Standar Pelayanan Medis Penyakit Anak 2013

STANDAR PELAYANAN MEDIS PENYAKIT ANAK 2013

1. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS AKUT

Infeksi respiratorik akut bagian atas adalah infeksi primer respiratori di atas laring. IRA atas terdiri dari rhinitis, faringitis, tonsillitis, otitis media, dan rinosinusitis. Pengertian akut adalah infeksi yang berlangsung hingga 14 hari. Sebagian besar infeksi saluran pernafasan akut terbatas pada IRA atas saja,tetapi sekitar 5%-nya melibatkan laring dan respiratori bawah berikutnya, sehingga berpotensi menjadi serius.

Secara umum, penyebab IRA terbanyak (>90%) adalah virus. Oleh karena itu sebenarnya sebagian besar IRA tidak memerlukan antibiotik dalam tatalaksananya. Namun dalam beberapa jenis IRA tertentu, bakteri berperan penting. Banyak bakteri penyebab IRA namun ada dua bakteri terpenting yaitu Streptococcus pneumonia, suatu bakteri kokus gram positif dan Hemophilus influenzae, suatu bakteri gram negatif. Prinsip utama pemilihan antibiotik adalah bakteri yang kita tuju sensitive dengan antibiotik yang kita berikan, untuk itulah diperlukan biakan dan uji resistensi kuman penyebab. Namun hal tersebut banyak kendalanya, sehingga sebagian besar pengobatan antibiotik dilakukan secara empirik, yaitu dengan menggunakan antibiotik berspektrum luas.

RHINITIS

Rhinitis atau dikenal juga sebagai Common cold, Coryza, Cold atau selesma adalah salah satu dari penyakit IRA atas tersering pada anak. Rata-rata anak akan mengalami 6-8 kali rinitis per tahun. Rinitis merupakan infeksi virus akut yang sangat menular. Rinitis ditandai dengan pilek, bersin, hidung tersumbat, iritasi ternggorokan, serta dapat disertai dengan atau tanpa demam. Hampir semua rhinitis disebabkan oleh virus. Virus penyebab tersering adalah Rhinovirus, sedangkan virus lain adalah virus parainfluenza, Respiratory synctial virus (RSV), dan Cornavirus. Jadi antibiotik tidak diperlukan dalam tatalaksana rhinitis. Hanya dalam keadaan tertentu saja bakteri berperan dalam rhinitis, misalnya pada rinofaringitis (nasofaringitis).

Diagnosis Anamnesis

- Bagaimana karakteristik rinorea, apakah unilateral, bilateral - Apakah anak memiliki riwayat alergi

- Kebiasaan merokok pada orang tua, karena asap rokok yang terhirup dapat memperberat gejala rhinitis

- Perjalanan penyaki untuk melihat apakah telah terjadi komplikasi, misalnya pada rinofaringitis atau rinosinusitis. Tetapi hidung buntu dan nasal discharge yang merupakan gejala utama rhinitis tidak ditemukan pada faringitis karena Streptococcus.

- Pemeriksaan Fisik

- Pada pemeriksaan fisik, warna sekret hidung tidak dapat membedakan penyebab dari penyakit

- Cari keterlibatan otitis media, nyeri pada wajah atau sinus, pembesaran kelenjarservikal, tanda-tanda gangguan pernafasan (sesak, takipnea, wheezing, ronki, retraksi), juga tanda atopik untuk menyingkirkan diagnosis pneumonia

Tatalaksana Nonmedikamentosa

Apabila gejalaklinis pada anak tidak terlalu berat, dianjurkan untuk tidak menggunakan medikamentosa. Untuk megurangi gejala hidung tersumbat dapat dianjurkan untuk melakukan elevasi kepala saat tidur dan memberi cairan yang adekuat karena pemberian minum dapat mengurangi gejala nyeri atau gatal pada tengorokan, seperti minuman hangat yang manis.

Medikamentosa

Obat-obatan simptomatis dapat diberikan untuk mengurangi gejala yang berat. Pada bayi dan anak, terapi simtomatis yang direkomendasikan adalah parasetamol untuk menghilangkan demam yang mungkin terjadi pada hari-hari pertama. obat dekongestan juga bisa diberikan untuk mengurangi gejala kongesti nasal. Preparat yang bisa digunakan adalah pseudoephedrine hydrochloride, phenylephrine hydrochloride, dan phenylpropanolamine hydrochloride.

FARINGITIS, TONSILITIS, TONSILOFARINGITIS

Faringitis juga merupakan salah satu IRA atas yang banyak terjadi pada anak. Istilah faringitis akut digunakan untuk semua infeksi akut pada faring, termasuk tonsillitis (tonsilofaringitis) yang berlangsung hingga 14 hari. Faringitis merupakan peradangan akut membrane mukosa faring dan struktur lain di sekitarnya. Karena letaknya sangat dekat dengan hidung dan tonsil, jarang terjadi hanya infeksi local faring atau tonsil. Oleh karena itu, pengertian faringitis secara luas mencakup tonsillitis, nasofaringitis,

dan tonsilofaringitis. Infeksi pada daerah faring dan sekitarnya ditandai dengan keluhan nyeri tenggorok. Faringitis dapat disebabkan oleh bakteri atau virus. Oleh karena itu, diperlukan strategi untuk melakukan diagnosis dan memberikan tatalaksana, agar dapat membedakan pasien yang membutuhkan antibiotik, dan meminimalisasi penggunaan medikamentosa yang tidak perlu. Virus merupakan etiologi terbanyak faringitis akut, terutama pada anak usia <4 tahun.Virus penyebab penyakit respiratori seperi Adenovirus, Rhinovirus, dan virus Parainfluenza dapat menjadi penyebab faringitis. Streptokokus beta hemolitikus grup A adalah bakteri penyebab terbanyak faringitis/tonsilofaringitis akut. Gejala faringits yang khas akibat bakteri Streptokokus berupa nyeri tenggorok dengan awitan mendadak, disfagia, dan demam tinggi yang dapat mencapai suhu 40°C. Gejala seperti rinorea, suara serak, batuk, konjungtivitis, dan diare biasanya disebabkan oleh virus.

Diagnosis Anamnesis

- Tanyakan gejala klinis yang membedakan antara faringitis bacterial dengan faringitis yang disebabkan oleh virus

- Gejala faringitis yang khas akibat bakteri berupa nyeri tenggorokan dengan awitan mendadak, disfagia dan demam yang dapat mencapai suhu 40°C

- Gejala seperti rinorea, suara serak, batuk, konjungtivitis, dan diare biasanya disebabkan oleh virus.

- Pemeriksaan Fisik

- Ditemukannya tanda-tanda infeksi bacterial pada tonsil dan faring seperti faring hiperemis, tonsil bengkak dengan eksudasi, kelenjar getah bening bengkak dan nyeri, uvula bengkak dan merah

- Sedangkan bila ditemukan konjungtivitis, suara serak biasanya disebabkan oleh virus Tatalaksana

- Pemberian antibiotik tidak diperlukan pada faringitis virus, pemberian parasetamol untuk mengurangi gejala bisa diberikan

- Bila diyakini penyebab faringitis adalah bakteri, dapat diberikan antibiotik berspektrum luas seperti amoksisilin dengan dosis 50mg/kgBB/hari dibagi menjadi 2 dosis selama 6 hari.

- Antibiotik golongan sefalosporin generasi I dan II dapat juga memberi efek yang sama, tetapi pemakaiannya tidak dianjurkan karena lebih mahal dan resiko resistensinya juga lebih besar.

OTITIS MEDIA

Otitis media merupakan suatu inflamasi telinga tengah berhubungan dengan efusi telinga tengah, yang merupakan penumpukan cairan di telinga tengah. Otitis media terjadi karena aerasi telinga tengah yang terganggu, biasanya disebabkan karena fungsi tuba eustakius yang terganggu. Otitis media akut merupakan inflamasi telinga tengah dengan onset gejala dan tanda klinis yang cepat, seperti nyeri, demam, anoreksia, atau juga muntah. Hampir 85% anak memiliki episode otitis media akut paling sedikit satu kali dalam 3 tahun pertama kehidupan dan 50% anak mengalami 2 episode atau lebih. Kuman yang sering menyebabkan otitis media diantaranya Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, dan Moraxella catarrhalis. Diagnosis otitis media akut dibuat berdasarkan pada pemeriksaan membran timpani. Dari pemeriksaan otoskopi didapatkan gerakan membrane timpani yang berukurang, cembung, kemerahan dan keruh, dapat juga dijumpai secret purulen. Terapi tergantung dari kuman dan hasil uji sensitivitas. Sebelum didapatkan hasil uji sensitivitas, amoksisilin oral merupakan antibiotik pilihan awal. Amoksisilin diberikan dengan dosis 40mg/kgBB/24 jam, 3 kali sehari selama 10 hari.

Diagnosis Anamnesis

- Tanyakan keluhan seperti nyeri telinga, demam dan gangguan pendengaran. Gejala mungkin didahului dengan infeksi saluran nafas yang lain (daerah nasofaring)

- Pada bayi gejala yang sering muncul adalah iritabel, diare, muntah, malas minum, dan sering menangis

- Pemeriksaan Fisik

- Diagnosis ditegakkan berdasarkan pada pemeriksaan membrane timpani

- Dari pemeriksaan otoskopi didapatkan gerakan membran timpani yang berukurang, cembung, kemerahan dan keruh, dapat juga dijumpai sekret purulen. Adanya penurunan gerak dari membran timpani merupakan dasar kecurigaan pada otitis media akut.

- Perhatikan apakah terdapat perforasi. Perforasi dengan secret yang purulen menunjukkan terdapatnya otitis media supurativa akut atau kronik

Tatalaksana

- Sebelum didapatkan hasil uji sensitivitas, amoksisilin oral merupakan antibiotic pilihan awal. Diberi dengan dosis 40mg/kgBB/24 jam, 3x sehari selama 10 hari

sulfonamide (100mg/kgBB/24jam trisulfa atau 150mg/kgBB/24jam sulfisoksazol) empat kali sehari, trimetroprim-sulfametoksasol (8 dan 40mg/kgBB/24jam) diberi 2x sehar, sefaklor (40mg/kgBB/24jam) 3x sehari, amoksisilin-klavulanat (40mg/kgBB/24jam) 3x sehari, atau sefiksim (8mg/kgBB/24jam) sekali atau dua kali sehari.

- Jika pasien sensitif terhadap antibiotik golongan penisilin, maka dapat diberikan kombinasi dari eritromisin da sulfonamide atau sulfisoksazol

- Otitis media tanpa komplikasi, pemberian antibiotika cukup selama 5 hari RINOSINUSITIS

Istilah rhinitis dan sinusitis sering kita gunakan secara terpisah berdasarkan gejala klinis yang ditunjukkan oleh pasien. Rhinitis adalah radang pada mukosa hidung yang biasanya menimbulkan rinore, hidung tersumbat, bersin-bersin, dan hidung gatal. Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi pada sekurang-kurangnya satu sinus paranasal. Pasien anak dengan sinusitis biasanya datang dengan keluhan batuk kronik, post nasal drip, dan sakit kepala. Rinosinusitis akut yaitu infeksi sinus dengan resolusi gejala yang komplit dalam waktu 12 minggu. Rinosinusitis akut dapat dikategorikan menjadi severe atau nonsevere berdasarkan gejala klinis yang timbul. American Academic of Pediatrics membagi kelompok ini menjadi akut dan sub akut. Akut apabila gejala kurang dari 30 hari dan sub akut apabila gejalanya antara 30-90 hari. Pada rinosinusitis, perbedaan etiologi mikroba patogen akan mempengaruhi awitan penyakit. Pada rinosinusitis akut dan subakut mikroba penyebab tersering adalah Streptococcus pneumonia (20-30%), Hemophilus influenza (15-20%), Moraxella catharralis (15-20%), dan Streptococcus pyogenes (5%). Diagnosis rinosinusitis didasarkan pada gejala klinis. Gejala yang sering dikeluhkan berupa nyeri pada wajah, hidung tersumbat, ingus purulen atau post nasal drip, hiposmia/anosmia, dan demam. Selain itu pasien juga dapat mengeluhkan sakit kepala, mulut berbau, kelelahan, sakit pada gigi, batuk, dan sakit pada telinga. Tatalaksana medis yang maksimal meliputi ketepatan pemberian antibiotik, irigasi nasal dengan salin, steroid topical, dan dekongestan. Pemberian antibiotik merupakan pengobatan medis pertama. Pengobatan diberikan selama 10-14 hari atau satu minggu setelah perbaikan gejala dengan antibiotik lini pertama adalah amoksisilin.

Diagnosis Anamnesis

- Tanyakan gejala rhinitis seperti rinorea, hidung tersumbat, bersin-bersin atau gatal - Apakah ada nyeri pada wajah, hidung tersumbat, ingus purulen atau postnasal drip,

hiposmia/anosmia, dan demam

- Gejala dan tanda rinosinusitis pada anak

Rinosinusitis Akut Non-Severe Rinosinusitis Akut Severe Rinore

Kongesti hidung Batuk

Sakit kepala, nyeri wajah, iritabilitas

Tidak demam atau subfenris

Rinore purulen (kental, keruh, opaq)

Kongesti hidung

Nyeri pada wajah atau sakit kepala

Edema periorbital Demam tinggi (≥39°C) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada rinosinusitis tidak khas. Kadang-kadang dijumpai kelainan pada septum, livide pada konka nasal dan post nasal discharge, serta nyeri tekan pada daerah sinus.

Pemeriksaan Penunjang

Sebagian besar literatur menyatakan untuk tidak menggunakan foto radiologi sinus paranasal polos sebagai dasar penegakan diagnosis sinusitis. American Association of Pediatrician juga sepakat menyatakan bahwa radiologi tidak diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis sinusitis pada anak <6 tahun. Pemeriksaan CT scan juga bukan hal rutin yang harus dikerjakan. Untuk pemeriksaan transluminasi tidak dapat digunakan untuk menunjang diagnosis sinusitis pada anak.

Tatalaksana

Pemberian antibiotik merupakan pengobatan medis utama rinosinusitis pada anak. Amoksisilin merupakan obat lini pertama dengan dosis 45mg/kgBB/hari dibagi menjadi dua dosis, namun bila tidak ada perbaikan dalam 48-72 jam dapat diberikan amoksisilin-klavulanat. Sebaiknya antibiotik diberikan selama 10-14 hari.

BATUK DAN PILEK

Secara umum, anak dengan infeksi respiratorik akan datang dengan keluhan batuk dan atau pilek. Hal-hal yang harus diwaspadai adalah apabila ditemukannya:

- Nafas cepat

- Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam - Stridor sewaktu anak dalam keadaan tenang - Tanda bahaya umum

Jika hal-hal tersebut tidak ditemukan, hal yang perlu dilakukan adalah: - Anak cukup rawat jalan

- Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk dengan obat yang aman, seperti minuman hangat manis

- Redakan demam yang tinggi (≥39°C) dengan parasetamol, apabila demam menyebabkan distress pada anak

- Bersihkan sekret/lendir hidung anak dengan lap basah yang dipelintir menyerupai sumbu, sebelum memberi makan

- Jangan memberi: antbiotik; obat yang mengandung atropin, kodein, atau derivatnya, atau alkohol; obat tetes hidung

Dan tindak lanjut yang perlu dianjurkan kepada orang tua adalah: - Memberi makan/minum anak

- Memperhatikan dan mengawasi adanya nafas cepat atau kesulitan bernafas dan segera kembali jika terdapat gejala tersebut

- Harus kembali jika keadaan anak makin parah, atau tidak bisa minum atau menyusu 2. ASFIKSIA

Bayi dapat berada pada fase antara apnu primer dan apnu sekunder dan seringkali keadaan yang membahayakan ini dimulai sebelum atau selama persalinan. Akibatnya saat lahir, sulit untuk menilai berapa lama bayi telah berada dalam keadaan membahayakan. Pemeriksaan fisik tidak dapat membedakan antara apnu primer dan sekunder, namun respon pernapasan yang ditunjukkan akan dapat memperkirakan kapan mulai terjadi keadaan yang membahayakan itu.

A. Definisi

Beberapa sumber mendefinisikan asfiksia neonatorum dengan berbeda : Ikatan Dokter Anak Indonesia

Asfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau seberapa saat setelah saat lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia dan asidosis.

WHO

Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.

ACOG dan AAP

Seorang neonatus disebut mengalami asfiksia bila memenuhi kondisi sebagai berikut: • Nilai Apgar 0-3 pada menit ke-5

• Asidemia metabolik atau campuran (metabolic dan respiratorik) yang jelas, yaitu pH<7, pada sampel darah yang diambil dari arteri umbilical.

• Gangguan neurologis (misalnya: kejang, hipotonia, koma, atau ensefalopatia hipoksik iskemik)

• Adanya gangguan sistem multiorgan (misalnya: gangguan kardiovaskular, gastrointestinal, hematologi, pulmoner, atau sistem renal).

Asfiksia dapat bermanifestasi sebagai disfungsi multiorgan, kejang dan ensefalopati hipoksik-iskemik, serta asidemia metabolik. Bayi yang mengalami episode hipoksia-iskemi yang signifikan saat lahir memiliki risiko disfungsi dari berbagai organ, dengan disfungsi otak sebagai pertimbangan utama.

B. Klasifikasi

Tabel Skor APGAR

Tanda 0 1 2

Denyut jantung Tidak ada < 100 x/menit >100 x/menit Pernapasan Tidak ada Lambat, ireguler Bagus,menangis

Tonus otot Lemah Sedikit fleksi pada

ekstremitas

Gerakan aktif Kepekaan refleks Tidak ada Meringis Batuk, bersin,

menangis Warna Biru atau pucat Badan merah muda,

ekstremitas biru

Merah muda

Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR: a. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3. b. Asfiksia sedang dengan nilai APGAR 4-6.

c. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9. d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10

C. Etiologi dan Faktor Risiko

Asfiksia neonatorum dapat terjadi selama kehamilan, pada proses persalinan dan melahirkan atau periode segera setelah lahir. Janin sangat bergantung pada pertukaran plasenta untuk oksigen, asupan nutrisi dan pembuangan produk sisa sehingga gangguan pada aliran darah umbilikal maupun plasental hampir selalu akan menyebabkan asfiksia.

1. Faktor resiko antepartum a. Diabetes pada

b. Hipertensi dalam kehamilan c. Hipertensi kronik

d. Anemia janin atau isoimunisasi e. Riwayat kematian janin atau neonates f. Perdarahan pada trimester dua dan tiga g. Penyakit infeksi.

h. Ibu dengan penyakit jantung, ginjal, paru, tiroid, atau kelainan neurologi

i. Polihidramnion j. Oligohidramnion k. Ketuban pecah dini l. Hidrops fetalis

m. Kehamilan lewat waktu n. Gemelli

o. Berat janin tidak sesuai masa kehamilan

p. Toksikasi obat, seperti terapi obat seperti magnesium karbonat, beta blocker atau penggunaan obat bius

q. Malformasi atau anomali janin r. Tanpa pemeriksaan ANC.

s. Usia ibu <16 tahun atau >35 tahun 2. Faktor resiko Intrapartum

a. Kekurangan O2.

•Partus lama ( rigid serviks dan atonia/ insersi uteri).

•Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus mengganggu sirkulasi darah ke plasenta.

•Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta.

•Prolaps fenikuli tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul. •Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya. •Perdarahan banyak : plasenta previa dan solutio plasenta. • Kalau

plasenta sudah tua : postmaturitas (serotinus), disfungsi uteri. b. Paralisis pusat pernafasan

•Trauma dari dalam : akibat obat bius pada Sectio sesarea D. Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis diarahkan untuk mencari faktor risiko terhadap terjadinya asfiksia neonatorum.

2. Pemeriksaan fisis

• Bayi tidak bernafas atau menangis • Denyut jantung kurang dari 100x/menit • Tonus otot menurun

• Bisa didapatkan cairan ketuban ibu bercampur mekonium, atau sisa mekonium pada tubuh bayi

• BBLR

3. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : hasil analisis gas darah tali pusat menunjukkan hasil asidosis pada darah tali pusat:

PaO2 < 50 mm H2O PaCO2 > 55 mm H2 pH < 7,30

Bila bayi sudah tidak membutuhkan bantuan resusitasi aktif, pemeriksaan penunjang diarahkan pada kecurigaan atas komplikasi, berupa :

Darah perifer lengkap

• Analisa gas darah sesudah lahir • Gula darah sewaktu

• Elektrolit darah (Kalsium, Natrium, Kalium) • Ureum kreatinin

• Laktat

Pemeriksaan radiologi/foto dada

• Pemeriksaan radiologi/foto abdomen tiga posisi • Pemeriksaan USG Kepala

• Pemeriksaan EEG • CT scan kepala

E. Pencegahan

1. Pencegahan secara umum

• Menghilangkan atau meminimalkan faktor risiko penyebab asfiksia. • Memperbaiki derajat kesehatan wanita, khususnya ibu hamil.

Melakukan intervensi terhadap penyebab rendahnya derajat kesehatan wanita seperti kemiskinan, pendidikan yang rendah, kepercayaan, adat istiadat dan lain sebagainya

• Komplikasi saat kehamilan, persalinan dan melahirkan harus dihindari.

2. Antisipasi dini perlunya dilakukan resusitasi pada bayi yang dicurigai mengalami depresi pernapasan untuk mencegah morbiditas dan mortilitas lebih lanjut, sehingga perlu adanya tenaga terlatih sebagai penanggung jawab pada perawatan bayi baru lahir. Tenaga tambahan akan diperlukan pada kasus-kasus yang memerlukan resusitasi yang lebih kompleks. Dengan pertimbangan yang baik terhadap faktor risiko, lebih dari separuh bayi baru lahir yang memerlukan resusitasi dapat diidentifikasi sebelum lahir, tenaga medis dapat mengantisipasi dengan memanggil tenaga terlatih tambahan, dan menyiapkan peralatan resusitasi yang diperlukan.

F. Tatalaksana

Sebagian besar bayi baru lahir tidak membutuhkan intervensi dalam mengatasi transisi dari intrauterin ke ekstrauterin, namun sejumlah kecil membutuhkan berbagai derajat resusitasi.

1. Penilaian Awal Resusitasi :

Pada pemeriksaan atau penilaian awal dilakukan dengan menjawab 4 pertanyaan: • apakah bayi cukup bulan?

• apakah air ketuban jernih?

• apakah bayi bernapas atau menangis? • apakah tonus otot bayi baik atau kuat?

Bila semua jawaban ”ya” maka bayi dapat langsung dimasukkan dalam prosedur perawatan rutin dan tidak dipisahkan dari ibunya. Bayi dikeringkan, diletakkan di dada ibunya dan diselimuti dengan kain linen kering untuk menjaga suhu. Bila terdapat jawaban ”tidak” dari salah satu pertanyaan di atas maka bayi memerlukan satu atau beberapa tindakan resusitasi berikut ini secara berurutan:

(1) langkah awal dalam stabilisasi (a) memberikan kehangatan

(b) memposisikan bayi dengan sedikit menengadahkan kepalanya (c) membersihkan jalan napas sesuai keperluan

(d) mengeringkan bayi, merangsang pernapasan dan meletakkan pada posisi yang benar

(2) Ventilasi Tekanan Positif (VTP)

Ventilasi yang efektif merupakan kunci keberhasilan resusitasi bayi baru lahir.

Cara :

• persiapan alat • posisikan operator

• pemompaan balon resusitasi dengan tekanan awal >30 cm H2O dan selanjutnya 15-20 cmH2O dengan frekuensi 40-60 kali/menit

• VTP selama 30 detik sebanyak 20-30 kali dengan fase ekspirasi lebihlama dari fase inspirasi

• Setelah 30 detik, nilai frekuensi jantung (3) Kompresi dada

Penekanan yang teratur pada tulang dada ke arah tulang belakang untuk meningkatkan tekanan intratorakal dan memperbaiki sirkulasi.

Cara :

• Lokasi kompresi di sepertiga bawah tulang dada, yang terletak antara ujung tulang dada dan garis khayalyang menghubungkan ke dua putting susu. Ke dua ibujari atau ke dua jari sedikit di atas sifoid.

• Teknik : ibu jari atau dua jari

• Kompresi harus sinkron dengan rasio 3:1 yaitu 90 kompresi dan 30 inflasi unyuk mencapai 120 kegiatantiap 1 menit

(4) Pemberian obat dan cairan

Epinefrin, dosis 0,1-0,3 mL/kgBB dengan larutan 1:10.000

Cairan penambahan volume darah (plasma expander), jika bayi pucat, terdapat buktikehilangan darah dan respon resusitasi baik.

Nalokson, bila tetap terdapat depresipernapasan setelah frekuensi jantung normal dan warna kulit normal dan ibu mendapatkan obat narkotika pada 4 jam sebelum persalinan. Dosis 0,1 mg’kgBB secara IV/IM

Natrium bikarbonat, untuk memperbaiki asidosis intrakardial (rekomendasi tidak cukup).

(5) Intubasi endotrakheal Indikasi :

• Untuk menghisap mekonium dan bayi tidak bugar

• Meningkatkan efektifitas ventilasi, jika tidak cukup melalui balon/sungkup

• Membantu koordinasi kompresi dan ventilasi • Memberikan obat epinefrin

• Jika terdapat kelainan bedah • Bayi sangat kurang bulan

Keputusan untuk melanjutkan dari satu kategori ke kategori berikutnya ditentukan dengan penilaian 3 tanda vital secara simultan (pernapasan, frekuensi jantung dan warna kulit). Waktu untuk setiap langkah adalah sekitar 30 detik, lalu nilai kembali, dan putuskan untuk melanjutkan ke langkah berikutnya .

2. Penilaian

Penilaian dilakukan setelah 30 detik untuk menentukan perlu tidaknya resusitasi lanjutan. Tanda vital yang perlu dinilai adalah sebagai berikut:

(1) Pernapasan

Resusitasi berhasil bila terlihat gerakan dada yang adekuat, frekuensi dan dalamnya pernapasan bertambah setelah rangsang taktil. Pernapasan yang megap-megap adalah pernapasan yang tidak efektif dan memerlukan intervensi lanjutan.

(2) Frekuensi jantung

Frekuensi jantung harus diatas 100x/menit. Penghitungan bunyi jantung dilakukan dengan stetoskop selama 6 detik kemudian dikalikan 10 sehingga akan dapat diketahui frekuensi jantung permenit.

Bayi seharusnya tampak kemerahan pada bibir dan seluruh tubuh. Setelah frekuensi jantung normal dan ventilasi baik, tidak boleh ada sianosis sentral yang menandakan hipoksemia. Warna kulit bayi yang berubah dari biru menjadi kemerahan adalah petanda yang paling cepat akan adanya pernapasan dan sirkulasi yang adekuat. Sianosis akral tanpa sianosis sentral belum tentu menandakan kadar oksigen rendah sehingga tidak perlu diberikan terapi oksigen. Hanya sianosis sentral yang memerlukan intervensi.

3. Penghentian resusitasi

Bila tidak ada upaya bernapas dan denyut jantung setelah 10 menit, setelah usaha resusitasi yang menyeluruh dan adekuat dan penyebab lain telah disingkirkan, maka resusitasi dapat dihentikan. Data mutakhir menunjukkan bahwa setelah henti jantung selama 10 menit, sangat tipis kemungkinan selamat, dan yang selamat biasanya menderita cacat berat.

G. Penyulit Asfiksia

Asfiksia neonatorumdapat berakibat gangguan pada berbagai jaringan dan organ, kematian atu sequel akibat terjadinya proses penyembuhan disfungsi organ yang berlangsung lama. Manifestasi yang didapat, antara laian

1. Depresi neonates saat lahir akibat asidosis dan rendahnya nilai APGAR 2. HIE

3. Disfungsi system multiorgan

a. Gangguan fungsi ginjal, ditandai dengan oliguria dan meningkatnya kreatinin

b. Kardiomiopati

c. Gangguan fungsi paru seperti hipertensi pulmonal d. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) e. Kegagalan fungsi hati

f. Necrotizing Enterocolitis (NEC) 4. Abnormalitas cairan, elektrolit dan metabolisme 3. DEMAM DENGUE/DEMAM BERDARAH DENGUE

Infeksi virus dengue merupakan suatu penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 serotipe yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes

albopictus. Keempat serotype dengue terdapat di Indonesia, DEN 3, merupakan serotype dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti DEN 2.

Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna <2%. Umur terbanyak yang terkena infeksi dengue kelompok umur 4-10 tahun, walaupun makin banyak kelompok umur yang lebih tua. Spektrum klinis infeksi dengue dapat dibagi :

1. Gejala klinis paling ringan tanpa gejala ( silent dengue infection ) 2. Demam dengue (DD)

3. Demam berdarah dengue (DBD)

4. Demam berdarah dengue disertai syok (Sindrom syok dengue/DSS) DIAGNOSIS

Anamnesis

• Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari • Disertai tidak mau makan, dan muntah.

• Pada anak besar mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri perut. • Diare kadang - kadang dapat ditemukan.

• Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan Pemeriksaan fisik

• Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri dibawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD.

• Sedangkan hepatomegali dan kelainan fungsi hati Iebih sering ditemukan pada DBD.

• Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolunia dan syok.

• Perembesan plasma mengakibatkan ektravasasi cairan kedalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama 24 - 28 jam.

• Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu turun, yang dapat merupakan penyembuhan pada infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok

• Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena,ataupun hematuria Tanda - tanda syok

• Anak gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis • Nadi cepat, nadi teraba lembut kadang - kadang tidak teraba. • Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg.

• Akral dingin, capillary refill menurun. • Diuresis menurun sampai anuria.

Apabila syok tidak segera diatasi,akan terjadi komplikasi berupa asidosis metabolic dan perdarahan hebat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

• Darah perifer, kadar haemoglobin, leukosit dan hitung jenis, hematokrit, trombosit. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai Iimfosit plasma biru,peningkatan 15% menunjang diagnosis DBD.

Radiologis

• Pemeriksaan foto dada dilakukan atas indikasi

1. keadaan klinis ragu - ragu, namun perlu diingat terdapat kelainan radiologi pada perembesan plasma 20 - 40%.

2. Pemantauan klinis sebagai pedoman pemberian cairan.

• Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan,hemithoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada kanan dan efusi pleura.

• USG: Efusi pleura, ascites, kelainan (penebalan) dinding vesika falea dan vesika urinaria.

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO tahun 1997)

a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari.

b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan • Uji bendung positif

• Petekie, ekimosis, purpura

• Epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan mukosa • Hematemisis, dan/melena.

c. Pembesaran hati

d. Syok disertai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.

Kriteria Laboratorium

a. Trombositopenia ( 100.000/ul atau kurang )

b. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitis kapiler dengan manifestasi sebagai berikut:

• Peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai standar

• Penurunan hematokrit ≥ 20% setelah mendapat terapi cairan • Efusi pleura/pericardial, ascites.

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi cukup untuk menegakkan DBD.

TERAPI

Terapi infeksi virus dengue dibagi 4 bagian yaitu, (1) Tersangka DBD, (2) Demam Dengue (DD) (3) DBD derajat I dan II (4) DBD derajat III dan IV (DSS). Lihat bagan 1-4.

DBD tanpa syok ( dcrajat I dan II) Medikamentosa

• Anti piretik dapat dibcrikan, dianjurkan pcmberian parasetamol bukan aspirin.

• Diusahakan tidak memberikan obat - obatan yang tidak diperlukan untuk mengurangi beban detoksikasi obat dalam hati

• Kortikosteroid diberikan pada DBD enselopati, apabila terdapat perdarahan saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan

• Antibiotik diberikan untuk DBD enselopati Suportif

• Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan

• Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk masa peralihan dari fase demam ke fase syok disebut time of fever differvesence dengan baik

• Cairan intravena diperlukan,apabila (1) anak terns menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok, (2) nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

DBD disertai Syok ( Sindroma Syok Dengue, derajad III dan IV)

• Penggantian volume plasma segera, cairan intravena Larutan ringer laktat 10-20 ml/kgBB secara bolus diberikan dalam vvaktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi tetap berikan ringer laktat 20 ml/kgBB ditambah koloid 20-30 ml/kgBB/jam maksimal 1500 ml/hari.

• Pemberian cairan 10 ml/kgBB/jam tetap diberikan sampai 1-4 jam pasca syok. Volume cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgBB/jam dan selanjutnya 5 ml, dan 3 ml apabila tanda vital baik.

• Jumlah urine 1 ml/kgBB/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik. • Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi. • Oksigen 2-4 liter/menit pada DBD syok.

• Koreksi asidosis metabolic dan elektrolit pada DBD syok. • Indikasi pemberian darah :

■ Terdapat perdarahan secara klinis

■ Setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap,hematokrit turun, diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 ml/kgBB

■ Apabila kadar hematokrit tetap > 40 vol% maka berikan darah dalam volume kecil

■ Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan koagulopati atau koagulasi intra vaskuler dcsiminator (KID) pada syok berat yang mcnimnulkan perdarahan massif

■ Pemberian tranfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu disertai plasma segar ( berisi factor koagualsi yang diperlukan), untuk mencegah perdarahan

lebih hebat. DBD Encepalopati

Pada Encepalopati cenderung terjadi edem otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi, cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO, dan jumlah cairan segera dikurangi, Larutan ringer laktat segera ditukar dengan Na CI ( 0,9%): glucose (5%) = 3 : 1

MONITORING

Pcmantauan selama perawatan

• Tanda klinis, apakah syok telah teratasi dengan baik, adakah pembesaran hati, tanda perdarahan saluran cema, tanda encepalopati, harus dimonitordan dievaluasi untuk menilai hasil pengobatan.

• Kadar haemoglobin, hematokrit dan trombosit tiap 6 jam, minimal tiap 12 jam. • Balans cairan, catat jumlah cairan yang masuk, diuresis ditampung dan jumlah

perdarahan

• Pada DBD syok, lakukan cross match darah untuk persiapan transfuse darah apabila diperlukan

Kriteria pemulangan pasien

• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik • Nafsu makan membaik

• Secara klinis tampak perbaikan • Hematokrit stabil

• Tiga hari setelah syok teratasi • Jumlah trombosit > 50.000/ml • Tidak dijumpai distress pemafasan

4. DIARE TIDAK SPESIFIK I. DEFINISI

Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari satu minggu. Diare banyak terjadi pada anak – anak usia 6 bulan sampai 2 tahun, juga sering terjadi pada bayi berumur kurang dari 6 bulan yang mendapatkan susu tambahan seperti susu sapi dan susu formula. Dua bahaya utama pada diare adalah dehidrasi dan kematian.

II. PREVENTIF

 Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan  Menjaga kebersihan dalam mempersiapkan dan menyajikan makanan dan minuman  Menjaga kebersihan sanitasi lingkungan

 Promosi pemberian ASI  Pemberian suplementasi Zinc  Pemberian vaksin Rotavirus

III. DIAGNOSIS

Saat seorang anak datang dengan keluhan diare, langkah pertama yang harus dilakukan adalah memeriksa ada tidaknya tanda dehidrasi.

 Tanyakan ?

Berapa kali diara dalam satu hari?

Sudah berapa lama anak mengalami diare? Apakah diare bercampur darah?

Apakah disertai keluhan muntah? Jika iya, apakah volume muntah banyak? Berapa kali anak muntah?

Apakah anak masih bisa minum? Apakah anak merasa haus? Apakah anak minum lebih kuat?

 Lihat!

Bagaimana kondisi umum anak?

Apakah anak masih sadar dan dalam kondisi yang baik? Apakah anak terlihat lethargic atau tidak sadar?

Apakah anak terlihat lemah atau rewel? Apakah anak nampak malnutrisi? Apakah mata anak terlihat cekung?  Rasakan!

Lakukan pemeriksaan turgor kulit pada anak, apakah turgor kulit bagus? (kembali dalam waktu < 2 detik)

Perhatikan :

1. Pada anak dengan malnutrisi berat, mungkin turgor kulit akan kembali lambat meskipun anak tidak mengalami dehidrasi.

2. Pada anak dengan obesitas, mungkin turgor kulit akan kembali cepat meskipun anak mengalami dehidrasi.

 Timbang!

Lakukan penimbangan pada anak secara berkala dan bandingkan berat badan sekarang dan berat badan terakhir anak.

 Ukur suhu!

Tabel I. DERAJAT DEHIDRASI DAN PENATALAKSANAAN TANPA DEHIDRASI DEHIDRASI RINGAN-SEDANG DEHIDRASI BERAT SHOCK Klinis : • Sadar dengan mata tampak normal • Tidak haus • Turgor kulit normal Terdapat 2 atau lebih tanda berikut : • Gelisah atau rewel • Haus dan minum lebih kuat • Turgor kulit sedikit menurun • Fontanella cekung Terdapat 2 tanda atau lebih tanda berikut : • Lethargi dan mengantuk • Mata atau fontanella terlihat sangat cekung • Turgor kulit buruk • Malas minum Terdapat tanda : • Terdapat penurunan kesadaran • Nadi perifer teraba lemah atau tidak teraba • Capirally refill > 3 detik • Takikardi > 120 kali per menit Seringkali tapi tidak selalu disertai bukti adanya dehidrasi extrvaskular. Manajemen Terapi Awal • Plan A • Suplementasi Zinc • Obati di rumah

• Plan B • Plan C • Akses pemberian cairan secara cepat (intravena/intrao sseus) • Bolus 20 ml/ kgBB/ cairan RL

Keterangan :

1. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI

 Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu yang tepat  Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur setiap porsi makan

 Beri makanan kaya Kalium seperti sari buah segar, pisang, air kelapa hijau

 Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi yang lebih kecil (setiap 3-4 jam)

 Bila diare telah berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan selama 2 minggu

2. ANTIBIOTIK HANYA DIBERIKAN SESUAI INDIKASI Indikasi :

 Gastroenterititis bakterial berkomplikasi sampai sepsis  Neonatus

 Anak dengan immunocompromaised tipe III  Terkait dengan infeksi lain seperti ISK, pneumonia  Disentri

 Kolera

 Ditemukan infeksi spesifik 3. NASIHATI IBU / PENGASUH

Nasihati ibu untuk membawa anak kembali ke petugas kesehatan jika :  Berak cair lebih sering

 Muntah berulang  Sangat haus

 Makan dan minum sangat sedikit  Timbul demam

 Berak berdarah

Keterangan :

 Pada 3 jam pertama, berikan anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai dengan berat badan anak (atau umur anak jika berat badan anak tidak diketahui). Namun demikian jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak.

 Tunjukkan pada ibu cara membuat cairan oralit pada anak, satu sendok teh setiap 1-2 menit jika anak berumur dibawah 2 tahun, dan pada anak yang lebih besar beriakan oralit lebih banyak dan menggunakan cangkir.

 Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah:

- Jika anak muntah, tunggu sampai 10 menit, lalu beri larutan oralit lebih lambat (misal 1 sendok setiap 2 – 3 menit)

- Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri air matang ataupun ASI

 Nasehati ibu untuk terus menyusui anaknya kapan pun anaknya mau

 Jika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu bagaimana menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya agar ibu dapat menyelesaikan rehidrasi di rumah tambah rehidrasi untuk 2 hari berikutnya.

 Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat sebelumnya (lakukan penilaian sebelum 3 jam jika anak tidak bia minum oralit atau keadaannya terlihat lebih memburuk)

- Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan di rumah. 1. Beri cairan tambahan

2. Beri tablet Zinc selama 10 hari 3. Lanjutkan pemberian makan/minum

4. Bawa kembali ke sarana kesehatan jika terdapat tanda berikut: Anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu

Kondisi anak memburuk Anak demam

Terdapat darah dalam tinja anak

 Jika anak masih mengalami dehidrasi ringan / sedang, ulang pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu, jus dan berikan ASI sesering mungkin

 Jika timbul tanda dehidrasi berat, lakukan penanganan plan C

 Jika anak tidak dapat minum oralit sama sekali misalnya karena anak muntah profus, dapat diberikan infus dengan cara:

Berikan cairan intravena secepatnya 75 cc/ kgBB cairan Ringer Laktat ataupun Ringer Asetat (jika tersedia, gunakan larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut:

Umur Pemeberian 75 cc/ kgBB selama

Bayi ( dibawah 12 bulan) 5 jam

Anak ( 12 bulan sampai 5 tahun) 4 jam - Perikasa kembali anak setiap 1 2 jam

- Juga beri oralit (kira – kira 5 ml/ kgBB/ jam) segera setelah anak bisa minum - Lakukan penilaian kembali setelah 6 jam, kemudian klasifikasikan dehidrasi

Keterangan :

Anak dengan dehidrasi berat harus diberi rehidrasi intravena secara cepat yang diikuti terapi rehidrasi oral.

 Mulai berikan cairan intravena segera. Pada saat anak diinfus, berikan anak cairan oralit jika anak bisa minum

Catatan : larutan intravena terbaik adalah Ringer Laktat (larutan Hartmann). Tersedia juiga larutan Ringer Asetat. Jika larutan Ringer Laktat tidak tersedia, larutan garam normal 0,9% juga dapat digunakan. Larutan Dextrosa 5% tidak efektif dan jangan digunakan  Beri 100 ml/ kgBB larutan yang dipilih dan dibagi sesuai tabel berikut

Pertama, berikan 30 ml/ kgBB dalam: Selanjutnya, berikan 70 ml/ kgBB dalam: Umur < 12 bulan 1 jam* 5 jam Umur ≥ 12 bulan 30 menit* 2,5 jam

*ulangi kembali jika denyut nadi radial masih lemah atau tidak teraba

 Curigai kolera pada anak umur > 2 tahun yang menderita diare cair akut dan menunjukkan tanda dehidrasi berat, jika kolera berjangkit di sekitar daerah anak. Berikan antibiotik yang sesuai: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksazol, eritromisin, dan kloramfenikol

 Berikan Zinc segera setalah anak tidak muntah lagi.

5. FARINGITIS AKUT TIDAK SPESIFIK A. DEFINISI

Istilah faringitis akut digunakan untuk menunjukkan semua infeksi akut pada faring, termasuk tonsillitis (tonsilofaringitis) yang berlangsung hingga 14 hari. Faringitis merupakan peradangan akut membrane mukosa faring dan struktur lain disekitarnya. Karena letaknya yang sangat dekatdengan hidung dan tonsil, jarang terjadi hanya infeksi local faring atau tonsil. Oleh karena itu, pengertian faringitis secara luas mencakup tonsillitis, nasofaringitis, dan tonsilofaringitis. Infeksi pada daerah faring dan sekitarnya ditandai dengan keluhan nyeri tenggorok. Faringitis Streptokokus beta hemolitikus grup A (SBHGA) adalah infeksi akut orofaring dan/atau nasofaring oleh SBHGA.

B. ETIOLOGI

Faringitis merupakan peradangan dinding faring yang dapat disebabkan akibat infeksi maupun non infeksi. Banyak microorganism yang dapat menyebabkan faringitis, virus (40-60%) bakteri (5-40%). Respiratory viruses merupakan penyebab faringitis yang paling banyak teridentifikasi dengan Rhinovirus (±20%) dan coronaviruses (±5%). Selain itu juga ada Influenza virus, Parainfluenza virus, adenovirus, Herpes simplex virus type 1&2, Coxsackie virus A, cytomegalovirus dan Epstein-Barr virus (EBV). Selain itu infeksi HIV juga dapat menyebabkan terjadinya faringitis.

Faringitis yang disebabkan oleh bakteri biasanya oleh grup S.pyogenes dengan 5-15% penyebab faringitis pada orang dewasa. Group A streptococcus merupakan penyebab faringitis yang utama pada anak-anak berusia 5-15 tahun, ini jarang ditemukan pada anak berusia <3tahun. Bakteri penyebab faringitis yang lainnya (<1%) antara lain Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diptheriae, Corynebacterium ulcerans, Yersinia eneterolitica dan Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis.

Faringitis dapat menular melalui droplet infection dari orang yang menderita faringitis. Faktor resiko penyebab faringitis yaitu udara yang dingin, turunnya daya tahan tubuh, konsumsi makanan yang kurang gizi, konsumsi alkohol yang berlebihan.

C. KLASIFIKASI FARINGITIS AKUT a. Faringitis Viral

Rinovirus menimbulkan gejala rhinitis dan beberapa hari kemudian akan menimbulkan faringitis. Demam disertai rinorea, mual, nyeri tenggorokan dan sulit menelan. Pada pemeriksaan tampak faring dan tonsil hiperemis. Virus influenza, Coxsachievirus, dan cytomegalovirus tidak menghasilkan eksudat. Coxsachievirus dapat menimbulkan lesi vesicular di orofaring dan lesi kulit berupa maculopapular rash.

Gambar 2.4. Viral Pharyngitis

Adenovirus selain menimbulkan gejala faringitis, juga menimbulkan gejala konjungtivitis terutama pada anak. Epstein-Barr virus (EBV) menyebabkan faringitis yang disertai produksi eksudat pada faring yang banyak. Terdapat pembesaran kelenjar limfa di seluruh tubuh terutama retroservikal dan hepatosplenomegali. Faringitis yang disebabkan HIV menimbulkan keluhan nyeri tenggorok, nyeri menelan, mual dan demam. Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis, terdapat eksudat, limfadenopati akut di leher dan pasien tampak lemah.

b. Faringitis Bakterial

Nyeri kepala yang hebat, muntah, kadang-kadang disertai demam dengan suhu yang tinggi dan jarang disertai dengan batuk. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat di permukaannya. Beberapa hari kemudian timbul bercak petechiae pada palatum dan faring. Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal dan nyeri pada penekanan.

Gambar 2.4. Streptococcal Pharyngitis

Faringitis akibat infeksi bakteri streptococcus group A dapat diperkirakan dengan menggunakan Centor criteria, yaitu : - demam

- Anterior Cervical lymphadenopathy - Tonsillar exudates

- absence of cough

Tiap kriteria ini bila dijumpai diberi skor 1. bila skor 0-1 maka pasien tidak mengalami faringitis akibat infeksi streptococcus group A, bila skor 1-3 maka pasien memiliki kemungkian 40% terinfeksi streptococcus group A dan bila skor 4 pasien memiliki kemungkinan 50% terinfeksi streptococcus group A.

c. Faringitis Fungal

Keluhan nyeri tenggorokan dan nyeri menelan. Pada pemeriksaan tampak plak putih di orofaring dan mukosa faring lainnya hiperemis.

D. GEJALA KLINIS

Gejala faringitis yang khas akibat bakteri Streptokokus berupa nyeri tenggorokan dengan awitan mendadak, disfagia, dan demam. Urutan gejala yang biasanya dikeluhkan

oleh anak berusia di atas 2 tahun adlah nyeri kepala, nyeri perut, dan muntah. Selain itu juga didapatkan demam yang dapat mencapai suhu 40 C, beberapa jam kemudian terdapat nyeri tenggorok. Gejala seperti rinorea, suara serak, batuk, konjungtivitis, dan diare biasanya disebabkan oleh virus. Kontak dengan pasien rhinitis juga dapat ditemukan pada anamnesis.

Pada pemeriksaan fisik, tidak semua pasien tonsilofaringitis akut Streptokokus menunjukkan tanda infeksi Streptokokus, yaitu eritema pada tonsil dan faring yang disertai dengan pembengkakan tonsil.

Faringitis streptokokus sangat mungkin jika dijumpai gejala dan tanda berikut : • Awitan akut, disertai mual dan muntah

• Faring hiperemis

• Demam

• Nyeri tenggorokan

• Tonsil bengkak dengan eksudasi

• Kelenjar getah bening leher anterior bengkak dan nyeri • Uvula bengkak dan merah

• Ekskoriasi hidung disertai lesi impetigo sekunder • Ruam skarlatina

• Petekie palatum mole

Akan tetapi, penemuan tersebut bukan merupakan tanda pasti faringitis Streptokokus, karena dapat juga ditemukan pada penyebab tonsilofaringitis yang lain. Sedangkan bila dijumpai gejala dan tanda berikut ini, maka kemungkinan besar bukan faringitis Streptokokus

• Usia dibawah 3 tahun • Awitan bertahap

• Kelainan melibatkan beberapa mukosa • Konjuntivitis, diare, batuk, pilek, suara serak • Mengi, ronki di paru

Tanda khas faringitis difteri adalah membrane asimetris, mudah berdarah, dan berwarna kelabu pada faring. Membran tersebut dapat meluasdari batas anterior tonsil hingga ke palatum mole dan/atau ke uvula.

Pada faringitis akibat virus, dapat juga ditemukan ulkus di palatum mole dan dinding faring serta eksudat di palatum dan tonsil, tetapi sulit dibedakan dengan eksudat pada faringitis Streptokokus. Gejala yang timbul dapat menghilang dalam 24 jam, berlangsung 4-10 hari (self limiting disease), jarang menimbulkan komlikasi, dan memiliki prognosis yang baik.

Gejala dan tanda yang ditimbulkan faringitis tergantung pada mikroorganisme yang menginfeksi. Secara garis besar faringitis menunjukkan tanda dan gejala-gejala seperti lemas, anorexia, suhu tubuh naik, suara serak, kaku dan sakit pada otot leher, faring yang hiperemis, tonsil membesar, pinggir palatum molle yang hiperemis, kelenjar limfe pada rahang bawah teraba dan nyeri bila ditekan dan bila dilakukan pemeriksaan darah mungkin dijumpai peningkatan laju endap darah dan leukosit.

E. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis faringitis dapat dimulai dari anamnesa yang cermat dan dilakukan pemeriksaan temperature tubuh dan evaluasi tenggorokan, sinus, telinga, hidung dan leher. Pada faringitis dapat dijumpai faring yang hiperemis, eksudat, tonsil yang membesar dan hiperemis, pembesaran kelenjar getah bening di leher.

Faringitis akibat infeksi bakteri streptococcus group A dapat diperkirakan dengan menggunakan Centor criteria, yaitu :

Tiap kriteria ini bila dijumpai diberi skor 1. bila skor 0-1 maka pasien tidak mengalami faringitis akibat infeksi streptococcus group A, bila skor 1-3 maka pasien memiliki

kemungkian 40% terinfeksi streptococcus group A dan bila skor 4 pasien memiliki kemungkinan 50% terinfeksi streptococcus group A.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu dalam penegakkan diagnose antara lain yaitu :

- pemeriksaan darah lengkap

- GABHS rapid antigen detection test bila dicurigai faringitis akibat infeksi bakteri streptococcus group A

- Throat culture

Namun pada umumnya peran diagnostik pada laboratorium dan radiologi terbatas. G. Penatalaksanaan

Usaha untuk membedakan faringitis bakteri dan virus bertujuan agar pemberian antibiotic sesuai indikasi. Faringitis Streptokokus grup A merupakan satu-satunya faringitis yang memiliki indikasi kuat an aturan khusus dalam penggunaan antibiotic (selain difteri yang disebabkan oleh Corynebacterium diphteriae)

Pemberian antibiotic tidak diperlukan pada faringitis virus, karena tidak akan mempercepat waktu penyembuhan atau mengurangi derajat keparahan. Istirahat cukup dan pemberian cairan yang sesuai meupakan terpai supportif yang dapat diberikan. Selain itu, pemberian gargles (obat kumur) dan lozenges (obat hisap), pada anak cukup

besar dapat meningkatkan keluhan nyeri tenggorok. Apabila terdapat nyeri yang berlebih atau demam, dapat diberikan paracetamol atau ibuprofen. Pemberian aspirin tidak dianjurkan, terutama pada infeksi Influenza, karena insidens sindrom Reye kerap terjadi.

Antibiotik pilihan pada terapi faringitis akut Streptokokus grup A adalah Penisilin V oral 15-30 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 10 hari atau benzatin penisilin G IM dosis tunggal dengan dosis 600.000 IU (BB<30kg) dan 1.200.000 IU (BB>30kg). Amoxicilin dapat digunakan sebagai pengganti penisilin pada anak yang lebih kecil, karena selain efeknya sama, amoksisilin juga memiliki rasa yang lebih enak. Amoksisiin dengan dosis 50 mg/kgBB/hari dibagi 2 selama 6 hari, efektivitasnya sama dengan Penisilin V oral selama 10 hari. Untuk anak yang alergi penisilin dapat diberikan eritromisin etil suksinat 40 mg/kgBB/hari, eritromisin estolat 20-40mg /kgBB/hari, dengan pemberian 2, atau 3, atau 4 kali per hari selama 10 hari; atau dapat juga diberikan makrolid baru misalnya Azitromycin dengan dosis tunggal 10 mg/kgBB/hari, selama 3 hari berturut-turut. Antibiotik golongan sefalosporin generasi I dan II dapat juga memberikan efek yang sama, tetapi pemakaiannnya tidak dianjurkan, karena selain mahal risiko resistansinya juga lebih besar.