1 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
LAPORAN EVALUASI PELAKSANAAN
PROGRAM TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
2 I. PENDAHULUAN
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengetahui pelaksanaan program kerja maka dilakukan evaluasi pelaksanaan program kerja tahun 2015 sebagai tersebut berikut ini.
II. WAKTU EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan program secara keseluruhan dilakukan pada akhir tahun 2015 dan dilaporkan kepada Karumkit untuk selanjutkan akan di laporkan kepada Dandenkesyah Malang. III. KEGIATAN
Kegiatan dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama periode tahun 2015 adalah sebagai mana tertera pada table berikut:
No Kegiatan Indikator pencapaian
1 2 3
1 Rapat Mutu dan Keselamatan Pasien bersama manajemen
Rapat Mutu dan keselamatan pasien terselenggara secara berkala 1 bulan sekali bersama jajaran manajemen ( 100%) 2 Rapat untuk penyusunan
program kerja TMKPRS
Rapat untuk penyusunan program kerja PMKP terselenggara 1 kali dihadiri seluruh TMKPRS ( 100%)
3 Sosialisasi Program kerja Dilaksanakan bulan februari terselenggara 100% 4 Pelatihan Keselamatan
pasien
Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit terlaksana(100%)
Sebelum dilakukan pelatihan anggota TMKPRS yang ditunjuk mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh KARS
5 Pelatihan pengumpul data mutu unit kerja
Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit terlaksana(100%)
Sebelum dilakukan pelatihan anggota TMKPRS yang ditunjuk mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh KARS
6 Seleksi prioritas mutu rumah sakit
Seleksi prioritas mutu rumah sakit (100%) 7 Penyusunan Panduan
Praktik Klinis
Rapat Penyusunan Panduan praktik klinis dilaksanakan 1 kali (100%)
8 Rapat Penyusunan Clinical
Pathways dan Pembuatan
form ceklist clinical
pathways beserta panduan pengisiannya
Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya (100%) Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway pelaksanaannya selama 1 bulan (100%)
9 Sosialisasi Clinical Pathways
3
10 Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway selama 1 bulan
dilaksanakan Juni dan juli terlaksana 100%
11 Evaluasi hasil uji coba Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan,dilakukan setiap 3 bulan sekali (kurun waktu tertentu) oleh TMKPRS (100%)
12 Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen, unit kerja dan indikator SKP
Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen, unit kerja dan indikator SKP
10 Indikator Area Klinis (100%)
5 Indikator International Library (100%) 9 Indikator Area Manajemen (100%)
6 Indikator Sasaran keselamatan pasien (100%) 14 Indikator Unit Kerja (100%)
13 Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis
Pelaporan pelaksanaan panduan praktik klinis dilakukan oleh Komite Medis kepada TMKPRS setiap 3 bulan sekali (100%) 14 Pelaksanaan Clinical
Pathways
Terlaksana kegiatan evaluasi pelaksanaan Clinical pathway dan PPK dengan hasil evaluasinya atas 5 penyakit prioritas : (100%)
Ketuban Pecah Dini Pro SC
Hernia Inguinalis Lateralis Repornibilis Appendicitis Akut Tanpa Komplikasi Thypoid Fever
Asma Bronchiale pada Anak 15 Pengumpulan data
indikator klinis,
manajemen dan unit kerja
Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit kerja terlaksana (100%)
16 Pengumpulan indikator SKP
Pengumpulan indikator SKP terlaksana 100 %
17 Validasi data Terlaksananya kegiatan validasi data untuk data yang memenuhi prioritas (100%)
18 Analisis data oleh penanggung jawab
Analisa data oleh penanggung jawab terlaksana (100%) 19 Analisis data oleh TMKPRS Analisa data oleh TMKPRS terlaksana (100%)
20 Publikasi data Terlaksananya kegiatan publikasi data untuk data yang memenuhi prioritas (100%) setelah tervalidasi
21 Rapat penyusunan
program manajemen risiko
Rapat penyusunan program manajemen risiko terlaksana (100%)
22 Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien di unit terkait dilaksanakan secara rutin dan terlaksana maksimal (100%) 23 Identifikasi risiko unit kerja Identifikasi risiko unit kerja terlaksana penuh (100%)
24 FMEA 1 kali dalam setahun (100%)
25 Pelaporan ke Karumkit Pelaporan ke Karumkit dilaksanakan tiap 3 bulan berjalan konsisten (100%)
4
26 Rapat evaluasi dan usulan perbaikan
Rapat evaluasi dan usulan dilaksanakan tiap 3 bulan berjalan konsisten (100%)
27 Pelaporan ke
Dandenkesyah Malang
Pelaporan ke Dandenkesyah dilaksanakan tiap 1 Tahun berjalan konsisten (100%)
5 IV. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2015
No Kegiatan Target
Pencapaian
% Pencapaian
Yang sudah dilaksanakan Kendala yang dihadapi Rencana Tindak lanjut
1 2 3 4 5 6 7
1 Rapat Mutu dan Keselamatan Pasien bersama manajemen
100 % 81,8 %
(11 x
pertemuan)
- Rapat Pebruari, Maret,April, Mei, Juni, Juli,Agustus September, Oktober,
November, Desember (11 kali pertemuan)
- Waktu Tidak mencukupi jika digabung
- Kesibukan Pimpinan dan staf manajemen
- Jika Waktu tidak mencukupi, maka diadakan terpisah dari rapat staf 2 Rapat untuk penyusunan program kerja TMKPRS 100 % 100 % (1 x pertemuan)
- Rapat dilaksanakan Januari - Tidak ditemukan kendala - Kontrol konsistensi untuk periode selanjutnya 3 Sosialisasi Program kerja 100% 100% (1 kali februari)
- Dilaksanakan bulan februari - Tidak ditemukan kendala - Kontrol untuk periode selanjutnya 4 Pelatihan keselamatan
pasien rumah sakit
100% 100 %
(1 x
pertemuan)
- Pelatihan bulan September - Waktu belum terjadwal secara rutin
- Kurangnya tenaga ahli dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Pengembangan untuk jenis pelatihan lainnya dengan mengundang dari KARS 5 Pelatihan pengumpul data 100% 100 % (1 x pertemuan)
- Pelatihan bulan Desember - Tidak ditemukan kendala - Kontrol konsistensi untuk periode selanjutnya 6 Rapat seleksi prioritas
mutu rumah sakit
100 % 100 %
(1 x
pertemuan)
- Rapat dilaksanakan Februari - Tidak ditemukan kendala - Seleksi dilakukan tiap akhir tahun
6 7 Penyusunan Panduan Praktik Klinis 100% 100 % (1 x pertemuan)
- dilaksanakan Mei - Tidak ditemukan kendala - Lanjutkan pemantauan 8 Rapat Penyusunan
Clinical Pathways dan Pembuatan form ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya 100% 100% (1 x pertemuan)
- Rapat dilaksanakan Mei - Tidak ditemukan kendala - Lanjutkan pemantauan 9 Sosialisasi Clinical Pathways 100% 100 % (1x pertemuan)
- dilaksanakan September - Tidak ditemukan kendala - Peningkatan Sosialisasi ke unit terkait
10 Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway selama 1 bulan
100 % 100 % (2 x
pertemuan)
- dilaksanakan Juni dan juli - Tidak ditemukan kendala - Pemantauan dilakukan berkala
11 Evaluasi hasil uji coba 100 % 100 % (1x
pertemuan)
- Evaluasi dilaksanakan Agustus - Tidak ditemukan kendala - Lanjutkan pemantauan 12 Seleksi dan Penyusunan
profil indikator klinis, manajemen, unit kerja dan indikator SKP
100% 100 % (1x
pertemuan)
- dilaksanakan Maret - Tidak ditemukan kendala - Pilih topik lain untuk periode berikutnya 13 Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis 100% 100 % (Mei-Desember)
- dilaksanakan Mei - Desember - Tidak ditemukan kendala - Pilih topik lain untuk periode berikutnya
7 14 Pelaksanaan Clinical Pathways 100% 25 % (Oktober-Desember) - dilaksanakan Oktober - Desember
- Kepatuhan dokter dalam pengisian clinical pathway
- Merencanakan rapat koordinasi dengan Komite medis terkait Pelaksanaan
pengisian CP 15 Pengumpulan data
indikator klinis, manajemen dan unit kerja
100% 80 %
(Juli-Desember)
- dilaksanakan Juli - Desember - Kepatuhan tim
pengumpul data masih kurang
- Anggota TMKPRS sendiri baru mengikuti pelatihan pengumpul data bulan desember
- Merencanakan pelatihan tim pengumpul data - Pilih topik lain untuk
periode berikutnya 16 Pengumpulan indikator SKP 100 % 60 % (Mei-Desember)
- dilaksanakan Mei - Desember - Kepatuhan unit dalam pengisian form masih kurang
- Penekanan ulang secara kontinu baik lewat rapat atau apel
17 Validasi data 100% 100 %
(dilaksanakan 1 X)
- Rencana dilaksanakan Oktober - Tidak ditemukan kendala - Validasi data dilakukan dengan format sesuai dengan panduan 18 Analisis data oleh
penanggung jawab 100% 100 % (dilaksanakan Agustus-Desember) - dilaksanakan Agustus – Desember
- Tidak ditemukan kendala - Penekanan ulang kepada unit kerja
19 Analisis data oleh TMKPRS
100% 100 %
(dilaksanakan 2 X)
- dilaksanakan September dan Desember
- Tidak ditemukan kendala - Penekanan ulang kepada unit kerja untuk melaporkan tepat waktu -
8
20 Publikasi data 100% 50 %
(dilaksanakan 1 X)
- dilaksanakan Desember - pengumpulan data masih belum maksimal
- Data belum tentu valid dan benar - Evaluasi dalam analisa data 21 Rapat penyusunan program manajemen risiko 100% 100 % (dilaksanakan 1 X)
- dilaksanakan Maret - Tidak ditemukan kendala - Peningkatan evaluasi panduan 22 Pelaporan insiden keselamatan pasien 100 % 80 % (dilaksanakan Maret-Desember)
- dilaksanakan Maret - Desember - Kurangnya kepatuhan unit dalam pengisian form IKP
- Penekanan ulang kepada unit kerja untuk melaporkan tepat waktu 23 Identifikasi risiko unit
kerja
100 % 50 %
(dilaksanakan 1 X)
- dilaksanakan Maret - adanya unit terkait yang belum identifikasi resiko
- Penekanan ulang kepada unit kerja untuk identifikasi resiko
24 FMEA 100% 100% (1X) - Dilaksanakan april - -
25 Pelaporan ke Karumkit 100% 100 %
(dilaksanakan desember)
- dilaksanakan Desember - Tidak ditemukan kendala - Mempertahankan pencapaian 26 Rapat evaluasi dan
usulan perbaikan 100% 100 % (dilaksanakan 3 X tiap 3 bulan) - dilaksanakan Maret,juni,september,Desemb er
- Tidak ditemukan kendala - Mempertahankan pencapaian 27 Pelaporan ke Dandenkesyah 100% 100 % (dilaksanakan 1 X tiap 1 tahun)
- Dilaksanakan Desember - Tidak ditemukan kendala - Mempertahankan pencapaian
9
V. PENUTUP
Demikian Laporan pelaksanan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember tahun 2015 disusun, untuk dapat dijadikan bahan evaluasi dan pertimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang.
Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada periode tahun berikutnya, segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk dilaksanakan. Agar tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak.
Mengetahui,
Karumkit Tk. III Baladhika Husada,
dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B.MARS Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367
Jember,
Ketua TMKPRS
dr. Crystalia
10
PELAKSANAAN PROGRAM KERJA
TIM MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TAHUN 2015
No Kegiatan BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat TMKPRS
2 Rapat untuk penyusunan program kerja TMKPRS
3 Sosialisasi program kerja
4 Pelatihan Keselamatan pasien Rumah Sakit
5 Pelatihan pengumpul data mutu unit kerja
6 Rapat seleksi prioritas mutu rumah sakit
7 Penyusunan Panduan Praktik Klinis
8 Rapat Penyusunan Clinical Pathways dan Pembuatan form
ceklist clinical pathways beserta panduan pengisiannya
9 Sosialisasi Clinical Pathways
10 Uji coba pengumpulan data form check list clinical pathway selama 1 bulan
11 Evaluasi hasil uji coba
12 Seleksi dan Penyusunan profil indikator klinis, manajemen,
unit kerja dan indikator SKP
13 Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis
14 Pelaksanaan Clinical Pathways
15 Pengumpulan data indikator klinis, manajemen dan unit
kerja
16 Pengumpulan indikator SKP 17 Validasi data
11
18 Analisis data oleh penanggung jawab 19 Analisis data oleh TMKPRS
20 Publikasi data
21 Rapat penyusunan program manajemen risiko 22 Pelaporan insiden keselamatan pasien
23 Identifikasi risiko unit kerja 24 Pelaksanaan FMEA
25 Pelaporan ke Karumkit
26 Rapat evaluasi dan usulan perbaikan
