Daftar Ceklist PPI

(1)

PPI 1 PPI 1 N Noo EEPP DDOOKKUUMMEENN 1 1 2 2

Laporan IPCN ke Ketua PPI Laporan IPCN ke Ketua PPI 3 3 PPI 2 PPI 2 N Noo EEPP DDOOKKUUMMEENN 1 1 2 2

Buk form ceklist Buk form ceklist

Buk pelaksanaan supervisi Buk pelaksanaan supervisi 3 3 PPI 3 PPI 3 N Noo EEPP DDOOKKUUMMEENN 1 1 2 2 N Noo EEPP DDOOKKUUMMEENN 1 1

Ada penetapan Komite atau Tim pencea!an Ada penetapan Komite atau Tim pencea!an penendalian infeksi" dilenkapi denan tanun penendalian infeksi" dilenkapi denan tanun #a$a% dan tuas

#a$a% dan tuas melipu 1& sampai '& padamelipu 1& sampai '& pada maksud dan tu#uan

maksud dan tu#uan dan sesuai denan peraturandan sesuai denan peraturan perundan(undanan )*&

perundan(undanan )*&

*eulasi tentan komite + Tim *eulasi tentan komite + Tim PPI %eserta uraian

PPI %eserta uraian tuasn,tuasn,aa )Pedoman penoranisasian dan )Pedoman penoranisasian dan Pela,

Pela,anan PPI" -anan PPI" -K&K&

Ada %uk

Ada %uk keiatkeiatan pelaksanaan an pelaksanaan koordinasi ketuakoordinasi ketua komite at

komite atau m PPI au m PPI denan IPCN sesuai denandenan IPCN sesuai denan ukuran dan kompleksitas pela,

ukuran dan kompleksitas pela,anan ruma! anan ruma! sakit.sakit. )/.0&

)/.0&

Buk koordinasi m PPI denan Buk koordinasi m PPI denan IPCN

IPCN

Penetapan anka infeksi ,an Penetapan anka infeksi ,an diukur

diukur

Ada %uk

Ada %uk pelaporan pelaksanaan koordinasi ketuapelaporan pelaksanaan koordinasi ketua komite at

komite atau m PPI au m PPI denan IPCN sesuai denandenan IPCN sesuai denan ukuran dan kompleksitas pela,

ukuran dan kompleksitas pela,anan ruma! anan ruma! sakit.sakit. )/.0&

)/.0&

Buk laporan PPI kepada Buk laporan PPI kepada /irektur *s seap 3 %ulan /irektur *s seap 3 %ulan

*uma! sakit

*uma! sakit menetapkan pera$menetapkan pera$at PPI+IPCNat PPI+IPCN denan #umla! dan kualikasi sesuai denan denan #umla! dan kualikasi sesuai denan reulasi. )*&

reulasi. )*&

*eulasi tentan penetapan IPCN *eulasi tentan penetapan IPCN denan uraian tuasn,a.

denan uraian tuasn,a. )Pedoman

)Pedoman penoranispenoranisasian&asian& Ada %uk

Ada %uk pera$apera$at PPI+IPCN t PPI+IPCN melaksanakanmelaksanakan pena$asan serta supervisi

pena$asan serta supervisi semua keiatansemua keiatan pencea!an dan

pencea!an dan penendalian infeksi.)/.penendalian infeksi.)/.0&0& Ada %uk

Ada %uk terlaksana pelaporan pera$aterlaksana pelaporan pera$at PPI+IPCNt PPI+IPCN kepada ketua Komite+Tim PPI. )/.0&

kepada ketua Komite+Tim PPI. )/.0&

Buk laporan IPCN

Buk laporan IPCN kepada ketuakepada ketua Tim PPI

Tim PPI

*uma! sakit

*uma! sakit menetapkan pera$menetapkan pera$at pen!u%unat pen!u%un PPI+IPCLN sesuai denan #umla! dan kualikasi PPI+IPCLN sesuai denan #umla! dan kualikasi sesuai denan peraturan perundan(undanan. )*& sesuai denan peraturan perundan(undanan. )*&

*eulasi tentan penetapan *eulasi tentan penetapan IPCLN denan uraian

IPCLN denan uraian tuasn,tuasn,a.a. )Pedoman

)Pedoman PenorPenoranisasian&anisasian&

Ada %uk pelaksanaan tuas pera$at pen!u%un Ada %uk pelaksanaan tuas pera$at pen!u%un PPI+IPCLN sesuai denan a& sampai denan f& pada PPI+IPCLN sesuai denan a& sampai denan f& pada maksud dan tu#uan. )/.0&

maksud dan tu#uan. )/.0&

Buk pelaksanaan tuas pera$at Buk pelaksanaan tuas pera$at pen!u%un PPI+IPCLN

pen!u%un PPI+IPCLN

PPI 4 PPI 4

Tersedia anaran ,an cukup untuk menun#an Tersedia anaran ,an cukup untuk menun#an pelaksanaan proram PPI. )*&

pelaksanaan proram PPI. )*&

Penetapan anaran Penetapan anaran pelaksanaan proram PPI pelaksanaan proram PPI

(2)

2 2 3 3 ' ' PPI 5 PPI 5 N Noo EEPP DDOOKKUUMMEENN 1 1

Proram tentan PPI Proram tentan PPI

2 2

Pera

Peraaan and aan and ,iene,iene

3

3 3& Buk imunisasi3& Buk imunisasi

Tersedia fasilitas ,an cukup untuk menun#an Tersedia fasilitas ,an cukup untuk menun#an pelaksanaan proram

pelaksanaan proram PPI.).PPI.).0&0&

Li!at fasilitas ,an tersedia untuk Li!at fasilitas ,an tersedia untuk menun#an keiatan PPI

menun#an keiatan PPI antarantaraa lain !and ru%" ssue"AP/

lain !and ru%" ssue"AP/ *uma! sakit

*uma! sakit mempun,mempun,ai sistem informasi untukai sistem informasi untuk mendukun proram PPI"

mendukun proram PPI" k!ususn,a terkaitk!ususn,a terkait denan data dan analisa anka infeksi. )/..0& denan data dan analisa anka infeksi. )/..0&

Buk data dan analisis anka Buk data dan analisis anka infeksi ,an di!asilkan dari -I4( infeksi ,an di!asilkan dari -I4( *- sesuai 4I*4 1

*- sesuai 4I*4 1

Li!at -I4(*-" sof$are dan Li!at -I4(*-" sof$are dan !ard$are

!ard$are *uma! sakit men,ediakan sum%er informasi dan

*uma! sakit men,ediakan sum%er informasi dan refer

referensi terkini ,an dapat diperole! dari ensi terkini ,an dapat diperole! dari a&a& sampai denan f&

sampai denan f& pada maksud dan tu#uan.)/..0&pada maksud dan tu#uan.)/..0&

Buk tersedia sum%er informasi Buk tersedia sum%er informasi dan referensi terkini

dan referensi terkini

Li!at sum%er informasi dan Li!at sum%er informasi dan referensi

referensi

Ada proram PPI dan

Ada proram PPI dan kese!akese!atan ker#a ,antan ker#a ,an kompr

kompre!ensif di seluru! e!ensif di seluru! ruma! sakit untukruma! sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait denan menurunkan risiko infeksi terkait denan pela,anan kese!a

pela,anan kese!atan pada tan pada pasien ,an menacupasien ,an menacu dan sesuai denan ilmu

dan sesuai denan ilmu peneta!uan terkini"peneta!uan terkini" pedoman prakk terkini" standar kese!atan pedoman prakk terkini" standar kese!atan linkunan terkini" dan peraturan perundan( linkunan terkini" dan peraturan perundan( undanan.)*&

undanan.)*&

Proram kese!atan dan Proram kese!atan dan

keselamatan staf sesuai denan keselamatan staf sesuai denan KK- 5.2 6P 1

KK- 5.2 6P 1

Ada %uk pelaksanaan proram PPI Ada %uk pelaksanaan proram PPI untukuntuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. )/..0.-&

)/..0.-&

Buk tentan pelaksanaan Buk tentan pelaksanaan proram PPI melipu a s+d  di proram PPI melipu a s+d  di maksud dan tu#uan

maksud dan tu#uan

Li!at pelaksanaan proram PPI di Li!at pelaksanaan proram PPI di unit pela,anan

unit pela,anan

Ada %uk pelaksanaan proram PPI Ada %uk pelaksanaan proram PPI untukuntuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan non klinis )li!at #ua KK- 5.'&.)/..0.-&

dan non klinis )li!at #ua KK- 5.'&.)/..0.-&

Buk pelaksanaan proram PPI Buk pelaksanaan proram PPI melipu 7

melipu 7

1& Bukri pemeriksaan %erkala 1& Bukri pemeriksaan %erkala pea$ai

pea$ai

2& Buk laporan pa#anan+ 2& Buk laporan pa#anan+ tertusuk #arum

tertusuk #arum

'& Buk peno%atan dan '& Buk peno%atan dan konselin pea$ai

konselin pea$ai Li!at pelaksanaan !and

Li!at pelaksanaan !and !,iene!,iene dan penunaan AP/

dan penunaan AP/

Peraaan !and !,iene dan Peraaan !and !,iene dan penunaan AP/

(3)

' PPI 6 No EP DOKUMEN 1 2 3 ' PPI 6.1 No EP DOKUMEN 1 2 3 PPI 6.2 No EP DOKUMEN 1

Ada %uk pelaksanaan proram PPI melipu %ur a& sampai denan & pada maksud dan tu#uan. )/.0&

Buk tentan pelaksanaan proram PPI melipu a& s+d & di maksud dan tu#uan

*uma! sakit menetapkan reulasi tentan pelaksanaan surveilens melipu %ur a& sampai denan f&" pada maksud dan tu#uan. )*&

*eulasi tentan pelaksanaan surveilens. )Panduan -urveilens&

Ada %uk pelaksanaan penumpulan data dari %ur a& sampai denan f&" analisis dan interpretasi data" serta mem%uat prioritas untuk menurunkan infeksi. )/.0&

Buk pelaksanaan penumpulan data dari %ur a& sampai denan f& disertai denan %uk analisis dan intepretasi data dan %uk penetapan prioritas untuk menurunkan nkat infeksi

Ada %uk pelaksanaan stratei penendalian infeksi %erdasarkan atas prioritas untuk menurunkan nkat infeksi

Buk pelaksanaan tentan stratei penendalian infeksi %erdasarkan prioritas" sesuai denan 6P 2

Ada %uk ruma! sakit mem%andinkan anka ke#adian infeksi denan ke#adian di ruma! sakit lain. )/.0&

Buk pelaksanaan per%andinan anka infeksi *s denan *s lain

Ada %uk ruma! sakit tela! melakukan invesasi dan analisis risiko infeksi serta diinterasikan denan proram mutu dan keselamatan pasien. )/.0&

Buk pelaksanaan tentan invesasi dan analisis risiko infeksi ,an diinterasikan denan proram mutu dan keselamatan pasien

Ada %uk ruma! sakit tela! merancan ulan penurunan infeksi %erdasarkan atas invesasi dan !asil analisis. )/.0&

Buk pen,usunan rancan ulan ndak lan#ut dari 6P 1

Ada %uk ruma! sakit tela! melaksanakan rancan ulan ,an ada di 6P 2. )/.0&

Buk pelaksanaan rancan ulan se%aai ndak lan#ut dari 6P 2

Ada %uk ruma! sakit secara proakf melakukan assemen resiko infeksi ,an dapat ter#adi palin sedikit seta!un sekali. )/.0&

Buk tentan assemen risiko infeksi )IC*A& seta!un sekali %erupa da8ar risiko

(4)

2 PPI 7 No EP DOKUMEN 1 2 3 ' PPI 7.1 No EP DOKUMEN 1 2

Ada %uk ruma! sakit men,usun stratei untuk menurunkan risiko infeksi terse%ut. )/.0&

Buk pen,usunan stratei penurunan infeksi )tata kelola penurunan infeksi& se%aai ndak lan#ut 6P 1

*uma! sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asu!an invasif ,an %erisiko infeksi serta stratei untuk menurunkan risiko infeksi. )*&

*eulasi tentan penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asu!an invasif)IC*A& seper antara lain pencampuran o%at sunk" pem%erian sunkan" terapi cairan" punksi lum%al

Ada %uk idenkasi prosedur dan proses asu!an invasif serta stratei untuk menurunkan risiko infeksi. )/.0&

Buk tentan da8ar risiko infeksi pada prosedur dan proses

asu!an invasif

Buk stratei untuk penurunan infeksi )tata kelola risiko infeksi&

*uma! sakit melaksanakan stratei untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asu!an invasif ,an %erisiko infeksi. )/..0.-&

Buk stratei untuk penurunan infeksi )tata kelola risiko infeksi& se%aai ndak lan#ut 6P 2

Li!at pelaksanaan pencampuran o%at sunk" pem%erian sunkan" terapi cairan" punksi lum%al Peraaan pencampuran o%at sunk" pem%erian sunkan" terapi cairan" punksi lum%al *uma! sakit tela! melaksanakan keiatan

pela!an untuk menurunkan risiko infeksi didalam proses ( proses keiatan terse%ut

Buk pelaksanaan pela!an tentan keiatan untuk menurunkan risiko infeksi

*uma! sakit menetapkan risiko infeksi pada proses keiatan penun#an pela,anan )medik dan non medik& ,an %erisiko ter#adi serta stratei

pencea!ann,a melipu %ur a& sampai denan e& pada maksud dan tu#uan. )*&

*eulasi tentan penetapan risiko infeksi pada proses

keiatan penun#an pela,anan" %eserta stratei pencea!ann,a Ada %uk idenkasi dan stratei untuk

(5)

3 ' 9 : PPI 7.2 No EP DOKUMEN 1 2 3 . .

Buk stratei untuk penurunan infeksi )tata kelola risiko infeksi& Ada %uk idenkasi dan stratei untuk

menurunkan risiko infeksi pada keiatan penelolaan linen+laundr,. )/.0&

Buk tentan da8ar risiko infeksi pada penelolaan linen dan laundr,

menurunkan risiko infeksi pada keiatan penelolaan sampa!. )/.0&

Buk da8ar risiko infeksi pada saat penelolaan sampa!

menurunkan risiko infeksi pada keiatan

pen,ediaan makanan. )/.0& Buk tentan da8ar risiko infeksi pada pen,ediaan makanan

menurunkan risiko infeksi dikamar #ena;a!. )/.0& Buk tentan da8ar risiko infeksi pada kamar #ena;a!

Buk stratei untuk penurunan infeksi )tata kelola risiko infeksi&

*uma! sakit menetapkan reulasi tentan pela,anan sterilisasi sesuai denan peraturan perundan ( undanan. )*&

*eulasi tentan pela,anan sterilisasi" termasuk desinfeksi di

*-Ada %uk alur dekontaminasi" precleanin"

cleanin" desinfeksi dan starelisasi peralatan medis di pusat sterilisasi suda! sesuai denan prinsip( prinsip PPI. )/..0&

Buk alur+/ena! ruan C--/+<nit sterilisasi

Buk da8ar inventaris alat di unit sterilisasi

Li!at alur dekontaminasi"

precleanin" cleanin" desinfeksi" dan sterilisasi peralatan medis unit sterilisasi

*uma! sakit menoordinasikan pela,anan

Buk rapat tentan koordinasi pela,anan sterilisasi diluar unit sterilisasi

(6)

' PPI 7.2.1 No EP DOKUMEN 1 2 PPI 7.3 No EP DOKUMEN 1 2 3 PPI 7.3.1 No EP DOKUMEN . )/..0&

Li!at pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi" ,an dilaksanakan seraam

*uma! sakit men#amin proses sterilisasi dan disinfeksi diluar pusat sterilisasi seraam. )/..0&

Buk supervisi sterilisasi 7 Buk form ceklist dan %uk supervisi

Li!at pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi

Ada reulasi tentan penetapan %atas kadaluarsa %a!an medis !a%is pakai dan ,an akan diunakan kem%ali )reuse& melipu %uk a& sampai & pada maksud dan tu#uan. )*&

*eulasi tentan penetapan %atas kadaluarsa %a!an medis !a%is pakai" termasuk penetapan per%ekalan farmasi+peralatan sinle use ,an dilakukan reuse

Ada %uk monitorin" evaluasi" dan ndak lan#ut pelaksanaan penunaan kem%ali )reuse& %a!an medis !a%is pakai sesuai %ur a& sampai & pada maksud da tu#uan. )/..0&

Buk pelaksanaan

monitorin"evaluasi antara lain %erdasarkan !asil kultur dan ndak lan#ut pelaksanaan penunaan kem%ali)reuse& %a!an medis !a%is pakai

Li!at pelaksanaan penunaan kem%ali )reuse& %a!an medis pakai

Ada unit ker#a atau penanun #a$a% penelola linen+Laundr, ,an men,elenarakan

penatalaksanaan sesuai denan peraturan perundan(undanan. )*&

*eulasi tentan unit ker#a

linen+laundr, penanun #a$a% %ila dilakukan denan kontrak )outsourcin&

Banunan" alur" dan fasilitas laundr, sesuai denan peraturan perundan(undanan. ).0&

Li!at ruan" alur" dan fasilitas laundr,

Bila linen+laundr, dilaksanakan ole! pi!ak diluar ruma! sakit" !arus memenu!i serkasi mutu dan sesuai denan peraturan perundan(undanan. ).0&

Li!at proses peniriman atau pen,impanan linen+laundr, denan pi!ak diluar *s Li!at serkasi mutu pi!ak kea

(7)

1 2 3 ' PPI 7.4 No EP DOKUMEN 1 2 3 '

Ada reulasi penelolaan linen+laundr, sesuai denan peraturan perundan(undanan. )*&

*eulasi tentan penelolaan linen+laundr,

Prinsip(prinsip PPI diterapkan pada penelolaan linen+laundr," termasuk pemili!an" transportasi" pencucian" penerinan" pen,impanan dan distri%usi. ).0&

Li!at penerapan prinsip(prinsip Ppi pada penelolaan

linen+laundr," termasuk pemila!an" transportasi" pencucian" penerinan" pen,impanan" dan distri%usi Li!at !asil supervisi IPCN ke penelola linen+laundr, di luar *s

Petuas pada unit loundr, menunakan alat pelindun diri )AP/& sesuai denan ketentuan. ).0&

Li!at penerapan penunaan AP/

Li!at !asil supervisi IPCN ke penelola linen+laundr, di luar

*-Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin ole! IPCN ter!adap penelolaan linen+laundr, sesuai denan prinsip Ppi termasuk %ila

dilaksanakan ole! pi!ak luar

*-Buk supervisi 7 *-Buk form ceklist dan %uk pelaksanaan supervisi

Li!at !asil supervisi penelolaan linen+laundr, sesuai denan prinsip PPI

Ada reulasi tentan penelolaan lim%a! ruma! sakit untuk meminimalkan risiko infeksi ,an melipu %ur a& sampai denan e& pada maksud dan tu#uan. )*&

*eulasi tentan penelolaan lim%a!

*-Penelolan lim%a! cairan tu%u! infeksius sesuai denan reulasi dan dilkasanakan monitorin"

evaluasi" serta ndak lan#ut. )/..0& Buk pelaksanaan monitorin" evaluasi dan ndak lan#utn,a Li!at kepatu!an petuas dalam penelolaan lim%a! infeksius sesuai prinsip PPI

Penananan dan pem%uanan dara! serta komponen dara! sesuai denan reulasi dan dilaksanakan monitorin" evaluasi" #ua

ndakann,a. )/..0& Buk pelaksanaan monitorin"_{evaluasi dan ndak lan#utn,a}

Li!at kepatu!an petuas dalam penananan dan pem%uanan dara! sesuai prinsip PPI

Penelolaan lim%a! cair sesuai denan reulasi. )/..0&

Buk pelaksanaan monitorin" evaluasi dan ndak lan#utn,a

(8)

9

:

=

5

Li!at proses penelolaan lim%a!

PPI 7.4.1 No EP DOKUMEN 1 2 3 PPI 7.5

Li!at kepatu!an petuas dalam penelolaan lim%a! cair sesuai prinsip PPI IPAL

*-Pelaporan pa#anan lim%a! infeksius sesuai denan reulasi dan dilaksanakan monitorin" evaluasi

serta ndak lan#utn,a. )/..0& Buk laporan pa#anan lim%a!_{infeksius dan %uk pelaksanaan} monitorin" evaluasi dan ndak lan#ut

Li!at penelolaan lim%a!

infeksius" mulai pem%uanan di unit pela,anan" sampai di TP- B( 3+penola!an lim%a! infeksius Ada %uk penananan )!andlin& serta

pem%uanan dara! dan komponen dara! suda! dikelola sesuai denan peraturan perundan( undanan. ).0&

Li!at penananan+!andlin pem%uanan dara! dan komponen dara!

Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin ter!adap keiatan %ur a& sampai denan e& pada maksud dan tu#uan. )/..0&

Buk supervisi 7 %uk form ceklist dan %uk pelaksanaan supervisi

Li!at lokasi penelolaan lim%a!

*-Bila penelolaan lim%a! dilaksanakan ole! pi!ak luar *- !arus %erdasarkan atas ker#asama denan pi!ak ,an memiliki i;in dan serkasi mutu sesuai denan peraturan peundan(undanan)li!at 4>K 9.1 0P '&. )/..0&

Buk ker#asama antara *-denan pi!ak luar *- ,an

memiliki i;in dan serkasi mutu dan %uk lim%a! suda!

di%akar+manifes

Pemulasaran #ena;a! dan %eda! ma,at sesuai

denan reulasi. )/..0& Buk laporan keiatan

pemulasaran #ena;a! dan %eda! ma,at

Li!at ruan pemulasaran #ena;a! dan %eda! ma,at" li!at cakupan AP/" desinfektan

Ada %uk keiatan kamar ma,at dan kamar %eda! ma,at suda! dikelola sesuai denan peraturan perundan(undanan. ).0&

Li!at proses penelolaan

pemulasaran #ena;a! dan %eda! ma,at

Ada %uk pelaksanaan supervisi dan kepatu!an prinsip(prinsip PPI sesuai denan peraturan perundan(undanan. )/.0&

Buk supervisi 7 Buk form ceklist dan %uk pelaksanaan supervisi

(9)

No EP DOKUMEN 1 2 3 ' 9 : PPI 7.6 No EP DOKUMEN 1 2

*uma! sakit menetapkan reulasi tentan penelolaan %enda ta#am dan #arum untuk

menurunkan cedera serta menurani risiko infeksi ,an melipu %ur a& dan %& ,an ada pada

maksud dan tu#uan. )*&

*eulasi tentan penelolaan %enda ta#am dan #arum

Benda ta#am dan #arum suda! dikumpulkan" disimpan didalam $ada! ,an dak tem%us" dak %ocaor" %er$arna kunin" di%eri le%el infeksius dan diperunakan !an,a sekali pakai sesuai denan peraturan perundan(undanan. ).0&

Li!at kepatu!an petuas dalam penelolaan %enda ta#am dan #arum sesuai prinsip PPI

Penelolaan %enda ta#am dan #arum dilaksanakan sesuai denan reulasi

Li!at tempat penelolaan %enda ta#am+incinerator+TP- B3

Bila penelolaan %enda ta#am dan #arum

dilaksanakan ole! pi!ak luar ruma! sakit !arus %erdasarkan atas ker#asama denan pi!ak ,an memiliki i;in dan serkasi mutu sesuai denan peraturan perundan(undanan. )/..0&

Buk pelaksanaan ker#asama *-denan pi!ak luar *-" Buk i;in transporter" Buk i;in

incenerator" Buk serkasi mutu

Li!at %uk monitorin

pelaksanaan ,an dilakukan ole! pi!ak

*-Ada %uk data dokumen lim%a! %enda ta#am dan #arum. )li!at #ua Ppi =.2&. )/.0&

Buk data dokumen lim%a! %enda ta#am dan #arum ,an dikelola

Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin ole! IPCN ter!adap penelolaan %enda ta#am dan #arum sesuai denan prinsip Ppi" termasuk %ila

dilaksanakan ole! pi!ak luar *-. )/..0&

Li!at kepatu!an petuas dalam penelolaan %enda ta#am dan #arum sesuai prinsip PPI

*uma! sakit menetapkan reulasi tentan

pela,anan makanan di ruma! sakit melipu a& dan %& pada maksud dan tu#uan. )*&

*eulasi penetapan pela,anan makanan di

*-Ada %uk pelaksanaan pen,impanan %a!an makanan" penola!an" pem%aian+pe"orsian dan distri%usi makanan suda! sesuai denan peraturan perundan(undanan. ).0&

Li!at pelaksanaan penelolaan makanan

(10)

3 ' PPI 7.7 No EP DOKUMEN 1 2 PPI 7.7.1 No EP DOKUMEN 1 2

Li!at pelaksanaan renovasi

PPI 8

Ada %uk pelaksanaan pen,impanan makanan" %a!an makanan dan produk nutrisi denan memper!aakan kese!atan linkunan melipu sanitasi" su!u" penca!a,aan" kelem%apan" venlasi dan keamanan untuk menurani risiko infeksi. ).0&

Li!at pelaksanaan pen,impanan %a!an makanan dan produk nutrisi

Ada %uk pelaksanaan monitorin kepatu!an prinsip(prinsip Ppi sesuai denan peraturan

perundan(undanan.)/.0& Buk supervisi 7 Buk form_{ceklist dan %uk pelaksanaan} monitorin+supervisi sesuai prinsip PPI

*uma! sakit menetapkan reulasi penendalian mekanis dan teknis )mechanial dan engineering control & minimal untuk fasilitas ,an tercantum pada %ur a& sampai denan e& ,an ada pada maksud dan tu#uan. )*&

*eulasi tentan

penendalian+pemeriksaan mekanis dan teknis

>asilitas ,an tercantum pada %ur a& sampai denan e& suda! dilakukan penendalian mekanis dan teknis )mechanical dan engineering control &. )/..0&

Buk pelaksanaan penendalian mekanis dan teknis suda!

dilakukan

Li!at ruanan tekanan posif " %ioloical safet, ca%inet ? laminar, air@o$ !ood 7

termostat di lemari pendinin 7 pemanas air untuk sterilisasi pririn dan alat dapur

*uma! sakit menetapkan reulasi tentan

penilaian isiko penendalian infeksi )IC*A& %ila ada renovasi" kontruksi dan demosili ,an minimal melipu %ur 1& sampai denan :& ,an ada pada maksud dan tu#uan. )*&

*eulasi tentan penilaian risiko penendalian infeksi )IC*A& %ila ada renovasi" kontruksi dan demosili

*uma! sakit tela! melaksanakan penilaian risiko penendalian infeksi )IC*A& pada semua renovasi" kontruksi dan demolisi sesuai denan reulasi. )/..0&

Buk pelaksanaan IC*A renovasi %anunan dan !asil pemantauan kualitas udaa aki%at dampak renovasi

Li!at laporan pelaksanaan renovasi

(11)

No EP DOKUMEN 1 2 3 PPI 8.1 No EP DOKUMEN 1 2 3 ' 9 PPI 8.2 No EP DOKUMEN

*uma! sakit menetapkan reulasi penempatan pasien denan pen,akit menular dan pasien ,an menalami imunitas renda!.)*&

*eulasi tentan penempatan pasien denan pen,akit menular dan pasien ,an menalami imunitas renda!

*uma! sakit men,ediakan ruanan untuk pasien ,an menalami imunitas renda! sesuai denan peraturan perundan(undanan. ).0&

li!at ruan isolasi untuk pasien denan immunocompromised

Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin ole! IPCN ter!adap penempatan pasien denan immunocompromised. )/&

Penempatan dan transfer pasien air%one diseases sesuai denan peraturan perundan(undanan termasuk diruan a$at darurat dan ruan lainn,a. ).0&

Li!at penempatan air%orne diseases termasuk ruan a$at darurat dan ruan transfer

lainn,a dan transfer pasien )li!at PPI 5 6P 1&

Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin ole! IPCN ter!adap penempatan dan proses transfer pasien air%one diseases sesuai denan prinsip PPI.)/..0&

Buk supervisi 7 >orm ceklist dan pelaksanaan supervisi

Li!at penempatan dan transfer pasien air%one diseases"

termasuk diruan a$at darurat dan ruan lainn,a

Ada %uk pelaksanaan monitorin ruan tekanan neaf dan penempatan pasien secara run. )/..0&

Buk supervisi 7 >orm ceklist dan pelaksanaan supervisi

Ada %uk dilakukan edukasi kepada staf tentan penelolaan pasien infeksius #ika ter#adi lon#akan pasien masuk denan pen,akit menular atau ruma! sakit dak mempun,ai kamar denan tekanan neaf)venlasi alamia! dan mekanik&. )/.0&

Buk pelaksanaan edukasi staf tentan penelolaan pasien infeksius #ika ter#adi lon#akan pasien masuk denan pen,akit menular

*uma! sakit mempun,ai #e#arin ru#ukan denan ruma! sakit lainn,a

Buk tentan ker#asama *-denan *- ru#ukan

(12)

1

2

3

'

Li!at !asil monitorin

9 : PPI 8.3 No EP DOKUMEN 1 2 3

*uma! sakit menerapkan reulasi penempatan pasien infeksi air%orne dalam $aktu sinkat #ika ruma! sakit dak mempun,ai kamar denan

tekanan neaf )venlasi alamia! dan mekanik&.)*&

*eulasi tentan penempatan pasien infeksi air%orne dalam $aktu sinkat #ika *s dak mempun,ai kamar %ertekanan neaf

Penempatan pasien infeksi air%one dalam $aktu sinkat #ika ruma! sakit dak mempun,ai kamar denan tekanan neaf sesuai denan peraturan perundan(undanan termasuk di ruan a$at darurat dan ruan lainn,a.).0&

Li!at penempatan pasien dan !asil monitorin run

Ada %uk pelaksanaan supervisi dan monitorin ole! IPCN ter!adap penempatan pasien infeksi air%orne dalam $aktu sinkat #ika ruma! sakit dak mempun,ai kamar denan tekanan neaf sesuai denan prinsip PPI. )/..0&

Li!at penempatan pasien infeksi air%orne

Ada %uk pelaksanaan monitorin ruan tekanan neaf dan penempatan pasien secara run. )/..0&

Li!at kesesuaian penempatan pasien

Ada %uk dilakukan edukasi kepada staf tentan penelolaan pasien infeksius #ika ter#adi lon#akan pasien masuk denan pen,akit menular atau ruma! sakit dak mempun,ai kamar denan tekanan neaf. )/.0&

Buk pelaksanaan edukasi staf tentan penelolaan pasien infeksius #ika ter#adi lon#akan pasien masuk denan pen,akit menular

*uma! sakit mempun,ai #e#arin ru#ukan denan ruma! sakit lain untuk pasien air%orne diseases. )/.0&

Buk tentan ker#asama *-denan *- ru#ukan

*uma! sakit menetapkan reulasi %ila ter#adi ledakan pasien )out%reak& pe,akit infeksi air%orne.

)*& _{*eulasi tentan penetapan %ila} ter#adi ledakan pasien )out%reak& pen,akit infeksi air%orne

*uma! sakit men,ediakan ruan isolasi de nan tekanan neaf %ila ter#adi ledakan pasien pasien )out%reak& sesuai denan peraturan perundan(

undanan.).0& Li!at ketersediaan ruan isolasi_{denan tekanan neaf" %ila} ter#adi ledakan pasien

Ada %uk dilakukan edukasi kepada staf tentan penelolaan pasien infeksius #ika ter#adi ledakan

pasien )out%reak& pen,akit infeksi air%orne. )/.0& Buk pelaksaan edukasi staf tentan penelolaan pasien infeksius #ika ter#adi ledakan pasien )out%reak& pen,akit infeksi air%orne

(13)

PPI 9

No EP DOKUMEN

1 *eulasi!and!,iene

2

3

Peraaan !and !,iene ole! staf

' PPI 9.1 No EP DOKUMEN 1 2 3

Ketersediaan AP/ suda! sesuai denan reulasi

Li!at ketersediaan AP/ '

PPI 10

No EP DOKUMEN

1

*uma! sakit meneteapkan reulasi !and !,iene ,an mencakup kapan" dimana" dan %aaimana melakukan cuci tanan memperunakan sa%un dan atau denan disinfektan serta ketersediaan fasilitas !and !,iene.)*&

-a%un" disinfektan" serta ssue sekali pakai teredia ditemapt cuci tanan dan tempat melakukan disinfeksi tanan.)&

Li!at kelenkapan fasilitas !and !,iene antara lain sa%un"

disinfektan" serta ssue ditempat cuci tanan dan tempat

melakukan disenfeksi tanan and !,iene suda! dilaksanakan denan %aik.

)-.&

Li!at pelaksanaan !and !,iene secara konsisten di area ,an suda! ditetapkan

Ada %uk pelaksanaan pela!an !and !,iene kepada semua pea$ai termasuk tenaa kontrak. )/.0&

Buk pelaksanaan pela!an !and !,iene

*uma! sakit menetapkan reulasi penunaan alat pelindun diri" tempat ,an !arus men,ediakan alat pelindun diri" dan pela!an cara memakai. )*&

*eulasi tentan penunaan AP/

Alat pelindun diri suda! diunakan secara tepat dan %enar. ).0&

Li!at kepatu!an penunaan AP/

Ada %uk pelaksanaan penunaan AP/ kepada semua pea$ai termasuk tenaa kontrak. )/.0&

Buk pelaksanaan tentan pela!an AP/

Ada reulasi sistem mana#emen data terinterasi antara data surveilens dan data indikator mutu )li!at P4KP 2.1 6P 1&.)*&

*eulasi tentan mana#emen data terinterasi antara data surveilens dan data indikator mutu" termasuk P4KP 2.1" P4KP = dan 4I*4 1.1

(14)

2 3 ' PPI 11 No EP DOKUMEN 1 2

Buk pelaksanaan orientasi 3

'

9

Ada %uk pertemuan %erkala antara komite P4KP denan m PPI utnutk mem%a!as !asil surveilens dan merancan ulan untuk per%aikan. )/.0&

Buk rapat tentan pem%a!asan !asil surveilens dan merancan ulan untuk per%aikan

Ada %uk data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukun keiatan PPI termasuk data infeksi %erdasar atas epidemiloik penn dimonitor dan di dokumentasi )li!at PPI : 6P 2 dan 6P 3&. )/.0&

Buk penumpulan data" analisis data dan rencana per%aikann,a

Ada %uk pen,ampaian !asil analisis data dan rekomendasi kepada komite PNKP seap 3 %ulan. )li!at Ppi : dan 6P 3. )/.0&

Buk pen,ampaian !asil analisis data dan rekomendasi kepada komite P4KP seap 3 %ulan

*uma! sakit menetapkan reulasi proram pela!an dan edukasi tentan PPI ,an melipu %ur a& sampai denan e& ,an ada pada maksud dan tu#uan. )*&

Proram pela!an dan edukasi tentan PPI

Ada %uk pelaksanaan pela!an untuk semua staf klinis dan non klinis se%aai %aian dari orientasi pea$ai %aru tentan reulasi dan prakk proram Ppi. )li!at KK- = dan TK*- 9.'&. )/.0&

Buk pelaksanaan pela!an untuk semua staf klinis dan non klinis ole! narasum%er ,an kompeten

Ada nuk pelaksanaan edukasi secara %erkala %ila ada peru%a!an reulasi" serta prakk proram PPI dan %ila ada kecenderunan k!usus data infeksi unuk staf klinis dan nonklinis. )/.0&

Buk pelaksanaan pela!an secara %erkala %ila ada peru%a!an

reulasi+kecenderunan k!usus Ada %uk pelaksanaan edukasi untuk pasien"

keluara dan penun#un tentan proram PPI. )/.0&

Buk pelaksaan edukasi untuk pasien keluara dan penun#un Ada %uk pelaksanaan pen,ampaian temuan dan

data %erasal dari keiatan penukuran

mutu+indikator mutu keseluru! unit di ruma! sakit se%aai %aian dari edukasi %erkala ruma! sakit. )/&

Buk pen,ampaian !asil

penukuran mutu keseluru! unit di *- secara %erkala

(15)

CHECKLIST

(16)

(17)

CHECKLIST

(18)

CHECKLIST

(19)

(20)

CHECKLIST

(21)

(22)

(23)

CHECKLIST

(24)

CHECKLIST

(25)

CHECKLIST

(26)

(27)

CHECKLIST

(28)