STUDY LITERATURE REVIEW TENTANG APLIKASI PENCATATAN RESUME MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM
Rahmi Nova Erliza 1; Alfauzain 2
Prodi D3 Rekam Medis, STIKES Dharma Landbouw Padang e-mail: rahminovaerliza680@gmail.com
Prodi D3 Rekam Medis, STIKES Dharma Landbouw Padang e-mail: al.stikesdl@gmail.com
ABSTRAK
Resume medis merupakan ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Perancangan aplikasi pencatatan resume medis dilakukan untuk mempermudah petugas dalam mengisi resume medis Penelitian menggunakan metode kajian studi literature dengan analisis deskriptif yang dilakukan dengan cara mendeskripsikan fakta- fakta yang ada kemudian di analisis, diuraikan, mencari kesamaan, pandangan, dan ringkasan terhadap beberapa penelitian.
Sistem pencatatan resume medis masih manual, sehingga petugas lebih banyak menghabiskan waku dalam mengisi resume medis dan menyebabkan pengisian resume menjadi lama dan tidak efektif. Dirancanglah system pencatatan aplikasi resume medis. Membuat aplikasi pencatatan resume medis untuk mengatasi permasalahan yang terjadi dan dapat memudahkan dalam pencatatan resume medis.
Kata Kunci :Perancangan, Resume Medis
ABSTRACT
A medical resume is a summary of medical service activities provided by health workers, especially doctors during the treatment period until the patient is discharged, either alive or dead. The design of the application for recording medical resumes is carried out to make it easier for officers to fill out medical resumes. Research uses a literature study study method with descriptive analysis carried out by describing existing facts and then analyzing, describing, looking for similarities, views, and summaries of several studies.
The medical resume recording system is still manual, so that officers spend more time filling out medical resumes and causing the resume to be long and ineffective.
A medical resume application recording system was designed. Make a medical resume recording application to overcome the problems that occur and can facilitate the recording of medical resumes.
Keywords: Design, Medical Resume
PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan salah satu sarana kesehatan dan tempat penyelenggaraan upaya kesehatan serta suatu organisasi dengan sistem terbuka dan selalu berinteraksi dengan lingkungannya untuk mencapai suatu keseimbangan yang dinamis dan mempunyai fungsi utama melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan. (Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit)
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis, dan lainnya. Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008, resume medis dibuat sebagai ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, khususnya dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis haruslah lengkap dan dibuat dengan singkat disertai dengan nama dan tanda tangan dokter yang merawat pasien serta dapat menjelaskan informasi penting mengenai pasien terutama penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan pengobatan yang didapat terhadap pasien.
Penelitian yang dilakukan oleh Yudhi Yanuar dan Yuli Yanti tahun 2019 tentang ” Perancangan System Informasi Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap di RSUD Meuraxa Banda Aceh” didapatkan hasil bahwa Sistem Informasi Kelengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap Di RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh masih belum berjalan dengan baik sehingga proses kelengkapan resume medis menjadi kurang efektif. Permasalahan yang terjadi di bagian pemeriksaan kelengkapan resume medis yaitu masih adanya resume medis pasien rawat inap yang belum lengkap, sehingga rekam medis banyak dikembalikan ke ruangan untuk dilengkapi, masih sering terjadi keterlambatan pengembalian rekam medis pasien rawat inap.
Penelitian lain juga dilkukan oleh Hudiyati Tini dan Diaz Maulana tahun 2018 tentang “Tinjauan Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap Di RS Setia Mitra Tahun 2018” didapatkan hasil bahwa rumah sakit setia mitra memiliki standar prosedur operasional yang mengatur tentang isi yang harus dimuat pada formulir resume medis pasien rawat inap. Resume medis memiliki format atau isi yang tercantum didalam formulir resume medis untuk mendapatkan informasi yang jelas da nisi yang terdapat di resume medis dapat digunakan untuk keperluan rumah sakit. Pada formulir resume medis yang diterapkan di RS Setia Mitra memeiliki isi yang tidak ada pada Standar Prosedur Operasional (SPO) dan menurut ketentuan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Berdasarkan permasalahan diatas, maka penulis tertarik untuk melakukan
“Studi Literatur Tentang Aplikasi Pencatatan Resume Medis Di Rumah Sakit Umum”.
METODE DAN MATERIAL
Jenis penelitian ini adalah Literature Review atau tinjauan pustaka. Studi literature riview adalah cara yang dipakai untuk mengumpulkan data atau sumber yang berhubungan pada sebuah topik tertentu yang bisa didapat dari berbagai sumber seperti jurnal, buku, internet, dan pustaka lain. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan data sekunder yang merupakan data pendukung yang bersumber dari berbagai literature maupun referensi-referensi yang ada.
Analisis data juga dilakukan dengan menggunakan teknik review literatur diantaranya mencari kesamaan (compare), cari ketidaksamaan (contrast), beri pandangan (critize), bandingkan (synthesize), dan ringkasan (summarize).
HASIL PENELITIAN
Hasil penelitian didapatkan berdasarkan studi literatur dapat diuraikan sebagai berikut:
1. Identifikasi Kelengkapan Dan Proses Pencatatan Resume Medis
Penelitian yang dilakukan oleh Yudhi Yanuar dan Yuli Yanti tahun 2019 ” tentang Perancangan System Informasi Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap di RSUD Meuraxa Banda Aceh” didapatkan hasil observasi yang dilakukan peneliti diketahui, pelaksanaan sistem kelengkapan resume medis dilakukan secara manual dan efektif. Terjadi ketidaklengkapan pengisian resume medis dikarenakan standar operasional prosedur (SOP) belum dijalankan sebagaimana mestinya, dan belum ada kerjasama antara dokter dan perawat dalam pengisian resume medis.
Penelitian yang dilakukan oleh Siti Masrochah, Subinarto, Lina Umboro Setyowati tentang “Analisis Desain Formulir Resum Medis Di RSUD Kota Salatiga” didaptkan hasil Dari pengamatan yang dilakukan peneliti diketahui, terjadi ketidaklengkapan pengisian resume medis karena formulir yang sudah disimpan lebih dari lima tahun tulisan pada formulir sudah tidak terbaca, sehingga pengguna formulir kesulitan untuk memilih atau mrngisi formulir.
2. Mendeskripsikan Aplikasi Pencatatan Resume Medis
Penelitian yang dilakukan oleh Rinda Nurul Karimah, Dony Setiawan, dan Mohammad Syahrul A tahun 2016 tentang” Perancangan Formulir Ringkasan Masuk Keluar dan Resume Medis Elektronik di RSUD DR.R. SOEDRSONO Kota Pasuruan Tahun 2015” didapatkan hasil bahwa aplikasi ringkasan masuk keluar dan resume medis dapat menjamin aspek kerahasiaan pada formulir rekam
medis, mempercepat pelayanan dan dapat meminimalisirkan kesalhan penulisan dalam pengisian data yang dilakukan manual.
3. Mendeskripsikan Standar Operasional Prosedur pengisian resume medis
Penelitian yang dilakukan oleh Hudiyati Tini dan Diaz Maulana tentang
“Tinjauan Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Di RS Setia Mitra Tahun 2018” didapatkan hasil bahwa Rumah sait sudah melaksanakan Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pada pasal 29 mengenai Kewajiban Rumah sakit untuk menyusun dan melaksanakan peraturan internal rumah sakit (hospital by laws). Namun dalam SPO tidak terdapat ketentuan batasan waktu pengisian resume medis pasien rawat inap. Waktu yang diperlukan untuk mengisi resume medis paling lama yaitu 15 hari terhitung sejak pasien dinyatakan pulang oleh dokter. Sedangkan berdasarkan KEPMENKES NO.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit bahwa “Rekam Medik yang lengkap adalah rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diptuskan untuk pulang”
PEMBAHASAN
Dalam melakukan telaah jurnal, dapat dilakukan dengan menggunakan teknik literature reiew antara lain menentukan kesamaannya (compare), menentukan ketidaksamaannya (contrast), beerikan pandangan (critize), bandingkan (synthesize), dan ringkasan (summarize).
1. Kelengkapan Resume Medis
Penelitian yang dilakukan oleh Dewi Apriyantini tahun 2016 Hasil penelitian dari 3 variabel (diagnose utama dan sekunder serta prosedur utama) dapat disimpulkan bahwa dokumen resume medis yang lengkap sebanyak 94%.Dari hasil wawancara mendalam didapatkan 3 Informan mengatakan bahwa resume medis belum diisi dengan lengkap, kalaupun diisi , isinya tidak sesuai dengan apa yang ada di dalam rekam medik itu sendiri. Sedangkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Sari (2011) komponen yang tidak lengkap adalah sebesar 40%
dokter tidak mengisi diagnosis. Menurut Permenkes No. 27 tahun 2014 tentang INA-CBGs, faktor-faktor yang mempengaruhi besar kecilnya tarif salah satunya adalah pengisian diagnosa utama(Kementerian Kesehatan, 2014). Rekam medik dikatakan baik jika rekam medis tersebut diisi secara lengkap sesuai dengan pengertian rekam medis itu sendiri yang mengatakan bahwa rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pegobatan yang ditujukan untuk menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan (Kementerian Kesehatan, 2007). Oleh sebab itu, sebagian besar penulisan diagnosa penyakit pasien pada formulir ringkasan masuk & keluar tidak lengkap karena tidak ada pedoman atau regulasi terkait pengisian rekam medik yang benar agar bisa dilaksanakan secara optimal, monitoring, dan ealuasi tentang formulir rekam medik seara berkala.
2. Aplikasi Resume Medis
Penelitian yang dilakukan oleh Rinda Nurul Karimah, Dony Setiawan, dan Mohammad Syahrul A tahun 2016 Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah kualitatif. Subjek dalam penelitian ini adalah Perwakilan Tim Panitia Rekam Medis yang berjumlah 2 (dua) orang dan Petugas Pengisi Formulir Ringkasan Masuk Keluar dan Resume Medis yang berjumlah 2 (dua) orang. Objek penelitian ini adala formulir ringkasan masuk keluar dan resume medis pada berkas rekam medis rawat inap yang saat ini digunakan di RSUD Dr.R.
Soedarsono Kota Pasuruan tahun 2015.
3. SOP Resume Medis
Penelitian yang dilakukan oleh Hudiyati Tini dan Diaz Maulana tahun 2018 metode penelitian yang digunakan adalah metode deskriptif. Berdasarkan hasil penelitian terhadap 169 formulir resume medis yang dilakukan di Rumah Sakit Setia Mitra dapat disimpulkan bahwa rumah Sakit Setia Mitra memiliki Standar operasional Prosedur (SPO). Terdapat perbedaan dalam penerapan bagian formulir resume medis yang ada di Rumah Sakit Setia Mitra, penerapan tersebut berbeda dari Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ditetapkan dan juga menurut ketentuan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Berdasarkan hasil observasi serta wawancara yang dilakukan oleh penulis di Rumah Sakit Setia Mitra terdapat Standar Prosedur Operasional (SPO) yang berjudul Resume untuk pasien rawat inap. Prosedur tersebut menjelaskan tentang pengertian pembuatan resume medis dan tata cara pelaksanaan pengisian resume medis pasien rawat inap, resume medis dibuat setelah pasien dinyatakan pulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan, resume medis harus diisi segera oleh dokter penanggung jawab dan dinyatakan dalam pembuatannya boleh diwakilkan oleh dokter asisten atau dokter ruangan yang ditunjuk oleh dokter yang merawat. Tidak terdapat ketentuan batasan waktu pengisian resume medis pasien rawat inap.
KESIMPULAN
1. Identifikasi pencatatan resume medis. Berdasarkan identifikasi keenam jurnal disimpulkan bahwa pencatatan resume medis yang masih manual membuat lambatnya petugas dalam pengisian resume medis dan membutuhkan waktu yang lama . Banyak ditemui berkas resume medis yang tidak lengkap.
2. Mendeskripsikan aplikasi pencatatan resume. Aplikasi yang dihasilkan menjadikan pencatatn resume medis efektif dan efesien karena
memberikan kemudahan bagi pihak rumah sakit dalam pengisian resume medis
3. Mendeskripsikan Standar Operasional Prosedur pengisian resume medis.
Standar Operasional Prosedur terkait kelengkapan pengisian resume medis, pengetahuan petugas rekam medis tentang kelengkapan pengisian resume medis serta upaya penggunaan media elektronik dengan harapan tercapainya ketepatan waktu pengisian resume medis.
SARAN
Penulis memberikan saran sebagai berikut: Diperlukan adanya pengembangan sistem informasi kelengkapan resume medis untuk mempermudah mengolah informasi yang dibutuhkan, perlu adanya sosialisasi SOP keseluruh petugas tentang keharusan pengisian resume medis, perlu mengingatkan kepada petugas ruangan untuk selalu tepat waktu dalam mengembalikan rekam medis. Guna untuk mengurangi ketidaklengkapan pengisian resume medis sehingga resume medis sesuai dengan SOP yang ada di rumah sakit.
UCAPAN TERIMA KASIH
Pada kesempatan ini peneliti ingin mengucapkan terimakasih kepada Dosen Program StudiD3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dan Dosen Pembimbing Bapak Alfauzain, S.Kom,. M.Kom yang telah banyak membantu memberikan saran dan masukan.
DAFTAR PUSTAKA
Aras., 2003. Pengaruh Pengadopsian Teknologi Baru Terhadap Peningkatan Efektifitas Dan Kinerja Pengembangan Bersama Sistem Informasi Manajemen. Thesis S2
Ardhika, H.M., 2014. Analisis Kelengkapan pengisian Resume Medis Pasien Hyperplasia Of Prostate Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri Tahun 2013. Surakarta : Universitas Muhammadiyah Surakarta
Atmoko, Tjipto., 2011. Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah. Jakarta : Unpad
Budi Sutedjo Dharma Oetom., 2002. E-education Konsep, Teknologi dan Aplikasi Internet Pendidikan. Yogyakarta : Andi
Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI
Dewi, A., 2016. Analisis Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif INA-CBG’s Instalasi Rawat Inap Teratai RSUP Fatmawati Jakarta. Jakarta : Fakultas Kesehatan Masyarakat Indonesia
Hasyim, N., Hidayah, N.A., dan Latisuro, S. W., 2014. Rancang Bangun Sistem Informasi Koperasi Berbasis Web. Jakarta : Studi Informatika : Jurnal Informasi , 7(2)
Hatta, G., 2011. Pedoman Manajamen Informasi Kesehatan. Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia
Hudiyati, T., dan Daiz, M.., 2018. Tinjanuan Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap Di RS Setia Mitra Tahun 2018. Jakarta : Akademi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan Bhumi Husada Jakarta Indah, Puji., 2014. Buku Pintar Membuat SOP (Standar Operasional Prosedur).
Yogyakarta : Flashbooks
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 560/MENKES/SK/IV/2003 tentang Pola Tarif Perjan Rumah Sakit
Leedy D.P., 1997. Practical Research Planning and Design, Penerjemah Absul Halim. New York : McMillan Publishing
McLeod, R., dan Schell, G.P., 2007. Sistem Informasi Manajemen, Edisi 9, (diterjemahkan oleh: Heri Yulianto). Jakarta : PT. Indeks
Notoatmodjo, S. 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Sistem Indonesian Case Groups (INA-CBGs)
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit
Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan
Rinda, N.K,. Dony, S., dan Syahrul, M.a., 2016. Perancangan formulir ringkasan Masuk Keluar Dan Resume Medis Elektronik Di RSUD DR. R. Soedarsono Kota Pasuruan Tahun 2015. Jurnal kesehatan Vol. 4. No.1. Januari – April 2016
Siti M, Subinarto, dan Lina, U.S., 2016. Analisis Desain Formulir Resume Medis Di RSUD Kota Salatiga. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia. ISSN: 2337-6007 ; 2337-585X, Vol. 5, No.1, Maret 2017 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Yudhi, Y., dan Yuli, Y., 2019. Perancangan Sistem Informasi Kelengkapan
Resume Medis Rawat Inap di RSUD Meuraxa Banda Aceh. Bandung : Politeknik Piksi Ganesha Bandung
