INSTRUMEN EVALUASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT.pdf

INSTRUMEN

_EVALUASI

_PENERAPAN

STAN

_{DAR ASUHAN KEPERAWATAN}

DI RUMAH SAKTT

D I S U S U N OLEH :

D E P A R T E M E N

_{K E S E i { A T A N}

T I M

_{R . t .}

CETAMN KELIMA

DITERBITKAN

OLEH

:

DEPARTEMEN

KESEHATAN

_R.I.

DIREKTOMT

JENDERAL

PELAYANAN

MEDIK

D I R EKTOMT KEPERAWATAN

_{DAN KETEKN}

_{I S IAN It4}

_{E D I K}

KATA PENGANTAR

Dalam upaya peningkaian

mutu pelayanan

keperatvatan

_{di rumah sakit, Direktorat}

_{RS Umur^n}

dan Pendidikan,

Dii"ektci'at

_{ienderai Peiayanan}

_{Medik, teiah nrenyusun}

_{standar pelayanan}

i.r.iniah

sakit yang dlberiakukan :'nelaiui

_{3K Menkes No. 436/t\,6ENKES/sKrvi/1gg3}

_{c.an Standar-}

_Asuhan

Kepei'awatan

yang diberlakukan

_{melalui SK Dirjen Yanrned No. y1v4.00.03.2.6.7637}

Tahun 1gg3.

Standar Pelayanan dan standar asuhan kepei'awatan

tersebut

_{harus diterapkan}

_{seca€ bertahap.}

Untuk mengeiahui tingkat keberhasilan

_{penerapan standar ini, perlu dilakukan peniiaian}

secara obyektif, menggunakan metoda dan instrumen penilaian yang baku. Berdasarkan

hal

t€rsebut ;naka Direktorat RS Umurn rlan Pendidikan merasa perlu menerbitkan buku instrumen

Penilaian Penerapan Standar Asuhan Keperawatan, bagi perawat pengelola dan pelaksana.

lsi buku ini meliputi (1) pedoman studi dokumentasi, (2) angket untuk pasien/keluarga,

(3)

pedoman observasi pelaksanaan kegiatan keperawatan dan (4) metoda pengolahan

_{& analisa}

data.

Instrumen Evaluasi Penerapan ini disusun oleh rim Pengembangan

Keperawatan

_{Dep Kes}

melaluikegiatan

_{PoKJAdan selaniutnyadisempurnakan}

_{dalam Lokakaryayang}

_{pesertanyaterdiridari}

para pengelola

keperawatan

dirumah

sakit khusus

dan rumah

_{sakit umum klas A, B & C baik RS ABR|}

& swasta, perwakilan

institusi

pendidikan

_{yaitu sPK, D3 Keperawatan,}

_{& pslK serta organisasi}

_pr.ofesi

keperawatan

_{(PPNI & tBt).}

Pada kesempatan ini kepada Tim Penyusun diucapkan terima kasih atas jerih payahnya

sehingga buku ini dapat diterbitkan dan khususnya kepada perwakilan wHo di Indonesia yang

telah membantu

dari mulai proses

penyusunan

sampaiterbitnya

_{buku ini diucapkan}

_terima

_kasih.

sesuai kebutuhan dan perkembangan IPTEK Keperawatan maka buku ini akan

disempurnakan,

_{untuk itu saran & kritik Saudara kami harapkan sebagai bahan penyempurnaan}

selanjutnya.

DIREKTORAT

_{JENDERAL PELAYANAN M EDIK}

DAFTAR

NAMA PETIYUSUN

1 . D r . A d j i M u s l i h u d i n .

2 . D r . S a m s i Y a c o b a l i s .

3 . A s t u t i S r i W a r d h a n i ,

S K M .

4 - B u d i A n n a K e l i a t ,

S K P .

M . A p p . S c .

5 . D r a J u n a i t i ,

S K p . M . A . p p . S c .

6 . R u t i N u b i . S K M .

7 . l d a S u a e d a h ,

B S c .

8. Retno A.stuti,

BSc.

9. Siti Pertiwi,

BSc.

1 0 . D r . M e r y S . M a r i a m .

M H A .

1 1 . D r . A r a g a r P u t r i ,

M R D M .

1 2 . D r s . S u t j a h y o .

1 3 . V e r o n i c a

H a n i c k ,

B S c .

D A F T A R

_{t s l}

Kata Pengantar.

D a f t a r

_{l s i . . . .}

" " " " " i 1 i " " i l t

BAB L

pendahuluan

BAB ll'

'ffi[.|ffi:.:i:''

Dokumentasi

Penerapan

standar

Asuhan

Keperawatan

A. Petunjuk

penggunaan

_Instrumen

A

B. Instrumen

_{Studi Dokumentasi}

BAB lll' Instrumen.Ev-aluasi

_{Persepsi Pasien}

terhadap Mutu Asuhan Keperawatan

di

Rumah Sakit (instrumen

_B)

A. Petunjuk

penggunaan

_Instrumen

B

B' Instrumen Evaruasi persepsi pasien

Terhadap Asuhan Keperawatan di

R u m a h

_{S a k i t . . . .}

BAB lv'

lil"Jiifr?

observast

Pelaksanaan

lndakan Keperawatan

di Rumah

sakit

A. Petunjuk

penggunaen

_Instrumen

C

B. Instrumen observasi peraksanaan

Tindakan Keoerawatan di Ruang

Medica|Surgica|atauRuangp"nv"r.itD;i;;);;""nt?o"n

c' Instrumen observasi peraksanaan

Tindakan Keperawatan di Ruang

Kebldanan

D' Instrumen observasi peraksanaan

Tindakan Keperawatan di Ruang

Operasi

E' fnstrumen

-observasi

_{peraksanaan Tindakan Keperawatan}

di rnstarasi

Gau;at

Darurat

F' Instrumen observasi peraksanaan

Tindar<an Keperawatan di Ruang

P e r a w a t a n

_{I n t e n s i f}

_{. . . .}

rindakan

z o

1 4

2 7

3 3

4 2

75

B 9

1 0 1

123

B A B I

P E N D A H U L U A N

Dalam upaya peningkatan mutLI pelayanan keperawatan oi rumah sakii, telah

disusun Standar Pelayanan Rumah Sakit yang diberlakukan melalui SK Menkes

No. 436/MENKES/SwV|,'1993

dan Standar Asuhan Keperawatan

yang diberlakr-rkan

melalui SK

Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.6.7637

_{tahun 1993. Standar Pelayanan dan Standar Asuhan}

Keperawatan

tersebut

harus diterapkan

secara bertahap.

Siarrdar pelayanan

dan standar asuhan keperawatan

iersebut berfungsi

sebagai alat ukur

untuk mengetahui,

memantau

dan menyimpulkan

apakah pelayanan/asuhan

keperawatan

yang

diselenggarakan

_{di rumah sakit sudah mengikuti dan memenuhi persyaratan-persyaratan}

_yang

ditetapkan dalam standar tersebut. Bila pelayanannya sudah mengikuti dan sesuai dengan

persyaratan-persyaratan

_{maka dapat disimpulkan bahwa pelayanan paling sedikit sudah dapat}

dipertanggung-jawabkan,

termasuk

mutunya. Bila mutu pelayanan

dapat dipertanggungjawabkan

maka dapat dikatakan

bahwa mutu pelayanannya

juga harus dianggap

baik.

Untuk mengetahui

tingkat keberhasilan

_{penerapan standar ini, perlu dilakukan penilaian}

secara obiektif dengan menggunakan

_{nretode penerapan dan instrumen penilaian yang baku.}

Instrumen Evaluasi

Penerapan

Standar Asuhan Keperawatan

_{ini terdiri dari (1) pedoman Studi}

Dokumentasi Asuhan Keperawatan

_{yang seianjutnya disebut instrumen A, (2) Angket yang}

ditujukan kepada pasien dan keiuarga untuk memperoleh gambaran tentang persepsi pasien

terhadap

mutu asuhan keperawatan

yang selanjutnya

disebut instrumen

B, (3) pedoman Observasi

Pelaksanaan

Tindakan Keperawatan

selanjutnya

clisebui instrumen

C. Ketiga jenis instrumen

ini

satu sama lain saling

terkait.

Instrumen

penilaian

_{ini dapat digunakan}

_{di semua rumah sakit,}

_yaitu

di RS khusus

dan RSU klas A, B dan c baik RS pemerintah

maupun

swasta.

Sesuai Cengan kondisi rumah sakit pada saat sekararrg,

penerapan standar asuhan

keperawatan dilakukan secara bertahap. Sehubungan dengan hal tersebut maka program

penilaian

penerapan

_{standal asuhan keperawatan}

_{di RSU klas C dilakukan}

_{di Ruang Medikal}

Bedah atau Ruang Penyakit Dalam/Ruang Bedah, Ruang Perinatologi

dan Ruang Kebidanan.

Untuk RSU klas B peililaian

dilakukan

_{di Ruang Medikal Bedah atau Ruang Penyakit}

_Dalam/Ruang

Bedah, Ruang Perinatologi

_{dan Ruang Kebidanan dan lGD. Sedangkan untuk RSU klas A}

penilaian'

dilakukan

di Ruang

$Iedikal

_{Bedah atau Ruang Penyakit}

_Dalam

_{/ Ruang Bedah,}

_Ruang

C A R A P E N G I S | A N

| N S T R U M E N

A

1 . P e r a w a t p e n i l a i m e n g i s i k o l o m 3 d a n 4

2 . K o l o m 3 t e r d i r i d a r i 1 0 s u b k c i o m y a n g d i i s i ii o n g a n k o d e b e r k a s p a s i e n ( 1 , 2 , 3 , . . . d s t ) ,

s e s u a i d e n g a n u i u t a n w a k t u p u i a n g . o a C a p e r i o d e e v a l u a s i .

T i a p s u b k o i o m h a n y a d i g u n a k a n

u n t u k p e n i i a i a n

t e r h a c l a p

s a t u r e k a m m e d i k p a s i e n .

Contoh : Sub kolom 01. digunakan

untuk mengisi hasil penilaian rekam m€dik dengan

k o d e b e r k a s 0 1 .

Rekam medik yang telah digunakan

untuk penilaian

harus diberi tanda dengan kode berkas

a g a r t i d a k d i n i l a i u l a n g .

3. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda "V" bila aspek yahg dinitai

ditemukan dan tanda

"O" bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam modik pasien ybs.

4. Kolom keterangan

diisi bila penilai menganggap

perlu mencantumkan

penjelasan

atau bila

a d a k e r a g u a n p e n i l a i a n .

5. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan

jawaban nilai 'V" yang ditemukan pada

masing-masing

kolom

6. Total diisi dengan hasil penjumlahan

sub total, 01 + 02 + 03 ...- dst.

7. Tiap variabel dihitung persentasenya,

dengan cara :

R E K A P I T U L A S I

Pada akhir penilaian

dibuat rekapitulasinya

baik di ruangan yang dilakukan evaluasi

m a u p u n d i i i n g k a t ru m a h s a k i t .

R e k a p i t u l a s i

i n i m e r u p a k a n

l a p o r a n h a s i l p e l a k s a n a a n

e v a l u a s i .

T o t a l

Prosentase

=

_{x '100%}

HASIL EVALUASI PENERAPAN SAK DI RUANGAN.

T I A P R E K A M M E D I K

$

;

F

I

T

I

E

I

I

E

I

f,

I

t

t

t

t

f

N O

ASPEK YANG DINILAI

KODE REKAM MEDIK PASIEN RATA.RATA

01

a2

03

04

J L H

o/o

1

2

3

4

c

6

PENGKAJIAN

KEP.

Dx. KEPERAWATAN

PERENCANAAN

KEP.

TINDAKAN KEP.

E.VALUASI

KEP.

..CATATAN

ASKEP.

4

HASIL PELAKSANAAN

EVALUASI

PENERAPAN

STAN DAR AS U HAI',I KE P E RAWATAN

D I R S U .

N O

A S P E K

Y A N G D I N I L A I

P.DALAM

B E D A H K E B I D

P E R i N A

TAL

RATA-RA.TA

J L H

%

.l I

2

3

4

5

6

PENGKAJIAN

KEi.

Dx. KEPERAWATAN

PERENCANAAN

KEP.

TINDAKA.N

KEP.

EVALUAS!

KEP.

CATATAN ASKEP.

PENCAPATAN

RATA-RATA

(%)

C a t a t a n : R u m u s A n a l i s a D a t a

STUDI DOKUMENTASI

PEhigfiAPAN

STANDAR

ASUFiAN

KEPEF.AWATAN

ns'

i i =

P e n c a p a i a n s t a n d a r u n t u k m a s i n g - m a s i n g v a r i a b e l

d i s e l u r u h R S :

w

t

$

F

s

n

t

t

I

T

t

T

I

T

I

I

t

R U A N G A N

VARIABEL YANG DINILAI

PENGKAJIAN

Dx KEPERAU',ATAN

PERENCANAAI.I

T I N D A K A N

EVALUASI

CATATAN KEFERAWATAN

1

2

3

4

5

6

RATA . RATA

Jlh nilai (angka) yg dicapai diseluruh ruangan

x 1 0 0 7 " = k o l o m A 1 + 8 1 . .

J l h i n c j i k a ' . o r

d a s e l u i u h r u a n g a n

S T U D I D O i ( U M E N T A S I

P E N E R A P A N S T ' { N D A R ' " S U H A N K E P E R A W A T A N

R S .

T A N G G A L :

N O A S P E K Y A N G D I N I L A I

R U A N G A N

/ % H A S I L

RATA

RATA

1

P E N G K A J I A N

t

_{D I A G N O S A K E P E R A W A T A N}

3

P E R E N C A N A A N

4

T I N D A K A N

I I t .

l

I I i I

)

E V A L U A S I

6

CATATAN KEPERAWATAN

RATA . RATA

INSTRUMEN

STUDI

DOKUMENTASI

PENERAPAN

STANDAR

ASUHAN

KEPERAWATAN

DI RUMAH

SAKIT

(TNSTRUMEN

A)

D I S U S U N

O L E H

:

I N S T R U M E I { : A

I N S T R U M E N

S T U D I

D O K U M E N T S I

P E N E R A P A N

S T A N D A R

A S U H A N K E P E R A W A T A N

P E T U N J U K : B E F I T A . N D A

" V " BILA KEGIATAN DILAKUKAi{

E I R l T A I ' , J D r | O "

B I L A K E G I A T A N

T I D A K D I L A K U K A N

P E R I O D E : . . .

. . . . , ; s / d . .

. ( D U A B U L A N ;

K O D E

B E R K A S

R E K A M

M E D I K

P A S I E N

A S P E K Y A N G D I N I L A I Pengkaiian M e n c a i a t d a t a y a n g d i k a j i s e s u a i d e n g a n p e d o m a n o e n g k a i i a n . D a t a d i k e l o m p o k k a n ( b i o psiko -s c -s i a l - -spirituali. D a t a d i k a j i s e j a k p a s i e n m a s u k s a m p a i p u l a n g M a s a l a h d i r u m u s k a n b e r d a s a r l ( a n k e s e n j a n g a n a n t a r a s t a t u s k e s e h a l a n d e n g a n n o r m a d a n p o l a f u n g s i k e h i d u p a r r . S U B T O T A L P R O S E N T A S E D i a g n o s a D x . K e p e r a w a l a n b e r d a s a r k a n m a s a l a h y a n g t e l a h d i r u m u s k a n . D x . K e p e r a w a t a n m e n c e r " m i n k a n PEIPES. M e r u m u s k a n d i " g . r o " " k e p e r a w a t a n aktual/potensiai. SUB TOTAL

P e r e n c a n a e n B e r d a s a r k a n D x . K e P e r a w a t a n D i s u s u n m o i t u r u i u r u t a n p r i o r i l a s R u m u s a n t u j u a n m e n g a n d u n g k o m l ' o n e n P a s i e n l s u b Y e k , p e n r l r a h a n , Perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktu. R e n c a n a t i n d a k a n m e n g a c u Pada t u j u a n d e n g a n k a l i m a t P e r i n t a h , t e r i n c i d a n ielas. R e n c a n a t i n d a k a n m e n g g a m b a r -k a n -k o t o r l i b a t a n p a s i e n / k e l u a r g a . R e n c a n a t i n d a k a n m e n g g a m b a r -k a n -k e r i a s a m a d e n g a n T i m K e s e h a t a n l a i n .

KODE BERKAS REKAM MED!K PASIEN A S P E K Y A N G D I N I L A ! S U B T O T A L PROSENTASE S U B T O T A L PFTOSENTASE T i n d a k a n T i n d a k a n d i l a k s a n a k a n m e n g a c u p a d a r e n c a n a Perawatan. P e r a w a t m e n g o b s e r v a s i r e s P o n p a s i o n t e r h a d a P t i n d a k a n k e p e r a w a t a n . R e v i s i t i n d a k a n b e r d a s a r k a n h a s i l e v a l u a s i . S e m u a t i n d a k a n Y a n g l e l a h d i l a k s a n a k a n d i c a t a t r i n g k a s d a n j e l a s .

1 ?

I

I

E

t

t

I

I

I

i

!

E

t l N S T q U M E l . l : A

I N S T R U M E N

S T U D I

D O K U M E N T S I

P E N E R A P A N

S T A N D A R

A S U H A N K E P E R A W A T A N

P E T U N J U K : E E R | T A . N D A . V ' B I L A K E G I A T A N D I L A K U K A i {

8 [ F I T A I . , J D A ' O '

B I I * A

K E G I A T A N

T I D A K D I L A K U K A N

P E R I O D I : . . .

. . . ; s / d . .

. ( D U A B U L A N ;

K O D E

B E R K A S

R E K A M

M E D I K

P A S I E N

A S P E K Y A N G D I N I L A I P e n g k a i i e n M e n c a i a t d a t a y a n g d i k a j i s e s u a i d e n g a n p e d o m a n o e n g k a j i a n . D a t a d i k e l o m p o k k a n ( b i o psiko -s c -s i a l - -s p i r i t u a l ) . D a t a d i k a j i s e j a k p a s i e n m a s u k s a m p a i p u l a n g M a s a l a h d i r u m u s k a n b e r d a s a r l ( a n k e s e n j a n g a n a n t a r a s t a l u s k e s e h a l a n d e n g a n n o r m a d a n p o l a f u n g s i k e h i d u p a r r . S U B T O T A L TOTAL P R O S E N T A S E D i a g n o s a D x . K e p e r a w a t a n b e r d a s a r k a n m a s a l a h y a n g t e l a h d i r u m u s k a n . D x . K e p e r a w a t a n m e n c e r m i n k a n PEIPES. M e r u m u s k a n a i " g n o s a k e p e r a w a l a n a k t u a l / p o t e n s i a i .

KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN A S P E K Y A N G D I N I L A i P e r e n c a n a e n B e r d a s a r k a n D x . K e P e r a w a t a n D i s u s u n m € n u r u t u r u t a n P r i o r i t a s R u m u s a n t u j u a n m e n g a n d u n g k o m p o n e n P a s i e n / s u b Y e k , p e r r . r L a h a n , Porilaku, kondisi pasien dan atau kriteria waktu. R e n c a n a t i n d a k a n m e n g a c u P a d a t u j u a n d e n g a n k a l i m a t P e r i n t a h , t o r i n c i d a n i e l a s ' R e n c a n a t i n d a k a n m e n g g a m b a r -k a n -k e t e r l i b a t a n p a s i e n / ^ k e l u a r g a . R e n c a n a t i n d a k a n m e n g g a m b a r -k a n -k e r j a s a m a d e n g a n T i m K e s e h a t a n l a i n . S U B T O T A L PROSENTASE T i n d a k a n T i n d a k a h d i l a k s a n a k a n m e n g a c u p a d a r e n c a n a Perawatan. P e r a w a t m e n g o b s e r v a s i r e s P o n p a s i e n t e r h a d a p t i n d a k a n k e p e r a w a t a n . R e v i s i t i n C a k a n b e r d a s a r k a n h a s i l e v a l u a s i . S e m u a l i n d a k a n y a n g t e l a h d i l a k s a n a k a n d i c a l a t r i n g k a s d a n j e l a s . SUB TOTAL

o

1 2 e

I

PROSENTASE

A S P E K Y A N G D I N I L A I K O D E B E R K A S R E I ( A M M E D I K P A S I E N EVALUASI E v e i u a s i m e n g a c u o a d a tu j u a n . H a s i l e v a l u a s i d i c a t a t SUB TOTAL TOTAL PRCSENTASE

Cateten Asuhan Keperawatan

Menulis pada format yang baku.

P e n c a t a t a n d i l a k u k a n s e s u a i d e n g a n t i n d a k a n y a n g d i -l a k s a n a k a n . P e n c a t a t a n d i t u l i s d e n g a n j e l a s , r i n g k a s . i s l i l a h y a n g b a k u d a n b e n a r . S e t i a p m e l a k u k a n t i n d a k a r r / k e -g i a t a n p e r a w a t m e n c a n t u m k a n p a r a f l n a m a j e l a s , dan tanggal i a m d i l a k u k a n n y a l i n d a k a n . B e r k a s c a t a t a n k e p e r a w a t a n d i s i m p a n s e s u a i d e n g a n k e t e n l u a n y a n g be'.laku. SUB--TOTAL TOTAL PROSENTASE

1 .

2 .

3 .

B A B I I I

P E T U N J U K P E N G G U N A A } T

I N S T R U M E N B

Petunjuk instrumen B terdiri dari 2 hal.

Petunjuk untuk pengumpul

data (Penilai).

Petunjuk untuk pasien/keluarga

(Respondenl.

Instrumen B digunakan

untuk mengumpulkan

data tentang persepsi pasien / keluarga terhadap

mutu asuhan keperawatan di rumah sakit (RSU klas C instrumen Bl dan RS Jiwa, instrumen

B 2 ) .

Aspek yang dinilai dalam inslrumen B adalah :

Data umum.

Data pelayanan keperawatan.

Saran pasien/keluarga untuk perbaikan, merupakan pertanyaan terbuka.

Perawat pengumpul data harus memenuhi kriteria :

Kepala RuanganiPerawat

terpilih dari ruanoan tempat dilakukan evaluasi.

Psrawat yang telah memahami cara pengisian

instrumen B.

Perawat pengumpul data berianggung

jawab untuk :

1. Memberikan instrumen B kepada pasien / keluarga yang terpilih.

2. Memberikan penjelasan

yang diperlukan

kepada pasien/keluarga

tentang cara pengisian

i n s t r u m c n ts b .

3. Mengumpulkan

instrumen B yang telah diisi olel_l

pasienlkeluarga.

4. Menyerahkan

instrumen

B yang telah diisi kepada Ketua Tim Penerapan

Standar Asuhan

K e p e r a w a t a n .

Tim Penerapan SAK bertanggung

jawab mengolah data. menganalisa dan melaporkannya

kepada Direktur, yang selanjutnya

Direktur melaporkan kepada Direktorat RS Umum dan

Pendidikan,

Direktorat

Jenderal Pelayanan

Medik Depkes Rl.

Responden (pasienikeluarga

_{yang terpilih) ha:'us memenuhi kriteria sebagai berikut :}

1 . S u k a r e l a .

2. Dapat membaca dan menulis.

3. Pasien yang telah ditetapkan pulang

_{-d+--tolah dirawat minima! 3 hari, pada periode}

evaluasi.

4 . J u m l a h r e s p o n d e n

m i n i m a l 2 0 o r a n g d i t i a p - r u a n g a n .

B E N T U K I N S T R U M E N .

lnstrumen 3 terdiri dari 4 koiom sebagai berikut :

1. Data umum terdiri dari latar belakang pendidikan.

latar belakang pekerlaan

dan lama dira

wat.

l . D a t a p e l a y a n a n

k e o e r a w a t a n

t e r d i r i d a r i 4 k o l o m :

Kolorn 1 : nomor urut pertanyaan.

- Koiom 2 : daftai"

pertanyaan tentang pelayanan

keperawatan.

- K o l o m 3 : k o i c m iawaban.

Koiom 4 : ke'rerangan.

l . K e s a n d a n s a r a n d a r i p a s i e n i k e l u a r g a

r n e r u p a k a n

p e d a n y a a n

t e i b u k a .

] A R A P E N G I S I A I ' I

I N S T R U M E N

B .

Responden/pasien/keluarga

terpilih mengisi instrumen B yang diberikan oleh perawat

J e n g a n c a r a :

1 . D a t a u m u n l

a. Latar belat<ang pendidikan dan pekerjaan

diisi dengan memberi

tanda "V" pada kotak

yang telah lersedia untuk jawaban yang sesuai untuk iawaban yang sesuai.

b. Lama dirawat : diisi dengan memberi tanda 'V' pada kotak yang tersedia.

2. Data pelayanan kePerawatan.

a . R e s p o n d e n

r n e n g i s i

k o l o m 3 d a n 4 .

b. Kolom 3 diisi dengan memberi tanda "V" untuk jawaban ya atau tidak.

c. pada pertanyaan

yang tidak sesuai dengan tindakan

yang dilakukan

pada pasien

maka

pada kolom iawaban diisi dengan tanda "-'.

Contoh : Pada waktu dirawat pasien tidak diinfus,

maka pertanyaan yang berkaitan

dengan tindakan inlus (pertanyaan

no. 7), kolom iawaban diisi dengan

tanCa "-".

d . K o l o m 4 ( k o l o m k e t e r a n g a n ) .

Diisi dengan penielasan/alasan

terhadap jawaban "tidak" dan "-'.

e. Jumlah diisi dengan hasil penjumlahan

jawaban nilai "V", pada kolom ya dan tidak.

3 . K e s a n d a r r S a r a n

Kesan dan saran diisi secara bebas oleh pasion / keluarga terpilih,

mengenai pelayanan

k e p e r a w a t a n .

REKAPITUL.{SI

Rekapitutasi

tentang data umum. pelayanan keperawatan,

kesan dan sararr pasienl

keluarga dibuat untuk ruangan dan rumah qakit secara keseluruhan.

Rokapitulasi

ini merupakan laporan hasil pelaksanaan

evaluasi.

Persepsi mutu asuhan keperawatan.

d i r u a n g a n

p a d e p e r i o d e

R S .

.

s/d

N O

P E N D I D I K A N

J U M L A H

ol to

1

2

3

4

S D

S L T P

S L T A

P T

J U M L A H

1 0 0 %

C A R A M E N G I S I .

1). Jumlah respond€n

yang mempunyai

latar belakang

pendidikan

SD dicantumkan

pada kolom iumlah responden

SD, demikian

_{iuga seterusnya}

untuk responden

yang

mempunyai latar belakang pendidikan

SLTP, SLTA dan PT.

21. Prosentase tiap tingkat pendidikan

dihitung dengan cara sebagai berikut :

J l h r e s p c n d e n

d g p e n d . t e r t e n t u

Prosentase

=

x 1 0 0 %

Jlh seluruh responden

_{( N )}

Contoh :

- Jumlah responden

dengan latar belakang pendidikan

SD = 5 orang.

- Jumlah responden

(N) = 20 orang.

5

Maka prosentasenya

_{: -}

x 100% = 25o/o

2A

- Angka 25 "/" ini Cicantumkan

pada kolom prosentase pendidikan

SD.

b. Latar belakang pekerjaan (tihat tabel . . .).

P r o p o r s i latar belakang pekerjaan

r e s p o n d e n .

Persepsi mutu asuhan keperawatan.

C i r u a n g a n

. . . R S U .

pada periooe

_s/d

N _

C A R A M E N G I S I .

1)' Jumlah responden

yang mempunyai

_{latar belakang pekeriaan pNS. dicantumkan}

pada kolom jumlah responden PNS, demikian

_{iuga seterusnya}

_{untuk responden}

yang mempunyai ratar berakang pekerjaan ABRt, swasta dil.

2)'

Prosentase tiap macam pekeriaan

_{dihitung dengan cara sebagai berikut :}

N O

P E K E R J A A N

J U M L A H

a/ lo

1

2

e

4

P N S

A B R I

SWASTA

L A I N . L A I N

J U M L A H

_{1 0 0 %}

jlh responden dg pekerjaan tertentu

Prosentase =

x 1 0 0 %

J l h s e l u r u h re s p o n d e n

( N )

Contoh :

- Jumlah responden

_{dengan latar belakang pNS = 10 orang}

- Jumlah respor,den

_{(N) = 20 ciang.}

1 0

- Maka prosentasenya

:

x 100% = 50o/o

c. Lama dirawat ( lihat tabel )'

Picporsi lama Pasien ciirawat'

d i r u a n g a n

. , R S U '

periode

sld

N = .

N O LAMA DIRAWAT

JUMLAH

o lt o

1

2

3 _ 7 H A R |

> 7 H A R I

J U M L A H

1 0 0 %

C A R A M E N G I S | :

1). Jumlah pasien dirawat

3 - 7 hari, dicantumkan

pada kolom iumlah lama dirawai

pasian 3 - 7 hari, demikian

iuga seterusnya

untuk pasier:

yang lamanya dirawat

> 7 h a r i .

2). Prosentase

pasien yang dirawat 3 - 7 hari dihitung dengan cara :

J l h p a s i e n y g l a m a d i r a w a t 3 - 7 h a r i

Prosentase =

- x 1 0 0 %

( N )

J l h s e i u r u h

p a s i e n

Contoh :

- Jumlah pasien yang lama dirawat (3-7) hari - 15 orang

- J u m l a h P a s i e n - 2 0 o r a n g .

-1 5

- Maka prosentasenya

:

x 100o/o

=75o/o

20

- Angka 75 % ini dicantumkan

pada kclom lama dirawat 3

t 8

2 . D a t a p e l a y a n a n keperawatan.

Hasil persepsi pasien/keluaiga

_{yang terpilih ierhadap mutu pglayanan keperawatan}

di

ruangan ybs, disajikan dalam bentuk orosentase,

' ' '

C a r a m e n g h i t u n g

_{s e b a g a i b e r i k u t :}

a ' J u m l a h iavraban

_{" Y a " cian "Tidak" pada seluruh responden dijumlahkan,}

_{d a n d i o l a h}

d e n g a n m e n g g u n a k a n

_{t a b e l d i b a w a h ini,}

C o n t o h : Tabel pengolahan Data.

N O

U R U T

R E S P O N D E N

JAWABAN

YA

T I D A K

1

2

J 4 q

1 0

1 1

z v

z\)

' r 5

I I A

J L H

6 0

_{1 6}

6 0

R a i a - r a i a

- x 1 0 0 %

6 0 + 1 6

b. Prosentase persepsi pasien/keluarga

_{dihitung sbb :}

J u m l a h j a w a b a n ya

Prosentase =

x 1 O 0 %

Jlh jawaban ya + jth jawaban tidak

3. Kesan dan Saran Rosponden.

,

_{Kesan dan saran responden}

_{dikelonrpokkan}

digunakan sebagai masukan untuk fahan

B. REIGPITULASI UNTUK RUMAH SAKIT

1. Data umum.

g. Latar belakang pendidikan

_{(lihat tabel).}

Tabel Rekapitulasi

larar balakang pendidikan

R u a n g a n

_{. . . , R S U .}

P e r i o d e t g l . . "

_{. s / d}

C A R A M E N G i S I :

1 . K o l o m 3 s / d 6

2 . K o l o m 7

3 . K o l o m I

.

Klas

d i i s i o e n g a n

j u m i a h

r e s p o n c i e n

s e s u a i

d e n g a n

t r n g k a t

p e n d i d i k a n .

adalah hasil penjumlahan

_{kolom 3 s/d 6.}

diisi dengan presentase

_{dai'i masing-masing}

_{tingkat pendidikan}

r e s o o n d e n .

sesuai pei'masalahannya,

peibaikan.

yang selanjuinya

7" responden

(SD)

_{x 1 0 O %}

N O

P E N D I D I K A N

_{P D}

BEDAH

KEBID

P E R I N A

_TAL

JUMLAH

o/

to

1

2

{

5

A

₇

_B

1

2

3

+

S D

S L T P

S L T A

P T

1 5

2 0

30

1 5

J U M L A H

_BO

J u m l a h r e s p o n d e n

( S D )

20

\)-1?-( --c-t"-y zf c. --c=xAr?_ei 'i'rat ,ac.cit

L *ili fFit\:-\l _{13\S:i:,S1 i a*g;r]-1f,..r} -.

' l r t l . r r l t t r \ : t f . r t r . r l r . l S , iJ : t l : , lerrrS pe\er!aan

R u a n g a n

P e r i o d e tg l . .

C A R A l , / E N G t S t

:

Kolom 3 s/d6

Kolom 7

Kolom B

C o n t o h :

7" responden (PNS) =

diisi dengan jumrah responden sesuai dengan

_{lenis pekerjaan.}

adalah hasil penjumlahan

_{kolom 3 s/d 6.}

diisi dengan presentase

_{dari masing-masing}

_kerompok

tingkat

p e k e r j a a n

r e s p o n d e n .

c J.i

N O

P E N D I D ! K A N

_{P D}

_{B E D A HK E B I D}

_{F E R I N A JUMLAH}

o f / o

1

2

3

4

5

6

I

I

1

2

3

4

P N S

A B R I

SWASTA

L A I N . L A I N

J U M L A H

_{1 0 0 %}

J u m l a h respondon (pNS)

i'espond€n

_seluruhnya

2 . D a t a P e l a y a n a n

K e p e r a w a t a n .

Rekapitulasi

_{persepsi Responden Terhadap}

Mutu Asuhan Keperawaian.

N O

R U A N G A I {

H A S I L %

I _z

3

1

2

4

PENYAKIT DALAM

B E D A H

K E B I D A N A N

P E R I N A T O L O G I

RATA.RATA

C A R A M E N G I S I :

:- Kolom 3

_{: diisi dongan p?osentase}

yang diperoleh dari hasil ruangan ruangan

( t a b e l pengotahan

_{d a t a p e t i y a n a n keper"*"i"nl.--"}

Rata'rata (%) : diperoleh

_{dari prosentase}

_rata-rata

_ruangan

yang dirakukan

evaruasi.

3 . i ( e s a n dan Saran Re:pcnden.

Kesan dan saran clari semua ruangan.

_{dikerompokkan}

_{sesuai permasarahannya,}

yang

s e r a n j u t n y a

_{d i g u n a k a n}

s e b a g a i mJsukan unruK bahan perbaikan.

P R O P O R S I L . B . P E N D I D I K A N R E S P O N D E } T

PSRSEPSI MUTU ASUI-IAN KEPERAWATA}.!

F S ,

TAT-{GGAL,

n =

J U M L A H R E S P O N D E N R U A N G A N

N O I PENDiDIKAN

P R O P O R S I L . B " P E K E R J A A N RESPONDEN

P E R S E P S I M U T U A S U H A N KEPERAWATAN

R S .

T A N G G A L ,

n =

J U h 4 L A H RESPONDEN/RUANGAN

P E N D I D I K A I . I

SWASTA

P R O P O R S I L A M A DIRAWAT

R E S P C N D E N

D I R A W A T

R U A N G A N

i l r f I o t v r v r q | l o

3 - 7 H A R I

> 7 H A R I

J U M L A H

P E F I S E P S I

M U T U

R S .

T A N G G A L .

A S U H A N

n =

KEPERAWATAN

R U A N G A N

J U M L A H

25

INSTRUMEN

E'VALUASI

PERSEPSI

PASIEN

TERHADAP

MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUMAH

SAKIT

I N S T R U M E N

E V A L U A S !

P E R S E P S I

_{P A S I E N T E R H A D A P MUTU ASUHAN KEPERAWATAN}

K e p a d a Y t h

-S c j r a / i .

p a s i e n rawat nginap/

k e l u a r g a n y a

d i R u a n g

R S U .

D e n g a n h o r m a t ,

D a l a m

r a n g k a

m e n i n g k a t k a n

m u t u p e l a y a n a n

k e p e r a w a t a n

d i R S . k a : " n i

m o h o n p a r t i s i p a s i

anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara juiur dan benar.

Penanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran.

A n d a t i d a k p e r l u mencantumkan

n a m a u n t u k menjaga

k e r a h a s i a a n

j a w a b a n yang diberikan.

A t a s p e r a n s e r t a anda, sebelurn dan sesudahnya.

_{k a m i ucapkan terima kasih.}

A . O A T A U M T . ' M .

P e l u n i u k : - beri tanda 'V" pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.

t . P e n d i d i k a n anda : a . S D b . S L T P c . S L T A d . P T P e k e r j a a n anda : a . P N S b . A B H I c . S W A S T A d . L a i n - l a i r t . L a m a d i r a w a t :. a . 3 - 7 h a r i b . > 7 h a r i .

B . DATA PELAYANAN KEPERAWAIAN.

Petunjuk : - beri tanda "V" pada kolom 'ya- atau "Tidak' sesuai

- b e r i t a n d a . - . j i k a anda tak dapat menjawabnya.

2 .

f:J

rl

fl

i_l

[f

r_l

tl

fl

tl

dengan jawaban anda.

DAF] AR PE.qT.ANYAAi,I Y A I T I D A K KETENANGAN A o a x a h p e r a , , v a t s e i a l u i - n e m p e r k e n a l k a n d i r i . A p a k a h p e r a w a l m e l a r a n g ancia/penguniung m e r o k o k d i r u a n g a n . A p a k a h p e r a w a t s e l a l u m e n a n y a k a n bagaimana n a f s u m a k a n a n d a . / k e l u a r g a a n d a . A p a k a h p e r a w a t p e r n a h m e n a n y a k a n p a n t a n g a n d a l a m h a l m a k a n a n a n d a / k e i u a r g a anda

Apakah perawat menanyakarVmemperhatikan berapa j u m l a h makanan dan minuman yang biasa anda/ k e l u a r g a a n d a h a b i s k a n .

A p a b i l a a n d a , / k e l u a r g a a n d a l i d a k m a m p u m a k a n s e n d i r i a p a k a t r p e r a w a t m e m b a n l u m e n y u a p i n y a . P a d a s a a t anda./keluarga anda dipasang inlus, a p a k a h p e r a w a t s e l a l u m e m e r i k s a c a i r a n / l e t e s a n n y a d a n a r e a s e k i t a r p e m a s a n Q a n larum inftrs. A p a b i l a a n d a , / k e l u a r g a a n d a n r e n g a l a m i k e s u t i t a n b u a n g a i r b e s a r a p a k a l i p e r a w a t menoaniurkan r n a k a n b u a h - b u a h a n , s a y u r a n , m i n u m y a n g cukup b a n y a k b e r g e r a k P a C a s a a t p e r a v / a t n t e r n b a n l u anda.,'keluarga a n d a w a k l u b u a n o air besar-buang air kecil. apakah p e r a v / a l , rnemasang samprran/selimut, rnenutup p i n t u / 1 e n d e l a , _{m e m p e r s i i a l r k a n p e n g u n l u n g keluar} r u a n 9 a i ' I .

A p a k a h r u a n g a n lidur anda,,keluarga a n c J a s e l a l u d i j a g a k e b e r s r h a n n y a dengan disapu dan dipel s e t i a p h a r i .

A p a k a h l a n t a i k a m a r mancii,,YJC s e l a l u : bersih. l i d a k l i c i r r , tidak berbau, cukup lerang.

S e l a r n a a n d a . / k e l u a r g a a n d a U u f r . n t a m p u mandi ( d a l a m keadaan istirairat total) apakah dimandikan o l e h p e r a w a t .

A p a k a h a n d a / k e l u a r g a anda dibantu oleh perawat j i k a tidak matnpu : Inenggosok gigi, nrembersihkan

P E R T A N Y A A N

A . p a k a h

_{p e r a w a t pernah rnemberikan}

p e n j e l a s a n

a k i b a t cjari : kurang beroerak, ir"rtrirng

t e r l a t u

l a m a .

Pada saat anda./keluarga

_{anda masuk rumah sakit}

apakah perawat memberikan puniJ.rrn

_tentang

fasilitas yang tersedia dan .il;;"ggrnaannya,

peraturan/tata

tetib yang berlaku'Ji iririarr sat<it.

S e l a m a andarkeluar

a p a k a h perawat

'

, . n . ' n "

a n d a dalam perawatan

r m a n g g i l

_{n a m a dengan}

_{b e n a r .}

S e l a m a anda./keluarga

_{a n d a rjalam perawatan}

a p a k a h perawat

_{m e n g a w a s i}

_{k e a d a a n}

a n d a

s e c a r a

l e r a t u r p a d a pagi, sore marrpun malam hari.

S e l a m a anda,/keluarga a p a k a h perawat seeera d i p e r l u k a n .

a n o a dalam perawatan m e r n b e r i banluan bila

2 0

_{A p a k a h perawat bersikap : sopan. ramah.}

A p a k a h anda./keluarga _{a n d a mengetahur perawat} y a n g benanggung javrab seliap iafi per.Jantian o t n a s .

A p a k a t r perawat selalu memberi penjelasan _{s e b e l u n r} m e l a k u k a n tindakan peravratan/pengobatan. A p a k a h perarvat selalu bersedia m e n c , e n g a r k a n : : : " : " r n O " r h a r i k a n s e r i a p ketutran andalreiuarga O a l a m fral rrrernbc.rikan _{o b a t apakah perawat} m e m b a n t r r rnenyiapkan/meminumkan

o U " , . I,:,11 anc1a./ketuarga anda dirawat apakah diberikan p e n j e l a s a n _{l e n t a n}

I :T :1,

_{I " : 3}

n,

_{" n}

i u

il le

_{" "?":}

:i-"15J,_'"il?

_{;: lfg}

o r p e r b o l e h k a n

_{p u l a n g .}

3 1

K E T E R A N G A N TIDAK J u m l a h

c.

K E S A N D A N S A R A N

Tuliskan kesan dan saian anda teniang pelayanan keperawatan selama pasisn dii'awat, yang akan digunakan untuk perbaikan.

B A B

i V .

P E T U N J U K P E N G G U I . I A A I . I

_{I N S T R U M E N C}

l n s t r u m e n C d i g u n a k a n

u n t u k m e n g u m p u l k a n

_{d a i a d a n menilai peiaksanaan}

_{k e g i a i a n}

k e p e r a w a t a n

_{y a n g sedang dilakukan}

_{o l e h p e r a w a t .}

observer adalah perawat penilai dan observee adalah peraurat yang sedang dinilai dalam

melakukan kegiatan keperawatan,

_{rasio observer dan e6sgrvee adalah 1 : 2.}

Penilaian dilakukan dengan cara menrbanctingkan

_{hasil observasi yang ditemukan dengan}

s l c n d a r a s u h a n keperawatan

/ p r o s e d u r .

A s p e k y a n g dinilai dalam instrumen

_{i n i a d a l a h :}

p e r s i a p a n

d a n p e l a k s a n a a n

_{t i a p k e g i a t a n}

_{k e p e r a w a t a n .}

P e n E i s i a n

_{i n s t r u m e n dilakukan}

_{o l e h :}

a. Perawat penirai (observer)

_{dengan kriteria sebagai berikut :}

P e r a w a t terpilih dari ruang lain.

P e r a w a t y a n g telah memahami penggunaan

_{i n s l r u m e n C.}

P e r a w a t y a n g telah mengikuti

p e l a t i h a n

p e n e r a p a n

_{s t a n d a r a s u h a n keoerawatan.}

U n t u k m a s i n g - 6 s s i n g ruangan di :

R S U k l a s C = 2 - 4 o r a n g .

R S U k l a s B = 4 - 6 o r a n g .

R S U k l a s A = 6 - B o r a n g .

b . O b s e r v e e harus memenuhi kriteria sebagai berikut :

P e r a w a t y a n g sedang bertugas di ruangan yang sedang dilakukan evaluasi.

P e r a w a t

_{d e n g a n l a t a r belakang}

_{p e n d i d r k a n}

_{m i n i m a l}

_{S P K d a n p e n E a l a m a n}

k e r j a m i n i m a l

2 t a l r u n .

Bentuk

instrumeir.

I n s t r u m e n

_{C t e r d i r i d a r i 5 kolom :}

Kolom 1

- Kolom 2

Kolom 3

- Kolom 4

Kolom 5

d i n i l a i

b e r i s i n o m o r kegiatan keperawatan.

berisi jenis kegiatan keperawatan

_{yang di observasi.}

berisi aspek yang dinilai pada saat observasi.

beris; hasil observasi yang terdiri dari 5 sub

kolom.*-b e r i s i k e t e r a n g a n

t e n t a n g

_{h a l - h a l y a n g terkait dengan situasi dari .aspek yang}

EARA PENGISIAN.

1. observer mengisi kolom 4, dengan membeii

tanda "V" sesuai dengan aspek yang dinilai.

Bari tanda

.W jika aspek yang dinilai dilaksanakan

i ditemukan, dan tanda "O", iika aspek

yang dinilai tidak diternukari

/ tidak diiaksanakan'

2. Kolom 4 terdiri dari 5 sub kolom. Masing-masing

sub kolom diisi dengan hasil 1 atau 2

kali observasi.

3. Setiap sub kolom diisi dongan tanda'\f jika aspek yang dinilai

ditemukan / dilaksanakan.

dan ianda 'O" iika aspek yang dinilai tidak ditemukan'

4. Kolom keterangan diisi iika penilai menganggap

perlu mencantumkan ponielasan tenlang

hasil observasi.

5. sub total diisi sesuai dengan penjumlahan iawaban niiai

"v' ya:'ig ditemukan paJa

observasi.

6. Total diisi dengan hasil oenjumlahan

sub total' sub kolom 1-5'

7. Prosentase tiap kegiatan dihitung dengan cara sebagai berikut:

T o t a l

Prosentase =

REKAPITULASI

_OBSERVASI

KEGIATAN

ASUI{AN

KEPERAWATAN

A. REKAPITULASI

UNTUK RUAI.IGAN.

Hasil Observasi

Kegiatan

_{Asuhan Keperawatan}

Oi ruangan

_{. RSU.}

) .

Periode

N =

s/d

( K l a s

1 9 .

J E N I S KEGIATAN

RATA-RATA

,.,t _--)

B. REK1PITULAS]

UNTUK RUMAH SAKIT.

Hasii Observasi

Kegiaian Asuhan Keperawatan

D i r u a n g a n

. . R S U .

( K i a s

P e r i o o o

. . . Y d

1 9 .

N =

KEG!ATAN

RATA-RATA

H A S I L O B S E R V A S I

KEGIATAN

ASUHAI{ KEPERAWATAN

R S .

TAI.IGGAL.

n

-R U A N G A N / O/. HASIL

M e r u c u r t u N c

N A D I

a

s l

I

M E N G U K U R

T . O

M E N Y U A P P A S I E N M E N G G A I { T I BALUTAN M E N O L O I { G BAB K O M LANGSUNG M E N Y I S I R RAMBUT

M E N G G A N T I

A L A T T E N U N

M E M B E R I OBAT ORAL

1 2

_{M E M B E R I OBAT TNJEKSI}

l_

I

K E G I A T A N

M E N G U K U R

S U H U

9 | KOMPRES DtNGtN

M E M B E R I 02

r 4 - i M E M B E R T

T R A N S F U S I

M E M B A N T U ISTIRAHAT

P E N Y U L U H A N

_{L A N G S U N G}

M E M B E R I TNFUS

J J

E

E

I

E

E

E

I

E

E

I

I

I

I

I

I

t

I

[ .

R U A N G A N

RATA

FIATA

KEGiATAN

_r

__l_

f

-i-t l

P E N E R A P A N

R E N T A I . I G

_{K E N D A L !}

STAND,fIR

_{ASUHAi{ KEPERAW.ATAN}

R S .

T R U f u 4 E N

R E N T A N G KENDALI

R U A N G A N

INSTRUMEN

OBSERVASI

PELAKSANAAN

TINDAKAN

KEPERAWATAN

DI RUMAH

SAKIT

INSTRUMEN

OBSERVASI

PELAKSANAAN

TINDAKAN

KEPERAWATAN

DI RUANG

MEDICAL

SURGICAL

ATAU

RUANG

PENYAKIT

DA.LAM

/ RUANG

BEDAH

K E G I A T A N

D A F T A R JENiS KEGIATAT* KLPERAWATAN _{Y A i . I G DI OBSERVAS'} D I RUANG BEOAH / PENYAKIT DALAM

J U I / 1 L A H B U T I R Y A N G DIN|LAI

M e m b e r i k a n

_{O x y g e n}

M e n y u a p i

p a s i e n

M e m a s a n g

l n f u s

M e m b e r i k a n

_{T r a n s f u s i}

M e n o l o n g

_{p a s i e n B.A.B.}

M e m b e r i k a n

_{h u k n a h rendah}

M e n j a g a

K e s e l a m a t a n

_{p a s i e n diTempat Tidur}

M e m a n d i k a n

_{p a s i e n di Tempat Tidur}

M e m b a n t u

_{p a s i e n mandi sendiri di kamar mandi}

- M e m b a n t u

p a s i e n mandi ke kamar mandi dengan

_{k u r s i roo.a}

M e m b e r s i h k a n

_{m u l u t p a d a pasien tidak sadar}

M e m b a n t u

_{p a s i e n mernbersihkan}

n r u l u t

M e n g g a n t i

_{a i a t te n u n kotor pada TT'ranpa memindahkan}

p a s i c r r

M e n y i s i r

r a m b u t pasien

M e l a k s a n a k a n

_{a m b u l a s i dini turun clari tempat tidur}

M e m b e r i

p e l a y a n a n

_{m e n t a l spiritual kepada pasien yang}

m e n g h a d a p i

_{s a k a r a t u l maut}

M e l a k s a n a k a r l

_{p r o g r a m orientasi kepacla}

p a s i e n

M e l a k s a n a k a n

_{k o m u n i k a s i langsung / lisarr}

M e n g u k u r

_{s u h u badan per axiliary (ketiak)}

M e n g h i t u n g

_{n a d i & pernafasan}

M e n g g a n t i

_{b a l u t a n luka}

M e n g u k u r

_{t e k a n a n darah}

M e m b e r i k a n

_{k o m p r e s dingin}

M e m b e r i

_{o b a t m e l a l t r i mulut}

M e m b e r i k a n

_{o b a t m e l a l u i suntikarr}

M e m b e r i k a n

_{p e n y u l u h a n kesehatan secara individu}

M e n g u k u r

_{c a i r a n y a n g masuk clarr keluar}

. 1 3

1 8

2 9

2 5

2 1

25

1 1

24

i 3

1 6

2 1

1 3

24

1 5

1 1

1 1

1 7

1 8

1 9

20

2 1

2 2

23

24

2 5

26

27

6 I

1 2

9

2 5

. 1 4

1 0

7

2 1

1 0

q . f lr 1 ! 1 1 P 1 1

I N S T R U M E N

INSTRUMEN

OESERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWAT,EN

_{( STANDAR VI )}

PFfUIUUK :

SERITANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKA|'i EERITANDA O EIIi-A KEGIATAN TiDAK DILAKUKAN

N o . JENIS KEGIATAN

_{ASPEK YANG DINILAI}

_{OSSERVASI KETERANGAN}

1 2 3 4 5

1 llemberlkrn Oxygen Kriteria perslapan

1) Cek lnstruksi dokter (dosis & cara pemberi:n) 2) Beri landa dengan tulisan

3) Hubungkan tabung 02, dan flow meter

4) Botol pelembab yang diisi dengan 2/3 air steril 5) Slang nasal canula / masker

6) Memberikan penielasar: kepada pasien

b. Kriteria Pelaksanaan 1) Cuci tangan

2) Mengalur posisi pasien

3) Membuka flow meter, dan mengukur dosis secara

berlahap.

4) Memasang slang canula / masker pada pasien.

5 ) M e m p e r h a t i k a n r e a k s i p a s i e r r . p e r n a p a s a n d a n n a d i

6) Mencatat dalam lembaran catatan perawatan

7 ) C u c i ta n g a n . Sub Total T o t a l Pr€entase TOTAL 5 x ( G + 7 )

i 4

P D 1 I

i i i S T R U M E N _{: C 1}

INSTRUMEN

OBSERVASI

PETAKSANAAN TINDAKAT'.|

KEPERAW4TAN

_{( STANDAR VI }}

PETUNJUK : _{BERITANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN} BERITANDA O BILA KEGIATAN TIDA,K DITAKUKAi{

N o . JENIS KEGIATAN

_{A S P E K YANG DINILAI}

OBSERVASI KET=RANGAN

2 | Menyuapi pasien

I l2lrlqls

Kriteiia perslapan

1 ) C u c i tangan

2) Cek instruksi diet pasren

3) Makanan dan minurnan disiapkan dibawa keiempat

p a s i e n

4) Serbet makan

5) Lingkungan disekitar pasien dirapihkan.

6) Pasien dlberitahu C:r disi:pk:n Caiam keadaan posi

si kepala lebih tinggi dari badan, kecuali bila ada

kon-tra indikasi

Kriteria Pelaks:naan

1) C.rci tangan

2) Serbet,dibentangkan dibawah dagu pasien

3) Perawat duduUber<Jiri dEngan posisi _{yang ntemudahkan}

pekeriaan

4) Pasien diingatkan unluk b€rdo,a menurut agamanya

5) Pasien dilawari mirrum

6) Suapkan rnakanan seclikit denri sedikit sambit _berko

-munikasi dar, menrperhatikan keadaan pasien_

7 ) P a s i e n d i h e r i m i n u m

B ) S c l e i a h s e l e s a i . m u l u t p a s i e n _{d a n s e k i t a r n y a d i b e r s i h} k a n .

9) Pasien dirapihkan kembati

10) Alat-alat dirapihkan. dikerni_ralikan ketempal sernula.

1 1 ) P e r a w a t m e n c a t a t _{i u m l a h p o r s i y a n g dimakan} r z , l , u c t tangan Sub Total I T o t a l Prosontas€

|NSTRUMEi,| _{: C 1}

TNSTRUMEN

OBSERVASI

_I

PETAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

( STANDAR V! )

PETUNJTJK : BERITANDA 1 BILA KEGIATAN DiLAKUKAN BERITANDA O BILA KEG|ATAN TIDAK DILAKUT'AN

ASPEK YANG DINILAI 3l Memasang Infus. _{I a Kriteria persiapan}

1) Cuci tangan

2) Standar infus

3) Cairan yang akan diberikan

4).lnfus sel 5) Kapas 6) Alkohol 70 % 7) Kasa steril 8) Gunting ' 9) Plester 10) Pengalas 1 1 ) B e n g k o k b . K r i t e r i a P e l a k s a n a a n 1 ) C u c i ta n g a n

2) Pasien diberi penjelasan

3) Posisi pasier supine (telentang)

4) Siapkan area yang akan dipasang

5) Merneriksa ulang cairan yang akan diberikan

6) Keluarkan udara dari slang inlus

7) ir4enentukan vena yang akan ditrrsuk

8) Pasang pengalas

9) Desinfeksi area yang akan ditrrsr,rk dengarr dianreier _I

10) Menusuk jarunr infus / abocath _{pada vena yang telah I}

ditentukan 1 1 ) M e l s k u k a n f i x a s i

1 2 ) M e n u t u p b a g i a n y a n g d i l u s u k d e n g a n k a s a s i e t i l 1 3 ) M e n g h i t u n g j u r n l a h t e t e s a n s e s u a i d e n g a n P . e b r r t L r l r a n ' 1 4 ) _{M e m p e r l r a l i k a n r c a k s i p a s i e r r}

15) Catat waktu pemasangan. _{jenis cairan dan iumlah}

telesan 16) Pasien dirapihkan 1 7) Alat-alat dibereskan 1B) Cuci tangan T o t a l J

: ;

,&:

P D 3 .

i l r . ) | nuMct\

INSTRUMEN

_OESERVASI

P{IAKSANAAN

STANDAR VI

PETUNJUK

:

_{SER| TANDA}

BERI TANDA_{O BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKA}{}

i lfu KEGTATAN

DTLAKUMN

J E N I S KEGIATAN

A S P E K YANG DINILAI

_qqsER.tAsI

Memberikan

.Transfusl a Kriteria persiapan

1) Cek persetuiuan _{pasien (inform concern)}

2) Cek tanda-(anda _{vital (T.N.p.M,Sh)}

3) Kelengkapan ,lransfusi

set

4) Cairarr _{NaCl 0.9 %}

5) Darah yang akan dibeiikan sesuai den_oan kehutuhan

6) Kapas 7) Atkohot 70 % B) Kasa steril 9) Gunting 10) Plester 1 1 ) P e n g a l a s 12) Eengkok o . K r i t e r i a p e l a k s a n a a n 1 ) Cuci tangan

il *:l^":i:l

penierasan

kepada

pasien

c7 menyrapkan _{area yang akan ditusuk}

c) Meneliti keadaar.r _{darah dan suhrrnya}

sesuai dengan

suhu tubuh rrornral

5) Cek silang kcntbati _{label darah dengan fo:.mulir}

permin i111

,,"." pasierr. qolongan _darah-dan

no,nor,".O",

6) Merrrasarrg irrfrrs tlcnr

d e n q a r r p ros e d u r,,,,,'j.':'-t;:li,,Nac I 0. $ %r s es r r a i

7) Cek silang dengan _{leman sejawat sebelum darah}

d i p a s a n g

B) Memindahkan _{slang lrarrsfusi}

pada kanlong darah.

9) Menghitung jumtah _tet

1 0) Memperha,ikr" r" r*.;;""j*t" i de nga n kebutuh a n. t t,

ili;":1",waktu

pemberian.golongan

<farah dan jumtah

12) Al.rt-atat dibercskan

1 3 ) Cuci tangan

T o t a l

II'ISTRUMEN _{: C i}

! NSTRU

T'{EN OBSERV,qSI

PETAKSANAAN TIIIDAKAN KEPERq'e|/ATAN

( ST.{NDAR Vl )

EiEHI TANDA I BII.A KEG|ATAN DILAKUi<AN BERI TANDA O BiLA KEGIATAN TIDAK DIIAF,UKA,N

PETUNJUK PROSENTASE

I

I

rolAL i

$

E

. t

. l

I

.*

-,:{*

4 i

ASPEK YANG DINILAI

JENIS KEGIATAN

OBSERVASI

Menolong Pasien _{I a Kriteria persiapan}

1) Pispot 2) Alas pispol

3) Botol betisi air cebok

5) Alat memanggil ,'beli

6) Selimut 7) Sampiran

8) Pasien diberi penjelasan

b. Kriteria Pelaksanaan i ) C u c i t a n g a n 2 ) S a m p ; r a n d i p a s a n g / p i n t u d i t t t t t t l r 3 ) P a k a i a n p a s i e n b a g i a n b a w a t r d i t a n g o a l k a r r d a n b a -g i a n y a n -g t e r b u k a d i t u l u p d e n -g a r r s e l i n r u l 4 ) P a s i e n d i a n i u r k a n n r e n e k r . r k l u t u t d a r t n r e n q a n g k a t b o k o n g 5 ) P a s a n g a l a s p i s g r o t 6 ) P i s p o t d i l e t a k k a ! r d i t ) a w a h b o k o n g p a s i e n 7 ) B i l a t e l a h s e l e s a i a n u s d a n d a e r a h g e n i t a l i a d i b e r s r h -k a n d e n g a n a i r d a n L e r t a s -k l o s e t l a l u d i b u a n g -k e d a l a r r r p i s p o i , d i u l a n g b e b e r a p a k a l i s a m p a i b e r s i h . 8 ) P i s p c l d i a n g k a t d a n f a e c e s d i a m a t i b i l a a d a k e l a i n a n s e g e r a d i l a p o r k a n d a n d i c a t a t . 9 ) B o k o n g p a s i e n d i k e r i n g k a n d e n g a n p e n g a l a s 1 0 ) P a s i e n d i t a p i h k a n , a l a t - a l a t d i b e r s i h k a n 1 1 ) S a n r p i r a n d i b u k a k e n r b a l i i 2 ) C u c i l a l g a n

' 1 3 ) Mencatat kegiatan dalam dokumen perawalan

T o t a l

5 x ( 8 + 1 3 )

I N S T B U M E N : C 1

IT'{STRUMEN

OBSERVASI

PELAKSANA4ii TTNDAKAN

KEPERAW4TAN

_{( STANDAR}

_{Vt )}

PETUNJUK

:

_{BEA|TAI{DA 1 BILA KEGIATAN DILAKUKAN}

BERiTAI.{DA O tsii.A KEG|ATAN TIDAK DILAKUKAN

N c . 6

JENIS KEGIATAN _{A S P E K YANG DINILAI}

_{OESERVASI KETERANG.{N}

I

2 1 3 1 4 l s

lrlemberlkan Huknah

R e n d a h

a Kriteria perslapan

1) Selimut mandi atau kain penulup

2) Alas bokong dengan perlak

3) lrigator _{lengkap dengan kanula recli yang sesuai de _}

ngan umur pasien

4) Air hangat 1000 cc

5) Bengkok berisi vairan desinfektan

6) Pelicin / vaselin/ minyak kelapa

7) Dua pispot

8) Pasien diberi penjelasan tentang

dilakukan

9) Pasien disiapkan dalam posisi

(Posisi Sim)

hal - hal yang akan tidur miring kekiri b. Kriteria Pelaksanaan

1) Cuci tangan

2) Sampiran dipasang, bila pertu pintu ditutup

3) Alas bokong dan perlak dipasang

4) Pasang selimut manor, F3kaian pasien bagian bawah

ditanggalkan

5) lrigator diisi dengan cairan hangai sebanyak 750 1 000 cc

6 ) _{Rec{um kanula dipasang pada ujung slang dan dioiesl}

pelicln dan udara dikeluarkan. slang dileplt atau dlkl€m.

Irlgalor dlpegang dengan tangan klrl po(arvat seilnggl

50 cm, darl kasur. sedangkan langan kanan memasuk

kan kanula * 1 5 cm kedatam reclum sambll paslen dl

suruh menarik nafas paniang.

7I

8) Klem slang dibuka, cairan

1 5 - 20 menit d i a l i r k a n p e r l a h a n - lahan

e)

_{Bila cairan sudah habis, slang diklem, kanula dicabut.}

Kanula dilepas dan masukkan kedalam bengkok yang

berisi cairan desinlektan

lr!STRU'\.4EN _{C 1}

INSTRUMEN

OBSERVAST

PETAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

( STANDAR VI )

PETUNJUK

:

BEB!TANDA 1 Si!-A KEGIATAN DII-AKUKAI.I BERITANDA O BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN

rOTAL

P R O S E N T A S E l = - x l o o %

^ ^ ; i

r u t i

ASPEK YANG DINILAI

_KETERANGAN

12) Setelah selesai pasien dibersihkan dan di rapihkan.

1 3) Observasl respon pasien

14) Mencatat hasil kogiatan tirrdakan

15) Alat - alat dibereskan dan dikembalikan ketempal semula

16) Cuci tangarr

T o t a l

INSTRUMEN _{: C 1}

INSTRUI!{EN

_OBSERVASI

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPELAWATAN

_{( ST,4NDAR VT }}

FETUnUJUK : _{BEFiITANDA 1 BILA KEGIATAN DIIAKUi(AN} BERITANDA C EILA KEGiA.TAN TiDAK DILAKUKAN JENIS KEGIATAiI _{ASPEK YAT{G DII.IILAI}

O B S E R V A S I

_KETERANGAN

M e n j a g a K e s e l a . _{I a K r i t e r i a p e r s i a p a n}

1) Tempat tidur dengan bed plang

2) Tali tangan / kaki yang aman

b. Kriteria Pelaksanaan 1) Cuci tangan

2) Tempai tidur lengkap disiapkan

3) Bed Plang dipasang

4) Pasien ditidurkan dengan posisi _{yang nyaman}

5) Keluarga diberi penjelasan

6) Bila perlu langan _{dan kaki pasien diikat dengan posisi}

bergantian seliap liga jarn

7) Pasien diawasi secara teralur sesuai keadaan

8) Bila perlu keluarga diizinkan menunggu

9) Cuci tangan

S u b Total

T o t a l

INSTRUMEN : C 1

INSTRUMEN

OBSERVASI

PEIAKSAF.iAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

( STANDAR JI )

FETUNJUK : BERITANDA 1 tsiLA KEGIATAT.I DII.AKUKAN BER|TANDA O Bii-a. KEGIATAN TIDAK DII"AKUKAI.J

Memandikan Pasien

di Tempat Tidur

a Kriieria persiapan

'l) Satu stel pakaian bersih

2) Waskom mandi 2 buah berisi air dingin atau hangat 3) 1 dan 2 buah handuk bersih

;) Kain penutup

5) Tempat bertutup untuk pakaian kotor

6) Sampiran

7) Waslap 2 buah

8) Sabun pada temPatnYa

b. Kriteria pelaksanaan

1) Cuci langatt

2) Pintu, iendela atau gorden ditutup dan digunakan

sam-piran blla perlu

3) Pasien ciiberi tahu

4) Terlebih dahulu pasien ditanyakan apakah mau b.a.b

atau b.a.k

5) Selimutdan bantal dipindahkan dari tempat tidur bila

masih dibutuhkan bantal digunakan seperlunya.

6) Perawat berdiri disisi kiri atau kanan pasien

7) Pakaian bagian alas dibuka kemudian di tutup dengan

selimut mandi alau kain penut(tp.

Pasien dimandikan dengan urutan sebagai berikut :

a) Mencuci muka dengan cara :

(1) Handuk dlber{angkan dibawah kepala, muka, lellnga

dan lehsr diberslhkan dengan waslap lembab lalu

dikeringkan dengan hancjuk

(2) Tanyakan apakah pasien biasa menggunakan

sabun alau

tidak-b) Mencuci lengan dengan cara :

(1) Selimut mandi atau kain penutup diturunkan.

(2) Kedua tangan pasien dikeataskan

(3) Leiai.l:air lrarrdu'ri ur?iiirs Gddir p?rsivrr ti;rrr lcbati:ari

kesamping kiri dan kekanan sehingga kedua tangan

dapat diletakkan diatas handuk

I

f, t

*

n

*

:5

52

ASPEK YANG DINILAI

INSTRUMEN _{: C 1}

INSTRUMEN

_OBSERVASI

PEL^KSANAAN TTNDAKAN

_{](EpEl4!VlI4lf ( STANDAR}

_{Vi )}

J E N i S K E G I A T A N _{A S P E K YAT{G DINILAI} PETUNJUK : _{BERITANDA 1 BILA KEGIATAN DILAKUMN}

BERITAI.IDA O BILA KEGIATAN TIDAK DII.-AKUKAN

(4) Kedua tangan pasien dibasahi dan di sabuni dimulai

dari tangan yang lauh dari perawat, kemudian yang

lebih dekat lalu dibilas sampai bersih dan dikerino _

kan dengan handuk

c) Mencuci dadg dan perut dengan cara : (1) Pakaian pasien bagia;r bawah dibuka

alau kain penulup diturunkan sampai

bawah.

(5) Punggung _{kiri dicuci seperti pada}

(6) Pasien ditelentangkan, pakaian

sang dengan rapih.

e) Mencuci kaki derrgan cara :

d a n s e l i m r , i pefttt

(2) KeCua langan pasien dikeataskan.handuk dianqkaf

dan dibentangkan _{pada sisi pasien.}

(3) Ketiak. dada dan perut dibasahi. disabuni dibitas

sarnpai bersih dan diker;;rgkan _{dengan handuk.}

selanjutnya ditutup kain penulup alau handuk.

d) Mencuci punggung _{dengan cara :}

(l) Pasi-.n dimiringkan kekiri atau kekanan

(2) Handuk dibentangkan clibawah _{punggung sampai}

bokong.

(3) Punggung sarnpai bokong dibasahi. disabrrni dibitas

dan selanlutnya dikeringkan dengan handuk.

(4) Pasien dimiringkan kekanan dan handuk di

bentano-k a n d i b a w a h _{: r u n g g l t n e}

p u n g g u n g k a n a n

bagian alas dipa

(t) Kaki pasierr yang ler,iauh dari perawat dikeluarkan

dari bawah kain pentrtrrp atarr hanc{trk .

(2) Handuk dibenlangkan dibawahnya _{dan lutut ditekuk.}

(3) Kaki disabuni.dibilas,selanjutnya _ctikeringkan

Demikian _{juga kaki yang satu lagi}

(4) Air dalam waskom yang kotor diganti

INSTRLTMEN : C 1

INSTRUITJEN

OBSERVASi

PETAKSANAATJ

TlliiDAKAF{ KEFER{\p.ATAN

i sT4NDA-K

r"t )

PETUIjJIJK : BEFITANDA i BILA KEGiATAN DIUKUKAN

SERITANDF' O BII-A KEG|,ATAN TIDAK D|LAKUKA'i{

T

_E

T

E

F

T

T

I

E

I

E

I

I

t

I

I

r

KETERANGAN

A.SPEK YANG DINILAI

JENIS KEGIATAN

(2) Daerah lipatan paha cian genitalia Cibasahi disabuni

dibilas dan dikerittgkan.

(3i Pakaian bagian bawah dikenakan kembali. kain

penutup atau handuk diangkat seiimut pasien di pa

-sangkan

kembali-(4) Pakaian dan aiat tenun kotor seda peralatan ditapih

kan dan dibawa kelemPatnYa

g) Observasi respon pasien dan kelainan pada tubuhnya'

h) Hindarkan tindakan yang meninrbulkan rasa malu pada

pasien dan telap meniaga kesopanan'

i) Cuci tangan. Sub Total TOTAL

s x ( 8 + 1 6 )

P D 1 1 i ( A - r n