a. Tujuan Pembelajaran Umum
Mahasiswa mampu mendemonstrasikan asuhan keperawatan pada gangguan system pernapasan b. Tujuan Pembelajaran Khusus
1. Mahasiswa mampu melakukan anamnese pada gangguan sistem pernapasan 2. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik pada gangguan sistem pernapasan
3. Mahasiswa mampu melakukan pengaturan posisi semifowler/fowler pada gangguan system pernapasan
A. ANAMNESE PADA GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN
RIWAYAT KESEHATANRiwayat kesehatan pasien diawali dengan mengumpulkan informasi tentang data biografi, yang mencakup nama, usia, jenis kelamin dan situasi kehidupan pasien. Riwayat pernafasan mengandung informasi tentang kondisi pasien saat ini dan masalah-masalah pernapasan sebelumnya. Anamnese pasien dan keluarga dan fokuskan pada manifestasi klinik tentang keluhan utama, peristiwa yang mengarah pada kondisi saat ini, riwayat kesehatan terdahulu, riwayat keluarga, dan riwayat psikososial.
GEJALA SAAT INI
Keluhan Utama
Keluhan utama dikumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi keperawatan dan untuk mengkaji tingkat pemahaman pasien tentang kondisi kesehatannya saat ini. Keluhan umum penyakit pernafasan mencakup dispnea, batuk, pembentukan sputum, hemoptisis, mengi, dan nyeri dada.
Dispnea
Dispnea adalah kesulitan bernafas dan merupakan persepsi subjektif kesulitan bernafas, yang mencakup komponen fisiologis dan kognitif. Dispnea sering menjadi salah satu manifestasi klinis dialami pasien dengan gangguan pulmonal dan jantung. Pasien yang mengalami dispnea sebagai gejala utama biasanya mempunyai salah satu dari kondisi :
Penyakit kardiovaskuler
Emboli pulmonal
Penyakit paru interstisial atau alveolar
Gangguan dinding atau otot dada
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN AKIBAT PATOLOGIS
SISTEM PERNAFASAN
KEGIATAN BELAJAR-2
Tujuan Pembelajaran
Penyakit paru obstruktif
Ansietas Batuk
Batuk adalah refleks protektif yang disebabkan oleh iritasi pada percabangan trakheobronkial. Kemampuan batuk merupakan mekanisme penting dalam membersihkan jalan nafas bagian bawah. Batuk juga merupakan gejala yang paling umum dari penyakit pernafasan. Pada pasien dengan batuk kronis, biasanya tidak menyadari kapan batuknya mulai timbul. Identifikasi faktor pencetus batuk. Kaji aktivitas, posisis tubuh, iritan, vokalisasi, cuaca, ansietas dan infeksi. Tanyakan pasien tentang obat dan tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi batuknya. Ingatkan pasien untuk mencuci tangan yang baik, membuang kertas tisu yang sudah basah dengan baik dan menyelesaikan pengobatan antibiotik (jika diresepkan).
Pembentukan Sputum
Sputum secara konstan dikeluarkan ke atas menuju faring oleh silia paru. Sputum yang terdiri atas lendir, debris seluler, mikroorganisme, darah, pus dan benda asing akan dikeluarkan dari paru – paru dengan membatukkan atau membersihkan tenggorok. Percabangan trakheobronkial umumnya membentuk sekitar 90 ml mukus perhari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal. Namun pembentukan sputum disertai batuk adalah hal yang tidak normal. Tanyakan warna sputum, bau, kualitas dan kuantitas.
Hemoptisis
Hemoptisis adalah membatukkan darah, atau sputum bercampur darah. Sumber perdarahan dapat berasal dari jalan nafas atas atau bawah, serta parenkim paru. Kaji tentang awitan,durasi, jumlah dan warna.
Perbedaan hemoptisis dan hematemesis, pada hemoptisis biasanya darah yang keluar berbusa, pH (darah) basa sementara hematemesis darah yang dikeluarkan tidak berbusa dan pH (darah) asam.
Mengi
Mengi terjadi ketika udara melalui jalan napas yang sebagian tersumbat atau menyempit pada saat inspirasi atau ekspirasi. Tidak semua mengi mengacu pada asma. Mengi dapat disebabkan oleh edema mukosa, sekresi dalam jalan napas, kolaps jalan napas akibat kehilangan elastisitas jaringan, dan benda asing atau tumor yang sebagian menyumbat aliran darah.
Nyeri Dada
Nyeri dada yang bersumber dari pulmonal dapat berasal dari dinding dada, pleural paritalis, pleural viseralis atau parenkim paru. Informasi tentang lokasi, durasi, dan intensitas nyeri dada penting untuk dikumpulkan dan akan memberikan petunjuk dini tentang penyebab.
Batuk dan infeksi pleuritis dapat menyebabkan nyeri dada. Nyeri dada pleuritik umumnya terasa tajam menusuk dengan awitan mendadak tetapi dapat juga bertahap. Nyeri Retrosternal biasanya terasa terbakar, konstan dan sakit.
Untuk mendapatkan riwayat sistem pernapasan yang sempurna, penting mengkaji karakteristik setiap manifestasi klinis yang tampak. Jika pasien menggambarkan gejala pernafasan tertentu, kaji setting (waktu, tempat atau situasi), waktu (bertahap atau mendadak) dan periode, kualitas dan kuantitas, lokasi, faktor yang memperburuk dan meredakan, manifestasi lain yang berkaitan. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Riwayat kesehatan masa lalu memberikan informasi tentang riwayat kesehatan pasien dan anggota keluarga.
Kaji kondisi kronis manifestasi pernafasan.
Kejadian TBC, bronkhitis, influenza, asma, pneumonia dan frekwensi infeksi saluran napas bawah terjadi infeksi saluran napas atas
Masalah kongenital (fibrosis kistik) atau riwayat kelahiran bayi prematur Perawatan di RS, tindakan atau pengobatan masalah pernapasan sebelumnya
Riwayat cedera mulut, hidung, tenggorok atau dada dan penggunaan obat bebas yang tidak diresepkan
Riwayat keluarga tentang penyakit pernapasan, usia dan penyebab kematian anggota keluarga.
Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang merokok. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Kaji aspek psikososial pasien yang meliputi : lingkungan, pekerjaan, letak geografi, kebiasaan, pola olah raga dan nutrisi. Identifikasi semua agens lingkungan yang mungkin mempengaruhi kondisi pasien, lingkungan kerja dan hobi.
B. PEMERIKSAAN FISIK GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN
Inspeksi Manifestasi distres pernapasan (posisi yang nyaman, takipnea, mengap-mengap, sianosis, mulut terbuka, cuping hidung mengembang, dispnea, warna kulit wajah dan bibir dan penggunaan otot asesori pernapasan.
Rasio inspirasi-ke-ekspirasi (pola pernapasan), Pola pernapasan abnormal :
Hiperpnea : peningkatan kedalaman pernapasan Apnea : Tidak ada pernapasan total
Biot : Irama tidak teratur dengan periode apnea
Cheyne-Stokes : Napas dalam dan bersiklus diikuti dengan periode apnea Kussmaul : Pernapasan cepat, dalam dan teratur
Paradok : bagian dinding dada bergerak ke dalam selama inhalasi dan keluar selama ekshalasi
Stridor : Bunyi yang terdengar jelas, keras, tidak nyaring selama inhalasi dan ekshalasi
Frekwensi
Eupnea : 12 – 20 kali/menit Takipnea : ≥ 20 kali/menit Bradipnea : ≤ 10 kali/menit
Inspeksi dimulai dengan pengamatan kepala dan area leher untuk emngetahui setiap kelainan utama yang dapat mengganggu pernapasan.
Perhatikan bau napas dan sputum, pengembangan cuping hidung, bibir, dan sianosis membran mukosa.
Penggunaan otot aksesori pernapasan. Palpasi
Dada dipalpasi untuk mengevaluasi kulit dan dinding dada Selama palpasi kaji adanya :
Krepitus : kebocoran udara dari paru-paru ke dalam jaringan subkutan nyeri tekan
Fremitus taktil
- Penurunan fremitus akibat vibrasi melalui peningkatan ruang dalam dada, seperti pada pneumotoraks, efusi pleura.
Palpasi disertai inspeksi untuk menilai gerakan dan ekskursi toraks selama inspirasi dan ekspirasi.
Perkusi
- Bunyi resonan terdengar diatas jaringan paru normal
- Hiperesonan terdengar pada adanya peningkatan udara dalam paru-paru atau spasium pleral, seperti pada emfisema dan pneumotoraks
- Bunyi pekak terjadi di atas jaringan paru yang padat seperti : tumor atau konsolidasi jaringan paru.
Auskultasi
Kaji karakter bunyi napas, adanya bunyi napas tambahan dan karkter suara yang diucapkan atau dibisikkan.
C. PENGATURAN POSISI SEMIFOWLER/FOWLER
Posisi pasien di tempat tidur penting untuk menjaga keselarasan, mencegah luka tekan (pressure ulcers), foot drop, dan kontraktur. Posisi yang tepat juga penting untuk memberikan kenyamanan bagi pasien yang terbaring di tempat tidur atau mengalami penurunan mobilitas yang berhubungan dengan kondisi medis atau perawatan. Saat melakukan pengaturan posisi pasien di tempat tidur, perangkat pendukung seperti bantal, gulungan, dan selimut, bersama dengan reposisi, dapat membantu memberikan kenyamanan dan keamanan.
Berbagai pengaturan posisi pasien ditempat tidur ditentukan berdasarkan kondisi, pilihan atau keinginan pasien, atau penanganan berdasarkan penyakit. Salah satu pengaturan posisi pasien di tempat tidur yaitu posisi semifowler/fowler. Posisi fowler merupakan pengaturan posisi pasien dengan cara kepala tempat tidur diatur pada sudut 45o. Pinggul dapat difleksikan atau tidak. Posisi ini merupakan posisi yang umum untuk kenyamanan dan perawatan pasien.
Posisi Fowler merupakan posisi pilihan bagi pasien yang mengalami kesulitan bernafas atau mengalami masalah jantung. Pada posisi ini, gravitasi menarik diafragma ke bawah, memungkinkan ekspansi dada dan ventilasi paru yang lebih besar. Posisi ini bukan pilihan jika pasien berisiko ulkus tekan (tekanan pada os coccyx [tulang ekor]) (RNAO, 2007)
Posisi semifowler merupakan pengaturan posisi pasien dengan cara kepala tempat tidur diatur pada sudut 30o. Posisi ini digunakan untuk pasien yang mengalami masalah respirasi, cardio dan pasien dengan nasogastric tube (NGT).
Posisi semifowler’s, Sumber : https://opentextbc.ca/clinicalskills/
A. Anamnese Gangguan Pernapasan
1. Form pengkajian gangguan pernapasan 2. Pulpen
B. Pemeriksaan Fisik Gangguan Pernapasan 1. Stetoskop
2. Pita ukur (meteran) 3. Sampiran
4. Spidol
C. Pengaturan Posisi semifowler/Fowler 1. Tempat tidur khusus (functional bed) 2. Bantal
3. Selimut
4. Footboard atau alat penyokong yang lain.
A. Anamnese Gangguan Pernapasan
1. Mahasiswa menyiapkan pedoman anamnesis berdasarkan materi yang ada 2. Mahasiswa berpasangan dan melakukan anamneses gangguan pernapasan secara
bergantian berdasarkan pedoman anamneses yang telah disiapkan.
Alat dan Bahan
3. Dokumentasikan kegiatan
4. Kumpulkan hasil anamnesis pada pembimbing
B. Pemeriksaan Fisik Gangguan Pernapasan 1. Cuci tangan
2. Atur peralatan 3. Jelaskan prosedur
4. Buka pakaian pada bagian dada, atur posisi duduk 5. Lakukan Inspeksi:
- Inspeksi bentuk dada, frekwensi, irama, kedalaman dan kesimetrisan gerakan dada. Catat tanda-tanda disress.
- Periksa ukuran diameter anteroposterior terhadap diameter lateral.
6. Lakukan Palpasi :
- Palpasi untuk menilai posisi trakea, nyeri tekan dan krepitus, ekskursi dada, dan fremitus taktil
Letakkan ibu jari dan jari telunjuk Anda di kedua sisi trakea, dan perhatikan posisi dan jarak antara otot trakea dan
sternokleidomastoid.
Lakukan palpasi ringan untuk menilai nyeri dan krepitus
Tempatkan tangan secara vertical di dada dengan jari-jari menyebar di tepi kosta dan kedua ibu jari di sudut kosta (seperti butterfly)
Rasio AP-Lateral pada orang dewasa berkisar 1:2. Bentuk dada yang berubah ditemukan pada COPD, diameter AP meningkat menimbulkan barrel chest.
Di bagian posterior, tempatkan tangan secara vertikal di dada dengan jari-jari menyebar dan kedua ibu jari di tulang belakang pada costa VIII-X (seperti butterfl y). Rasakan ekspansi dada apakah tidak ada, menurun, simetris bergerak
Letakkan telapak tangan dengan jari-jari hiperekstensiatau permukaan ulnar di dada pasien. Minta pasien mnyebutkan ‘99’, perhatikan fremitus teraba, meningkat, menurun atau tidak ada.
7. Lakukan Perkusi
- Lakukan perkusi 2-3 kali mulai bagian apeks paru kanan, ulangi pada apeks paru kiri. Lanjutkan perkusi ke bawah di setiap ruang intercostal lain kanan dan kiri.
Pembesaran tiroid atau tumor menyebabkan deviasi trakea. Tension
pneumotoraks, deviasi menjauhi paru-paru yang dipengaruhi. Pada atelektasis berat, trakea mengalami deviasi ke arah paru yang terkena.
8. Lakukan auskultasi
- Minta pasien bernapas cukup dalam dengan mulut terbuka dan letakkan stetoskop secara sistematik dari atas ke bawah dengan membandingkan kiri-kanan.
Dengarkan bunyi napas:
Bronkial adalah bunyi yang keras dengan tinggi nada tinggi seperti udara melalui pipa. Komponen ekspirasi lebih keras dan lebih lama daripada komponen inspirasi. Terdengar di atas manubrium
Bronkovesikuler adalah campuran bunyi bronchial dan vesikuler, komponen inspirasi dan ekspirasi sama panjang. Dalam keadaan normal hanya terdengar pada sela iga I dan 2 dibagian depan dan diantara scapula bagian belakang
Vesikuler adalah bunyi lemah dengan tinggi nada rendah yang terdengar pada sebagian besar paru. Komponen inspirasi jauh lebih panjang dari ekspirasi.
C. Pengaturan Posisi semifowler/Fowler 1. Posisi semifowler
- Cuci tangan
- Jelaskan prosedur kepada pasien
- Tinggikan kepala tempat tidur (30-45 derajat) dan letakkan 1 bantal kecil dibawah kepala dan bahu - Tangan dan lengan sejajar dengan badan, topang kedua lengan dengan bantal
- Tinggikan sedikit kaki tempat tidur atau letakkan 1 bantal kecil di bawah lutut agar lutut fleksi
Lutut agak fleksi saat kaki tempat tidur agak ditinggikan, memberi lebih banyak kenyamanan dengan mengurangi ketegangan otot abdomen dan punggung bawah.
- Pasang papan kaki atau alat penyokong yang lain
- Posisikan tempat tidur lebih rendah, pasang side rail jika diindikasikan - Observasi keadaan umum
- Cuci tangan
- Dokumentasikan kegiatan 2. Posisi Fowler
- Cuci tangan - Jelaskan prosedur
- Tinggikan kepala tempat tidur 45 derajat (dapat diatur 60-90 derajat) - Letakkan 1 bantal kecil dibawah kepala dan bahu
- Fleksikan kedua lengan di atas pangkuan, atau lengan di samping dengan bantal dibawah siku hingga jari untuk menyokong bahu.
- Tinggikan sedikit kaki tempat tidur, letakkan 1 bantal kecil di bawah lutut agar lutut fleksi
- Posisikan tempat tidur lebih rendah, pasang side rail jika diindikasikan - Observasi keadaan umum
- Cuci tangan
- Dokumentasikan kegiatan
Pernafasan merupakan fungsi alami yang tidak dipikirkan kebanyakan orang , kecuali jika terganggu. Sistem pernapasan yang tidak berfungsi secara efektif menyebabkan gangguan di seluruh tubuh, sama seperti perubahan pada sistem tubuh lainnya yang memiliki dampak signifikan. Perawat dapat memainkan peranan penting dalam mencegah disfungsi atau menghentikan perkembangan penyakit pernafasan dengan mengidentifikasi perubahan yang ada melalui pengkajian system pernapasan.
Pengkajian system pernapasan meliputi anamneses dan pemeriksaan fisik dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pengkajian pernapasan yang menyeluruh dapat mendeteksi secara dini faktor risiko, potensi masalah, atau gangguan fungsi. Informasi yang akurat dan lengkap, mengarahkan perawat untuk merencanakan intervensi yang sesuai, mengajarkan untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit dan atau menerapkan tindakan perawatan.
Salah satu tindakan keperawatan yang diperlukan pada pasien yang mengalami gangguan fungsi pernapasan yaitu dengan pengaturan posisi semi fowler/fowler. Posisi Fowler
merupakan posisi pilihan bagi pasien yang mengalami kesulitan bernafas atau mengalami masalah jantung. Pada posisi ini, gravitasi menarik diafragma ke bawah, memungkinkan ekspansi dada dan ventilasi paru yang lebih besar.
1. Lakukan latihan anamneses dan pemeriksaan fisik gangguan pernapasan
secara mandiri.
2. Sebutkan lima prinsip body mechanic saat mengatur posisi pasien di tempat
tidur!
3. Pasien mengalami sesak napas akibat gagal jantung. Apakah posisi yang paling
baik untuk pasien tersebut? Jelaskan!
REFERENSI
1. Glynda Rees Doyle, G. R. & McCutcheon, J. A. (2012). Clinical procedures for safer patient care. 30 August, 2017. https://opentextbc.ca/clinicalskills/chapter/3-5-positioning-a-patient-on-the-side-of-a-bed/
2. Registered Nurses’ Association of Ontario. (2007). Positioning techniques in long term care: Self-directed learning package for health care providers. Toronto, Canada: Registered Nurses’ Association of Ontario.
3. DeLaune, S.C. & Ladner, P.K. (2002). Fundamentals of nursing: Standards & practice. United States of America : Delmar, Thomson Learning Inc.
4. Dillon, P.M. (2007). Nursing Health Assessment a critical thinking, case studies approach. Philadelphia: F.A. Davis Company
