Lampiran I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi teman-teman,
Nama saya Stefani Hutagalung, saya adalah mahasiswa yang sedang
menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara. Bersama ini saya akan memberikan penjelasan kepada teman-teman mengenai
penelitian yang akan saya lakukan. Adapun judul penelitian saya ini adalah "Efek obat kumur dengan kandungan minyak esensial terhadap status kesehatan rongga mulut ditinjau dari indeks plak pada pasien ortodonti cekat”.
Tujuan dari penelitian yang saya lakukan adalah untuk mengetahui
mengetahui pengaruh obat kumur dengan kandungan minyak esensial terhadap indeks
plak pada pasien ortodonti cekat. Manfaat menjadi subjek penelitian adalah sebagai
edukasi dan memberi informasi yang benar mengenai manfaat obat kumur yang
mengandung minyak esensial terhadap status kesehatan rongga mulut pada pasien
ortodonti cekat.
Teman-teman sekalian, plak adalah sisa makanan yang melekat pada
permukaan gigi akibat konsumsi makanan sehari-hari yang tidak dibersihkan dengan
baik. Plak yang tidak dibersihkan dengan baik akan menumpuk membentuk karang
gigi yang dapat mengakibatkan kerusakan gigi dan jaringan sekitarnya.
Dalam penelitian ini, akan dilakukan pemeriksaan keadaan rongga mulut dan
gigi-geligi oleh peneliti terhadap subjek penelitian. Pada hari pertama, setelah
diinstruksikan menyikat gigi sebelumnya dilakukan pemeriksaan indeks plak (indeks
kebersihan rongga mulut) awal oleh peneliti. Setelah itu, setiap subjek akan diberi 2
botol obat kumur dengan kandungan minyak esensial dan diberi instruksi untuk
berkumur selama 2 minggu. Subjek diinstruksikan supaya berkumur dengan obat
kumur yang diberi (20 ml selama 30 detik) sesudah penyikatan gigi pada pagi hari
sesudah sarapan dan malam hari sebelum tidur dan dilakukan selama 14 hari dirumah.
dilakukan evaluasi respon terhadap penggunaan obat kumur. Partisipasi teman-teman
dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak dipungut biaya serta tidak
menimbulkan efek samping.
Saya sangat mengharapkan keikutsertaan saudara dalam penelitian ini, karena
selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain di dalam
memberikan informasi mengenai efek obat kumur dengan kandungan minyak esensial
terhadap kesehatan rongga mulut pada pasien ortodonti cekat.
Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan, teman-teman dapat
langsung menghubungi saya :
Nama : Stefani Hutagalung
No. Hp : 08116131850
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu teman-teman, saya ucapkan terima kasih.
Medan, 2014
Peneliti,
Lampiran II
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan
dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul :
"Efek Obat Kumur dengan Kandungan Minyak Esensial terhadap Status Kesehatan Rongga Mulut ditinjau dari Indeks Plak pada Pasien Ortodonti
Cekat”
Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini secara
sadar dan tanpa paksaan.
Medan, ...
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
Lampiran III
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
No. : Tanggal :
Nama :
NIM :
Umur :
No. Telp/HP :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
PEMERIKSAAN KLINIS SEBELUM PERLAKUAN
o
dv
mv
v
Gigi 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
v
mv
dv
o
PEMERIKSAAN KLINIS SETELAH PERLAKUAN
o
dv
mv
v
Gigi 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
v
mv
dv
o
Lampiran IV
KUISIONER
Efek obat kumur dengan kandungan minyak esensial terhadap kesehatan rongga mulut ditinjau dari indeks plak pada pasien ortodonti cekat
No. :
Tanggal :
Status Kebersihan Rongga Mulut
1. Apakah anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam satu hari anda melakukan penyikatan gigi?
a. Tidak pernah
b. 1 kali sehari
c. 2 kali sehari
d. Lebih dari 2 kali sehari
3. Kapan saja anda menyikat gigi?
a. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
b. Pagi sebelum sarapan dan malam sebelum tidur
c. Pagi sebelum sarapan, sore dan malam sebelum tidur
d. Pagi setelah sarapan saja
4. Apakah anda menggunakan obat kumur setiap hari?
a. Ya
5. Apakah Anda mengkonsumsi antibiotik?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda memiliki riwayat alergi?
a. Ya, alergi...
b. Tidak
7. Apakah anda memiliki penyakit sistemik?
a. Ya, yaitu……….
b. Tidak
8. Apakah anda memiliki kebiasaan merokok?
a. Ya
