PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM
I. Identitas responden :
1. Nama ;
2. Umur :
3. Jabatan :
4. Alamat :
II. Pertanyaan terhadap perusahaan, dalam hal ini diwakilkan oleh general manager,
senior officer health and safety, personalia.
A. Pertanyaan mengenai karakteristik perusahaan
1. Apa bidang pekerjaan yang menjadi kegiatan perusahaan?
2. Berapa jumlah pekerja dan keluarganya yang ditanggung pengobatannya
oleh perusahaan?
a. Berapa anggota keluarga yang ditanggung?
b. Adakah kriteria karyawan yang ditanggung?
3. Bagaimana distribusi lokasi tempat tinggal pekerja?
B. Pertanyaan mengenai manajemen pelayanan kesehatan di perusahaan
1. Siapa yang memegang peranan dalam keputusan pemilihan rumah
sakittempat pekerja mendapatkan pelayanan kesehatan?
a. Apakah dokter dan karyawan perusahaan berperan dalam hal pemilihan
2.Bagaimana kebijakan perusahaan yang berhubungan dengan pengiriman
pasien pada saat karyawan membutuhkan pelayanan kesehatan rumah
sakit?
a. Apakah ada batasan biaya perobatan untuk karyawan?
b.Apakah ada penggolongan jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan
golongan jabatan karyawan?
3.Berapa rumah sakit yang bekerja sama dengan perusahaan dan
apaalasannya?
a.Apakah pernah terjadi pemutusan kerjasama dengan rumah sakit
rekanan? Apa alasannya?
4.Bagaimana isi perjanjian kerja sama?
5. Bagaimana tarif yang diinginkan perusahaan?
a. Apakah ada standar tarif perusahaan?
b. Apa standar tarif yang diinginkan perusahaan?
C. Pertanyaan mengenai karakteristik rumah sakit yang diinginkan?
1. Apakah lokasi rumah sakit berperan dalam terjadinya kerja sama?
a. Bagaimana lokasi rumah sakit yang diinginkan?
b. Apakah akses ke rumah sakit mempengaruhi penilaian?
2.Bagaimana pelayanan kesehatan yang diinginkan perusahaan? ,
yangmeliputi pelayanan medis dokter dan perawat, pelayanan bagian
administrasi, pelayanan bagian keuangan, pelayanan bagian HUMAS &
a. Apa kriteria pelayanan yang baik?
b. Apa keluhan yang selama ini pernah dirasakan dalam hal pelayanan
rumah sakit?
c. Bagaimana tanggapan yang diberikan rumah sakit terhadap setiap
keluhan?
3. Fasilitas pelayanan yang bagaimanakah yang diinginkan perusahaan?
a. Apa fasilitas peralatan yang sangat dibutuhkan?
b. Apakah jumlah spesialisasi mempengaruhi penilaian?
c. Apakah bangunan fisik, ruangan, lingkungan rumah sakit
mempengaruhi penilaian?
4. Bagaimana kecepatan tanggap pihak rumah sakit dalam melayani pasien
perusahaan serta kecepatan tanggap pihak rumah sakit dalam memenuhi
kebutuhan perusahaan yang menyangkut segala kegiatan administrasi dan
keluhan pasien?
5. Apakah ada hal lain lagi yang menjadi bahan pertimbangan?
III.Pertanyaan terhadap dokter perusahaan:
A. Pertanyaan mengenai karakteristik rumah sakit yang diinginkan?
1. Bagaimana pelayanan kesehatan yang diinginkan dokter perusahaan? ,
yang meliputi pelayanan medis dokter dan perawat, pelayanan bagian
administrasi, pelayanan bagian keuangan, pelayanan bagian HUMAS dan
pemasaran serta pelayanan lain jika ada keluhan. Bagaimana kerja sama
2.Fasilitas pelayanan yang bagaimanakah yang diinginkan dokter perusahaan?
a. Apa fasilitas peralatan yang sangat dibutuhkan?
b. Apakah jumlah spesialisasi mempengaruhi penilaian?
c. Apakah bangunan fisik, ruangan, lingkungan rumah sakit
mempengaruhi penilaian?
3. Bagaimana kecepatan tanggap pihak rumah sakit dalam melayani pasien
perusahaan serta kecepatan tanggap pihak rumah sakit dalam memenuhi
kebutuhan perusahaan yang menyangkut segala kegiatan administrasi dan
keluhan pasien?
4 Apakah lokasi rumah sakit berperan dalam terjadinya kerja sama?
5.Apakah ada hal lain lagi yang menjadi bahan pertimbangan?
B. Pertanyaan mengenai kedudukan dokter perusahaan.
1. Sejauh mana dokter perusahaan terlibat dalam keputusan
pemilihanprovider kesehatan?
IV.Pertanyaan terhadap karyawan:
A. Pertanyaan mengenai karakteristik rumah sakit yang diinginkan?
1. Bagaimana pelayanan kesehatan yang diinginkan karyawan perusahaan? ,
yang meliputi pelayanan medis dokter dan perawat, pelayanan bagian
administrasi, pelayanan bagian keuangan, pelayanan bagian HUMAS dan
pemasaran serta pelayanan lain jika ada keluhan?.
b. Apakah kompetensi dan kredibilitas dokter dan perawat sangat
berperan terhadap pemilihan rumah sakit?
2. Fasilitas pelayanan yang bagaimanakah yang diinginkan karyawan
perusahaan?
a. Apakah bangunan fisik, ruangan, lingkungan dan akses ke rumah sakit
mempengaruhi pemilihan rumah sakit?
b. Apa kriteria fasilitas rumah sakit yang baik?
3. Bagaimana kecepatan tanggap pihak rumah sakit dalam melayani pasien
perusahaan serta kecepatan tanggap pihak rumah sakit dalam memenuhi
kebutuhan perusahaan yang menyangkut segala kegiatan administrasi dan
keluhan pasien?
4. Apakah lokasi rumah sakit berperan dalam terjadinya kerja sama?
5. Apakah ada hal lain yang menjadi pertimbangan? Misalnya masalah
makanan,minuman, parkir, kebersihan lingkungan rumah sakit.
B.Pertanyaan mengenai peranan karyawan dalam pemilihan provider.
Apakah karyawan terlibat dalam keputusan pemilihan provider
NO 002 / MAB-PKS / SPPK / II / 2013
SURAT PERJANJIAN PELAYANAN KESEHATAN
Pada hari ini tanggal , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. PT berkedudukan di kecamatan Kabupaten
Telp
Dalam hal ini diwakili oleh selaku MILL MANAGER,
bertindak atas nama dan untuk kepentingan Perusahaan tersebut diatas,
selanjutnya disebut
= Pihak Pertama =
II. berkedudukan di Jl Kab
Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk kepentingan
selanjutnya disebut .
= Pihak Kedua =
Dengan ini kedua belah pihak sepakat melakukan Perjanjian Jasa Pelayanan
Kesehatan dengan perjanjian sebagai berikut :
1. Bahwa Pihak Pertama membutuhkan jasa dari pihak kedua dalam
melaksanakan pelayanan Kesehatan Pekerja dan Keluarga Pihak Pertama di
lingkungan Perusahaan Pihak Pertama yang terletak di Kec Kab
meliputi / Unit Usaha
2. Bahwa Pihak Kedua setuju dan menerima Pihak Pertama untuk menjadi peserta
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, kedua belah pihak sepakat untuk
mengikat diri dalam Surat Perjanjian ini dan tunduk kepada ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat yang diatur dalam pasal-pasal dibawah ini.
Maksud dan Tujuan PASAL 1
Perjanjian ini adalah dalam jangka waktu tertentu untuk:
a) Melayani dan melaksanakan pemeriksaan dan pengobatan kepada pekerja
dan keluarga Pihak Pertama yang menjadi tertanggung berdasarkan surat
Pengantar/Rujukan dan Kartu Berobat dari Pihak Pertama.
b) Melayani dan memberikan Pembinaan/Counseling secara teratur kepada
petugas Pihak Pertama dan BKIA / KB di lingkungan Perusahaan Pihak
Pertama.
c) Berdasarkan kesepakatan tersebut maka Pihak Kedua menerima dan setuju
memberikan pemeriksaan, pengobatan dan merawat pasien dan keluarga
Pihak Pertama serta melayani dan memberikan Pembinaan / Counseling
kepada Petugas kesehatan Pihak Pertama dan BKIA / KB di lingkungan
Perusahaan Pihak Pertama.
Ketentuan Umum PASAL 2
Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a) Tertanggung adalah setiap Karyawan Pihak Pertama beserta anggota
keluarga yang tercantum dalam kartu berobat yang diterbitkan oleh Pihak
Pertama dan dirujuk perobatannya dengan Surat Pengantar Berobat yang
diterbitkan oleh Pihak Pertama.
b) Kartu Berobat adalah kartu yang diterbitkan Pihak Pertama atas nama
Karyawan Pihak Pertama yang berisi data Karyawan dan anggota
atas biaya dan beban Pihak Pertama, kartu berobat ini harus ditandatangani
oleh Mill Manager Pihak Pertama.
c) Pasien adalah karyawan dan anggota keluarga yang dirujuk dari pihak
pertama untuk mendapat pelayanan kesehatan.
d) Surat Pengantar/Rujukan berobat adalah surat pengantar untuk mendapat
fasilitas perobatan kepada Tertanggung yang dibuat oleh Petugas Kesehatan
Pihak Pertama dengan penjelasan diagnose sementara.
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua PASAL 3
1. Pihak Kedua berkewajiban untuk memeriksa, memberikan pengobatan dan
merawat pasien ( pekerja dan keluarga ) Pihak Pertama/Tertanggung.
2. Dalam merawat pasien, pihak keduan menggunakan sarana rawat jalan di
3. Pemeriksaan dan pengobatan yang diberikan Pihak Kedua sesuai ketentuan
yang diatur Pasal 5.
4. Cara pembayaran klaim perobatan pihak Kedua kepada Pihak Pertama diatur
sesuai ketentuan pasal 7.
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama/Tertanggung PASAL 4
1. Pihak Pertama/Tertanggung berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang
tercantum dalam pasal 3
2. Pihak Pertama berhak memonitoring tata laksana pelayanan ditempat Pihak
Kedua apabila pelayanan yang diberikan Pihak Kedua dinilai oleh Pihak
Pertama kurang memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
3. Pelayanan kesehatan, termasuk tindakan medis tidak membeda-bedakan
Lingkup Pelayanan Ksehatan PASAL 5
1. Pemberian Pelayanan Kesehatan dimaksud dalam pasal 3 meliputi :
a) Perobatan rawat inap
b) Imunisasi
c) Pelayanan kesehatan dilaksanakan sesuai indikasi medis.
2. Pemberian resep obat disesuaikan dengan jenis penyakit dan indikasi
medis perincia biaya :
a) Perawatan rawat inap, honor dokter , biaya obat-obatan tergantung
penyakit.
Prosedur Pelayanan PASAL 6
1. Pelayanan rawat inap di Kab buka setiap hari 24 jam,
pasien dilayani dengan membawa Kartu Berobat dan Surat
Pengantar/Rujukan Berobat dari poliklinik perusahaan Pihak Pertama dan
telah disetujui oleh Mill Manager.
2. Pekerja yang berobat tanpa menunjukan kartu berobat dan surat
pengantar/rujukan dari poliklinik perusahaan yang telah disetujui Mill
Manager, tidak dapat dilayani sebagai Tertanggung Pihak Pertama.
3. Pihak Pertama tidak menanggung biaya perobatan terhadap penyakit :
a) Penyakit kelamin.
b) Penyakit akibat usaha bunuh diri.
c) Akibat pengaruh narkotika & obat terlarang (narkoba) dan miras.
d) Protesa, tongkat dan operasi plastic
e) Cuci darah (haemodialisa).
f) Medical Check up (diberikan hanya berdasarkan indikasi penyakit).
g) Operasi jantung.
i) Aborsi dengan sengaja tanpa indikasi gangguan medis yang
membahayakan proses kelahiran/persalinan.
j) Akibat olahraga yang berbahaya.
k) Imunisasi yang diluar imunisasi dasar.
l) Pelayanan kesehatan tradisional atau non medis.
m) Pengobatan talasemia, hemofilik, debil, embisil, mongoloid dan
sebagainya.
PASAL 7
1. Setiap akhir bulan Pihak Kedua membuat penagihan pembayaran kepada
Pihak Pertama meliputi biaya perobatan pasien dengan melampirkan
laporan berobat pasien serta copy rujukan Pihak Pertama, penagihan mana
harus sudah diterima Pihak Pertama dari Pihak Kedua pada setiap tanggal
22 setiap bulannya.
Sistem Pembayaran
2. Penagihan pembayaran, setelah diproses Pihak Pertama pembayaran
dilakukan selambat-lambatnya akhir bulan setelah diterima Pihak Pertama
dengan cara membayar langsung kepada Pihak Kedua.
3. Terhadap pembayaran yang diterima Pihak Kedua dari pihak pertama,
Pihak Kedua membuat kwitansi penerimaan jumlah pembayaran dimaksid
dengan membubuhi materai dan stempel.
Jangka Waktu Berlakunya Perjanjian PASAL 8
Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung
mulai tanggal dengan demikian akan berakhir pada tanggal
Perselisihan PASAL 9
1. Apabila tentang perjanjian ini dan semua akibatnya terjadi perselisihan
diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Kedua belah phak sepakat
menyelesaikannya dengan cara musyawarah.
2. Apabila cara musyawarah tidak tercapai, maka kedua belah pihak dapat
menempuh jalur hokum dengan memilih domisili yang tepat dan umum di
kantor Panitera Pengadilan Negeri.
Ketentuan Peralihan PASAL 10
Segala perubahan maupun penambahan atas isi perjanjian ini bila
dianggap perlu, kedua belah pihak sepakat untuk menuangkan dalam suatu
Addendum yang tidak terpisah dari perjanjian ini.
Penutup PASAL 11
Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah
pihak diatas kertas bermaterai cukup dibuat dalam rangkap 2(dua), satu rangkap
untuk masing-masing pihak dengan kekuatan hukum yang sama.
Medan,
