BAB III Metodologi Penelitian
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini adalah suatu penelitian observasional potong lintang (cross -sectional) retrospective.
3.2 Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan terhadap pasien yang terdiagnosa penyakit tulang belakng degeneratif dan telah dilakukan tata laksana pembedahan di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, dan Rumah Sakit Setia Budi. Penelitian ini akan dilakukan sejak bulan Desember 2015 sampai Agustus 2016.
3.3 Populasi dan Sampel.
Populasi target adalah semua pasien yang terdiagnosa penyakit tulang belakang degeneratif. Populasi terjangkau adalah pasein yang terdiagnosa penyakit tulang belakang degeneratif dan dilakukan tata laksana pembedahan di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, Rumah Sakit Setia Budi. Sampel adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4 Besar Sampel
Penelitian ini menggunakan total sampling, dimana seluruh pasien yang telah terdiagnosa penyakit tulang belakang degeneratif dan telah dilakukan tatalaksana pembedahan di RS Haji Adam Malik Medan dan RS Setiabudi selama periode Januari 2012 sampai Agustus 2016 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1 Kriteria Inklusi
1.
Pasien yang telah teridagnosa menderita penyakit degeneratif tulang
belakang berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang
X-Ray, dan MRI.
2.
Pasien yang telah dilakukan tata laksana pembedahan dan baik
laminectomy maupun laminectomy dan fusi posterolateral dengan
instrumentasi.
4.
Pasien yang dapat dihubungi dan mau ikut serta dalam wawancara untuk
penelitian ini
3.5.2
Kriteria Eksklusi
1.
Pasien dengan penyakit degeneratif tulang belakang namun terdapat
deformitas pada segmen vertebra lainnya (trauma, skoliosis)
2.
Pasien yang sudah pernah menjalani prosedur pembedahan tulang
belakang sebelumnya
3.6
Persetujuan Sebelum Tindakan (Informed Consent)
Semua subjek penelitian dan orang yang bertanggung jawab mendampinginya akan dimintai surat persetujuan sebelum tindakan setelah dijelaskan mengenai prosedur penelitian ini.
3.7
Etika Penelitian
Proposal penelitian ini akan diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik dari Komite Etis Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.8 Cara Kerja dan Alur Penelitian
3.8.1
Alur Penelitian
3.8.2 Cara Penelitian
•
Pemeriksaan radiologi lateral lumbal sebelum operasi diukur pelvic
incidence.
•
Selanjutnya pasien dihubungi untuk dilakukan tindakan wawancara untuk
mendapatkan nilai VAS ataupun ODI sesudah tindakan operasi.
•
Keseluruhan hasil pengukuran akan dianalisis dengan SPSS ver 19
3.9
Identifikasi Variabel
•
Variabel Independen (variabel bebas): Usia, dan Jenis Kelamin
•
Variabel Dependen (variabel tergantung): pelvic incidence pre-op, VAS
pre-op, ODI pre-op,, VAS post-op, dan ODI post-op
3.10
Defenisi Operasional
•
Oswestry Disability Index adalah suatu kuisioner yang mulai dikenalkan
oleh John O’brian sejak tahun 1976, yang didasarkan pada wawancara
dengan berbagai pasien yang mngeluhkan nyeri tulang belakang, dan
dipublikasikan pada tahun 1980.
39Kuisioner ini merupakan alat ukur yang
penting untuk mengukur kecacatan fungsional dari seorang pasien, dan
saat ini dianggap sebagai baku emas (gold standard) untuk menilai hasil
akhir dari nyeri tulang belakang.
40Kuisioner dan tata cara sistem
penilaiannya akan dicantumkan di dalam lampiran.
•
Visual Analoque Scale adalah suatu alat ukur yang digunakan untuk
mengukur berat ringannya rasa nyeri dari pasien, dari tidak nyeri hingga
sangat nyeri, dimana rasa nyeri itu tidak hanya digambarkan dalam kata
kata ringan, berat dan sedang, tetapi dapat di kuantitatifkan dalam bentuk
angka dari 0 (tidak nyeri) sampai 10 (sangat nyeri)
•
Pelvic incidence adalah suatu sudut yang dibentuk oleh garis
perpendicular terhadap sacral plate pada titik tengahnya dan garis yang
BAB IV
Hasil dan Pembahasan
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Karakteristik Sampel
Dalam kurun waktu Januari 2012 sampai Agustus 2016 kami mendapatkan 36 sampel dengan rata-rata usia 51.61 tahun yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Terdapat 13 laki-laki dan 23 perempuan, 18 pasien terdiagnosa dengan herniated nucleus pulposus (HNP), 10 pasien dengan spondylolisthesis, 8 dengan spinal stenosis, 21 pasien
menjalani operasi laminectomy dan 15 pasien menjalani operasi laminectomy disertai posterolateral fusi dengan instrumentasi. Rata-rata lama waktu follow-up secara retrospective adalah 20.02 bulan dengan waktu minimum 1 bulan dan maksimum 54
bulan.
Rata-rata pelvic incidence (PI) pada semua sampel adalah 50.630 dengan nilai minimum 420 dan maksimum 700. Nilai PI pada sampel laki laki 50.460 dan perempuan 50.730, tidak terdapat perbedaan rata-rata yang signifikan antara laki-laki dan perempuan. Nilai PI pada penderita HNP 48.770, spondylolisthesis 54.500, dan spinal stenosis 50.000, tidak terdapat perbedaan PI yang bermakana diantara ketiga kelompok tersebut.
Rata-rata nilai visual analog score (VAS) sebelum operasi 8.05 dengan nilai minimum 6 dan maksimum 10. Rata-rata nilai VAS laki-laki 7.69 dan perempuan 8.26, tidak terdapat perbedaan signifikan diantara kedua kelompok. Rata-rata nilai VAS untuk HNP 7.94, spondylolisthesis 8.20 dan spinal stenosis 8.12, tidak terdapat perbedaan signifikan diantara ketiga kelompok tersebut.
Rata-rata nilai oswestry disability index (ODI) sebelum operasi adalah 70.74% dengan nilai minimum 46% dan maksimum 96%. Rata-rata nilai ODI untuk laki-laki 68.53% dan perempuan 71.98%, terdapat perbedaan yang bermakna signifikan diantara kedua kelompok (p < 0.05). Rata-rata ODI untuk sampel dengan HNP 68.40%, spondylolisthesis 74.17%, dan spinal stenosis 71.71%, tidak terdapat perbedaan yang
n = 36
Follow-up 20.06 bulan
Pelvic Incidence (PI)
PI laki-laki
Tabel 3. Karakteristik sampel
4.1.2 Perbandingan Sebelum dan Sesudah Operasi
Rata-rata nilai VAS sesudah operasi untuk pasien terdiagnosa HNP 1.88, spondylolisthesis 3.80, dan spinal stenosis 3.37, dan terdapat perbedaan yang bermakna signifikan VAS operasi antara HNP dengan spondylolisthesis dan HNP dengan spinal stenosis (p <0.05).
Rata-rata ODI sesudah operasi 38.40% dengan nilai minimum 4% dan nilai maksimum 90%. Rata-rata ODI sesudah operasi pada laki-laki 40.11% perempuan 37.43% dan tidak ada perbedaan signifikan diantara kedua kelompok. Rata-rata ODI sesudah operasi pada sampel dengan HNP adalah 28.00%, spondylolisthesis 48.91% dan spinal stenosis 48.67%, terdapat perbedaan bermakna signifikan diantara ODI sesudah operasi antara kelompok HNP dengan spondylolisthesis, dan HNP dengan spinal stenosis (p <0.05).
Tabel 4. Nilai VAS & ODI post-op
Nilai rata-rata VAS sebelum operasi adalah 8.05 ± 1.09 dan sesudah operasi 2.75 ± 1.40 terdapat perbedaan yang bermakna signifikan antar nilai VAS sebelum dan sesudah operasi (p < 0.05), dengan rata-rata penurunan VAS 5.30 ± 1.54. Untuk kelompok pasien dengan diagnosa HNP nilai VAS sebelum operasi 7.94 dan sesudah operasi 1.88, dan berbeda secara signifikan (p < 0.05). Untuk kelompok pasien dengan spondylolisthesis nilai VAS sebelum operasi 8.20 dan nilai VAS sesudah operasi 3.80 dan
VAS pre-op VAS post-op Sig 2-tailed
Total Sampel 8.05 2.75 p < 0.05
Laminectomy 8.09 1.90 p < 0.05
Laminectomy +
posterolateral fusi
8.00 3.93 p < 0.05
HNP 7.94 1.88 p < 0.05
Spondylolisthesis 8.20 3.80 p < 0.05
Spinal stenosis 8.12 3.37 p < 0.05
Tabel 5. Perbandingan VAS pre-op dengan VAS post-op pada berbagai kelompok sampel
Terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai VAS sesudah operasi antara kelompok pasien dengan tindakan laminectomy (1.90 ± 1.22) dan kelompok pasien dengan tindakan laminectomy disertai posterolateral fusi dengan instrumentasi (3.93 ± 0.45) (p <0.05), namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna signifikan dari VAS sebelum operasi antara kedua kelompok (8.09 vs 8.00). Untuk kelompok pasien yang dilakukan tindakan laminectomy rata-rata VAS sebelum operasi 8.09 ± 1.17 dan sesudah operasi 1.90 ± 1.22 dan terdapat perbedaan yang bermakna signifikan (p <0.05), untuk kelompok pasien yang dilakukan tindakan laminectomy disertai posterolateral fusi dengan instrumentasi VAS sebelum operasi 8.00 ± 1.00 dan sesudah operasi 3.93 ± 0.45 dan terdapat perbedaan yang bermakna signifikan (p < 0.05).
VAS post-op laminectomy VAS post-op laminectomy +
posterolateral fusi
Sig 2 tailed
1.90 ± 1.22 3.93 ± 0.45 p < 0.05
Spondylolisthesis Spinal Stenosis
HNP (1.88 vs 3.08) p < 0.05 (1.88 vs 3.37) p < 0.05
Spondylolisthesis (3.08 vs 3.37) p > 0.05
Tabel 6. Perbandingan VAS post-op antara berbagai kelompok sampel
68.40 dan sesudah operasi adalah 28.00 dan terdapat perbedaan yang bermakna sebelum dan sesudah operasi (p <0.05). Pada kelompok pasien dengan diagnosa spondylolisthesis ODI sebelum operasi 74.17 dan sesudah operasi 48.91 dan terdapat perbedaan yang bermakna signifikan (p < 0.05). Pada kelompok dengan diagnosa spinal stenosis ODI sebelum operasi 71.71 dan sesudah operasi 48.67 dan terdapat perbedaan yang bermakna antara sebelum dan sesudah operasi (p < 0.05).
ODI pre-op ODI post-op Sig 2-tailed
Total Sampel 70.74 38.40 p < 0.05
Laminectomy 68.40 28.00 p < 0.05
Laminectomy +
posterolateral fusi
74.17 48.91 p < 0.05
HNP 71.71 48.67 p < 0.05
Spondylolisthesis 67.70 30.41 p < 0.05
Spinal stenosis 74.98 49.58 p < 0.05
Tabel 7. Perbandingan ODI pre-op dan ODI post-op pada berbagai kelompok sampel
Rata rata ODI sesudah operasi pada pasien yang menjalani tindakan laminectomy adalah 30.41 ± 21.04 dan pasien yang menjalani laminectomy disertai
ODI post-op laminectomy ODI post-op laminectomy +
posterolateral fusi
Sig 2- tailed
30.41 ± 21.04 49.58 ± 9.8 p < 0.05
Spondylolisthesis Spinal Stenosis
HNP (28.00 vs 48.91) p < 0.05 (28.00 vs 48.67) p < 0.05
Spondylolisthesis (48.91 vs 48.67) p > 0.05
Tabel 8. Perbandingan ODI post-op pada berbagai kelompok sampel
4.1.3 Usia dan Hasil Pembedahan
Pada penelitian ini kami tidak menemukan hubungan yang bermakna antara usia dengan nilai VAS sebelum operasi, dan ODI sebelum operasi, namun usia berhubungan signifikan dengan VAS sesudah operasi dengan koefisien korelasi rho 0.53, juga berhubungan dengan penurunan VAS dengan koefisien korelasi rho 0.386, serta juga berhubungan dengan ODI sesudah operasi dengan koefisien korelasi rho 0.61.
Pearson Correlation Sig 2-tailed
Usia - VAS pre-op 0.137 0.427
Usia - ODI pre-op 0.319 0.058
Usia - VAS post-op 0.533 0.001
Usia - ODI post-op 0.618 0.000
Tabel 9. Hubungan antara usia dengan VAS pre-op, ODI pre-op, VAS post-op, dan ODI post-op.
4.1.4 Pelvic incidence dan hasil akhir pembedahan
Laki-laki Perempuan p - value
50.46 50.73 p > 0.05
Tabel 10. Perbandingan pelvic incidence laki-laki dan perempuan
HNP Spondylolisthesis Spinal Stenosis p - value
48.77 44.50 50.00 p > 0.05
Tabel 11. Perbandingan pelvic incidence pada berbagai diagnosa penyakit degeneratif tulang
belakang
Berdasarkan uji korelasi yang kami lakukan tidak ditemukan adanya hubungan yang bermakna signifikan antara usia dengan pelvic incidence. Terdapat hubungan yang bermakna signifikan antara pelvic incidence dengan nilai VAS sebelum operasi (p <0.05) dengan koefisien korelasi rho 0.418, namun tidak terdapat hubungan yang bermakna signifikan antara pelvic incidence dengan ODI sebelum operasi. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara pelvic incidence dengan nilai VAS sesudah operasi, juga tidak terdapat hubungan yang bermakna antara pelvic incidence dengan nilai ODI sesudah operasi.
Pearson Correlation Sig (2-tailed)
Usia - pelvic incidence 0.008 0.965
Pelvic incidence - VAS pre-op - 0.418 0.01
Pelvic incidence - ODI pre-op - 0.233 0.171
Pelvic incidence - VAS post-op 0.202 0.237
Pelvic incidence - ODI post-op 0.060 0.726
Tabel 12. Tabel hubungan pelvic incidence dengan usia, VAS pre-op, ODI pre-op, VAS post-op,
ODI post-op
Kami juga menemukan adanya hubungan yang bermakan signifikan antara ODI sebelum operasi dengan nilai VAS sesudah operasi dengan koefisien korelasi rho 0.47 (p < 0.05), ODI sebelum operasi juga berhubungan dengan nilai ODI sesudah operasi dengan koefisien korelasi rho 0.59 (p < 0.05).
4.2 Pembahasan
Pada penelitian ini kami menemukan rata-rata usia pada pasien dengan penyakit tulang belakang degeneratif adalah 51,61 tahun, dengan 13 laki-laki dan 23 perempuan. Suatu systematic review menunjukkan dari 165 penelitian dari 54 negara prevalensi tertinggi dari nyeri tulang belakang adalah pada wanita dengan usia antar 40-80 tahun.41 Penelitian metaanalisis terbaru menunjukkan adanya perubahan degeneratif dari diskus intervertebralis baik pada individu tanpa adanya keluhan sesuai dengan pertambahan usia, mereka menemukan dari 33 penelitian bahwa prevalensi dari degenerasi diskus meningkat dari 30% pada usia 20 tahun menjadi 84% pada usia 80 tahun.42 Penelitian lainnya menunjukkan dari 162 pasien dengan keluhan nyeri tulang belakang dan 158 pasien tanpa keluhan nyeri tulang belakang dengan usia diatas 65 tahun, 90% menunjukkan adanya perubahan degeneratif baik pada diskus maupun sendi facet. Berat ringannya derajat perubahan dari gambaran radiologi berhubungan dengan timbulnya keluhan nyeri tulang belakang bawah, namun tidak berhubungan dengan derajat berat ringannya nyeri.42 M Teraguchi et al menemukan dari 975 sampel pervalensi terjadinya degenerasi dari diskus 71% pada laki-laki dan 77% pada perempuan pada kelompok usia < 50 tahun, dan >90% baik pada laki-laki dan perempuan pada kelompok usia diatas 50 tahun.44 Namun pada penelitian lainnya menemukan bahwa pada populasi wanita usia merupakan faktor resiko terjadinya degenerative spondylolisthesis namun tidak pada populasi pria.45
Pada penelitian ini kami tidak menemukan adanya hubungan antara pelvic incidence dengan usia, Legaye menyatakan bahwa PI merupakanparameter anatomi,
bebas dari pengaruh posisi dari tulang pelvis, mobilitas dari sendi sacroiliac juga dapat disingkirkan , serta juga tidak terpengaruh oleh umur setelah pertumbuhan terhenti.4 Penelitian lain dari Jean Legaye 2014 dari 200 individu dengan nyeri tulang belakang dibandingkan dengan 89 sampel tanpa keluhan menemukan bahwa hanya ada hubungan yang signifikan pada kelompok usia diatas 60 tahun.46
rentang nilai normal dari PI. Hal ini berebda dengan hasil penelitian dari Barrey et al dimana mereka menyimpulkan bahwa peningkatan dari pelvic incidence dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya degenerative spondylolisthesis. Dan pada kelompok degenerative spondylolisthesis terdapat perubahan dengan peningkatan dari pelvic tilt
sebagai usaha untuk megkompensasi hilangnya lordosis dari lumbal.22 Kami juga tidak menemukan adanya perbedaan yang bermakan signifikan dari PI diantara ketiga kelompok, hasil ini juga berbeda dengan hasil penelitian dari Schuller et al yang menemukan pada kelompok degenerative spondylolisthesis memiliki pelvic incidence yang lebih besar (66.20 dibandingkan dengan 54.20), pelvic tilt yang lebih besar (25.60 dibandingkan 210) dan sacral slope yang juga lebih besar (42.30 dibandingkan 33.40) dibandingkan dengan kelompok pembanding.23 Hal ini mungkin dikarenakan jumlah sampel pada penelitian ini tidak sebesar penelitian terdahulu dan karakteristik populasi juga berbeda.
Pada penelitian ini keseluruhan sampel menunjukkan perbaikan dalam penurunan rasa nyeri, dimana VAS sebelum operasi rata-rata 8.05 dan sesudah operasi 2.75 dengan penurunan VAS rata-rata 5.35 dalam rentang waktu follow-up rata-rata 20.02 bulan. Perbaikan ini sepertinya juga terjadi untuk semua kelompok pasien baik yang terdiagnosa HNP, spondylolisthesis, maupun spinal stenosis. Penurunan dari nilai VAS ini juga berlaku baik kelompok pasien yang menjalani laminectomy ataupun laminectomy disertai posterolateral fusi dengan instrumentasi. Namun pasien yang dilakukan tindakan laminectomy disertai posterolateral fusi dengan instrumentasi sepertinya memiliki derajat
nyeri yang lebih besar secara signifikan dibandingkan dengan pasien yang dilakukan tindakan laminectomy saja.
Dalam hal keterbatasan (ODI) hampir semua pasien mengalami penurunan dari derajat disabilitas, rata-rata ODI sebelum operasi adalah 70.74% dan sesudah operasi 38.40%, penurunan bermakna ini juga berlaku untuk keseluruhan kelompok pasien baik yang terdiagnosa HNP, spondylolisthesis, maupun spinal stenosis. Hal ini juga berlaku baik untuk pasien yang dilakukan tindakan laminectomy saja maupun laminectomy disertai dengan stabilisasi. Hanya ditemukan 1 sampel dimana ODI sebelum operasi lebih rendah dibandingkan ODI sesudah operasi. Nerland et al mengungkapakn prediktor terjadinya perburukan pada operasi tulang belakang untuk penyakit degeneratif adalah usia, merokok, ODI sebelum operasi dan pembedahan tulang belakang terdahulu.47
dalam rentang waktu follow-up 5 tahun dengan rata-rata usia 63 ± 11 tahun, mereka menyatakan hanya 24% yang menjalani operasi kedua kalinya (17 dekompresi ulang, 17 fusi dan 1 debridemant), nyeri akan berkurang pada 2 bulan follow-up setelah pembedahan namun akan kembali naik kurang dari 1 poin dalam follow-up selanjutnya selama 5 tahun. Disabilitas juga mulai akan turun pada bulan kedua dan semakin menurun setelah follow-up bulan kelima. mereka juga mengungkapakn bahwa nyeri dan disabilitas berhubungan dengan derajat nyeri dan disabilitas sebelum operasi.48
Penelitian ini juga menemukan adanya hubungan antara pelvic incidence dengan nilai VAS sebelum operasi. Penelitian dari Aono et al menunjukkan bahwa pelvic incidence merupakan independent predictor (faktor prediksi yang bebas) terhadap
terjadinya degenerative spondylolisthesis. Menariknya perkembangan dari degenerative spondylolisthesis dapat diprediksi dengan morphologi dari lumbopelvic pada wanita
menjelang menopause.24
Kami tidak menemukan adanya hubungan antara pelvic incidence dengan hasil akhir pembedahan pada penyakit degeneratif tulang belakang baik VAS maupun ODI. Lazennec et al menemukan hal yang berbeda, mereka menemukan nyeri post-operative pada fusi dari lumbosacral juga berhubungan dengan retroversi dari pelvis (penurunan dari sacral slope bersamaan dengan peningkatan dari pelvic tilt) untuk mencapai sagittal balance, namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna dari pelvic incidence antara
BAB V
Kesimpulan dan Saran
5.1 Kesimpulan
1.
Rata-rata pelvic incidence pada penderita penyakit degenerative tulang
belakang masih dalam rentang nilai normal, dan pelvic incidence tidak
dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin maupun diagnosa penyakit.
2.
Pelvic incidence memiliki korelasi yang bermakna dengan derajat nyeri
sebelum operasi, namun tidak dengan derajat disabilitas sebelum operasi.
3.
Tindakan pembedahan pada penyakit degeneratif tulang belakang baik
laminectomy ataupun laminectomy disertai posterolateral fusi dengan
instrumentasi memberikan hasil yang baik baik dari segi penurunan nyeri
maupun penurunan derajat disabilitas.
4.
Pelvic incidence tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan hasil
akhir pembedahan baik derajat nyeri maupun derajat disabilitas.
5.
Derajat nyeri dan derajat disabilitas setelah operasi hanya berhubungan
dengan usia, diagnosa sebelum operasi dan jenis tindakan operasi yang
dilakukan.
5.2 Saran
