DASAR TEORI TUMOR MAMAE
Anatomi Payudara
Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media. Kelenjar ini dimiliki oleh pria dan wanita. Namun, pada masa pubertas, payudara wanita lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran, sedangkan pada pria tidak. Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell, 2006).
Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastase) kanker payudara (Haryono dkk, 2011).
Menurut Saymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma. Saluran utama tiap lobus memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke papilla. Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang disebut areola mamma. Pada areola mamma, terdapat tonjolan-tonjolan halus yang merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya.
Jika dilakukan perabaan pada payudara, akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan. Pada bagian lateral atas (dekat aksila), cenderung terasa bergumpal-gumpal besar. Pada bagian bawah, akan terasa seperti pasir atau kerikil. Sedangkan bagian di bawah puting susu, akan terasa seperti kumpulan biji yang besar. Namun, perabaan ini dapat berbeda pada orang yang berbeda (Mangunkusumo, 2006).
Menurut Hoskins et, al (2005) Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu :
1. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)
2. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant) 3. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant) 4. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant) 5. Regio puting susu (nipple)
Tumor
Payudara
1. Definisi Tumor Payudara
2. Etiologi dan Faktor Resiko
Menurut Rosjidi (2000) Sampai saat ini, penyebab pasti tumor payudara belum diketahui. Namun, ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi, yaitu:
a. Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan pria. Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh tumor payudara. b. Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.
c. Faktor genetik
Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13 dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85%. Selain itu, gen p53, BARD1, BRCA3, dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
d. Faktor usia
Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. e. Faktor hormonal
Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara.
f. Usia saat kehamilan pertama
Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 20 tahun.
g. Terpapar radiasi h. Intake alkohol
Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan resiko tumor payudara. Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan
penggunaan pada usia lebih tua.
3 Klasifikasi Tumor Payudara.
Berdasarkan „The World Health Organization‟ (WHO) tahun 2003, Klasifikasi histologik Tumor Payudara Sebagai Berikut :
4. Diagnosis
1. Anamnesa meliputi: riwayat timbulnya tumor, adanya faktor resiko untuk terjadinya tumor payudara dan adanya tanda-tanda penyebaran tumor.
2. Pemeriksaan fisik dari tumor payudara Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)
Menurut Djamaloeddin (2005), deteksi dini tumor payudara adalah suatu usaha untuk menemukan adanya tumor yang belum lama tumbuh, masih kecil, masih lokal, dan belum menimbulkan kerusakan yang berarti sehingga masih dapat disembuhkan. Deteksi dini biasanya dilakukan pada orang-orang yang “kelihatannya sehat”, asimptomatik, atau pada orang yang beresiko tinggi menderita tumor. Wanita usia 20 tahun ke atas sebaiknya melakukan SADARI sebulan sekali, yaitu 7-10 hari setelah menstruasi. Pada saat itu, pengaruh hormon ovarium telah hilang sehingga konsistensi payudara tidak lagi keras seperti menjelang menstruasi. Untuk wanita yang telah menopause, SADARI sebaiknya dilakukan setiap tanggal 1 setiap bulan agar lebih mudah diingat.
Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dilakukan dalam tiga tahap, yaitu :
a.Melihat payudara b.Memijat payudara c.Meraba payudara
Jika ditemukan benjolan maka yang akan dilakukan: 1) Lokasi tumor
2) Diskripsi tumor
Menurut Soeprianto (2003) klinis jinak dan ganas memberikan gambaran sebagai berikut:
klinis jinak memberikan gambaran a. Bentuk bulat, teratur atau lonjong. b. Permukaan rata
c. Konsistensi kenyal, lunak
Klinis ganas memberikan gambaran
a. Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol b. Tepi tidak rata
c. Bentuk tidak teratur d. Konsistensi keras, padat e. Batas tidak tegas
f. Sulit digerakkan terhadap jaringan sekitar g. Kadang nyerti tekan
3.Pemeriksaan penunjang a. Mammography b. Ultrasound (USG)
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) d. Biopsi
Terbuka : dilakukan dengan operasi seperti biasa dapat berupa pengangkatan seluruh benjolannya (eksisi) atau sebagian saja (insisi).
Tertutup : biopsi aspirasi jarum halus (Djamaloeddin, 2005).
5. Biopsi aspirasi jarum halus
Biopsi aspirasi jarum halus merupakan alat diagnostik jaringan dengan cara memeriksa sejumlah sel dari ekstra tumor atau nodul yang diambil dengan mempergunkan jarum dan tabung suntik (Tambunan 1992).
Keuntungan Bajah (biopsi aspirasi jarum halus)
Penggunaan biopsi aspirasi dalam diagnosis tumor mempunyai dampak yang menguntungkan baik ditinjau dari segi manejemen tumor, pelayanan onkologik rumah sakit maupun bagi pasien (Tambunan 1992).
1. Dampak dalam menejemen tumor
Ditinjau dari segi manejemen tumor, biopsi aspirasi memberi dampak menguntungkan :
c. Tindakan biopsi yang tidak menguntungkan dapat dihindari. d. Alternatif pengobatan dapat dilakukan segera.
2. Dampak terhadap pelayanan rumah sakit
Teknik dan peralatan biopsi aspirasi yang sederhana, murah dan cepat memberi dampak yang menguntungkan bagi pengelolaan rumah sakit, terutama rumah sakit pemerintah :
a. Pelayanan onkologik dapat ditingkatkan b. Biaya operasional rumah sakit menurun 3. Dampak terhadap pasien
Teknik sederhana, murah, cepat dan tidak menimbulkan efek samping yang berarti, memberi dampak yang menguntungkan sebagai berikut :
a. Biaya pemeriksaan lebih murah
b. Hasil pemeriksaan cepat, rasa cemas dan stres dipersingkat
c. Keinginan pasien konsultasi pada dokter meningkat dan kesempatan menemukan kanker sedini mungkin lebih luas
d. Pasien mendapat pengobatan segera.
Keterbatasan Bajah
Harus disadari bahwa jangkauan sitologi biopsi aspirasi terbatas. a. Luasnya invasi tumor tidak dapat ditentukan.
b. Subtipe kanker tidak selalu dapat diidentifikasi. c. Dapat terjadi negatif palsu.
d. Harus ada kerja sama klinisi dengan patologis.
Indikasi Bajah
Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh
unpalpable dengan indikasi:
a. Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan.
b. Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku intra operatif
d. Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostik e. Penderita yang menolak operasi/anestesi
f. Nodul-nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi. g. Kasus kanker payudara stadium lanjut yang sudah inoperabel. h. Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian.
Tehnik Biopsi
Teknik biopsi aspirasi mencakup kegiatan mulai dari pendekatan pasien, mempersiapkan peralatan, mengambil aspirat tumor dan membuat sediaan (Tambunan, 1992).
a. Persiapan alat
Alat yang dipergunakan terdiri dari tabung suntik plastik ukuran 10 ml, jarum halus, gagang pemegang tabung suntik, kaca objek dan desinfektan alkohol atau betadin.
b. Pendekatan pasien
c. Dengan ramah pasien dianamnesis singkat. Wawancara singkat ini dibuat sedemikian rupa, sehingga pasien tidak takut atau stres dan bersedia menjalani biopsi aspirasi. Biopsi dilakukan dengan kelembutan hati dan rasa tanggung jawab terhadap sesama manusia.
d. Pengambilan aspirat tumor 1. Tumor dipegang lembut
2. Jarum diinsersi segera ke dalam tumor.
3. Piston di dalam tabung suntik ditarik ke arah proksimal; tekanan di dalam tabung menjadi negatif; jarum manuver mundur-maju. Dengan cara demikian sejumlah sel massa tumor masuk ke dalam lumen jarum suntik.
4. Piston dalam tabung dikembalikan pada posisi semula dengan cara melepaskan pegangan.
Gambar Teknik biopsi aspirasi jarum halus (BAJH) Tumor Payudara Sumber: Lestadi,1999.
DIAGNOSIS SITOLOGIK BIOPSI ASPIRASI DAN NILAI KLINIK
Ketepatan diagnostik sitologi biopsi jarum halus (BAJH), apabila dilakukan oleh ahli sitopatologi akan mendapatkan nilai lebih tinggi, dibandingkan apabila dilakukan klinisi karena itu disarankan sedapat mungkin penderita sebaiknya dirujuk ke laboratorium sitologi patologi anatomi untuk pengambilan sampel bahan pemeriksaan atau paling sedikit sampel diambil oleh dokter yang sudah biasa melakukan biopsi aspirasi (Lestadi. 1999).
Pada umumnya sensitivitas sitologi aspirasi jarum halus (positif dan curiga) berkisar antara 77% sampai 98% untuk adanya kanker payudara dan nilai spesifisitas berkisar antara 97,6% sampai 100% untuk absennya kanker payudara. Ini memberikan bukti tingginya nilai diagnostik dari sitologi BAJH sebagai cara diagnosis prabedah tumor payudara (Etta et al, 2002)
1. Posisif maligna disebut Positif 2. Kelainan jinak disebut Negatif
3. Mencurigakan maligna disebut Suspek 4. Tidak dapat diinterpretasi disebut Inkonklusif
b. Sitologi negatif atau kelainan jinak, belum dapat menyingkirkan adanya kanker; perlu dipikirkan kemungkinan negatif palsu. Negatif palsu dapat terjadi karena kesalahan teknis, sehingga sejumlah sel tumor tidak terdapat pada sediaan. Bila terdapat diskrepensi sitologi dan data klinik, alternatif tindakan terbaik adalah biopsi bedah; akan tetapi, pada kasus sitologi negatif dengan spesifikasi kelainan dan cocok dengan gambaran klinik, maka pola pengobatan dapat ditentukan.
c. Sitologi suspek, mungkin memerlukan pemeriksaan lain sebelum pengobatan antara lain pemeriksaan potongan beku ataupun
d. sitologi imprint atau kerokan durante operasional (Tambunan & Lukito, 1992).
Penilaian sediaan sitologi biopsi aspirasi jarum halus pada tumor payudara
Sitologi Radang dan Lesi Menyerupai Tumor Payudara.
1. Peradangan
ditemukan dalam bentuk lembaran dengan infiltrasi sel radang dan sel epitel duktus menunjukkan aktivitas dengan memperlihatkan inti-inti yang membesar dan hiperkromatik, ukuran bervariasi dan mengandung nukleoli nyata (Sander, 2004).
Gambar Sitologi ulkus disebabkan oleh mastitis kronik Kistik Payudara
Sumber: Lestadi, 1999.
Sitologi Displasia Kistik Payudara
1. Perubahan Fibrokistik (mammary displasia)
Fibrokistik adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%) (Kumar, 2007). Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferatif, bermanifestasi dalam beberapa bentuk yang biasanya melibatkan kombinasi dari 3 respon jaringan dasar, proliferasi epitel (proliferatif), fibrosis dan pertumbuhan kista (nonproliferatif). Proliferasi sel-sel epitel menyebabkan adenosis. Pada kasus-kasus lain fibrosis lebih dominan dan kelainan proliferasi epitel kurang tampak (Berek, 2005).
2. galaktokele galaktokele adalah dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Galaktokel merupakan lesi benigna yang luar biasa pada payudara dan merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh epitel (Kumar et, al, 2007).
Ginekomasti adalah analog laki-laki untuk perubahan fibrokistik pada perempuan. Penyebabnya ialah pengaruh estrogen yang berlebihan, biasanya dari kelenjar adrenal (Kumar dkk, 2007).
Gambaran sitologi proliferasi epitel/hiperplasia epitel mempunyai inti biasanya berbentuk bulat atau oval, membesar dengan ukuran bervariasi dan hiperkromatik ringan sampai sedang, beberapa kelompok sel menunjukkan inti pleomorfik berbentuk spindel, berbentuk seperti serabut atau memanjang
Sitologi Tumor Jinak Payudara.
1. Fibroadenoma mammae (FAM).
Adalah tumor jinak tersering pada payudara dan umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30an tahun. Berbatas tegas, konsistensi padat kenyal, muncul sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, mudah digerakkan, dan diameter 1-10 cm. Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan stroma (Britto, 2005). Gambaran sitologi sebagai berikut: sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler), sebagian besar sediaan apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop. Lempengan sel menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi, tetapi kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel
(Lestadi,1999).
yang kompak, menonjol seperti jari tangan atau bangunan teratur. Inti telanjang, tidak diketahui pasti asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil, bewarna hitam dan berbentuk spindel
2. Tumor Philloides
Tumor Philloides disebut tumor mirip dengan fibroadenoma dengan stroma seluler yang bertumbuh dengan cepat. Diperkirakan berasal dari stroma intralobulus, jarang dari fibroadenoma yang sudah ada (Grace, 2006). Tumor ini mungkin kecil (diameter 3 hingga 4 cm), stroma tumor ini sangat selular dan padat, serta memperlihatkan aktivitas mitotik yang tinggi, tetapi sebagian besar tumbuh hingga berukuran besar/masif sehingga payudara membesar (Kumar dkk, 2007). Gambaran sitologi sel epitelial yang sama dengan fibroadenoma, tetapi mengandung sel-sel spindel atipik yang menyerupai fibrosarkoma. Sel-sel stroma membentuk susunan sel yang terlepas atau longgar dengan sitoplasma yang banyak. Inti sel stroma adalah besar dan pleiomorfik dengan nukleoli nyata (Miller, 2010).
3. Papiloma Intraduktus
Adalah tumor jinak yang timbul pada wanita usia subur dengan usia yang sedikit lebih tua daripada yang menderita fibroadenoma dan lebih muda dari pada yang menderita karsinoma (Kumar, 2007). Gejala klinis berupa keluarnya sekret serosa atau berdarah dari puting payudara, adanya tumor subareola kecil, dan retraksi puting payudara (jarang terjadi), tumor ini biasannya tunggal dengan garis tengah kurang dari 1 cm (Schrock, 2004). Gambaran sitologi kelompok-kelompok besar sel dengan kohesi yang baik, sering tersusun dalam pola papiler dengan bentuk memanjang, bulat, linear atau tidak beraturan. Seringkali sel-sel yang terletak di perifer menunjukkan intiinti yang terdesak ke tepi dengan atau tanpa vakuolisasi. Sel-sel yang terletak di tengah menunjukkan vakuolisasi dalam berbagai ukuran. Pada umumnya inti-inti berbentuk bulat atau oval dengan kromatin granuler dan uniform
Sitologi Karsinoma
Karsinoma payudara dibagi menjadi karsinoma yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara diklasifikasikan sebagai berikut:
A. Noninvasif
1. Karsinoma duktus in situ 2. Karsinoma lobulus in situ
B. Invasif
1. karsinoma duktus invasif .
Gambar 2.7. Sitologi papiloma intraduktus Sumber: Lestadi, 1999
2. karsinoma lobular invasif 3. karsinoma medularis 4. karsinoma koloid 5. karsinoma tubulus.
Dalam menilai keganasan karsinoma dibedakan dua macam kriteria yaitu kriteria keganasan utama dan kriteria keganasan sekunder. Kriteria keganasan utama adalah parameter morfologik yang menjadi dasar diagnosis keganasan definitif sedangkan kriteria keganasan sekunder adalah parameter morfologik yang apabila ditemukan dapat memberi bantuan yang penting dalam diagnosis dan bukan dibutuhkan untuk membuktikan keganasan. Adapula tanda-tanda atau pola gambaran sel yang lain disebut kriteria indirek, dimana ia dapat bermanfaat dalam membedakan lesi jinak dari lesi ganas (lestadi, 1999).
Menurut Lestadi (1999) Gambaran sitologi karsinoma sebagai berikut : A. Gambaran keganasan pada sel tunggal Kriteria utama :
1. Gambaran inti a. Tipe kromatin
Inti sebagian besar terdiri atas kromatin yang menggumpal kasar atau granuler kasar atau granuler halus, tersebar didalam inti dengan nukleoli kecil yang tidak nyata.
b. Tipe nukleolar
Inti mengandung nukleoli yang nyata mencolok dengan kromatin granuler yang tersebar longgar.
c. Tipe ground glass
Homogen dengan gambaran ground glass ( kaca susu). 2. Gambaran kromatin
Sumber: Lestadi, 1999. 1. Hiperkromasi
Sebagian inti sel yang terpulas lebih gelap secara optimal yang dilihat dibawah mikroskop cahaya, mengindikasikan meningkatnya kuantitas DNA, terutama peningkatan substansi basofilik.
2. Batas inti reguler
Ketebalan batas inti atau dinding inti ireguler menunjukkan pengerutan yang banyak dan penting dalam mendiagnosis keganasan.
3. Bentuk inti dengan pleomorfik
Pleomorfik ditandai khas batas inti yang ireguler yaitu anguler, lobuler, pipih (rata) dan mengerut seperti daun
Sumber: Lestadi, 1999. 4. Lokasi inti marginal
Inti-inti sel ganas sering terletak eksentrik atau marginal. Khususnya untuk adenokarsinoma itu merupakan kriteria diagnostik.
5. Multinukleoli ireguler (nukleoli abnormal) tidak (Hoskin & Robert,
2005).
Gambar 2.8. Sitologi karsinoma lobuler invasive payudara
Nukleoli pada umumnya merupakan gambaran yang tidak konsisten dan tidak dapat dipercaya untuk diagnosis karsinoma. Inti besar mungkin ditemukan pada sel karsinoma, demikian pula pada setiap sel aktif dan sel berproliferasi (kehamilan, menyusui).
6. Mitosis reguler
Mitosis adalah parameter yang inkonklusif untuk mendiagnosis keganasan. Mitosis dapat ditemukan pada penyakit proliferatif jinak dan pada tumor jinak (fibroadenoma, papiloma), tetapi gambaran mitosis ireguler menjadi lebih sering pada keganasan dan jarang ditemukan pada tumor jinak.
7. Vakuol sitoplasma bentuk tertentu
Vakuolisasi dalam sitoplasma pada sel karsinoma adalah hal yang biasa. Khususnya 2 tipe vakuolisasi sitoplasma dinyatakan sebagai tanda diagnostik untuk karsinoma
Kriteria sekunder
1. Ukuran inti
Sebagai Patokan inti sel karsinoma adalah lebih besar dari pada inti sel 2. Inti banyak
Multinukleasi jarang ditemukan pada sel-sel karsinoma payudara, kecuali pada tumor-tumor tipe sel besar atau tipe datia (giant cell), biasanya dapat dilihat pada karsinoma duktal berdiferensiasi buruk.
3. Struktur sitoplasma dan konfigurasi a. Jumlah sitoplasma
Pada karsinoma payudara jumlah sitoplasma dapat berbeda banyak sekali. Ia tidak menunjukkan diagnosis yang bermakna untuk keganasan, tetapi sitoplasmanya sedikit atau sitoplasma yang hampir tidak ada.
Sitoplasma sel ganas sering kali menunjukkan struktur padat,
kadangkadang dalam kombinasi dengan granulasi eosinofilik longgar dan berwarna basofilik (Lale et al, 2011).
c. Bentuk sitoplasma
Sitoplasma dari sel-sel yang tersendiri seringkali berbentuk tringuler
Sumber: Lestadi,1999.
d. Batas sel
Batas sitoplasma yang tajam, tegas, tebal, dan reguler biasanya ditemukan pada keduanya yaitu pada karsinoma dan sel duktus jinak
B. Gambaran keganasan pada kelompok sel Kriteria utama :
1. Kelompok sel tiga dimensi yang kompak, dengan batas sel yang licin. 2. Kumpulan kelompok sel dengan ukuran dan bentuk inti bervariasi.
3. Sel di dalam sel dengan inti hiperkromatik. Satu sel berada di dalam vakuola sitoplasma dari sel epitelial lain.
4. Susunan sel khusus
a. Susunan sel menyerupai rantai b. Formasi asiner
c. Formasi roset Kriteria sekunder
1. Jumlah sel banyak
dan dapat merupakan gambaran khas dari keganasan.
Biopsi aspirasi jarum halus menghasilkan sediaan apus yang penuh mengandung sel, lebih jelas pada keganasan dari pada lesi jinak, hal ini disebabkan oleh hilangnya daya kohesi antar sel pada tumor ganas.
2. Disosiasi sel
Disosiasi sel dan banyak sel epitel dengan sitoplasma triangular sangat mencurigakan neoplasia ganas, walaupun dalam sediaan apus papiloma, banyak sel yang tersendiri dengan sitoplasma silindrik dapat ditemukan.
3. Kelompok sel berlapis banyak dengan inti penuh dan saling bertumpuk. Kelompok sel memperlihatkan gambaran seperti dapat bermanfaat dalam membantu diagnosis keganasan, apabila tidak ditemukan sel-sel mioepitel didalam kelompokkan sel-sel tersebut.
4. Lokasi inti ireguler
Sel-sel ganas dapat tersusun secara tidak teratur, menunjukkan inti seperti papan, saling bertumpuk pada satu sisi atau berlokasi di perifer.
Kriteria indirek 1. Nekrosis
Jaringan nekrotik biasanya polimorf dan kasar berwarna sianofilik atau eosinofilik.
2. Mukus ekstraseluler dalam jumlah besar
Jumlah mukus ekstraseluler yang berlebihan seharusnya diperiksa dengan seksama untuk mencari elemen epitelial yang mencurigakan adanya karsinoma musinus
3. Tidak ditemukannya sel apokrin metaplastik 4. Tidak ditemukan sel mioepitel
