BUPATI BOLAANG MONGONDOW UTARA PROVINSI SULAWESI UTARA PERATURAN BUPATI BOLAANG MONGONDOW UTARA NOMOR 20 TAHUN 2014

(1)

BUPATI BOLAANG MONGONDOW UTARA PROVINSI SULAWESI UTARA

- 1 -

PERATURAN BUPATI BOLAANG MONGONDOW UTARA NOMOR 20 TAHUN 2014

T E N T A N G

PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 22 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN

GANGGUAN DI KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BOLAANG MONGONDOW UTARA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan pasal 2 ayat (3), Pasal 3 Huruf c, Pasal 10 ayat (1) dan (2), Pasal 11 ayat (1) dan (2) pasal 12 ayat (1),ayat (2), ayat (3), ayat (4) dan ayat (5), Pasal 21 ayat (1), ayat (2), ayat (3) dan ayat (4) Peraturan Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Nomor 5 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu maka Perlu adanya Pedoman Penyelenggaraan Izin Gangguan dan Retribusi izin Gangguan di Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, Pemerintah Daerah telah menetapkan Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan di Kabupaten Bolaang Mongondow Utara;

b. bahwa beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2013 sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan, sehingga perlu diubah;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan di Kabupaten Bolaang Mongondow Utara;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun1945;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);

(2)

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara di Provinsi Sulawesi Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4686);

5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4756);

6. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724);

7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

(3)

11. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285);

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2008 tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan Perizinan Terpadu di Daerah;

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pedoman Penetapan Izin Gangguan di Daerah;

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);

16. Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah wajib dan Pilihan yang menjadi kewenangan pemerintah Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara (Lembaran Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Nomor 2);

17. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Tahun 2012 Nomor 5);

18. Peraturan Bupati Nomor 14 Tahun 2012 tentang Pendelegasian Kewenangan Untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Bolaang Mongondow Utara (Berita Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Tahun 2012 Nomor 14);

19. Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan di Kabupaten Bolaang Mongondow Utara (Berita Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Tahun 2013 Nomor 22);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 22 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA.

(4)

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyelenggaraan Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan di Kabupaten Bolaang Mongondow Utara (Berita Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Tahun 2013 Nomor 22) diubah sebagai berikut:

1. Ketentuan Pasal 8 diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 8

Izin gangguan wajib didaftar ulang setiap tahun.

2. Ketentuan ayat (7) Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

(1) Tarif Retribusi Izin Gangguan Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dihitung berdasarkan Luas Ruang Usaha yang ditetapkan.

(2) Luas Ruang usaha meliputi :

a. Luas bangunan tertutup untuk usaha/kegiatan;

b. Luas lahan terbuka untuk usaha/kegiatan;

dan

c. Jumlah Luas Bangunan Tertutup dan Luas Lahan terbuka untuk usaha/kegiatan.

(3) Besarnya Retribusi dihitung dengan cara mengalikan tarif sebagaimana pada ayat (1) dikalikan dengan luas ruang usaha dikalikan dengan indeks Gangguan dikalikan dengan indeks lokasi yang dijadikan dasar ukuran tingkat penggunaan jasa pelayanan, Pengendalian dan Pengawasannya.

(4) Penentuan Indeks Gangguan didasarkan Pada Besar kecilnya intensitas dampak yang akan ditimbulkan oleh kegiatan usaha, perusahaan dan industri dengan klasifikasi sebagai berikut:

a. kegiatan usaha, perusahaan dengan industri dengan intensitas dampak gangguan besar indeksnya 4;

(5)

b. kegiatan usaha, perusahaan dengan industri dengan intensitas dampak gangguan sedang indeksnya 3; dan

c. kegiatan usaha, perusahaan dengan industri dengan intensitas dampak gangguan Kecil indeksnya 2.

(5) Penentuan Indeks Lokasi didasarkan Pada letak/lokasi kegiatan usaha, perusahaan dan industri dengan klasifikasi sebagai berikut :

a. jalan negara, jalan provinsi dan dekat sungai indeksnya 4;

b. jalan kota indeksnya 3; dan

c. jalan lingkungan, kelurahan/desa indeksnya 2.

(6) Penentuan Tarif kegiatan usaha, perusahaan dan industri dengan klasifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) sebagai berikut:

a. tarif lingkungan untuk kegiatan usaha, perusahaan dan industri yang berdampak gangguan Besar Rp. 1000,-/M²;

b. tarif lingkungan untuk kegiatan usaha, perusahaan dan industri yang berdampak gangguan Sedang Rp. 750,-/M²; dan

c. tarif lingkungan untuk kegiatan usaha, perusahaan dan industri yang berdampak gangguan Kecil Rp. 500,-/M².

(7) Dalam hal Penetapan Luas Ruang Usaha sebagaimana dimaksud Pada ayat (2) huruf c batas maksimum lahan terbuka sebesar 10% dari luas kepemilikan/penguasaan tanah pada lokasi usaha/kegiatan dan atau lokasi kegiatan proyek.

3. Di antara angka 37 dan angka 38 huruf B Lampiran I ditambahkan 2 (dua) angka, yakni angka 37a dan angka 37b, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

4. Ketentuan Lampiran II diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(6)

5. Ketentuan huruf A angka 5 dalam Lampiran V diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

6. Ketentuan Lampiran VI diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di Boroko Pada tanggal 7 Juli 2014

BUPATI BOLAANG MONGONDOW UTARA, ttd

DEPRI PONTOH

Diundangkan di Boroko Pada tanggal 7 Juli 2014

SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA, ttd

REKY POSUMAH

BERITA DAERAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA TAHUN 2014 NOMOR 20

(7)

LAMPIRAN I

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 22

TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN

PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI

IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN BOLAANG

MONGONDOW UTARA

PENGGOLONGAN USAHA MENURUT KLASIFIKASI GANGGUAN A. USAHA PERUSAHAAN DAN INDUSTRI YANG TERMASUK MEMILIKI

INTENSITAS GANGGUAN BESAR

1. Industri Perakitan Kendaraan Bermotor;

2. Industri Tekstil (Pemintalan, pertenunan, pengelantangan, pencelupan, pencetakan dan Penyempurnaan);

3. Industri Farmasi;

4. Industri Kimia;

5. Industri Penyamakan/ Pengawetan Kulit;

6. Industri Penggilingan Batu;

7. Industri Kertas/pulp;

8. Industri Batu Baterai Kering;

9. Industri Logam Elektro / Pencelupan Logam;

10. Industri Separator Accu;

11. Industri Karoseri;

12. Industri Keramik/ Genteng / Porselin;

13. Industri Besi Baja;

14. Industri Minyak Goreng;

15. Industri Margarine;

16. Industri Pupuk;

17. Industri Plastik;

18. Industri Peralatan Rumah tangga;

19. Industri Tepung Beras;

20. Industri Tepung Tapioka;

21. Industri Tepung ubi jalar;

22. Industri Tepung Ikan;

23. Industri Tepung Terigu;

24. Industri Kayu Lapis

25. Industri Garmen dengan Pencucian;

26. Industri Gula Pasir;

27. Industri Karet Buatan;

28. Industri Pemberantas Hama;

29. Industri Cat, Pernis dan lak;

30. Industri Sabun dan Tambal Gigi;

(8)

31. Industri Kosmetik;

32. Industri Perekat;

33. Industri Barang Peledak;

34. Industri Korek Api;

35. Industri Pembersih/ penyulingan minyak bumi;

36. Industri Kaca Lembaran;

37. Industri Pengecoran;

38. Industri Pengelola Aspal;

39. Industri Logam;

40. Industri Paku, Engsel dan sejenisnya;

41. Industri Suku Cadang;

42. Industri Mesin Tekstil, Mesin Percetakan;

43. Industri Vulkanisir Ban;

44. Industri Panel Listrik;

45. Industri Kapal / Perahu;

46. Industri Kendaraan Roda Dua atau Lebih;

47. Industri Komponen dan Perlengkapan Kendaraan Bermotor;

48. Industri Sepeda;

49. Industri Pengalengan/Pembekuan;

50. Industri Pencelupan;

51. Industri Batik Cap;

52. Industri Pengasapan Karet, Crumb Rubber;

53. Industri Peti Kemas;

54. Industri Teh / Kopi;

55. Pabrik Tahu;

56. Pabrik Ban;

57. Pabrik Eternit;

58. Industri Penggiling Padi / Penyosokan Beras;

59. Industri Kerajinan Kayu dan Rotan;

60. Bengkel Kendaraan Bermotor;

61. Bengkel Bubut;

62. Rumah Potong Hewan / Penampungan Hewan;

63. Pabrik Soun/ Mihun/Mie/Markoni/Spageti;

64. Pool Kendaraan Terbuka dan tertutup;

65. Restourant dan Sejenisnya;

66. Peternakan ayamras/ Babi / Sapi / Wallet;

67. Depot Minyak;

68. Hotel Berbintang;

69. Toko Emas;

70. Kios Bahan Bahan Bakar Minyak/ SPBU 71. Work Shop/ Bengkel Kendaraan Berat;

72. Rumah sakit;

73. Eksplorasi dan Eksploitasi Migas dan Pertambangan;

(9)

74. Rumah Walet; dan

75. Penambangan Bahan Mineral batuan.

B. USAHA PERUSAHAAN DAN INDUSTRI YANG TERMASUK MEMILIKI INTENSITAS GANGGUAN SEDANG

1. Pabrik Sepatu;

2. Pabrik Minyak Jarak;

3. Pabrik Minyak Kayu Putih;

4. Percetakan;

5. Industri Bumbu Masak;

6. Industri Pengelolaan dan Pengawetan;

7. Industri Pengelolaan Buah-Buahan;

8. Industri Pengupasan dan Pemberisihan Kopi, Kacang-kacangan/

umbi-umbian;

9. Industri Roti, Kue dan sejenisnya;

10. Industri Gula Merah;

11. Industri Bubuk Coklat;

12. Industri Pemintalan Benang;

13. Industri Pertenun;

14. Industri Pengelantangan;

15. Industri Pencetakan dan Penyempurnaan Tekstil;

16. Industri Batik printing;

17. Industri Karung Goni, karung plastik dan sejenisnya;

18. Industri makanan ternak;

19. Industri Penggergajian Kayu;

20. Industri Penyuguan dan Pengeringan Kayu;

21. Industri Jamu;

22. Industri Barang gelas;

23. Industri alat Pertanian dan Pertukangan;

24. Industri Alat Dapur dan Aluminium;

25. Industri lampu dan Perlengkapannya;

26. Industri alat Fotografi;

27. Industri Susu;

28. Sumur Arthesi (Sumur Bor);

29. Muller, Pengosokan beras dan penggilingan Padi unit kecil;

30. Perusahaan Bahan Goroeng;

31. Supermarket / swalayan;

32. Rumah Makan / Lesehan;

33. Bangsal Kayu;

34. Gudang;

35. Billiard;

36. Perdagangan BesiTua/barang bekas;

(10)

37. Molding;

37a. Pelaksanaan Konstruksi;

37b. Pelaksanaan Jaringan Kelistrikan;

38. Toko oli/ Pelumas;

39. Karaoke / Pub / Diskotik / Cafe;

40. Hotel Melati / Penginapan atau losmen;

41. Photo studio dan cuci cetak Film; dan 42. Panti Pijat / mandi sauna.

C. USAHA PERUSAHAAN DAN INDUSTRI YANG TERMASUK MEMILIKI INTENSITAS GANGGUAN KECIL

1. Pabrik Bata Merah/ Batako;

2. Pabrik Es Batu;

3. Pabrik Garam;

4. Ruangan Tempat Penyimpanan barang yang menyatu dengan tempat usaha;

5. Perusahaan Pencucian Kendaraan;

6. Perusahaan Stroom Accu;

7. Konveksi;

8. Industri Kerajinan Rumah Tangga;

9. Industri sirop;

10. Industri Perajutan;

11. Industri Permadani;

12. Industri Kapuk;

13. Industri Garment Tanpa Pencucian;

14. Industri Kecap dan Touco;

15. Industri Kerupuk;

16. Industri Petis;

17. Industri Minuman;

18. Industri Pengeringan, Pengelolaan Tembakau;

19. Industri alat musik;

20. Industri mainan anak-anak;

21. Industri alat tulis dan gambar;

22. Industri Permata / Barang Perhiasan;

23. Catering;

24. Salon /Luluran;

25. Bioskop;

26. Tempat Rekreasi;

27. Rumah bersalin /Praktek Dokter;

28. Klinik Kesehatan;

29. Kolam Renang yang dikomersialkan;

30. Perusahaan Meubeliair;

31. Perusahan Batik;

(11)

32. Pabrik Tempe, Oncom;

33. Gedung Olahraga yang dikomersilkan;

34. WC yang dikomersilkan;

35. Toko Onderdil Kendaraan bermotor;

36. Toko Bahan Bangunan;

37. Perusahaan angkutan orang/ Barang;

38. Foto Copy;

39. Tambal Ban / Bengkel Sepeda;

40. Toko Mebeleur / Perabot Rumah tangga;

41. Tambak Undang;

42. Usaha Perbankan;

43. Budi Daya Ikan;

44. Optik;

45. Toko Kelontong /Toko Manisan;

46. Mini Market;

47. Tempat Kursus Keterampilan;

48. Pertanian Terpadu;

49. Pertanian Tanaman Hias;

50. Kolam Ikan air deras;

51. Rental Kendaraan;

52. Rental Kendaraan bermotor;

53. Rental Video / VCD / Play station;

54. Kios-kios;

55. Kantor di bidang kontraktor, Instalator, LSM, Koperasi;

56. Pusat Kebugaran;

57. Biro Perjalanan;

58. Barber Shop;

59. Kolam Pemancingan;

60. Toko Assesoris kendaraan;

61. Agen Toko/ Surat Kabar;

62. Toko Pakaian / Sepatu / Kosmetik;

63. Toko Kain Tekstil;

64. Toko Alat-Alat Olahraga;

65. Toko Buku;

66. Wartel / Warnet Milik Swasta;

67. Penjahit /Tailor;

68. Rumah Pondokan / Kontrakan;

69. Toko Obat;

70. Toko Buah-buahan;

71. Toko Keramik;

72. Caunter HP / Accesoris;

73. Usaha Penumpukan Pasir;

74. Usaha Pengecatan Kendaraan;

(12)

75. Usaha Pembuatan Konsen, Jendela dan sejenisnya;

76. Tempat Penimbunan Kayu/ Rotan bukan di pelabuhan;

77. Toko Jualan Ban;

78. Usaha Spooring, Balansing Roda Kendaraan;

79. Istana anak-anak;

80. Station Radio / TV Milik Swasta;

81. Usaha TV Kabel;

82. Show Room Mobil / Motor;

83. Tempat Pengisian Ulang Air Minum;

84. Depot Bunga / Tanaman Hias;

85. Akupuntur / Shinse;

86. BUMN / BUMD; dan 87. Kantor Pegadaian.

DEPRI PONTOH

(13)

LAMPIRAN II

TENTANG

MONGONDOW UTARA

CONTOH FORMULIR PENDAFTARAN IZIN GANGGUAN Kepada YTH

BUPATI BOLAANG MONGONDOW UTARA Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

Di,-

Boroko

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) NOMOR : ...

A. MAKSUD PERMOHONAN

1. Baru 2. Daftar Ulang 3. Pengalihan Hak / Balik Nama

*) Lingkari yang dipilih

B. IDENTITAS PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :...

2. Alamat :Jl...

a. Desa :...

b. Kecamatan :...

3. Nomor Telp/Hp : 4. Email / Fax : C. IDENTITAS PERUSHAAN

1. Nama :...

2. Alamat :Jl...

a. Desa :...

b. Kecamatan :...

3. Nomor Telp/Hp : 4. Email / Fax : D. Legalitas Perusahaan :

1. Nama Notaris :...

2. Nomor /Tanggal Akta :...

3. No/Tgl Pengesahan B :...

4. NPWP :...

(14)

E. Lokasi Tempat Usaha : ...

1. Alamat : Jl...

2. Desa, Kecamatan :

3. Terletak di jalan**) : Desa / Kabupaten / Provinsi / Negara

**) Garis yang Tidak Perlu 4. Batas-Batas

- Sebelah Utara :

- Sebelah Barat :

- Sebelah Selatan :

- Sebelah Timur :

F. Keterangan Lain :

1. Jenis Usaha :

2. Modal Usaha : Rp...

(Tidak Termasuk Tanah dan Bangunan)

3. Luas Tempat Usaha : Terbuka ...M² Tertutup,...M² 4. Kekuatan Mesin :...PK

Sangadi

Desa...

...

...,...20....

Pemilik /Penangungjawab Perusahaan TTD & CAP STEMPEL

Diatas Materai 6000 ...

Mengetahui Camat...

...

NIP:...

(15)

SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Sebelah Utara

Nama : Umur : Alamat : 2. Sebelah Timur

Nama : Umur : Alamat :

3. Sebelah Selatan Nama :

Umur : Alamat : 4. Sebelah Barat

Nama : Umur : Alamat :

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan berdirinya usaha ... yang berbatasan langsung dengan kami terletak di Desa/Kel... Kec...

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan benar untuk digunakan seperlunya dalam pengurusan izin yang bersangkutan.

Mengetahui Kepala Desa/Lurah

...

Yang menyetujui

1. ... ( ) 2. ... ( ) 3. ... ( ) 4. ... ( ) Mengetahui

Camat ...

...

NIP. ...

(16)

GAMBAR / DENAH TEMPAT USAHA NAMA USAHA :

...,... 20...

Lurah / Sangadi

...

DEPRI PONTOH

SEBELAH SELATAN

SEBELAH TIMUR SEBELAH BARAT

SEBELAH UTARA

(17)

LAMPIRAN III

TENTANG

MONGONDOW UTARA

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN

BOLAANG MONGONDOW UTARA DPPKAD JL TRANS SULAWESI NO 2 BOROKO

SKRD

(SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH) TAHUN :...

Kohir :

Nama : ...

Alamat : ...

NPWRD : ...

Lokasi Perusahaan : ...

Jenis Usaha : ...

Tgl.Jatuh Tempo :...

No No. Rekening Jenis Retribusi Daerah Jumlah

(RP)

Dengan Huruf :...

PERHATIAN :

Harap Penyetoran dilakukan Pada Kas Daerah melalui DPPKAD, atau Bendahara Penerimaan KP2T, dan atau Melalui BANK SULUT Capem Boroko

Boroko,...

An. Kepala DPPKAD Bolaang Mongondow Utara ...

...

NIP.

Ruang Untuk Teraan Kas Register / Tanda Tangan

Petugas Penerima

Diterima Oleh,

Petugas Tempat Pembayaran Tanggal :

Tanda Tangan : Nama Terang

PENYETOR

...

(18)

NOTA PERHITUNGAN

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI RETRIBUSI DAERAH (RETRIBUSI IZIN GANGGUAN)

A. DATA PERUSAHAAN / PENANGGUNGJAWAB

1. Nama Perusahaan : ...

2. Alamat Perusahaan : ...

3. Lokasi Perusahaan : ...

4. Luas Tertutup (LT) : ...

5. Luas Terbuka (LB) : ... M² atau Maks 10% dari Hak atas Lokasi usaha/kegiatan dan/atau Lokasi Proyek

6. Modal Usaha : ... (Tidak Termasuk Tanah dan Bangunan)

7. Kekuatan Mesin : ...

B. PENGGUNAAN JASA

1. Indeks Gangguan (IND G) : ...

2. Indeks Lokasi (IND L) : ...

C. TARIF GANGGUAN DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT : 1. Gangguan Berat = Rp. 1000 / M²

2. Gangguan Sedang = Rp. 750 / M² 3. Gangguan Kecil = Rp. 500 / M² D. RETRIBUSI TERHUTANG

TOTAL RETRIBUSI (TR)

TR =Tarif Gangguan x Luas Ruang Usaha x Indks Ganguan x Indks Lokasi

Luas Ruang Usaha = LuasTertutup + Luas terbuka = LT + LB TR = Tarif Gangguan x (LT+LB) X IND G X IND L

Petugas,.

...

NIP.

DEPRI PONTOH

(19)

LAMPIRAN IV

TENTANG

MONGONDOW UTARA

CONTOH IZIN GANGGUAN (HO) KOP SURAT SKPD

IZIN GANGGUAN

Nomor :...

Berdasarkan :

1. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2009 Tentang Pedoman Penetapan Izin Gangguan di Daerah; dan

2. Peraturan Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Nomor 5 Tahun 2012 Tentang Retribusi Perizinan Tertentu.

Diberikan Izin Gangguan Kepada :

1. Nama Perusahaan :...

2. Alamat Perusahaan : ...

No. Telp / Fax :...

Email : ...

3. Nama Pemilik / P.Jawab : ...

4. Alamat :

No Telp / Fax : ...

Email :...

5. Lokasi Tempat Usaha : Batas Sebelah Utara : Batas Sebelah Timur : Batas Sebelah Barat : Batas Sebelah Selatan :

6. Bidang Usaha :

Pemegang Izin Wajib :

1. Melakukan Daftar Ulang Paling Lambat Tanggal ...setiap tahun 2. Melaporkan bilamana 2 (dua) bulan berturut-turut tidak menjalankan

usahanya

(20)

3. Melaporkan bilamana terjadi pemindahan hak / balik nama selambat- lambatnya 3 (tiga) bulan setelah setelah terjadinya setelah terjadinya pengalihan hak / balik nama

4. Menjaga Kebersihan di lingkungan di lokasi usaha 5. ...

6. ...

Ditetapkan di Boroko Pada tanggal : ...

KEPALA KP2T,

...

NIP

CATATAN:

1. Biaya Pada Saat Penerbitan Rp...

2. Daftar Ulang dianggap Syah apabila telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

3. ...

PENGESAHAN DAFTAR ULANG IZIN GANGGUAN

1). Nomor : ...

Tanggal : ...

Berlaku s/d: ...

Biaya : Rp...

Kepala SKPD

...

NIP.

2). Nomor : ...

Tanggal : ...

Berlaku s/d: ...

Biaya : Rp...

Kepala SKPD

...

NIP.

DEPRI PONTOH