Surabaya, 2 Pebruari 2015 Kepada Yth. :
Sdr. 1. Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang Surabaya
2. Pimpinan BPJS Ketenagakerjaan Cabang Surabaya
di –
Surabaya
SURAT KETERANGAN
Nomor .../.../.../...
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : nama kepala SKPD Jabatan : ...
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama pegawai sebagaimana terlampir adalah Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri di ...(nama SKPD) Pemerintah Kota Surabaya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Kepala SKPD,