Proposal Pendirian Apotek

(1)

FORM APT–1 FORM APT–1 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR

NOMOR : : 1332/MENKES/SK/X/20021332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG

TENTANG : KETENTUAN dan TATA CARA PE: KETENTUAN dan TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEMBERIAN IZIN APOTEK K Nomor

Nomor : ………: ……… Ngoro, ...200..Ngoro, ...200.. L

Laammppiirraann : : ……… P

Peerriihhaall : : PPeemmbbeerriiaan n IIzziin n AAppootteekk KKeeppaadda a YYtthh..

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Kabupaten Mojokerto di di Mojokerto Mojokerto Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-dataApotek dengan data-data sebagai berikut :

sebagai berikut : Pemohon

Pemohon Nama Pemo

Nama Pemohonhon : Devy Mahasari, S: Devy Mahasari, S.Farm., Apt.Farm., Apt Nomor Surat I

Nomor Surat Izin Kerja/Surazin Kerja/Surat Penugasant Penugasan : SIK : xxxx/x ; SP/S: SIK : xxxx/x ; SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxxK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx Nomor Kart

Nomor Kartu Tanda Penduduku Tanda Penduduk : 12.5622.531284.0001: 12.5622.531284.0001 A

Allaammaat t ddaan n NNoommoor r TTeelleeppoonn : : BBKKR R TTiimmuur r NNoo..113 3 MMoojjoossaarrii, , ((00332211) ) 559944668811 P

Peekkeerrjjaaaan n SSeekkaarraanngg : : ……… Nomor Pokok W

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWajib Pajak (NPWP)P) : ………: ……… Apotek

Apotek

Nama Apotek

Nama Apotek : FINN FA: FINN FARMARMA A

Allaammaatt : : JJll. . KKeejjaappaannaan n NNoo. . 558 8 DDeessa a KKrreemmbbaannggaann No. Telepon

No. Telepon : (0321) 595924: (0321) 595924 K

Keeccaammaattaann ::NNggoorroo P

Prrooppiinnssii : : JJaawwa a TTiimmuur r 3

3. . DDeennggaan n MMeenngggguunnaakkaan n SSaarraannaa : : mmiilliik k sseennddiirrii Nama Pem

Nama Pemilik Saranailik Sarana :: ………

……… A

Allaammaatt : : ……… Nomor Pokok W

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPajib Pajak (NPWP)WP) :: ………

……… Bersama permohonan ini kami lampirkan: Bersama permohonan ini kami lampirkan: Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker Salinan/foto copy Kartu Tanda Penduduk Salinan/foto copy Kartu Tanda Penduduk Salinan/foto copy Denah Bangunan Salinan/foto copy Denah Bangunan

Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik

Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus,

Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor suratdan nomor surat izin kerja

izin kerja

Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotek Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotek Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak

Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaanbekerja tetap pada perusahaan farmasi lain atau tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di apotek lain

farmasi lain atau tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di apotek lain Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat

Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dipelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat

bidang obat

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih

terima kasih

Ngoro, ...200.. Ngoro, ...200.. Devy Mahasari, S.Farm., Apt Devy Mahasari, S.Farm., Apt

(2)

Nomor : ………: ……… Ngoro,Ngoro, ……...200..

……...200.. L

Peerriihhaall : : PPeerrnnyyaattaaaan n ssiiaap p mmeellaakkuukkaan n kkeeggiiaattaann

Kepada Yth. Kepada Yth. Kepala Dinas Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten Kabupaten Mojokerto Mojokerto di di Mojokerto Mojokerto

Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : ……… tanggal ...…….... Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : ……… tanggal ...…….... dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2003 dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2003 pasal

pasal 7 7 ayat ayat 4 4 dan dan 5, 5, dengan dengan ini ini kami kami laporkan laporkan bahwa bahwa Apotek Apotek

FINN FARMA

yangyang beralamat

beralamat di di Jalan Jalan Kejapanan Kejapanan No. No. 58 58 Desa Desa Krembangan Krembangan Kecamatan Kecamatan Ngoro Ngoro KabupatenKabupaten Mojokerto telah siap melaksanakan kegiatan

Mojokerto telah siap melaksanakan kegiatan

Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt Devy Mahasari, S.Farm., Apt SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Tembusan Kepada Yth. : Tembusan Kepada Yth. :

Menteri Kesehatan RI di Jakarta Menteri Kesehatan RI di Jakarta

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa

(3)

Nomor : ………: ……… Ngoro,Ngoro, ……...200..

……...200.. L

Peerriihhaall : : PPeerrnnyyaattaaaan n ssiiaap p mmeellaakkuukkaan n kkeeggiiaattaann

Kepada Yth. Kepada Yth. Kepala Dinas Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten Kabupaten Mojokerto Mojokerto di di Mojokerto Mojokerto

Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : ……… tanggal ...…….... Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : ……… tanggal ...…….... dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2003 dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2003 pasal

pasal 7 7 ayat ayat 4 4 dan dan 5, 5, dengan dengan ini ini kami kami laporkan laporkan bahwa bahwa Apotek Apotek

FINN FARMA

yangyang beralamat

beralamat di di Jalan Jalan Kejapanan Kejapanan No. No. 58 58 Desa Desa Krembangan Krembangan Kecamatan Kecamatan Ngoro Ngoro KabupatenKabupaten Mojokerto telah siap melaksanakan kegiatan

Mojokerto telah siap melaksanakan kegiatan

Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt Devy Mahasari, S.Farm., Apt SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Tembusan Kepada Yth. : Tembusan Kepada Yth. :

Menteri Kesehatan RI di Jakarta Menteri Kesehatan RI di Jakarta

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa

(4)

Krian Krian

M

Maallaanngg PPuunnggggiinngg

Apotek

FINN FARMA

Keterangan :

Apotek

Apotek FINN FARMAFINN FARMA

Praktek Dokter Umum dan Rumah Bersalin Praktek Dokter Umum dan Rumah Bersalin Persawahan Persawahan SDN 1 Ngoro SDN 1 Ngoro SMPN 2 Ngoro SMPN 2 Ngoro Ngoro Ngoro U U S S B B T T

(5)

L L 44 3 3 m m 1 1 m m 1 1 , , 2 2 5 5 m m 2 2 m m 8 m 8 m 2 2 , , 5 5 m m 2 2 . . 2 2 5 5 m m U U S S B B T T

PARKIR

R. TUNGGU R. TUNGGU SWALAYAN SWALAYAN 17 17 Meja pelayanan Meja pelayanan 16 16 Musholla + Musholla + tmp istirahat tmp istirahat

GUDANG

Kulkas Kulkas R R . . P P E E R R A A C C I I K K A A N N Lemari arsip Lemari arsip R R a a k k b b u u k k u u R. ADMIN R. ADMIN LL 11 LL 22 33 ,,77 55 mm 2 m 2 m 1.5 m 1.5 m 44 ,,55 mm 11 ,,22 55 mm 4.5 m 4.5 m 33 mm 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 10 10 D D A A P P U U R R 1 1 2 2 13 13 14 14 15 15 L 3 L 3 11 11 9 9

(6)

1 : Lemari minuman

2 :

Rak

buku

3 :

Kasir

4 : Meja Penyerahan Obat

5 : Ruang konsultasi

6 : Meja peracikan

7 : Rak alat bantu peracikan

8 :

Bak

mandi

9 : Bak/tempat sampah

10 : Televisi (bagian bawah jalan masuk karyawan)

11 : Penyekat ruangan

12 : Meja makan

13 : Pembatas kaca

14 : Timbangan badan & pengukur tinggi badan

15 : Rak pengeringan

16 : Rak persediaan suplai

17 : Meja transfer

Lemari 1 : Lemari Obat Keras Generik bentuk padat

Lemari 2 : Lemari Obat Keras Paten bentuk padat

Lemari 3 : Lemari Obat Keras bentuk cair dan setengah padat Generik dan Paten

Lemari 4 : Lemari Narkotika-Psikotropika

(7)

Neon Box

Papan Nama

Garis Tunggu Pelayanan

APOTEK

FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58 , Telp. (0321) 595924

NGORO

APA

: Devy Mahasari S.Farm., Apt

SIA

: xxx.xxx/xxxx/xxxxx/xxx/SIA/I/2007

SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

APOTEK

FINN FARMA

BUKA :

SENIN – SABTU jam 07.00 – 13.30 & 15.00 – 21.30 WIB

MINGGU jam 08.00 – 13.00 & 16.00 – 21.00 WIB

HARI LIBUR NASIONAL TUTUP

KAMI AKAN MEMBERIKAN DISKON 5%

JIKA RESEP ANDA (NON RACIKAN)

(8)

Blanko Surat Pesanan Obat dan Alat Kesehatan

APOTEK

FINN FARMA

Ngoro, ………

20...

Jl. Kejapanan No. 58

Kepada Yth.

Telp. (0321) 595924 Ngoro ...

...

SURAT PESANAN

No...

Dengan hormat,

Bersama ini harap dikirim barang-barang tersebut dibawah ini :

BanyakNama BarangKekuatan

Hormat kami,

Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt

SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

(9)

Blanko Surat Pesanan Psikotropika

APOTEK

FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58

Telp. (0321) 595924 Ngoro

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devy Mahasari, S.Farm., Apt

Alamat: BKR Timur No.13 Mojosari

Jabatan

: Apoteker Pengelola Apotek

mengajukan permohonan kepada :

Nama :

Alamat:

jenis Psikotropika sebagai berikut :

Untuk keperluan Apotek FINN FARMA Jl. Kejapanan

No.58, Telp. (0321) 595924, Ngoro.

Ngoro, ……… 20...

Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt

SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

(10)

Blanko Surat Pesanan Narkotika

Rayon

:

Model

N9

No SP :

Lembar 1 / 2 / 3 / 4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Jabatan

:

Alamat Rumah

:

mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama distributor : PBF Kimia Farma

Alamat & No. Telp

:

sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan

Apotek

………..

Lembaga

..., ...20...

Pemesan,

(

)

SIK. xxxx/x

(11)

Blanko Tanda Terima Faktur

APOTEK

FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58

Telp. (0321) 595924 Ngoro

TANDA TERIMA FAKTUR

Telah terima dari :

Faktur No.

:...Rp...

...Rp...

Jumlah

Rp...

(...

... )

Tanggal pembayaran :...

Ngoro,………20…

Penerima,

(

...

)

(12)

Kartu Stok Pelayanan

APOTEK

FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro

Nama Obat :……… Harga : Rp. ………

(13)

Kartu Stok Gudang

ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ

APOTEK

FINN FARMA

Nama Obat

: ...

Jl. Kejapanan No. 58

...

Telp. (0321) 595924 Ngoro

Tempat Penyimpanan

: ...

(14)

Kartu Stok Narkotika Psikotropika

APOTEK

FINN FARMA

Nama Obat

:

Jl. Kejapanan No. 58

... Telp. (0321) 595924 Ngoro ...

(15)

Blanko Nota Penjualan

Warna Nota

:

-

Pagi

:

Kuning

-

Sore/malam :

Biru

APOTEK

FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58

Telp. (0321) 595924 Ngoro

Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt. SIK : xxxx/x

NOTA Ngoro,...20… Nomor :... Kepada Yth.

... ... BanyaknyaNamaHarga SatuanJumlah

TotalRp.

Tanda Terima

Barang yang telah dibeli tidak dapat dikembalikan kecuali dengan perjanjian

(16)

Blanko Kwitansi

Lembar depan

Lembar belakang

R /

T a n g g a l : A P O T E K F I N N F A R M A J l . K e j a p a n a n N o . 5 8 T e l p . ( 0 3 4 3 ) 6 1 4 5 3 1 N g o r o A p o t e k e r : D e v y M a h a s a r i , S . F a r m . , A p t . S I K : x x x x / x No : ______

Sudah terima dari : ______________ Alamat : _____________________ Sejumlah :

Untuk pembayaran resep No____________ Tanggal_________________ Resep untuk______________________ Dari dokter_________________

Ngoro, ___________20__ Terbilang Rp.

(17)

Blanko Karcis Nomor Resep

Pagi : Kuning

Sore : Biru

Stempel Pengerjaan Resep

APOTEK FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro No. :

Tanggal :

APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro No : Tanggal : Penerima resep : Pemberi harga : Pembuat etiket : Peracik obat : Pembuat copy : Yang menyerahkan :

(18)

Blanko Copy resep

APOTEK

FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58

Telp. (0321) 595924 Ngoro

TURUNAN RESEP

Dari dokter : Ditulis tanggal : Dibuat tanggal : Nomor : Untuk :

R /

P.c.c : Tanggal :

Hubungi kami bila anda memerlukan informasi obat

(19)

Etiket

Obat Dalam Padat

Obat Dalam Cair

Obat Luar

APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro

APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt Tgl :

SIK :xxxx/x No. :

... x sehari ... tablet / kapsul / bungkus sebelum / sesudah makan

SIK :xxxx/x No. :

... x sehari ... sendok teh / makan sebelum / sesudah makan

KOCOK DAHULU

SIK :xxxx/x No. :

(20)

Blanko KIE Tertulis

APOTEK

FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58

Telp. (0321) 595924 Ngoro

Nama : ________________ Umur : ___th___bln No.Resep : _________

Alamat : ________________ No. Telp: __________ Cara Pemakaian :

Yang Perlu Diperhatikan :

Ngoro, ...20... Apoteker,

Devy Mahasari, S.Farm, Apt.

Hubungi kami bila anda memerlukan informasi obat

(21)

Format Kartu PMR (

Patient Medication Record

₎

KARTU REKAM PENGOBATAN PASIEN

Tgl.

Nama

Obat

Aturan

Pakai

Paraf

APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro RIWAYAT ALERGI Obat Makanan ______________ _______________ ______________ _______________ ______________ _______________ ______________ _______________ RIWAYAT ESO Obat Reaksi __________ ____________________ __________ ____________________ __________ ____________________ __________ ____________________ Nama : ______________________ L /P TTL : – – Alamat : _________________________ Telp : _____________________ Golongan Darah : A / B / AB / O No. Kode :

(22)

Lampiran 20

(23)

Keterangan :

HNA : Harga Netto Apotek

HJA 1 : Harga Jual Apotek (Obat Non Resep)

HJA 2 : Harga Jual Apotek (Obat Resep)

Tgl

: Tanggal pengubahan/pembaharuan harga

Lampiran 21

(24)

Buku Obat Habis (Defekta)

Tanggal : ____________________

No.

Nama

Obat

PBF

Asal

Lampiran 22

(25)

No.

Faktur

No. Faktur

PBF Asal

harus Dibayar

Ket

Buku Penjualan Harian

Hari / Tanggal : _, ______20

No.

Nama Barang

Jumlah

Total harga

Jumlah

(26)

(27)

Bln/Tgl Paraf

Sore Paraf Resep Lain2 Total Nyata Resep Lain2 Total Nyata

Buku Pengeluaran Kas

Lampiran 25

Bln/Tgl Ket PBF PLN AIR TLP Supply apotek

Supply kantor

Trans

(28)

Resep

harus dibayar

Penerima

Buku Pengiriman Laporan

Tanggal

Tujuan

Jumlah

Paraf

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Jl. A. Yani No. 118 Surabaya

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto Jl.

3. Kepala Balai Besar POM Surabaya

Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Jl. A. Yani No. 118 Surabaya

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto Jl.

3. Kepala Balai Besar POM Surabaya Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya

(29)

Lampiran 26

Format Laporan Narkotika Psikotropika

Ngoro, ___________ 20

Nomor

:

Lampiran

:

Hal

: Laporan Penggunaan Narkotika-Psikotropika Bulan _______

Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Jl. A. Yani 118 Surabaya

2. Kepala Balai Besar POM Surabaya

Jl. Karang Menjangan 20 Surabaya

3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Jl.

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penggunaan Narkotika dan

Psikotropika untuk Bulan _______.

Demikian untuk menjadikan periksa, terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt.

SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Tembusan

: 1. Yth. Kepala Balai Besar POM Surabaya

(30)

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

APOTEK

FINN FARMA

Form : N-105

Jl Jl. Kejapanan No. 58

Lembar: 1 / 2 / 3 / 4

Telp. (0321) 595924 Ngoro

No. Kode Nama bahan

/ sediaan Satuan

Stok awal

Penerimaan Penggunaan Stok akhir Dari Jumlah Untuk Jumlah

Ngoro,………….

Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt.

SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

APOTEK

FINN FARMA

Form : P-205

Jl Jl. Kejapanan No. 58

Lembar: 1 / 2 / 3 / 4

Telp. (0321) 595924 Ngoro

No. Kode Nama bahan

/ sediaan Satuan

Stok awal

Penerimaan Penggunaan Stok akhir Dari Jumlah Untuk Jumlah

Ngoro,………….

Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt.

SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

(31)

Lampiran 27

Form Berita Acara Pemusnahan Obat

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini Tanggal Bulan ___Tahun 20 , Kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Devy Mahasari, S.Farm., Apt

Pekerjaan : Apoteker Pengelola Apotek

S.I.K

: xxxx/x

Alamat

: Jl. BKR Timur No. 13 Mojosari

Dengan dilakukan oleh :

1. Nama / No. Pegawai

: ________________________________

Jabatan

: ________________________________

2. Nama / No. Pegawai

: ________________________________

Jabatan

: ________________________________

Dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM :

1. Nama

/

NIP

:

______________________________________

Jabatan

: ______________________________________

2. Nama

/

NIP

:

______________________________________

Jabatan

: ______________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah memusnahkan obat-obatan

dengan perincian sebagai berikut :

No

Nama Obat

Jumlah

No. Batch

Exp. Date

Ket

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara : _____________________________

Berita Acara Pemusnahan ini dibuat rangkap __ yang kami kirimkan kepada :

1. Direktur

Pengawasan Distribusi

Produk

Terapetik dan PKRT

2. Kepala Dinas kesehatan Propinsi Jawa Timur di

Jl. A. Yani 118 Surabaya

3. Kepala Balai Besar/Balai POM di Jl. Karang

Menjangan 20 Surabaya

4. Arsip

Apotek

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

(32)

Lampiran 28

Daftar Narkotika pada Pengadaan Awal Apotek

FINN FARMA

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah

1. Codein Tablet Codein 10 mg Codein 15 mg

Kimia Farma

100 tab 100 tab 2. Codipront Sirup 60 ml Codein anhidrat 11,11 mg,

feniltoloksamin 3,67 mg

2 fls 3. Doveri Tablet Doveri 100 mg

Doveri 150 mg

100 tab 100 tab

Daftar Psikotropika pada Pengadaan Awal Apotek

FINN FARMA

A. Analgesik

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Analsik Kaplet Metampiron 500 mg,

Klordiazepoksid HCl 5 mg, B1 50 mg, B6 10 mg, Vit 10 mg, Kafein anhidrat 50 mg Sanbe Farma 5 strip

2. Cetalgin Tablet Metampiron 500 mg, Diazepam 2mg

Soho 2 strip

B. Neuroleptikum

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Braxidin Tablet Klordiazepoksid 5 mg,

Klidinium Br 2,5 mg

Sanbe Farma

2 strip 2. Clobazam (G) Tablet Clobazam 10 mg Dexa

Medica

2 strip 3. Diazepam (G) Tablet Diazepam 2 mg

Diazepam 5 mg

Kimia Farma

200 tab 200 tab 4. Esilgan Tablet Estazolam 1 mg Takeda 2 strip 5. Bellapheen Drag Belladona 0,1 mg, Ergotamin

tartrat 0,3 mg, Phenobarbital 30 mg

C. Obat Metabolisme – Anoreksigenikum

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Apisate Tablet Dietil propion-HCl 75 mg,

Vit B1 5 mg, Vit B2 4 mg, Vit B6 2 mg, Nikotinamid 30 mg

Wyeth 2 strip

(33)

Lampiran 29

Daftar Obat Keras pada Pengadaan Awal Apotek

FINN FARMA

A. ANTIINFEKTIKUM

1. Antibiotika

No Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Amoksisillin Amoksisillin (G) 250 mg/kapsul

500 mg/kaplet 125 mg/5 ml (60 ml) Kimia Farma 2 box 2 box 5 fls Amoxsan 500 mg/kapsul 100mg/ml drops

Sanbe Farma 5 strip 2 fls 2. Amoksisilin + As.Clavulanat Co-Amoxiclav (G) (500+125) mg/tablet (125+31,25) mg/5 ml (60 ml)

Indo Farma 1 box 2 fls 3. Ampicillin Ampicillin (G) 250 mg/kapsul

500 mg/kapsul 125 mg/5 ml (60 ml)

Kimia Farma 5 strip 5 strip 3 fls 4. Kloramfenikol Kloramfenikol (G) 250 mg/kapsul

125 mg/5 ml (60 ml)

Indo Farma 5 strip 2 fls 5. Tiamfenikol Tiamfenikol (G) 250 mg/kapsul Kimia Farma 5 strip

Thiamycin 125 mg/5 ml dry 60 ml Interbat 2 fls 6. Eritomisin Eritromisin (G) 250 mg/kapsul Kimia Farma 5 strip

Erysanbe 250 mg/5 ml dry 60 ml Sanbe Farma 1 fls 7. Sulfametoxazol + Trimetoprim Co-trimoxazole (G) (100+20) mg (400+80) mg (200+40) mg/5 ml (60ml)

Indo Farma 1 box 2 box 3 fls 8. Sefadroksil Sefadroksil (G) 250 mg/kapsul

500 mg/kapsul

5 strip 5 strip 9. Tetrasiklin Tetrasiklin (G) 250 mg/kapsul

500 mg/kapsul

5 strip 5 strip 10. Siprofloksasin Siprofloksasin (G) 250 mg/tablet

500 mg/kapsul

5 strip 5 strip

2. Fungisidum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Griseofulvin Griseofulvin (G) 125mg/tablet Indo Farma 5 strip 2. Ketoconazol Ketoconazol (G) 200 mg/tablet Dexa Medica 3 strip 3. Nistatin Nistatin (G) 500.000IU/tab vaginal 5 strip

3. Antimalaria

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Klorokuin Malarex 150 mg/tablet Indo Farma 100 tab 2. Kinina Kina 2 mg/tablet salut Kimia Farma 5 strip

4. Amubisidum

(34)

5. Antivirus

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Acyclovir Acyclovir (G) 200 mg/tablet Indo Farma 1 box

B. IMUNOLOGIKUM

1. Antialergi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Klorfeniramina

maleat

Klorfeniramina maleat (G)

4 mg/tablet Kimia Farma 100 tab

CTM PIM Pharmaceutical 10 box @ 12 tab 2. Feniramina hidrogen maleat

Avil 25 mg/tablet Aventis 1 fls @ 1000 tab 3. Dexametason Dexametason (G) 0,5 mg/tablet Dexa Medica 500 tab

0,75 mg/tablet 3 strip 4. Mebhidrolin

napadisilat

Histapan 50 mg/kapsul Sanbe Farma 5 strip 5. Setrizin Setrizin (G) 10 mg/tablet Kimia Farma 5 strip Incidal-OD 10 mg/kapsul Sanbe 1 box 6. Loratadin Loratadin 10 mg/tablet Indo Farma 5 strip

C. OBAT SISTEM ENDOKRIN

1. Antidiabetes

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Glibenklamid Glibenklamid (G) 5 mg/tablet Kimia Farma 3 box 2. Glimepirid Amaryl 1 mg/tablet

2 mg/tablet 3 mg/tablet

Aventis 1 box 1 box 1 box 3. Acarbose Glucobay 50 mg/tablet

100 mg/tablet

Bayer 1 box 1 box 4. Glipizid Glyzid 5 mg/tablet

10 mg/tablet

Sunthi Sepuri 1 box 1 box 5. Metformin HCl Metformin (G) 500 mg/tablet

850 mg/tablet

Dexa Medica 2 box 5 strip 6. Gliclazid Diamicron 30 mg/tablet Servier 1 box 7. Pioglitazone Actos 15 mg/tablet Takeda 2 box

2. Kontraseptikum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Desogestrel + Marvelon 28 (150mcg + 30mcg)/tablet Organon 5 strip

(35)

etinilestradiol Andalan (150mcg + 30mcg)/tablet 15 strip Pil KB (150mcg + 30mcg)/tablet 1 box

3. Estrogenum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Metilestrenolon

+ metilestradiol

Gynaecosid (5 mg + 0,3 mg)/ tablet Phapros 10 tab 2. Norethisteron Norelut 5 mg/tablet Dexa Medica 5 strip

4. Progestogenum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Didogesteron Duphaston 10 mg/tablet Kimia Farma 1 box 2. Estradiol valerat Cyclo-progynova (2mg + 0,5mg)/tablet Schering AG 3 strip

D. OBAT SISTEM SARAF PUSAT

1. Analgesik-Antiinflamasi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Asam mefenamat Asam mefenamat (G) 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet

Indo Farma 1 box 2 box Mefinal 250 mg/kapsul

500 mg/kaplet

Sanbe Farma 5 strip 5 strip Ponstan 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet Pfizer 10 strip 10 strip 2. Metampiron/ Antalgin

Antalgin (G) 500 mg/tablet Phapros 1000 tab Novalgin 500 mg/tablet Aventis 1 box 3. Fenilbutason Fenilbutason (G) 200 mg/tablet Phapros 100 tab 4. Tramadol Tramadol (G) 50 mg/kapsul Indo Farma 5 strip

2. Antikonvulsi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Karbamazepin Karbamazepin (G) 200 mg/tablet Merck 3 strip 2. Fenitoin Dilantin 100 mg/kapsul Pfizer 1 fls

3. Antiparkinson

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Triheksilfenidil Triheksilfenidil (G) 2 mg/tablet Indofarma 1 box 2. L-dopa + Benserazida Madopar (100mg + 25mg)/tab Dexa Medica 3 strip

4. Antidepresan

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Klorpromazin Klorpromazin (G) 100 mg/tablet Kimia Farma 5 strip 2. Amitriptilin Amitriptilin (G) 25 mg/tablet Harsen 5 strip

(36)

E. OBAT ANTIRADANG, ANTIREUMATIK, ANTIENCOK

1. Antiradang–Antireumatik

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Kalium diklofenak K diklofenak (G) 25 mg/tablet Dexa Medika 2 strip 2. Natrium diklofenak Na Diklofenak (G) 25 mg/tablet

50 mg/tablet

Phapros 5 strip 5 strip 3. Ibuprofen Ibuprofen (G) 400 mg/tablet Indo Farma 100 tab

Proris 100 mg/5 ml (60 ml) Pharos 3 fls 4. Piroksikam Piroksikam (G) 10 mg/kapsul

20 mg/kapsul

Indo Farma 1 box 1 box 5. Meloxicam Meloxicam (G) 7,5 mg/tablet

15 mg/tablet

Dexa Medica 2 strip 2 strip 6. Nimesulide Aulin 100 100 mg/tablet Helsinn Birex 1 strip

2. Antigout

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Allopurinol Allopurinol (G) 100 mg/tablet

300 mg/tablet

Indo Farma 1 box 1 box 2. Ketoprofen Ketoprofen (G) 100 mg/tablet Hexpharm 3 strip

F. OBAT KARDIOVASKULER

1. Antihipertensi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Atenolol Betablok 50 mg/tablet

100 mg/tablet

Kalbe Farma 2 box 2 box 2. Kaptopril Kaptopril (G) 12,5 mg/tablet

25 mg/tablet 50 mg/tablet

Indo Farma 1 box 1 box 1 box 3. Lisinopril Interpril 5 mg/tablet

10 mg/tablet

Interbat 1 box 1 box 4. Bisoprolol Maintate 2,5 mg/tablet

5 mg/tablet

Tanabe Abadi 3 strip 3 strip 5. Clonidin Clonidin (G) 0,25 mg/tablet Indo Farma 5 strip 6. Propranolol Inderal 10 mg/tablet Bayer 2 box 7. Candesartan + HCT Blopress (16 + 12,5) mg/tablet Takeda 1 box

2. Vasodilator

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Nifedipin Nifedipin (G) 5 mg/tablet

10 mg/tablet

Indo Farma 1 box 1 box

(37)

4. Amlodipine Norvask 5 mg/tablet Pfizer 1 box 5. Isosorbid dinitrat ISDN (G) 5 mg/tablet SL Indo Farma 1 box Fasorbid 10 mg/tablet Fahrenheit 5 strip

3. Glikosida Jantung

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1 Digoksin Digoksin (G) 0,25 mg/tablet Indo Farma 1 box

4. Antitrombosis

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Asetosal Asetosal 100 mg/tablet Phapros 5 strip

Thrombo Aspilets 80 mg/tablet UAP 2 strip

G. OBAT METABOLISME dan GIZI

1. Antihiperlipidemikum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Gemfibrozil Gemfibrozil (G) 300 mg/kapsul Indo Farma 1 box 2. Simvastatin Simvastatin (G) 10 mg/tablet

20 mg/tablet

Dexa Medica 1 box 1 box 3. Fenofibrate Hyperchol 100 mg/kapsul

300 mg/kapsul

Ikapharmindo 1 box 1 box Trolip 100 mg/kapsul

300 mg/kapsul

Dexa Medica 1 box 1 box 4. Ciprofibrate Modalim 100 mg/kaplet Sanofi 1 box

2. Obat metabolisme tulang

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Alendronate Na Osteofar 10 mg/tablet Fahrenheit 1 box 2. Calcitriol Kolkatriol 0,5 mcg/kapsul Pharos 1 box

H. OBAT

DARAH

1. Antihemoroid

No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Borraginol N Suppositoria Takeda 1 box 2. Borraginol S Suppositoria 1 box

I. OBAT SALURAN NAFAS

1. Antitusif, Ekspektoran, Mukolitik

(38)

Triprolidin Sirup 60 ml Kline 2 fls Actifed DM Sirup 60 ml 2 fls Actifed Expectorant Sirup 60 ml 2 fls 3. Pamol, PPA, DMP Bodrex Flu&Batuk 4 tab/strip Tempo 1 box 4. Dextrometorfan DMP (G) Tablet Indo Farma 1000 tab 5. Gliseril Guaiakolat GG (G) Tablet Saka Farma 1000 tab

2. Antiasma

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Aminofilin Aminofilin (G) 200 mg/tablet Indo Farma 200 tab 2. Salbutamol Salbutamol (G) 2 mg/tablet

4 mg/tablet

1 box 1 box Ventolin 100 mcg/ semprot (10 ml) GlaxoSmithKline 2 fls 3. Terbutalin Bricasma 2,5 mg/tablet Astra Zeneca 1 box 4. Procaterol Meptin 25 mcg/tablet Otsuka 5 strip

Meptin Air 10 mcg/semprot (10 ml) 1 fls 5. Ipratropium Br Atrovent 20 mcg/semprot (10 ml) Boehringer 1 fls 6. Teofilin Bronsolvan 150 mg/tablet Kalbe Farma 1 box 7. Efedrin HCl Efedrin HCl (G) 25 mg/tablet Indo Farma 1 fls

3. Tuberkulostatikum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Rifampisin Rifampicin 300 mg/tablet

450 mg/tablet

Indo Farma 1 box 1 box 2. Etambutol Etambutol (G) 250 mg/tablet

500 mg/kaplet

Kimia Farma 1 box 1 box 3. Isoniazid Isoniazid (G) 100 mg/tablet

300 mg/tablet

Indo Farma 1000 tab 1000 tab 4. Pirazinamid Pirazinamid (G) 500 mg/ tablet 1 box

J. OBAT SALURAN CERNA

1. Antiemetik

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Metoklopramid Metoklopramid (G) 10 mg/tablet Indo Farma 1 box

Primperan 5 mg/tablet 1 mg/drop (10 ml) 5 mg/5 ml (50 ml) Soho 5 strip 2 fls 2 fls

2. Antidiare

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Loperamid Lodia 2 mg/tablet Sanbe Farma 1 box

(39)

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Papaverin HCl Papaverin (G) 400 mg/tablet Indo Farma 100 tab 2. Hiosin-N-Butil Bromid Hiosin-N-Butil Bromid (G) 10 mg/tablet 500 mg/kaplet

Dexa Medica 1 box 1 box

4. Antasida

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Ranitidin Ranitidin (G) 150 mg/tablet Indo Farma 3 strip 2. Simetidin Cimetidin (G) 200 mg/tablet 1 box 3. Famotidin Famotidin (G) 20 mg/tablet 2 strip 3. Omeprazole Omeprazole (G) 20 mg/tablet 1 fls 4. Misoprostol Cytotec 200 mg/tablet Pfizer 1 box 5. Sukralfat Ulsidex 500 mg/tablet Dexa Medica 5 strip

K. OBAT SALURAN UROGENITAL

1. Antiinfeksi Saluran Urogenital

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Asam Pipemidat Urinter 400 mg/kapsul Interbat 2 strip

2. Diuretik

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Furosemid Furosemid (G) 40 mg/tablet Indo Farma 1 box 2. Hidroklorotiazid HCT (G) 25 mg/tablet Kimia Farma 1000 tab 3. Spironolacton Spirolacton 25 mg/tablet Phapros 5 strip

L. DERMATOLOGIKUM

1. Antiekzem

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Betametason Betametason (G) Krim 1% 5 g Kimia Farma 5 tube 2. Klobetasol propionat Ikaderm Krim 0,05% 10 g Ikapharmindo 2 tube

2. Antiradang topikal

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Desoksimetason Inerson Salep 15 g 0,25% Interbat 2 tube 2. Hidrokortison Hidrokortison

(G)

Krim 1% 10 g Krim 2,5% 10 g

Kimia Farma 5 tube 3 tube

3. Fungisidum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Ketoconazol Ketoconazol Krim 2% 5 g Kimia Farma 3 tube 2. Nistatin Mycostatin Krim 15 g (100.000 IU/g) Bristol-Myers 1 tube 3. Mikonazol Mikonazol Krim 2 % 10 g Kimia Farma 3 tube

(40)

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Kloramfenicol Chloramphecort Krim 10 g Kimia Farma 2 tube 2. Gentamisin Gentamisisn (G) Krim 0,1% 5 g Indo Farma 5 tube 3. Acyclovir Acyclovir (G) Salep 5% 10 g 3 tube

5. Obat kulit lain

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Polikresulin Albothyl Lar. Pekat 10 ml Pharos 2 fls 2. Ext. plasenta, neomisin-SO4 Bioplacenton Gel 15 g Kalbe Farma 3 tube 3. Hidrokinon 2% Melanox Krim 15 g SDM 2 tube 4. Klindamisin Mediklin Gel 1,2% 15 g 1 tube 5. Asam Retinoat Vitacid Krim 0,05% 15 g

Gel 0,025% 20 g

1 tube 1 tube

M. OBAT TELINGA

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Docusat Na Waxsol Tetes 0,5% 10 ml Alpharma 1 fls 2. Gentamycin SO4 Garamycin Tetes 0,3% 5 ml Schering P 2 fls 3. Kloramfenikol + Polimiksin

B SO4 + Benzocain

Otolin Tetes 10 ml Kalbe Farma 2 fls

N. OBAT

MATA

1. Antiradang mata

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Betametason Celeston Eye Drop Tetes 5 ml 0,1%) Schering P 1 fls 2. Oksitetrasiklin Terra Cortril Salep 3,5 g Pfizer 2 tube

2. Antiglaukoma

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Pilokarpina HCl Cendo Carpine Tetes 1% 5 ml Cendo 2 fls 2. Betaxolol HCl Betoptima Tetes 0,25% 5 ml Alcon 1 fls

3. Antiinfeksi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Siprofloksasin Siprofloksasin (G) Tetes 3% 5 ml Indo Farma 2 fls 2. Kloramfenikol Kloramfenikol (G) Tetes 0,5% 5 ml

Tetes 1% 5 ml

2 fls 2 fls 3. Gentamicin Gentamicin (G) Tetes 3% 5 ml 2 fls 4. Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin (G) Salep 1% 3,5 g 2 tube 5. DMT, neomisin SO4,

polimiksin-B SO4

(41)

2. Fradiomycin, gramisidin FG-Trochees (2,5+1)mg/tablet hisap Meiji 5 strip

Lampiran 30

Daftar Obat Bebas dan Bebas Terbatas

pada Pengadaan Awal Apotek

FINN FARMA

A. OBAT SALURAN NAFAS

1. Obat Batuk dan Flu

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi (tiap 5 ml) Produsen Jumlah 1. Anakonidin Sirup 60 ml DMP HBr 5 mg, GG 25 mg, Pseudoefedrin 7,5 mg, CTM 0,5 mg Konimex 2 fls 2. Benadryl CM Sirup 30 ml Sirup 60 ml Difenhidramin HCl 12,5 mg, NH4Cl 125 mg, na sitrat 50 mg, menthol 1 mg, Pfizer 2 fls 1 fls 3. Benadryl DMP Sirup 30 ml Difenhidramin HCl 5 mg, DMP HBr 7,5 mg, fenilefrin HCl 5 mg, NH4Cl 62,5 mg, na sitrat 25 mg, alkohol 3% 2 fls 4. Benadryl DMP Child Sirup 30 ml Sirup 60 ml Dekstrometorfan HBr 7,5 mg, pseudoefedrin HCl 15 mg Pfizer 2 fls 1 fls 5. Laserin Sirup 30 ml Sirup 60 ml Sirup 110 ml

Herba euphorbiahirta 0,15 g, jahe 6 g, cengkeh 0,6 g, daun sirih 1,8 g, daun saga 0,3 g, buah kardamon 0,15 g, Mentha arvensis 0,15 g, daun hibiscus 0,15 g, minyak permanen 0,015 ml, sari akar manis 0,015 g Mecosin 2 fls 2 fls 1 fls 6. Bisolvon Sirup 60 ml Sirup 50 ml Bromhexin HCl 4 mg/5 ml Bromhexin HCl 8 mg/5 ml Boehringer 2 fls 1 fls 7. OBH Batuk dan Flu

Sirup 100 ml NH4Cl 50 mg, glycyrrhizae succus 150 mg, efedrina HCl 5 mg, CTM 2 mg, mentol 2,5 g, ol. Menth. piperitae 10 mg

Indofarma 5 fls 8. Vicks Form 44 Anak Sirup 30 ml Sirup 60 ml Dekstrometorfan hidrobromida 3,5 mg, guanifenesin 50 mg Procter & Gamble 2 fls 2 fls 9. Vicks Form 44 Sirup 30 ml Sirup 60 ml Dekstrometorfan hidrobromida 5 mg, doksilamina suksinat 3 mg 2 fls 2 fls 10. Woods Pepp. Child Sirup 30 ml Sirup 60 ml Guafenesin 50 mg Kalbe Farma 2 fls 2 fls 11. Woods Ekspektoran Sirup 30 ml Sirup 60 ml Bromheksin HCl 4 mg, guafenesin 100 mg 2 fls 2 fls 12. Woods Antitusif Sirup 30 ml Sirup 60 ml DMP HBr 7,5 mg, difenilhidramin HCl 12,5 mg 2 fls 2 fls 13. Komix Sachet 7 ml DMP HBr 15 mg, NH4Cl 100 mg, CTM 2 mg Bintang Toedjoe 1 box 14. Komix G Sachet 7 ml GG 100 mg, DMP HBr 15 mg, CTM 2 mg 1 box 15. Komix G

OBH

Sachet 7 ml Succus Liq 167 mg, GG 100 mg, Efedrin HCl 4 mg, CTM 2 mg

1 box 16. Komix Kid Sachet 5 ml Succus Liq 167 mg, GG 50 mg, CTM 2 1 box

(42)

18. Decolsin Susp 60 ml Pamol 150 mg, PPA 62,5 mg, etilefedrin 62,5 mg, CTM 0,75 mg, DMP 5 mg, Guaifenesin 50 mg

Medifarma 2 fls

19. Actifed DM Sirup 60 ml Tripolidina HCl 1,25 mg, pseudoefedrina HCl 30 mg, DMP HBr 10 mg

Glaxo SmithKline

2 fls 20. Inza Tablet Pamol 400 mg, PPA 12,5 mg, CTM 1 mg Konimex 1 box 21. Decolgen Tablet PPA HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Pamol

300 mg, vit C 25 mg

Medifarma 1 box 4. Neozep

Forte

Tablet PPA HCl 15 mg, Pamol 150 mg, CTM 2 mg, salisilamid 150 mg, vit C 25 mg

1 box 5. Vicks

Inhaler

Inhaler Mentol 41,5%, kamfer 41,5%, metil salisilat 12,3% Procter & Gamble 1 box 6. Vicks Vaporub

Salep Kamfer 5,26%, eucalyptus oil 1,33%, mentol 2,82%

10 pot 7. Mixagrip kaplet

sirup 60 ml

Pamol 500 mg, PPA 25 mg, CTM 2 mg Dankos 1 box 2 fls 8. Panadol cold

& flu

Tablet Parasetamol 500 mg, DMP HBr 15 mg Sterling 1 box 9. Bodrexin Sirop 60 ml Pamol 80 mg, CTM 0,4 mg, PPA HCL 2

mg, Na sitrat 6 mg, GG 20 mg Tempo Scan 2 fls 10. Bodres Flu & Batuk

Tablet Pamol 500 mg, PPA HCl 15 mg, DMP HBr 10 mg

1 box

2. Antiasma

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Neo Napacin Tablet Efedrina HCl 12,5 mg,

teofilin 130 mg,

Konimex 1 box 2. Asthma Soho Kapsul Teofilin 130 mg/kapsul Interbat 1 box 3. Asmasolon Tablet Teofilin 130 mg,

Efedrin HCl 12,5 mg

Medifarma 1 box

B. OBAT SALURAN CERNA

1. Antasida

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Mylanta Tablet Susp 150 ml Al(OH)3+ Mg(OH)2

@

200 mg, simetikon 20 mg Pfizer 1 box 2 fls 2. Promag tablet _Al(OH)3200 + Mg(OH)2

@

200

mg, simetikon 15 mg Kalbe Farma 1 box 3. Promag Double Action

tablet Famotidine 10 mg, Kalsium

karbonat 800 mg, Mg(OH)2165 mg

5 box 4. Waisan serbuk Mg trisilicate 300 mg, Al(OH)3300

mg, Simetikon 30 mg

Bintang Toedjoe

(43)

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Neo Entrostop tablet Attapulgit 650 mg, pectin 50 mg Kalbe Farma 1 box 2. New Diatabs tablet Attapulgit 600 mg Medifarma 1 box 3. Neo Diaform tablet Kaolin 550 mg, Pectin 20 mg Corsa 1 box 4. Diapet kapsul Extr. Biji Coix lacrima jobi 18 %, Psidii

fol extr 23,5 %, Phellodendri radix 23 %, curcumae 12,5 %, rimpang coptidis 23 %

Soho 1 box

5. Diapet NR kapsul Attapulgit 42 %, Karbon aktif 10 %, Psidii fol.extr 10 %, extr.rimpang kunyit 8 %, Coicis semen 17 %, Extr.Chebulae fructus 3 %, Extr.Granati pericarpium 3 %

1 box

3. Larutan Elektrolit

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Oralit OGB Sachet 200 ml Glukosa, NaCl, Na Bic, CaCl2 Kimia Farma 1 box 2. Phedialyte Lar 500 ml NaCl, KCl, Sitrat, Dextrose Abbot 2 fls

4. Laksatif

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Dulcolax suppositoria Bisakodil 5 mg (pediatric)

Bisakodil 10 mg

Boehringer Ingelheim

1 box

tablet Bisakodil 5 mg 1 box

2. Laxadin Sirup 60 ml Fenolftalein 55 mg, paraffin cair 1,200 mg, Gliserin 378 mg

Galenium 2 fls

5. Antiemetik

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Antimo tablet Dimenhidrinat 50 mg Phapros 1 box 2. Antimo Anak sachet Dimenhidrinat 12,5 mg 1 box

C. ANALGESIK

1. Analgesik, Antipiretik Oral

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Parasetamol tablet Parasetamol 500 mg Indofarma 1 fls @

1000 tab 2. Aspirin tablet Aspirin 500 mg Bayer 5 strip 3. Panadol tablet sirop 60 ml drops 15 ml Parasetamol 500 mg Parasetamol 150 mg/5 ml Parasetamol 80 mg/8 ml Sterling 1 box 2 fls 2 fls 4. Panadol Extra kaplet Pamol 500 mg, kafein 65 mg 1 box 5. Bodrex tablet Pamol 600 mg, Kofein 50 mg Tempo

Scan

1 box 6. Bodrexin tablet Asetosal 80 mg, Glisin 40 mg 3 box @

(44)

35 mg Ferbindo 10. Naspro Naspro Forte tablet tablet kunyah kaplet salut selaput Asetosal 300 mg Asetosal 100 mg Asetosal 650 mg, Mg(OH)2 50 mg, Al(OH)3 50 mg Nicholas 1 box 1 box 1 box 11. Poldan Mig kaplet Pamol 400 mg, asetosal 250 mg,

kafein 65 mg

Sanbe Farma

1 box 12. Neo Rheumacyl tablet Parasetamol 350 mg, Ibuprofen 200

mg Tempo Scan 2 box 13. Tempra sirop 60 ml sirop 120 ml drops 15 ml Parasetamol 160 mg/5 ml Parasetamol 80 mg/8 ml Bristol Myers Squibb 2 fls 1 fls 2 fls 14. Termorex sirop 30 ml sirop 60 ml Parasetamol 160 mg/5 ml Konimex 2 fls 1 fls

2. Analgesik, Antiradang topical

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Counterpain

Counterpain Cool

Krim 5 g Krim 15 g Gel 15 g

Metil salisilat, menthol, eugenol Bristol-Myers Squibb 2 tube 2 tube 3 tube 2. Balpirik Extra Kuat

Merah, Kuning, Hijau

@15 g Cajuputi oil, Eucalypti oil, Menthol, Camphor,

Pepp.oil, Clove oil, Metil salisilat

Artois @ 3 pot

3. Cap Lombok Koyo Cabe Extrak Capsici 3 % Indo Abadi 1 box 4. Salonpas

Salonpas Hot

Krim 15 g Koyo

Metil salisilat, menthol Metil salisilat, ext capsici

Hisamitsu 1 box 1 box 5. Voltaren Emulgel 20 g Diklofenak 1 % Novartis 1 tube

D. DERMATOLOGIKUM

1. Fungisidum

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Canesten krim 5 g Klotrimazol 1% Bayer 5 tube 2. Kalpanax tingtur (15ml)

ointment 5 g

Asam salisilat 4%, asam benzoat 4%, povidon iodin 10%

Kalbe Farma 3 fls 2 tube 3. Daktarin Krim 5 g Mikonazol 1 % Janssen 5 tube

4. Salep88 Krim6g Meccaya 5pot

5. Fungiderm Krim 5 g Klotrimazol 1% Janssen 5 tube

2. Antipruritis

1. Caladine Powder Lotion 60 ml

Kalamin 10%, ZnO 2%, kamfer 0,05 %,mentol 0,01%

Yupharin 3 fls 3 fls 2. Herocyn serbuk tabur Bals. peru 2%, ZnO 3,5 %, belerang

endap 1,42%, as.salisilat 0,8 %,

(45)

3. Antiacne

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. JF Sulfur Sabun Sulfur Presipitat 5 %, 10 % Yupharin 3 sabun 2. Verile Gel 10 g As.salisilat 0,5%, As.borat 1%,

Resorcinol 2%, Allantoin 0,1%, Triclosan 0,1%, alcohol 25%

Medikon 2 tube

4. Obat Kulit Yang Lain

1. Peditox Suspensi Combiphar 3 fls

2. Betadine Shampo 100 ml Povidone Iodin 4 % Mahakam Beta Farma

2 fls 3. Selsun Shampo 60 ml Selenium Sulfida 1,8 % Abbott 2 fls 4. Selsun Blue Shampo 60 ml Selenium Sulfide 1 % 2 fls

E. ANTISEPTIKUM LOKAL

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Enkasari larutan 120 ml Sari daun saga, sari daun sirih,

sari akar kayu manis, menthol

Kimia Farma 2 fls 2. Listerin

Antiseptic Mouthwash

80 ml Timol 0,06%, eukaliptol 0,09%, menthol 0,04%, metil salisilat 0,05%, Alcohol 22,86% Pfizer @ 2 fls 3. Betadine Antiseptik luka 5 ml 15 ml

Povidon Iodin Mahakam Beta farma 5 fls 5 fls BetadineKumur 50ml 1fls Betadine Vaginal Douche 100ml 1fls 4. Rivanol 200ml Medifarma 5fls

F. OBAT

MATA

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Braito Tetes 0,5 ml

Tetes 5 ml

Tetrahidrozolin HCl 0,05% Konimex 3 strip 2 fls 2. Insto Tetes 15 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%,

asam borat

Sterling 5 fls 3. Rohto Cool Tetes 15 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%,

Mg-L-Aspartat : K-L-Aspartat (1:1), klorbutanol 0,05%

Rohto 2 fls

4. Rohto Tears Tetes 10 ml KCl 0,08%, NaCl 0,44%, NaH2PO4 0,04% 2 fls 5. Visine Tetes 10 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05% Pfizer 5 fls 6. Visine Extra Tetes 10 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, PEG400 1% 2 fls

G. ANTELMINTIKUM

(46)

H. OBAT DARAH (antihemoroid)

No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah

1. Ambeven Kapsul Medikon 1 box

2. Anusol Suppositoria Warner-Lambert 1 box

I. OBAT METABOLISME DAN GIZI

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Multivitamin/ Multivitamin + mineral Supradyn Supradyn Junior Effervescent Tablet kunyah Bayer 2 fls 1 box

Enervon-C tablet Medifarma 3 box

Enervon-C plus sirup 60 ml 2 fls Becefort sirup 60 ml Phapros 1 fls Cerebrovit Kapsul Kalbe Farma 1 box

Cerebrovit X-Cel Kapsul 1 box

Theragran-M Tablet Bristol-Myers 1 box Zevit C Kaplet Tempo Scan 1 box Extra Joss Sachet Bintang Toedjoe 5 box

Curcuma Plus sirup Soho 2 fls

Biolysin sirup 100 ml Bernofarm 3 fls Kiddi Pharmaton Sirup 60 ml

Sirup 125 ml

Boehringer Ingelheim

2 fls 1 fls Cerebrofort Sirup 100 ml Kalbe Farma 1 fls Scott’s Emulsion Emulsi 400 ml GlaxoSmithKline 2 fls 2. Vitamin-C Vit C (G) tablet Kimia Farma 1000 tab

Vitacimin tablet Takeda 2 box

Xon-Ce tablet Kalbe Farma 2 box

Vit C IPI tablet Supra Ferbindo 2 fls 3. Vitamin C + kalsium CDR CDR Fortos Tablet effervescent Bayer 2 fls 1 fls 4. Tonikum Hemaviton kapsul Tempo Scan 1 box

Hemaviton Action kapsul 1 box

Hemaviton Skin Nutrient kapsul 1 box

Hemaviton Jreng sachet 2 box

Stimuno Sirup 60 ml Kapsul

Dexa Medica 2 fls 1 box

X-gra kapsul Phapros 1 box

5. Vitamin B Vit B1 (G) 50 mg/tablet 100 mg/tablet

Kimia Farma 1000 tab 1000 tab Vit B6 (G) 25 mg/tablet 1000 tab Vit B12 (G) 50 mcg/tablet

100 mcg/tablet

1000 tab 1000 tab Vit B complex (G) tablet 1000 tab Vit B complex IPI tablet Supra Ferbindo 2 fls 6. Vitamin B

kombinasi

Neurosanbe Plus Kaplet Sanbe Farma 1 box

Neurodex Drag Dexa Medica 1 box

Neurobat Drag Interbat 1 box

Nervitone E Drag Combiphar 1 box

7. Vitamin A Vit A (G) 6000 IU/tab 20000 IU/tab

Kimia Farma 1 fls 1 fls 8. Vitamin E Tocopherine 10 mg/drag Soho 1 box

(47)

I. OBAT

TRADISIONAL

1. Antangin sirup 15 ml/sachet Deltomed 1 box 2. Antangin JRG tablet

3. Lelap tablet Soho 1 box

4. Slimming tea sachet Mustika Ratu 2 box 5. Pacekap Pro-Siten sachet Puspointernusa 1 box @ 12

sachet Pacekap Pro-Murat

Pacekap Pro-Lestor Pacekap Pro-Uric

6. Pacekap Herbal Hi Ric kapsul 1 box @ 30 kaps Pacekap Herbal Kolest

Pacekap Herbal Hi Ten Pacekap Herbal Diabet

7. Bersih darah kapsul Kembang Bulan Farma 2 box @ 12 kaps 8. Darsi kapsul Borobudur 1 box @ 12 kaps

9. EMCapsule 2fls@12kaps

10. Diyet pil 2box@15pil

11. Susut Perut kaplet 2 box @ 30 kapl 12. Merit pil Sari Sehat 5 sachet @ 30 pil 13. Curmino Plus kapsul Jamu Iboe 2 box @ 30 kaps 14. Garlica

(48)

Lampiran 31

PKRT lain dan Alat Kesehatan

1. Minyak Gosok & Koyo

1. Caplang 30 ml minyak kayu putih 30 ml minyak telon 60 ml minyak urut 20 g balsem gosok Eagle Indo Pharma 3 fls 3 fls 2 fls 2 pot 2. Cap Gajah 60 ml minyak kayu putih

50 ml minyak telon

Usfi 5 fls 5 fls 3. Konicare 125 ml minyak kayu putih

60 ml minyak telon

Konimex 5 fls 5 fls 4. Cap Kapak 5, 14, 28, 56 ml minyak angin Yahi Utama @ 2 fls 5. Balpirik kayu putih Balsem gosok 15 g Artois 2 pot 6. Geliga Balsem gosok 40 g Eagle 2 pot 7. Cap tawon Minyak gosok 20 ml, 60 ml Tawon Jaya @ 3 fls 8. Banleng Minyak gosok 15 ml & 50 ml Sansidarta @ 3 fls 9. Salonpas Gel 15 g Hisamitsu 5 tube

2. Kontrasepsi Non Hormonal

No. Nama Dagang Produsen Jumlah

1. Durex Anugrah Pharmindo Lestari @ 2 box 2. Fiesta DKT Indonesia @ 2 box

3. Sutra @2box

3. Alat Uji Kehamilan

No. Nama Dagang Produsen Jumlah 1. Sensitif Danpac Pharma 3 strip 2. One Med Beijing Bluecross 5 strip 3. Akurat Diagnosa Dipobiotek 5 strip

4. Perlengkapan Bayi dan Wanita (Kosmetika)

No. Nama Dagang Sediaan Jumlah

1. Cussons Zwitsal

Johnson & Johnsons

Sabun Shampo Bedak Baby oil Parfum @ 5 biji @ 3 fls @ 3 fls @ 2 fls @ 2 fls 2. Cossons, Mami Poko, Sweety, Diapers Pampers @ 2 pak 3. Hers, Laurier, Kotex, Softex Pembalut wanita @ 2 pak

4. Diapers Pampers dewasa 3 pak

5. Sabun sirih, Resik V Larutan @ 2 fls 6. Zwitsal, Pepsodent gigi susu, Formula Jr, Cussons Kid Pasta gigi 50 g @ 2 tube

(49)

12. Marck’s (Putih, Crème, Rose) Bedak @ 2 wadah

5. Produk Nutrisi/Enteral

1. Diabetasol Bubuk 185 g Kalbe 2 box 2. Bebelac 1 2 Bubuk 150 g Tempo scan @ 2 box 3. Creme Nutricia Bubuk 310 g Nutricia 3 box 4. Milna Biskuit Biskuit 150 g Kalbe 3 box 5. Nutrilon Low Lactose Bubuk 400 g Nutricia 2 box 6. SGM LLM Bubuk 300 g Sari Husada 2 box 7. SGM Sereal Bubuk 125 g Sari Husada 3 box 8. Anlene Actifit + Gold Bubuk 900 g New Zeland @ 2 box 9. Chil Kid plus DHA Bubuk 400 g Morinaga 2 box 10 Nestle bubur susu Bubuk 300 g Nestle @ 2 box

6. Alat Kesehatan

No. Macam/Nama Dagang Ukuran Produsen Jumlah

1. Spuit Injeksi 3, 5, 10 ml Terumo @ 10 biji

2. Infuseset - Surflo 5biji

3. Sarung tangan - Sensi Glove 1 box

4. Perban 2,5 cm x 1 m 2,5 cm x 4 cm

Leukofix 6 buah 5. Hansaplast plester luka - Beiersdors @ 1 box

6. Hansaplast plester kompres - 1 box

7. Bye-Bye Fever - Hisamitsu 1 box

8. Kasa Steril Kasa Hidrofil

16 x 16 40 x 80 cm

Kasa Husada 10 buah 10 buah 9. Kapas 25, 50, 100 g

500 & 1000 g

Kasa Husada @ 5 buah @ 3 buah

10. Masker - Skinner

Production

1 box

11. Termometer oral - Safety 3 biji

7. Minuman

1. Larutan penyegar cap Kaki Tiga Larutan 100 ml Sinde Budhi Sentosa 3 @ 6 fls 2. Vegeta Sachet Sari Enesis Indah 5 box @ 6

sachet 3. Adem Sari

4. Navico Larutan 120 ml Kara 5 fls

5. Aqua Gelas 240 ml

Botol 600 ml

Danone 1 box

6. Soft Drink (Cola, Fanta, Sprite) Botol 200 ml Coca Cola Company @ 1 krat 7. Pro Sweat Isotonik Kaleng 330 ml 1 box 8. Poccari Sweat Botol 500 ml

Kaleng 330 ml

Amerta Indah Otsuka 1 box 1 box 9. You C 1000 Botol 140 ml Djojonegoro 1 box