Permohonan SKB PPh atas Pengalihan hak a

(1)

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Jakarta Duren Sawit Jl. Matraman Raya No. 43, Jakarta Timur,

Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13150

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, dengan ini:

Nama : PETY FATIMAH, SH, MH

NPWP : 67.630.658.2-008.000

Alamat : Jl. Pondok Bambu Asri IV No. 2 RT. 013 RW. 009 Kel. Pondok Bambu, Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur.

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor………(6) tanggal………(7)

Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:

1.

Jenis Harta :Tanah dan Bangunan(8)

NOP :……….(9)

Alamat :……….(10) Atas Nama :Pety Fatimah..…….(11) 2. Dst.

Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:

1. fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2. fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;

3. fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan

4. surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Jakarta, 14 September 2016 Pemohon,

(2)

PETUNJUK PENGISIAN

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

Angka 1 : Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 2 : Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 3 : Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 4 : NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 5 : Alamat Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan

Pajak

Angka 6 : Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak Angka 7 : Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak Angka 8 : Jenis harta tanah atau bangunan

Angka 9 : NOP tanah dan/atau bangunan yang dialihkan Angka 10 : Alamat tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 11 : Nama pemilik tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 12 : Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan

(3)