LEMBAR ISIAN HASIL PEMERIKSAAN PROGRAM PENGKAJIAN PENGISIAN SPT WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

(1)

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Lampiran 1

SE Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-17/PJ.7/1995 Tanggal : 26 September 1995 LEMBAR ISIAN HASIL PEMERIKSAAN

PROGRAM PENGKAJIAN PENGISIAN SPT WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. N P W P

2. N a m a

3. Status Perkawinan 4. A l a m a t :

- Tempat Usaha - Tempat Tinggal 5. No. Telepon :

- Tempat Usaha - Tempat Tinggal 6. - KLU cfm SPT

- KLU cfm Pemeriksaan 7. Status Modal

...

Tidak Kawin/Kawin, K/ ... * Kawin Pisah Harta.

...

[a] Swasta Nasional [b] Swsta Asing INFORMASI UMUM TENTANG SPT

8. Tahun Pajak / Buku 9. SPT disampaikan

10. Jika lewat waktu, apakah ada Surat Persetujuan Penundaan dari Kepala KPP ?

11. SPT ditanda tangani oleh

...

[a] tepat waktu [b] lewat waktu

[a] ada [b] tidak ada

[a] pemilik [b] akuntan publik [c] konsultan pajak [d] lainnya INFORMASI UMUM TENTANG PEMBUKUAN

12. Laporan Keuangan

13. Jika ada, apakah diperiksa oleh Akuntan Publik ? 14. Jika ya,

- Nama Akuntan Publik - Pendapat Akuntan Publik

[a] ya [b] tidak ada

...

[a] wajar tanpa syarat [b] wajar dengan kualifikasi [c] menolak memberikan pendapat [d] tidak memberikan pendapat

*. Dalam hal wajib pajak kawin, dilampirkan fotocopy kartu keluarga

15. Baik dalam hal diperiksa atau tidak diperiksa oleh Akuntan Publik, apakah pembukuan tersebut memenuhi ketentuan umum UU Pajak (termasuk ketentuan perihal penilaian aktiva, penyusutan/

amortitasi, dsb.) ?

16. Sistem pengendalian intern.

17. Bentuk penyelenggaraan pembukuan :

18. Apabila tidak menyelenggarakan pembukuan apakah wajib pajak menyelenggarakan pencatatan?

19. Apabila ada, apakah pencatatan tersebut cukup memadai untuk dapat dipergunakan dalam menghitung Penghasilan Kena Pajak ?

20. Apakah wajib pajak menggunakan Norma Penghitungan ?

21. Apakah Penerapan Persentase Norma Penghitungan tersebut sudah benar ?

[a] ya [b] sebagian [c] tidak

[a] baik [b] cukup [c] kurang

[a] manual [b] semi komputer [c] komputer [a] ada [b] tidak

[a] ya [b] tidak

[a] benar [b] salah, seharusnya ... % INFORMASI UMUM TENTANG PEMERIKSAAN

PAJAK

22. Apakah dalam 3 tahun terkhir pernah dilakukan pemeriksaan?

23. Apakah untuk pemeriksaan sekarang ini tersedia data untuk Tahun yang diperiksa? (KP.PDIP.3.17) 24. Jika ya, apakah KP.PDIP.3.17 tersebut dapat dan

telah dimanfaatkan?

[a] ada [b] belum pernah

[a] ya [b] tidak

IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN SPT Cfm. SPT WP Cfm. Pemeriksa 25. Penghasilan yang berkenaan dengan masa lebih 12

bulan

Rp. Rp.

26. Penghasilan dari usaha atau Pekerjaan Bebas : Pekerjaan Bebas :

- Peredaran Usaha *: - Dagang - Industri - Jasa - Pek. Bebas Jumlah Penghasilan

Rp.

Rp. Rp.

(2)

27. Harga Pokok * : - Dagang - Industri - Jasa - Pek. Bebas Jumlah Penghasilan

Rp.

Rp. Rp.

28. Laba Bruto Usaha (26 - 27) Rp. Rp.

29. Biaya Usaha Rp. Rp.

30. a. Penghasilan Neto (28 - 29) b. Peng; Neto cfm N. Penghitungan c. Peng; Neto Pekerjaan Bebas d. Penghasilan dari Luar Usaha :

- Bunga - Dividen - Royalti - Sewa

- Penghargaan/Hadiah/Undian - Penjualan Pengalihan harta - Penghasilan Neto LN - Lain-lain

Jumlah Penghasilan dengan masa tidak lebih 12 bulan

Rp.

31. Kompensasi Kerugian

32. Jumlah Penghasilan dengan masa tidak lebih dari 12 bulan setelah kompensasi (29 - 30)

Rp.

33. Jumlah Penghasilan setelah kompensasi 34. PTKP

34. Penghasilan Kena Pajak 35. PPh Terutang tarif Pasal 17

36. PPh Terutang dengan tarif efektif rata-rata 37. Pengembalian/pengurangan PPh Pasal 24 38. Jumlah PPh Terutang (35 + 36 + 37)

Rp.

39. Kredit Pajak : a. Disetor Sendiri :

- PPh Pasal 25

- STP PPh Pasal 25 (pk. pajak) - Fiskal Luar Negeri

- PPh untuk pengalihan Hak atas Tanah dan atau Bangunan

- PPh Pasal 29

b. Dipungut/Dipotong Pihak lain - PPh Pasal 22

- PPh Pasal 23 - PPh Pasal 24

Rp.

Jumlah Kredit Pajak Rp. Rp.

40. Kurang/(Lebih) Bayar : (44-45) Rp. Rp.

41. Sanksi Administrasi :

Bunga : Ps ...

Denda : Ps ...

Kenaikan : Ps ...

Total :

Rp.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN [a] WP setuju

[b] WP tidak setuju JUMLAH JAM KERJA PEMERIKSAAN : ... JAM

..., ... 19...

Mengetahui

KEPALA ...

...

Tim Pemeriksa Ketua Kelompok,

...

..., ... 19...

Ketua Tim

...

Anggota

...

Anggota

...

(3)

DAFTAR HARTA GERAK DAN TAK GERAK, * Wawancara/Pengamatan. **

Daftar Harta :

- Harta Gerak Akhir Tahun - Harta Gerak Awal Tahun

Pertambahan/Pengurangan Harta Gerak - Harta Gerak Akhir Tahun

- Harta Gerak Awal Tahun

Perkembangan/Pengurangan Harta Tak Gerak - Pertambahan/Pengurangan Harta Lain-lain

Rp.

DAFTAR PIUTANG PRIBADI. * J u m l a h

Jumlah Piutang Awal Tahun Jumlah Piutang Akhir Tahun Pertambahan/Penurunan Piutang Pertambahan/Penurunan Piutang

Rp.

DAFTAR UTANG PRIBADI. * J u m l a h

Jumlah Utang Awal Tahun Jumlah Utang Akhir Tahun Pertambahan/Penurunan Utang

Rp.

PERTAMBAHAN/KURANGPAN KEKAYAAN BERSIH.*

a. Jumlah Kekayaan Bersih Akhir Tahun b. Jumlah Kekayaan Bersih Awal Tahun c. Pertambahan Kekayaan (a - b) d. Biaya Yang Tidak Boleh Dikurangkan e. Pertambahan Kekayaan Bersih (c - d) f. Penghasilan Yang Bukan Objek Pajak

g. Penghasilan Yang Merupakan Objek Pajak (e - f)

Hasil Wawancara. **

Rp.

Daftar Pendukung Rincian Harta Milik Pribadi.

No. Jenis Harta Tahun Perolehan Nilai Perolehan

Harta Gerak :

- Mobil (rinci Merk & Tahun Pembuatan) - ...

- ...

- Perabot Rumah Tangga : - Pendingin ruangan - Mesin cuci

- Lemari pendingin - Piano/Organ - Mesin Pembersih - Lantai (Vacum Cleaner) - Mesin pemanas (Microwave) - Kompor Gas Salon

- Computer/Perangkatnya - Lampu Kristal

- Mesin Pemotong Rumput - Televisi

- Laser Disc - Karaoke

- Antena Parabola - Perangkat Audio

- Perangkat Radio Komunikasi - Telepon, Portable/Genggam.

- Uang Tunai - Deposito

- Investasi Surat Berharga - Perhiasan

Harta Tak Gerak :

Bangunan : Jl. ...

...

Tanah : Jl. ...

...

Rp.

(4)

BIAYA HIDUP RATA-RATA/BULAN

DISETAHUNKAN Hasil Wawancara. **

- M a k a n - M i n u m

- Listrik, Air, Telepon, Gas - Transport :

- Bahan Bakar - Pemeliharaan - Perpanjangan STNK - Kesehatan

- Pakaian - Sosial - Lain-lain:

- Uang Sekolah Anak

- Gaji Pembantu, Supir, Tukang Kebun, Satpam - PBB rumah tempat tinggal/usaha

- Liburan, Akhir pekan/tahunan Jumlah Biaya Hidup Setahun

Rp.

Contoh Daftar Pendukung :

1. Peredaran Usaha. (10 pembeli terbesar)

No Jenis Barang Kwantum Nama Pembeli N P W P

2. Bahan Baku Utama dan Bahan Baku Pembantu (10 supplier terbesar)

No Jenis Barang Kwantum Nama Penjual N P W P

3. Daftar Nama Kreditur (10 pembeli terbesar)

No N a m a Alamat N P W P J u m l a h

4. Daftar Nama Debitur (10 terbesar)

No N a m a Alamat N P W P J u m l a h

(5)

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Lampiran 1

SE Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-17/PJ.7/1995 Tanggal : 26 September 1995

LEMBAR ISIAN HASIL PEMERIKSAAN PROGRAM PENGKAJIAN PENGISIAN SPT

WAJIB PAJAK BADAN

IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. N P W P

2. N a m a 3. Alamat 4. No. Telepon 5. a. K L U cfm SPT

b. K L U cfm Pemeriksaan 6. Status Badan

7. Status Modal

...

[a] Pusat [b] Tunggal [c] BUT

[a] BUMN [b] BUMS

[c] PMA [d] Asing

INFORMASI UMUM TENTANG SPT 8. Tahun Pajak / Buku

9. SPT disampaikan

10. Jika lewat waktu, apakah ada Surat Persetujuan Penundaan dari Kepala KPP ?

11. SPT ditanda tangani oleh 12. Laporan Keuangan

13. Jika ada, apakah diperiksa oleh Akuntan Publik ? 14. Jika ya,

- Nama Akuntan Publik - Pendapat Akuntan Publik

...

[a] tepat waktu [b] lewat waktu

[a] pemilik [b] akuntan publik [c] konsultan pajak [d] Lainnya

[a] ya [b] tidak

...

[a] wajar tanpa syarat [b] wajar dengan kualifikasi [c] menolak memberikan pendapat [d] tidak memberikan pendapat INFORMASI UMUM TENTANG PEMBUKUAN

15. Dalam hal tidak diperiksa oleh Akuntan Publik, apakah Wajib Pajak mengadakan pembukuan?

16. Baik dalam hal diperiksa atau tidak diperiksa oleh Akuntan Publik, apakah pembukuan tersebut memenuhi ketentuan umum UU Pajak (termasuk ketentuan perihal penilaian aktiva, penyusutan/

amortisasi, dsb) ?

17. Sistem pengendalian intern

18. Bentuk penyelenggaraan pembukuan :

INFORMASI UMUM TENTANG PEMERIKSAAN PAJAK

19. Apakah dalam 3 tahun terakhir pernah dilakukan pemeriksaan?

20. Apakah untuk pemeriksaan sekarang ini tersedia data untuk Tahun yang diperiksa?

(KP.PDIP.3.17)

24. Jika ya, apakah KP.PDIP.3.17 tersebut dapat dan telah dimanfaatkan?

[a] ya [b] tidak

[a] baik [b] sebagian [c] tidak

[a] baik [b] cukup [c] kurang

[a] manual [b] semi komputer [c] komputer

[a] pernah [b] belum pernah [a] ya [b] tidak

[a] ya [b] tidak

IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN SPT MENURUT SPT WP MENURUT PEMERIKSA 25. Aktiva

a. Aktiva Lancar b. Aktiva Tetap c. Aktiva Lain-lain Jumlah Penghasilan

Rp.

26. Utang

a. Utang Lancar - Dagang - Bank

- Pihak ke-3 lainnya Jumlah

b. Utang Jangka Panjang - Bank

- Non Bank Jumlah

c. Utang Lainnya

d. Utang kepada Pemegang Saham Jumlah Utang

Rp.

27 Penghasilan yang berkenaan dengan masa lebih 12 bulan

Rp. Rp.

(6)

28 Modal disetor dan laba ditahan Rp. Rp.

Laba Bruto Usaha : a. Peredaran Usaha *:

- Dagang - Industri - Jasa - Pek. Bebas Total

b. Harga Pokok * : - Dagang - Industri - Jasa - Lainnya Total

Rp.

29 Laba Bruto Usaha : ( a - b ) Rp. Rp.

30 Penghasilan Bruto Dari Luar Usaha : - Bunga

- Dividen - Royalti - Sewa - Royalti

- Laba Pengalihan Harta

- Lainnya (...)

Rp.

28. Jumlah Penghasilan Bruto :(26 + 27)

* Dirinci dalam daftar pembantu, daftar terlampir

Rp. Rp.

29. Pengurangan Penghasilan Bruto : Gaji*, upah, honorarium*, dsb.

Penyusutan dan amortisasi Cadangan

Piutang tak tertagih

Bunga pinjaman, Sewa, Royalti Kerugian karena pengalihan harta Biaya lain-lain

Penghasilan bukan objek pajak Jumlah

Rp.

30. Penghasilan Neto DN : (28 - 29) 31. Penghasilan Neto LN

32. Jumlah Penghasilan Neto( 30 + 31 ) 33. Kompensasi Kerugian

34. Penghasilan Kena Pajak ( 32 - 33)

35. PPh Terutang Menurut Tarip

36. Pengembalian PPH Pasal 24 yang telah dikreditkan 37. Jumlah PPh Terutang : ( 35 + 36)

Rp.

38 Kredit Pajak : a. Disetor Sendiri :

- PPh Pasal 25

- STP PPh Pasal 25 (pk. pajak)

- PPh untuk pengalihan Hak atas Tanah dan atau Bangunan

- PPh Pasal 29

b. Dipungut/Dipotong Pihak lain - PPh Pasal 22

- PPh Pasal 23 - PPh Pasal 24 Jumlah Kredit Pajak

Rp.

39. Kurang/(Lebih) Bayar : ( 37 - 38 )

* Dirinci untuk komisaris dan Direksi, Penerima Honorarium Profesional, Daftar Terlampir.

Rp. Rp.

40 Sanksi Administrasi :

Bunga : Ps ...

Denda : Ps ...

Kenaikan : Ps ...

Total :

Rp.

KESIMPULAN PEMERIKSAAN [a] WP setuju

[b] WP tidak setuju JUMLAH JAM KERJA PEMERIKSAAN : ... JAM

(7)

..., ... 19...

Mengetahui

KEPALA ...

...

Tim Pemeriksa Ketua Kelompok,

...

..., ... 19...

TEAM PEMERIKSA Ketua Kelompok

...

Ketua Tim

...

Anggota

...

Anggota

...

Contoh Daftar Pendukung :

1. Peredaran Usaha. (10 pembeli terbesar)

No Jenis Barang Kwantum Nama Pembeli N P W P

2. Bahan Baku Utama dan Bahan Baku Penolong/Pembantu (10 pemasok terbesar)

3. Daftar Nama Komisaris/Direksi, Penerima Honorarium Profesional