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko dan

kesesuaiaan sedasi bagi pasien.

6. Kriteria baku disusun dan didokumentasikan untuk pemulihan dan pengeluaran dari sedasi.

Elemen a) sampai f):

a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;

d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;

e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.

116–117

X X X

Kebijakan dan prosedur Kebijakan

Kriteria

ASC.5.3

1. Kebijakan dan prosedur menjelaskan frekuensi minimal dan jenis pemantauan selama anestesi dan seragam untuk pasien sejenis yang menerima anesthesia sejenis dimanapun anesthesia diberikan.

2. Status fisiologi dipantau sesuai kebijakan dan prosedur selama pemberian anesthesia.

119

Kebijakan

Kebijakan dan prosedur ASC.6 1. Pasien dipantau sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anesthesia. 119–120 Kebijakan

MMU

MMU.1 1._{penggunaan obat di susun dan dikelola di seluruh area RS.}Ada plan/rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana 125 X Plan atau Kebijakan MMU.2 1. Ada daftar obat-obatan yang disediakan di RS atau siap tersedia dari sumber luar. 126 List

MMU.3 5. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat yang dibawa masuk pasien diidentifikasi dan_disimpan. 128 Kebijakan

MMU.3.1

1. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana produk nutrisi yang sesuai disimpan.

2. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan radioaktif, investigational, dan sejenisnya disimpan.

3. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan sampel disimpan dan dikendalikan.

128–129

Kebijakan Kebijakan Kebijakan MMU.3.3

2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan penggunaan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau usang.

3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemusnahan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau usang.

129

Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur

MMU.4

1. Kebijakan dan prosedur memandu peresepan, pemesanan, dan penulisan obat-obatan yang aman di RS.

2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan tindakan terkait dengan peresepan dan pemesanan yang tidak dapat dibaca.

130

X X

Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur MMU.7 3. RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan, dicatat di catatan_{pasien dan harus dilaporkan ke RS.} 135 Kebijakan

MMU.7.1 1.Medication error dan near miss dijelaskan melalui proses kolaboratif. 136 X Dokumen

QPS.1 1._{improvement and patient safety.}Kepemimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun plan/rencana untuk program quality 148 X Plan/Program QPS.2.1 1. Setahun sekali, pemimpin klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas untuk menggunakan_{guidelines, clinical pathways dan atau protocols.} 151–152 Priority Areas

QPS.5

2. RS mempunyai proses validasi data internal yang meliputi a) sampai f) di intent statement.

Elemen a) sampai f):

a) Ada penerapan pengukuran baru b) Data akan dipublikasikan

c) Telah ada perubahan pada pengukuran

d) Data yang dihasilkan dari pengukuran berubah dari sebelumnya tanpa dapat dijelaskan e) Sumber data berubah

f) Subyek pengumpulan data berubah

156–157

Process

QPS.6

1. Pemimpin rumah sakit telah menetapkan definisi sentinel event yang meliputi a) sampai d) di intent statement.

Elemen a) sampai d):

a) Kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien

b) Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah

d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar

157–158

X Definisi Kebijakan

QPS.8 1. RS menetapkan definisi near miss. 159 X Definisi Kebijakan

QPS.11

1. Pemimpin RS mengadopsi risk management framework yang meliputi a) sampai f) di intent statement.

Elemen a) sampai f): a) Identifikasi risiko; b) Membuat prioritas risiko; c) Pelaporan risiko; d) Pengelolaan risiko;

e) Investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan f) Pengelolaan klaim yang terkait.

160–161

Framework

PCI

PCI.5 5. Program dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai [untuk menurunkan risiko infeksi_nosokomial]. 168 X Kebijakan dan prosedur PCI.6 4. RS mengases risiko-risiko tersebut [program pencegahan dan penurunan infeksi] paling sedikit_{setahun sekali, dan asesmen didokumentasikan.} 169 Risk Asesmen

PCI.7

1. RS telah mengidentifikasi proses-proses yang berhubungan dengan risiko infeksi.

3. RS mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf, perubahan praktek, dan dan aktifitas lain untuk mendukung penurunan risiko.

169–170

Proses

Kebijakan dan prosedur

PCI.7.1.1

1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan UU, dan standard professional yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang kadaluarsa.

2. Jika alat dan bahan sekali pakai dipakai ulang, diberlakukan kebijakan yang meliputi a) sampai e) di intent statement.

Elemen a) sampai e):

a) Peralatan dan bahan yang tidak boleh dipakai ulang b) Jumlah pemakaian ulang maksimum

c) Jenis kerusakan yang menyebabkan alat tersebut tidak boleh dipakai lagi

d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas

e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data PPI yang berkaitan dengan peralatan dan bahan yang dipakai ulang

170–171

X

Kebijakan dan prosedur Kebijakan

PCI.7.3 3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian_{infeksi RS.} 171 Kebijakan

PCI.8

1. Pasien yang diketahui atau diduga menderita penyakit menular diisolasi sesuai kebijakan RS dan panduan yang direkomendasikan.

2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemisahan pasien dengan penyakit menular dari pasien dan staf yang berisiko lebih besar karena penurunan daya tahan tubuh atau alasan lainnya.

3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan bagaimana mengelola pasien dengan infeksi lewat udara untuk sementara waktu jika ruangan tekanan negative tidak tersedia.

172–173

Kebijakan

Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur PCI.9 5. RS telah mengadopsi panduan kebersihan tangan dari sumber yang dipercaya. 173 Panduan/guideline PCI.11 1._{professional lain, pasien, dan keluarganya.}RS menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang meliputi seluruh staf, 175–176 X Program

GLD

GLD.1

1. Struktur governance RS dijelaskan pada dokumen tertulis, dan orang yang bertanggung jawab untuk governance dan mengelola diidentifikasi dengan gelar atau nama.

2. Tanggung jawab Governance dijelaskan di dokumen.

3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja governing entity dan manager akan dievaluasi dan criteria yang berhubungan.

180

X Dokumen

Dokumen Dokumen

GLD.1.2 2. Jika kewenangan persetujuan didelegasikan, hal itu dijelaskan di kebijakan dan prosedur_governance. 180–181 Kebijakan dan prosedur

GLD.3.2 1. Plan/perencanaan RS menjelaskan perawatan dan pelayanan yang disediakan. 184 Plans

GLD.3.3 2._{perjanjian kontraktual.}RS memiliki penjelasan tertulis dasar dan ruang lingkup pelayanan yang diberikan melalui 185 X Dokumen

GLD.5.1

diberikan oleh tiap departemen atau layanan.

3. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan memandu pemberian pelayanan yang teridentifikasi.

4. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan menjelaskan pengetahuan dan keterampilan staf yang dibutuhkan untuk mengases dan memenuhi kebutuhan pasien.

188–189 Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur GLD.5.3 1. Direktur menyusun kriteria yang berkaitan dengan edukasi, keterampilan, pengetahuan, dan_{pengalaman yang dibutuhkan oleh staf professional departemen.} 189–190 Kriteria

GLD.5.4 1. Direktur telah menetapkan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen. 190 Program

GLD.6 2. Pemimpin menetapkan framework untuk manajemen etika organisasi. 191–192 Framework

GLD.6.1 3. RS memberikan kebijakan admission, transfer, dan pemulangan yang jelas. 191–192 Kebijakan

FMS

FMS.2

1.Ada plan/perencanaan tertulis yang menjelaskan area risiko a) sampai f) di intent statement. a) Safety dan security (Lihat juga FMS.4 ME 1 sampai ME 4)

b) Hazardous materials (Lihat juga FMS.5 ME 2 sampai ME 7) c) Emergencies (Lihat juga FMS.6, ME 1)

d) Fire Safety (Lihat juga FMS.7.1 ME 1 sampai ME 5)

e) Medical equipment (Lihat juga FMS.8 MEs 1 sampai ME 3 dan FMS.8.1 ME 1 dan ME 2) f) Utility systems (Lihat juga FMS.9.1, ME 3)

196–197

X Plans

FMS.4.1 1. RS mempunyai inspeksi yang terdokumentasi, terkini, akurat atas fasilitas fisiknya._{2. RS mempunyai plan/perencanaan untuk menurunkan risiko yang nyata berdasarkan pada inspeksi.} 198–199 Dokumen Plan FMS.5 1. RS mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terkini atas_{seluruh bahan tersebut di RS.} 199–200 List

FMS.7.2 5. Inspeksi, testing, dan pemeliharaan peralatan dan sistim didokumentasikan. 201–202 Inspeksi yang terdokumentasi FMS.7.3 1. RS telah menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk menghilangkan atau membatasi merokok. 202–203 Kebijakan dan prosedur FMS.8.2 2. Kebijakan atau prosedur menjelaskan penggunaan produk atau peralatan yang ditarik (recall). 204 Kebijakan

SQE

SQE.6 1. Ada plan/perencanaan tertulis untuk staffing RS. 215–216 Plans

SQE.8.4

4. Ada kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi staf.

5. Ada kebijakan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit menular yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

219

Kebijakan Kebijakan

SQE.9.1 1._{pada interval yang seragam sekurang-kurangnya sekali dalam tiga tahun.}Ada proses yang dijelaskan di kebijakan untuk meninjau file kredensial setiap anggota staf medis 220–222 X Kebijakan SQE.10

1. RS menggunakan proses terstandar yang terdokumentasi di kebijakan resmi RS untuk memberikan privileges kepada tiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan pada penunjukan awal dan penunjukan ulang.

222–223

X Kebijakan

SQE.11 2. Evaluasi praktek professional berkelanjutan dan tinjauan tahunan bagi setiap anggota staf medis_{dilakukan dengan proses yang seragam yang dijelaskan oleh kebijakan RS.} 223–224 X Kebijakan

SQE.12 1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staf_keperawatan. 224–225 Prosedur SQE.15 1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staff_{professional kesehatan.} 226–227 Prosedur

MCI

MCI.7 1. Kebijakan menetapkan praktisi yang mempunyai akses ke catatan pasien. 235 Kebijakan

MCI.10

1. Ada kebijakan tertulis untuk menjelaskan privacy dan confidentiality informasi yang berdasarkan pada dan konsisten dengan peraturan dan UU.

2. Kebijakan menjelaskan tingkat dimana pasien memiliki akses kepada informasi kesehatannya dan proses untuk mendapatkan akses jika diijinkan.

236–237

Kebijakan Kebijakan

MCI.11

1. RS mempunyai kebijakan tertulis untuk menjelaskan keamanan informasi, termasuk integritas data, yang berdasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan UU.

2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk tiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi.

237

Kebijakan Kebijakan MCI.12 1. RS mempunyai kebijakan penyimpanan catatan pasien dan data serta informasi lain. 237 Kebijakan

MCI.18

1. Ada kebijakan tertulis atau protocol yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan memelihara kebijakan dan prosedur termasuk setidaknya item a) sampai h) di intent, dan dilaksanakan.

2. Ada protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana kebijakan dan prosedur dari luar RS akan dikendalikan, dan hal tersebut dilaksanakan.

3. Adakebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan penyimpanan kebijakan dan prosedur usang sekurang-kurangnya sesuai waktu yang disyaratkan peraturan dan UU, dengan memastikan mereka tidak digunakan dengan salah, dan hal itu dilaksanakan.

4. Ada kebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana seluruh kebijakan dan prosedur yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan hal itu dilaksanakan.

240 X X X X Kebijakan Protocol

Kebijakan atau Protocol

Kebijakan atau Protocol

MCI.19.2

1. Yang berwenang menulis di catatan pasien diidentifikasi di kebijakan RS. 2. Format dan lokasi entri ditentukan oleh kebijakan RS.

5. Yang berwenang mempunyai akses ke catatan pasien diidentifikasi dalam kebijakan RS. 6. Ada proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang memiliki akses ke catatan klinis

pasien. 242 Kebijakan Kebijakan Kebijakan Kebijakan

Keterangan:



Tulisan warna ungu

: harus ada terjemahan dalam bahasa Inggris



Tulisan warna biru

: penjelasan sesuai intent statement