FORM CEKLIST KEBERSIAHN.xlsx

(1)

BULAN BULAN RUANG RUANG

T

TGGL L WWAAKKTTUU KEGIATANKEGIATAN KONTROLKONTROL

A AKK KKPP KK BBRR PP EEFF DD SS CC BBMM LL WW 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28

(2)

29 29 30 30 31 31 KETERANGAN KETERANGAN A

AK K AALLAAS S KKAAKKI I EEF F EEHHAAUUSSE E FFAAN N L L LLAANNTTAAII K

KP P KKUUSSEEN N PPIINNTTU U D D DDIINNDDIINNG G KKS S KKUURRSSII K

K KKAACCA A S S SSTTEEIINNLLIIEES S W W WWAASSTTAAFFEELL B

BR R BBAAU U RRUUAANNGGAAN N C C CCLLOOSSEETT P

(3)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG ADMINISTRISI NO

JENIS KEGIATAN KRITERIA

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

1.1 Lantai Bebas dari debu

Tidak licin, tidak ada genangan air Berbau haru dan segar

1.2 !aca, "intu, #endela Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit lang Bebas dari jamr da! !"da

Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.4 Teb$k Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as # PEMANTAUAN INSTALASI

2.1 'ir ($nditi$ner ) '( * Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 'liran 'ir )+astael* Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

Berbau haru PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam 3.2 !$&uter Bebas dari debu

3.3 'lari Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur

PENANGGUNG JA*AB CHECK LIST

ERSIHAN LINGKUN Disia+)a! Di+eri)sa Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pra Kasb Ba$ Kea! P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG ADMINISTRASI

(4)

(5)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG FARMASI

ENIS KEGIATAN KRITERIA

TANGGAL

1.2 !aca, "intu, # Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan lan Bebas dari %aur dan n$da

2.1 !i&as 'ngin Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 'liran 'ir Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

3.3 'lari bat Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak berkarat 3.4 #a /inding Bebas dari debu dan laba laba

asb Ba$ Sar Pra asb Bid FarmasiP- J K%i!i) B!$a Me%a(i ANG ADMINISTRA

(6)

(7)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

KASIR

TANGGAL

1.2 !aca, "intu, #endela Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit langiBebas dari %aur dan n$da

2.1. !i&as 'ngin Bebas dari debu dan sarang laba laba PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa 3.2 !$&uter Bebas dari debu

3.3 'lari Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur 3.4 #a /inding Bebas dari debu dan laba laba

3.5 Tele&$n Bebas dari debu

asb Ba$ Sar Pra b Ba$ Admi!is(rP- J K%i!i) B!$a Me%a(i ANG ADMINISTRA

(8)

(9)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN APRIL #12

RUANG KIA

NO

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9   12  14   17 18  20  22 23   26 27 28 29 30 1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

1.2 !aca, "intu, #endela Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit langit Bebas dari %aur dan n$da

2.1 'ir ($nditi$ner Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 +astael Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam 3.2 Bed inek$l$gi Bebas dari debu

3.3 'lari Bahan abis "aBebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur 3.4 #a /inding Bebas dari debu dan laba laba

'-3 Sa4e(. B"5

Bebas dari debu

SIHAN LINGKU Disia+)a! Di+eri)sa Disa,)a!

sb Ba$ Sar P Kasb Bid Ke+ P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG KIA

(10)

(11)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG DOKTER GIGI NO

TANGGAL

1.2 !aca, "intu, #endela Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit langit Bebas dari %aur dan n$da

2.1 'ir ($nditi$ner Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 +astael Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam 3.2 /ental nit Bebas dari debu

3.3 'lari Bahan abis "aBebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur 3.4 #a /inding Bebas dari debu dan laba laba

'-3 Sa4e(. B"5

Bebas dari debu

3!6 T"#$%& S%#$%'

Bersi,& (ida) berdeb& se%a% (er((+

asb Ba$ Sar Pr b Bid Ke+era/ P- J K%i!i) B!$a Me%a(i UANG DOKTER GIG

(12)

(13)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG PENGAMBILAN DARAH NO

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9  11  13 14 15  17  19   22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

1.2 !aca, "intu, #endela Bebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit langBebas dari %aur dan n$da

2.1 !i&as 'ngin Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 +astael Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

3.5 aet B$ Bebas dari debu

3.6. Te&at a&ah

Bebas dari deb& se%a% (er((+

RSIHAN LINGKU Disia+)a! Di+eri)sa Disa,)a!

sb Ba$ Sar Pr b Bid Ke+era/P- J K%i!i) B!$a Me%a(i - PENGAMBILA

(14)

(15)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG TUNGGU TENGAH NO

TANGGAL

1.2 !aca, "intu, #endelaBebas dari debu dan k$t$ran Bening dan tidak kusa 1.3 Tiang dan langit lanBebas dari jamr da! !"da

2.1 !i&as 'ngin Bebas dari debu dan sarang laba laba

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa 3.2 'laari !aca Bebas dari debu, bening

3.3 and ub Bebas dari debu

ERSIHAN LINGKU Disia+)a! Di+eri)sa Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pra asb Ba$ Sar Pra P- J K%i!i) B!$a Me%a(i NG TUNGGU TEN

(16)

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TOILET PASIEN

NO

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  12 13 14 15 16   19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

1.1 Lantai Bebas dari k$t$ran

Tidak licin, tidak ada genangan air 1.2 "intu Bebas dari debu dan k$t$ran

Bebas dari debu, tidak kusa tidak ber%a 1.3 Tiang dan langit langit Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 1.4 Teb$k Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as # PEMANTAUAN INSTALASI

2.1 haust an Bebas dari debu dan sarang laba laba 2.2 +atael Bebas dari sa&ah

PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 Bak -andi Bersih dan tidak ada %entik %entik 3.2 +( duduk Bersih dan tidak ada k$t$ran 3.3 Te&at abun (air Bebas dari debu dan k$t$ran 3.4 Te&at Tisue Bebas dari debu

3.5 !aca Bening dan bebas dari debu 3.6 "egangan Tangan Bebas dari debu dan k$t$ran 3.6. Te&at a&ah Bebas dari debu dan tertutu& 3.7 !ran air Bebas dari debu k$t$ran

asb Ba$ Sar Pr sb Ba$ Sar Pr P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG TOILET PASIEN

(17)

(18)

CHEK LIST P ELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN RUANG TUNGGU BELAKANG

NO

JENIS KEGIATAN KRITERIA TANGGAL

1.2 Tiang dan langit langit Bebas dari jamr da! !"da Bebas dari debu dan sarang laba laba 1.3 Teb$k Bersih, tidak ber%aur dan engelu&as # PEMANTAUAN INSTALASI

2.1 !i&as 'ngin Bebas dari debu dan sarang laba laba PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa 3.2 'laari !aca Bebas dari debu, bening

3.3 and ub Bebas dari debu

3.5 /is&enser Bebas dari debu, tidak ada genangan air dan k$t$ran '-6 Tem+a( Sam+a, Bebas dari debu dan tertutu&

3!7 T"(")*+* Bebas dari deb& %aba %aba da! jer!i,

asb Ba$ Sar Praasb Ba$ Sar Pr P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG TUNGGU

(19)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG POLI 1

TANGGAL

Tidak licin, tidak ada genangan air Bening dan tidak kusa

1.2 Tiang dan langit la Bebas dari %aur dan n$da

2.1 'ir ($nditi$ner )'( Bebas dari debu dan sarang laba laba 2.3 +astael Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa 3.2 Te&at Tidur "asie Bebas dari debu dan sarang laba : laba

3.3 Te&at Tisue Bebas dari debu

3.4 Te&at a&ah Bebas dari debu, selalu tertutu&

asb Ba$ Sar Pra b Bid Ke+era/a P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG POLI 1

(20)

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG POLI #

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9    13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

1.2 Tiang dan langit la Bebas dari %aur dan n$da

2.1 'ir ($nditi$ner )'( Bebas dari debu dan sarang laba laba 2.3 +astael Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa 3.2 Te&at Tidur "asie Bebas dari debu dan sarang laba : laba

SIHAN LINGKU Disia+)a! Di+eri)sa Disa,)a!

asb Ba$ Sar Pr b Bid Ke+era/aP- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG POLI #

(21)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG POLI ' NO

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17  19 20 21 22  24 25 26 27 28 29 30 1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

1.2 Tiang dan langit langit Bebas dari %aur dan n$da

2.1 'ir ($nditi$ner )'( * Bebas dari debu dan sarang laba laba 2.3 +astael Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa 3.2 Te&at Tidur "asien Bebas dari debu dan sarang laba : laba

sb Ba$ Sar Pr b Bid Ke+era/ P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG POLI '

(22)

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG TINDAKAN

TANGGAL

1.2 Tiang dan langit lan Bebas dari %aur dan n$da

2.1 'ir ($nditi$ner )'(* Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 +astael Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

3.3 'lari bat Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur 3.4 Te&at Tidur Bebas dari debu dan laba laba

3.6. Te&at a&ah

Bebas dari deb& se%a% (er((+

asb Ba$ Sar Pra b Bid Ke+era/a P- J K%i!i) B!$a Me%a(i UANG TINDAKA

(23)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG LABORATORIUM

TANGGAL

1.2 Tiang dan langit lanBebas dari %aur dan n$da

2.1 'ir ($nditi$ner )'( Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba 2.3 +astael Bebas dari sa&ah dan sisa sisa akanan

3.3 'lari eagen Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak berkarat 3.4 Te&at a&ah Bebas dari debu, selalu tertutu&

KEBERSIHAN LIN Disia+)a! Di+eri)sa Disa,)a!

Kasb Ba$ Sar Pra b Bid Lab"ra("riP- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG LABORATORIUM

(24)

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG PENDAFTARAN #

O

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21  23 24 25 26 27 28 29 30 1 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

1.2 Tiang dan langit lanBebas dari %aur dan n$da

2.1. !i&as 'ngin Bebas dari debu dan sarang laba laba PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa 3.2 !$&uter Bebas dari debu

3.5 Tele&$n Bebas dari debu

asb Ba$ Sar Pra b Ba$ Admi!is( P- J K%i!i) B!$a Me%a(i ANG ADMINISTRAS

(25)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG RADIOLOGI

TANGGAL

2.1 'ir ($nditi$ner )'(* Bebas dari deb da! sara!$ %aba %aba PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

3.3 'lat ; a Bebas dari debu

KEAMANAN LING Disia+)a! Di+eri)sa Disa,)a!

Kasb Ba$ Sar Praasb Bid Radi"%" P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG RADIOLOGI

(26)

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

RUANG LOGISTIK

O

TANGGAL

2.1 'ir ($nditi$ner )'(* Bebas dari debu dan sarang laba laba ' PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

3.1 -e%a, kursi Bebas dari deb& sara!$ %aba %aba da! (ida) )sam 3.2 !$&uter Bebas dari debu

3.3 'lari bat Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak berkarat 3.4 Te&at a&ah Bebas dari debu, selalu tertutu&

3.5 und ub Bebas dari debu

KEAMANAN LINGK Disia+)a! Di+eri)sa Disa,)a!

Kasb Ba$ Sar Pra Sie L"$is(i) P- J K%i!i) B!$a Me%a(i RUANG LOGISTIK

(27)

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

PANTR0 NO

TANGGAL

1.2 Tiang dan langit langBebas dari %aur dan n$da

2.1. haus an Bebas dari debu dan sarang l aba laba PEMANTAUAN SARANA& PRASARANA

' 3.1 -e%a, kursi Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak kusa 3.2 !aca Bebas dari debu

3.3 Leari "iring Bebas dari debu, sarang laba laba dan tidak ber%aur 3.4 Te&at a&ah Bebas dari debu dan tertutu&

PENANGGUNG JA*AB

CHECK LIST

KEBERSIHAN LIN

FORM CEKLIST KEBERSIAHN.xlsx

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN APRIL #12

TANGGAL

'-3 Sa4e(. B"5

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

'-3 Sa4e(. B"5

Bersi,& (ida) berdeb& se%a% (er((+

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

Bebas dari deb& se%a% (er((+

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

Bebas dari deb& se%a% (er((+

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

CHEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

KLINIK BUNGA MELATI MALANG

BULAN

TANGGAL

PENANGGUNG JA*AB

Disia+)a!

Di+eri)sa

Disa,)a!

Kasb Ba$ Sar Pr sb Ba$ Sar Pr P- J K%i!i) B!$a Me%a(i

RUANG PANTR0