PPS POKJA

(1)

1

2

3

RSUP

NO STANDAR /ELEMEN PENILAIAN

SKP.II. ( Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.)

SKP.III. ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert))

(2)

PERENCA

LANGKAH PEMENUHAN EP

Tingkatkan pemahaman seluruh staf tentang risiko apabila perintah lisan/telpon tidak di lakukan TBaK ( Tulis, Baca Konfirmasi) Merevisi SK Case Manager agar

Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan TBaK di ruangan

Sudah ditindaklanjuti dengan merevisi Kebijakan dan SPO tentang Kebijakan Pelayanan Kefarmasian

(3)

(4)

(5)

(6)

ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA SKP

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Monev kelapangan

Semua perintah lisan atau melalui telepon dilaksanakan Telusur rekam medis

Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada seluruh staf terkait terutama Dokter Residen (PPDS) dan Perawat Berkoordinasi dengan bagian Diklit dalam upaya pelatihan/ penyegaran kembali tentang Patient Safety /SKP Intensifkan pelaksanaan orientasi PPDS/Perawat barudengan benar dan lengkap Case Manager memantau impelementasi dilapangan

DPJP harus mengingatkan si Pelapor untuk mencatat perintah yang diberikan dan melakukan readback

Monev kelapangan Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada seluruh staf terkait terutama Dokter Residen (PPDS) dan Perawat Berkoordinasi dengan bagian Diklit dalam upaya pelatihan/ penyegaran kembali tentang Patient Safety/SKPObat high alert sudah tersimpan di akses terbatas dan ditandai dengan red line

(7)

Sosialisasi keseluruh perawat tentang form dan juknis pengkajian ulang risiko jatuhperawat mengisi form dengan baik

sosialisasi kepada perawat tentang langkah-langkah pencegahan pasien risiko jatuhsemua perawat dan petugas yang terkait dengan pelayanan pasien memahami tindakan pencegahan risiko jatuh

(8)

WAKTU setiap bulan

setiap hari

(9)

setiap bulan

2 bulan

(10)

PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

Direktur Medik & Keperawatan, Kabid. Keperawatan, Ka. Instalasi Penunjang, Panitia Rekam Medis

(11)

(12)

1

2

3

RS

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

HPK 1 EP. 4 (Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.)

HPK.1.1.1 EP. 2 (Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.)

(13)

4

5

6

HPK 1.3 EP. 1,3 (Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.)

HPK 1.4 EP. 3 (Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )

(14)

1 2 1 2 3

PERENC

Melakukan sosialisasi dan edukasi staf pelayanan atas hak pasien Harus ada ruang edukasi

Mendokumentasikan bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian

Inventarisasi ruangan yang belum memiliki gorden atau yang masih memiliki satu set gorden

(15)

1 2 3

Tingkatkan pemahaman petugas terkait tentang regulasi dan tanggung jawab RS terhadap barang milik pasien Sosialiasi tentang kebijakan penitipan barang berharga Memperbaiki panduan identifikasi pemberian perlindungan barang milik pasien

Buat kebijakan tentang Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya

(16)

(17)

(18)

7

8

9

10

HPK 2.2 EP. 4 (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan

tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.)

HPK 2.4 EP. 1,2 (Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.)

HPK 2.5 EP. 1,2 (Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.)

(19)

11

12

13

HPK 4 EP. 2 (Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan Hm_Pe_Kli ndu₆n gi h_Ea_Pk_.pas₂i en.)_(Pernyataan

persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah

sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang

(20)

Lengkapi penjelasan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan .

SPO penolakan tindakan medis 1 2 3

Lengkapi panduan dan pelaksanaan manajemen nyeri sesuai dengan ketentuan yang meliputi antara lain terhadap ; provokatif, Quality, regio, severity, timing (PQRST)1 2 3 4

Melengkapi kebijakan dan SPO Pelayanan pasien pada saat terminal

(21)

1

2

Buat yang jelas tugas pokok dan fungsi serta peran staf, dalam melindungi hak pasien dan keluarga

Buat Penetapan dan pelatihan untuk staf yang memberikan informed consent , seperti tersebut pada EP 1

sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang

(22)

(23)

(24)

14

(25)

(26)

(27)

(28)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA HPK

Sosialiasi tentang pemahaman hak pasien dengan membuat POA dan dokumentasikan daftar hadir staf dan keluarga pasien Monitoring dan evaluasi kelapanganSemua form edukasi harus terisi lengkap

Sosialisasi bahwa ada pelayanan kerohanian Semua pelayanan kerohaniawan yang dibutuhkan harus tersedia

Menambahkan dua rohaniawan (agama budha & Hindu)(_Sl_Kim_Pa_{e t}a_ug_ga_am_sa_R)_{ohaniawan 5 agama}

Monitoring form permintaan pelayanan kerohanian

Membuat SPO dan formulir privacy pasien Semua ruangan harus memiliki gorden (terutama ruang rawat Kelas 3)

(29)

Penambahan safety box Seluruh petugas harus memahami

Membuat kebijakan tentang penggunaan identitas pengunjungAda kebijakan

(30)

WAKTU

Desember

Minggu ke-2 November 2015

(31)

6 bulanp engadaan safety box

Minggu ke-2 november 2015

(32)

Sosialisai ke DPJP & Monitoring bukti pelaksanaan form second opinion

DPJP memahami tentang penjelasan hak pasien Mencantumkan lembar edukasi

Review tentang kebijakan /panduan hakk pasien dalam pelayanan

Mereview seluruh form rekm medis dan sosialisasi

Sosialisasi tim nyeri

100% assesmen nyeri & re- assesmen terlaksana dan terdokumentasi di CPPT Memperbaiki panduan manajamen nyeri

Membuat form re-assesmen nyeri Memperbanyak form penilaian nyeri

Memperbaiki spo dan kebijakan pasien tahap terminal

Memperbaiki panduan penanganan pasien komplain

Telaah komplain pasien telah dilakukan Monitoring pendokumentasian pasien komplain

(33)

Sosialisasi dan monev staf tentang hak pasien dan keluarga100% staf memahami

DPJP melatih PPDS tentang informed consent

Lakukan pelatihan

(34)

WAKTU

Minggu ke

Setiap bulan harus direview

1 bulan

(35)

1 bulan

2 bulan

(36)

(37)

(38)

PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

Pokja HPK, Ka. Seluruh Pelayanan, IPMKP

Deni Rosalina, dr. Cherry

Dirum, seluruh Ka. Instalasi Pelayanan, Ka. Laundry, PPI, Pokj HPK

(39)

SATPAM

(40)

Ketua Panitia Rekam Medis, Bid. Pelayanan Medis, Ka. Ins. Rekam Medis, Pokja HPK

Tim Nyeri

Bid. Yanmed

(41)

Pokja HPK

(42)

(43)

1

2

RSU

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

(EP.1) Melakukan Sosialisasi Pemberian Informasi kembali kesemua DPJP pada setiap SMF, unit kerja

PPK.3 EP. 1,2,3 ( Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien.)(EP.2) Identifikasi sumber- sumber komunitas berdasarkan kebijakan yang sudah ada

(EP.3) Identifikasi kriteria indikasi rujukan ke komunitas

(44)

(45)

PERENCA

Melakukan Sosialisasi Pemberian Informasi kembali kesemua DPJP pada setiap SMF, unit kerja

Identifikasi sumber- sumber komunitas berdasarkan kebijakan yang sudah ada

Identifikasi kriteria indikasi rujukan ke komunitas

(46)

(47)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PPK

(EP.1) Pembuatan lembaran edukasi (leaflet) dari masing-masing SMF sesuai dengan Panduan Praktek Klinis diserahkan kepada Inst. PKRS(EP.1 ) Ada leaflet dari masing-masing SMF

(EP.2 ) Membuat daftar komunitas yang menjalin kerjasama : Yayasan Asma Indonesia, Persadia (Diabetes), Yayasan Asyah, Yayasan Onkologi Anak Medan (Yoam), Medan Plus (HIV), yayasan Jantung Indonesia, Yayasan Talasemia, dllEP. 2 Ada daftar MOU yang telah ditandatangani

(EP.3) Membuat form rujukan ke komunitas (EP.3 Ada form rujukan ke komunitas

Membuat lembar edukasi (farmasi,dokter, gizi, tim nyeri, rehab medik,Bid.Keperawatan)Ada lembar edukasi yang sudah standar dari semua PPA

(48)

(49)

WAKTU

Januari Februari 2016

4 bulan

2 bulan

(50)

(51)

(EP.1) Dir. Yanmed, Komite Medik PKRS

(EP.2 )Dirum

(EP. 3) Dirum

PKRS

(52)

1 2 3 4 5

R

PMKP 1.1 EP. 4,5 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)

PMKP 1.3 EP. 2 ( Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)

PMKP 2 EP. 3,4 ( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

PMKP.2.1 EP. 4 ( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.)

(53)

6

7

8

PMKP.4 EP. 1 ( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.)

PMKP.4.2 EP. 2,3,4 ( Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek yang ada.)

(54)

PEREN

(EP. 4) Membuat kebijakan penilaian kinerja seluruh staf yang mengandung unsur PMKP ( OPPE dan FPPE

(EP.5) Revisi Kebijakan tentang Evaluasi Analisa Data

(EP. 2) Membuat kebijakan Kerjasama (MOU) yang setara dengan Rumah Sakit dalam peningkatan mutu

(EP. 3,4) Merivisi Kebijakan tentang pelaksanaan rancangan proses baru

(EP. 4) Membuat kebijakan dan pedoman tentang audit klinis di rumah sakit

(55)

Mengubah bentuk penampilan data menjadi informasi

(EP. 2,3,4) Data Batchmarking sudah ada (Rs. Cipto, Rs Palembang)

(56)

(57)

(58)

9

10

PMKP 9 EP. 2,3 ( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.)

(59)

Membuat kebijakan ketetapan penetapan area prioritas

(60)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PMKP

(EP.4) Membentuk kriteria penilaian staf berdasarkan kompetensi dan tugas dan tanggungjawabnya masing-masing(EP.4)Tercapainya standar kinerja masing-masing staf sesuai target

(EP.5) Setiap indicator mutu dianalisa dan dievaluasi secara sistematis berdasarkan struktur proses dan outcome(EP.5) Tercapainya Evaluasi dan Analisa seluruh indikator mutu sesuai dengan target

(EP. 2) Membangun sistem IT internal dan eksternal dengan rumah sakit yang setara(EP. 2) Tercapainya kerjasama dengan rumah sakit yag setara sesuai dengan target

(EP. 3,4)Semua CP yang terpilih harus dianalisa dan dievaluasi indikator outcome untuk mendapatkan suatu rancangan proses baru(EP. 3,4) tercapainya rancangan proses baru sesuai dengan target disertai dengan bukti

(EP. 4) Sosialisasi pelakasanaan audit klinis Audit klinis terlaksana sebelum dan sesudah implementasi CP

Membuat Juknis Integrasi CP

Semua indikator mutu terintegrai dengan CP Sosialisasi Integrasi CP dengan indikator

(61)

Sosialisasi cara menganalisa data menjadi informasiSemua data diolah menjadi informasi

Sudah ada Bachmarking standar PPI Standar PPI sudah di bencmarking

(62)

WAKTU

(EP. 4) 3 bulan

(EP.5) Setia p 3 bulan

3 bulan

(63)

0

1 bulan

(64)

Sosialisasi kebijakan penetapan area prioritas

Tercapainya evaluasi yang menyeluruh dari seluruh indikator mutu rumah sakit di area prioritas Ada area prioritas

(65)

Tiap bulan

(66)

(EP. 4) Direktur SDM & Pendidikan

(EP. 5) Komite Mutu

Komite Mutu, SIRS, PKRS, Hukormas

Tim CP, Komite Mutu, Komite Medik, Bid. Yanmed, Komite keperawatan

Tim CP, Komite Medik Komite Mutu

Tim CP

(67)

Komite PPI

(68)

Komite Mutu Ka. Instalasi PJT

(69)

1

2

3

4

R

NO. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

APK 1.1 EP. 5 (Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.)

APK 1.1.2 EP. 3 ( Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap. )

APK 1.1.3 EP.1,2,3,4 (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. )

(70)

5

6

APK 1.4 EP.1 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. )

(71)

PEREN

Kebijakan bila tidak tersedia tempat tidur SPO alur penanganan bila tidak tersedia tempat tidur di rs Penyempurnaan SPO transit

Melengkapi panduan pelayanan medis dengan mencantumkan Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

Implementasi Delay Treatment *Bukti dokumentasi di form 7.7

Melengkapi Prosedur mengatasi hambatan bahasa, fisik, budaya,

(72)

Implementasi kriteria masuk atau pindah dari pelayanan ICU

Juknis pengisian kuesioner

(73)

(74)

7

8 9

APK 3.3 EP. 1,2 (Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)

APK 3.4 EP. 3,4 (Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.)

APK 5 EP.2,3,4,5,6 (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat

(75)

Identifikasi summary list

Impelementasi instruksi pasien pulang

Impelementasi spo transfer pasien

Implementasi spo ambulan sesuai dengan kebutuhan pasien

Melengkapi Daftar service ambulan: oli, ganti ban, dll

Melengkapi Jadwal pengecekan ambulan: harus ada obat, dll Melengkapi Kuesioner pelanggan

(76)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA APK

mengusulkan SPO Tersedia SPO

Menyusun kriteria prioritas pasien yang berkenaan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatifKriteria Pasien berdasarkan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif

Sosialisasi dan monitoring keseluruh perawat & dokterPengisian form RM 7.7 tentang pemberian informasi kepada pasien dan keluarga lengkap

Tersedia SPO

Tersedia SPO hambatan fisik, budaya, fisik, agama Sosialisasi

(77)

Pelatihan staf Semua unit pelayanan khusus harus mempunyai kriteria masuk & keluar

Sosialisasi pengisian kuesioner 100% juknis pengisian kuesioner sesuai dengan standar

(78)

WAKTU

2-6 November 2015

Minggu I

Minggu II November

(79)

Minggu III November

(80)

Memperbaiki daftar yang Daftar identifikasi summary list

diberikan summary list sudah ditetapkan

melengkapi RM terkait instrksi pasien pulang lengkap

(81)

1 bulan

(82)

Direktur Medik & Keperawatan, dr. Fazrinur, Dr. Ade Veronica, Deni Roslina, Dr. Rizky, Sri, Saodah, Bima, Meri Helen(IRJ, IPMKP, Bid. Pelayanan Medik, Rawat Inap, IGD, PPI)

Bid. Pelayanan Medis, Keperawatan, Bid. Pel. Penunjang, SIRS, PKRS, PPI

Dr. Aliandri, Agustina, Dr. Qadri Rekam Medik & Bid. Pelayanan,

Dirum, Deni Roslina

Satpam, IPMKP Deni Roslina,

(83)

(84)

(85)

Bid. Pelayanan, IRJ, rekam medis, SIRS

(86)

1

2

3

RSU

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

PP.1 EP. 3 ( Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien. )Evaluasi CP dan menerapkan penambahan beberapa CP lagi sebagai acuan pelayanan

PP.2 EP.1,2,3 ( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yangMemperbaiki pelayanan terintegrasi melalui monev

diberikan kepada setiap pasien.) Dokumentasi hasil diskusi antar pemberi asuhan dan dicantumkan di rekam medis pasien

(87)

4

5

6

PP.2.2 EP. 3 ( Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam)panduan staf yg diizinkan utk memberikan order dlm rekam medis

PP.2.4 EP. 1,2 ( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.)Pasien dan keluarga mengetahui hasil asuhan dan pengobatan

(88)

PERENC

Evaluasi CP dan menerapkan penambahan beberapa CP lagi sebagai acuan pelayanan

Memperbaiki pelayanan terintegrasi melalui monev

Dokumentasi hasil diskusi antar pemberi asuhan dan dicantumkan di rekam medis pasien

(89)

panduan staf yg diizinkan utk memberikan order dlm rekam medis

(90)

7

8

9

10

PP.3.5 EP.2,3 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.)Adanya ruang RIM

PP.5 EP.1,5 ( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.)Monev implementasi proses terapi nutrisi dan konsistensi pengisian rekam medis

PP.6 EP. 1,2,3 ( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)Monev implementasi penilaian nyeri dan tindakan mengatasi nyeri

(91)

Monev implementasi proses terapi nutrisi dan konsistensi pengisian rekam medis

Monev implementasi penilaian nyeri dan tindakan mengatasi nyeri

(92)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PP

mengusulkan agar secara bertahap CP diimplementasikan pada semua pelayanan/ asuhan pasienPenambahan CP dari 5 menjadi 10 yang dimonitor direkam medis setiap bulan diunit terkait

Memperbaiki CP multi disiplin profesi Ada tim CP

Membentuk tim CP

Mengadakan diskusi antar profesi yg terlibat menangani pasienAda dokumentasi hasil diskusi di rekam medis

Ronde pasien multi profesi Ada case manager di ruangan rawat inap dan betul-betul berfungsi sebgai case manager dan memahami masalah klinis

Memperbaiki form Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi (mencantumkan Instruksi PPA)

(93)

Membuat daftar staf (daftar DPJP) yg diizinkan utk membuat order disetiap unitTercantum di setiap unit kerja yang membutuhkan

Pemberian informasi diberikan oleh Dpjp dan perawat di setiap unitmonev

(94)

WAKTU

1 bulan

November 2015

(95)

segera

(96)

Pengadaan ruang RIM sesuai standar Tidak Adanya komplikasi infeksi pada pasien di ruang RIM

Perbaikan pencatatan respon terapi gizi dengan membuat form assesmen gizi lanjutan dan monev lapangan pengisian rekam medikPengisian monev terapi nutrisi gizi dilakukan lengkap 100 %

Penanganan nyeri tertulis di rekam medis dan pemberian informasi sampai ke pasien

Proses Hilangnya rasa nyeri dan tercatat di rekam medis Membuat leaflet manajemen nyeri di setiap unit pelayanan

Memperbaiki form RM observasi Monev implementasi dilapangan

Terdokumentasi di rekam medis pasien Memperbaiki form RM Akhir Kehidupan

(97)

segera

(98)

Direktur medik & keperawatan, kepala instalasi/unit terkait

Komite medis , Komite Mutu, Bid. Pelayanan Medik, unit terkait, Bid. Pel. Keperawatan, Farmasi, Ist. Gizi, IRM, Komite Rekam Medis Komite Medis, Komite Mutu, Bid. Pelayanan Medis, unit terkait

Direktur Medik & Keperawatan,Komite Medis, Komite Mutu,Bid. Pelayanan Medis,Bid. Keperawatan,Instalasi Rawat Inap,Inst. Farmasi, Inst Gizi,Inst.Rehab. Medik

SMF,KPS dan Ka. Instalasi terkait

(99)

SMF,KPS,KA.Instalasi , bid,keperawatan dan bid.yanmedDIRMED

(100)

(101)

Dirum,IPSRS NON MEDIS,Bid. Penunjang Medis

Kepala Inst. Gizi, Penanggung jawab Asuhan Gizi rawat Inap, ahli gizi ruangan.

Tim nyeri, unit terkait, komite mutu Komite Rekam Medis

(102)

1

2

3

RS

NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

MKI.1 EP. 4 (Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan asuhan pasien)

MKI.2 EP.2 (Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelaynan, serta bagaimana cara mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tersebut)

(103)

4

5

MKI 4 EP. 1 ( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit ) MKI 4

(104)

PERENC

1 Menentukan komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RSUP H. Adam Malik 2 Mengimplementasikan strategi komunikasi dengan populasi tersebut 3 Mengidentifikasi jenis-jenis layanan di RSUP H. Adam Malik 4 Menyediakan informasi tentang mutu layanan tersebut

Menyediakan informasi cara mengakses layanan di RSUP H. Adam Malik

(105)

Revisi kebijakan dan SPO tentang Komunikasi efektif di RSUP H. Adam Malik

(106)

(107)

(108)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MKI

Membuat informasi jenis-jenis layanan dan mutu pelayanan RSUP H. Adam Malik (papan informasi, website, leaflet, brosur, call center, dll)tersedia informasi jenis-jenis layanan dan mutu pelayanan RSUP H. Adam Malik (papan informasi, website, leaflet, brosur, call center, dll)

(109)

Pembuatan revisi dan sosialisasi Kebijakan & SPO Komunikasi Efektif di RSUP H. Adam Malik meliputi : rapat, pergantian shift, presentasi kasus, ronde kasus sulit, komunikasi verbal (TBAK)Revisi dan sosialisasi Kebijakan & SPO Komunikasi Efektif terlaksana

(110)

(111)

(112)

WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

1 bulan Bid. Yanmed, PKRS, Humas, DAI

3bulan IPMKP, PKRS

1 bln

(113)

(114)

1

2 3

RSU

SMDG's I (Rumah sakit melaksanakan program PONEK untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu

SMDG's II (Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS) sesuai dengan pedoman rujukan ODHA) SMDG's II EP. 5

(115)

4

(116)

PERENC

1 Revisi SK tim Ponek

2 Mengusulkan penambahan SDM untuk pencatatan dan pelaporan pelayanan PONEK

3 Mengusulkan pelatihan PONEK untuk meningktakan teknis (TOT) Tim Ponek sesuai dengan standar

1 Membentuk SPO tentang monitoring dan evalusi tim HIV dan aids 2 Mengusulkan optimalisasi unit HIV(Pusyansus) menjadi unit kerja tersendiri yang koordinasinya langsung ke Direktur Medik dan Keperawatan Membuat proposal pelatihan

(117)

2 Mengusulkan penambahan SDM untuk pencatatan dan pelaporan pelayanan TB-DOTS

3 Mengusulkan tim monitoring dan evaluasi terkait 3 pelayanan TB-DOTS dan jejaring eksternal

4 Membuat proposal pelatihan tim TB DOTS TB (In House Training)

(118)

(119)

(120)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MDG's

Mengusulkan revisi Tim Ponek (dokter obgyn) kepada Direktur Utama berfungsi secara optimal Sosialisasi tentang tupoksi anggota tim Ponek Meningkatkan pencatatan dan pelaporan pelayanan PONEK Membuat proposal pelatihan PONEK ke JNPKR (Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi)Ada SK baru Tim Ponek Ada laporan pencatatan pelayanan PONEK Tercapai kemampuan teknis tim Ponek sesuai dengan standar yang dibuktikan dengan sertifikat

Sosialisasi SPO tentang monitoring dan evaluasi yang terlibat dalam tim HIV/AIDS Melaksanakan fungsi organisasi unit HIV (Pusyansus) sesuai dengan SK Direktur UtamaMonitoring dan evaluasi berjalan setiap bulan dan dibuktikan FapudenlaagnpsyoiaroaprngeannciastastiaunnditaHn IV (pPeulasypaonrasnus) sudah berfungsi sesuai dengan SK Direktur Utama

(121)

Melakukan pertemuan dengan TIM TB- DOTS untuk mereview tupoksi tim terkait pelayanan TB-DOTS Meningkatkan pencatatan dan pelaporan pelayanan TB-DOTS Membuat SPO Monev pelayanan TB-DOTS di RSUP H. Adam malik Membuat tools untuk monitoring dan evaluasi pelayanan TB-DOTSs_Ae_dr_at ifi_pk_ea_{rtemuan rutin dengan adanya dokumentasi Ada laporan pencatatan pelayanan TB-DOTS Ada SPO Monev Pelayanan TB-DOTS di RSUP H. Adam malik Ada tools untuk monitoring dan evaluasi pelayanan TB-DOTS}

(122)

WAKTU

setiap bulan Desember

(123)

setiap bulan 3 bulan sekali Desember Desember

(124)

(125)

Bid. Pelayanan Medik Ketua Tim Ponek

Ketua Tim PONEK Ketua Tim Ponek

Ketua Tim, Sekretaris tim, Koordinator devisi tim, Dmiarenkatjuer Mkaesduisk Ketua Tim HIV (Pusyansus), Bid. Diklit

Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan)

(126)

Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan)

(127)

1

2

3

RSU

PAB.1 EP. 4 Tersedia pelayanan anestesi termasuk sedasi

PAB. 2 EP. 3,4,5,6 PAB.2. ( Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam))

(128)

4

5

PAB. 7 EP. 1,2,3 ( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.)

(129)

PERENC

PAB. 2 EP. 3,4,5,6 PAB.2. ( Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam))

(130)

PAB. 7 EP. 1,2,3 ( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.)

(131)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PAB

Membuat kebijakan khusus pelayanan anestesi dan sedasi dengan memasukkan sumber luar pada kasus-kasus khusus anestesi (kasus transplantasi hepar, ginjal, stem cell dll) sebagai alih teknologi

( EP. 3-6) Sosialisasi pedoman dan panduan pelayanan anestesi

Membuat regulasi yang mengatur pembuatan asesmen pra bedah dan pra induksi

(132)

(EP.2-3) Sosialisasi lembaran rekam medik pasien yang akan dilakukan operasi

(EP.1) Sosialisasi lembaran rekam medik pasien yang akan dilakukan operasi

(133)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PAB

METODE PERBAIKAN

1 Mengidentifikasi tim alih tekonologi yang berasal sumber luar dari rumah sakit 2 Menentukan tim pelaksana pada setiap kasus alih teknologi yang akan dilakukan 3 Merumuskan penentu kebijakan yang terkait dengan proses alih teknologi yang akan dilakukan 4 Merumuskan petunjuk pelaksanaan (SPO)

(EP. 3-6) Melengkapi buku pedoman dan panduan pelayanan anestesi

Sosialisasi regulasi dan pembuatan SPO asesmen pra beda dan pra induksi

(134)

telusur rekam medis khusus asuhan bedah

(135)

(136)

(137)

S

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

Tersedia kebijakan meliputi EP. 1-41 bulan Kabid. Yanmed ( Dr. Qadri)

Pelayanan anestesi terlaksana dengan baik1 bulan Ka. Ins Anestesi

Asesmen pra bedah dan pra induksi terlaksana dengan baik1 bulan Ka. Ins Anestesi

(138)

rekam medis asuhan bedah lengkap1 bulan Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia Rekam Medis, Ka. SMF Bedah

(139)

(140)

Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia Rekam Medis, Ka. SMF Bedah

(141)

7 8 9 10 11 12

AP 1.9 EP. 1,2,3 (Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka )Sosialisasi panduan dan SPO tahap terminal

AP 1.11 EP. 1,2 (Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge))

AP.2 EP. 4,5 (Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.)

AP.3 EP. 1 (Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.)

AP.4 EP. 1,2 (Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama

d A a P. l 5 a . m 1 EP. 1,2

(142)

13

14

15

AP.5.3.1 EP. 5 ( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis )Belum ada bukti proses kolaboratif dalam menetapkan nilai kritis, sehingga hasil kritis hanya dilaporkan oleh staf lab kepada perawat ruangan, tanpa ada ditetapkan proses lebih lanjut sampai kepada DPJP

AP.5.5 EP. 5 ( Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.)

(143)

Sosialisasi panduan dan SPO tahap terminal

AP 1.11 EP. 1,2 (Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge))

AP.2 EP. 4,5 (Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.)

(144)

Belum ada bukti proses kolaboratif dalam menetapkan nilai kritis, sehingga hasil kritis hanya dilaporkan oleh staf lab kepada perawat ruangan, tanpa ada ditetapkan proses lebih lanjut sampai kepada DPJP

AP.5.5 EP. 5 ( Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.)

(145)

(146)

(147)

16

17

18

19

AP.6.3 EP. 1 ( Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.)pastikan staf penanggungjawab pelayanan radiologi melaksanakan tugasnya mengampu semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di RS

AP.6.4 EP. 1 ( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.)Sebaiknya pasien dapat informasi tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaaan

AP.6.5 EP. 1,2,3,4,5,6,7 ( Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

(148)

(149)

pastikan staf penanggungjawab pelayanan radiologi melaksanakan tugasnya mengampu semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di RS

Sebaiknya pasien dapat informasi tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaaan

AP.6.5 EP. 1,2,3,4,5,6,7 ( Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

(150)

pastikan staf penanggungjawab pelayanan radiologi melaksanakan tugasnya mengampu semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di RS

(151)

Sosialisasi panduan dan SPO tahap terminal Seluruh staf mengetahui assesmen pasien tahap terminal, pelayanan dan pelaksanaan asuhan Membentuk Case manager Ada SK Case Manager

Menyusun uraian tugas Case manager Ada panduan pemulangan kritis pasien

Mm_ea_mna_bg_ue_ar_{t panduan pemulangan Kritis pasien}

Melakukan rapat monev implementasi Panduan DPJP (visite hari libur)DPJP visit pada hari libur Monev dan implementasi

Semua catatan assesmen terverifikasi Ada supervise DPJP terhadap PPDS

Sosialisasi panduan catatan terintegrasi di CPPTSemua PPA terlihat di CPPT

(152)

sRpaepsaitfikD(PPJPK , PuAn,t uMki krpoe, nUeTnDtu)an nilai kritis untuk setiap pemeriksaan penunjangAda nilai kritis dari setiap pemeriksaan penunjang (PK, PA, Mikro, UTD) dan alur pelaporannya yang sudah disepakati oleh DPJP

Melakukan audit internal untuk sistem logistic (reagent)Semua reagen sudah terlabel dengan lengkap

(153)

Setiap hari 1 bulan Minggu ke-3 Setiap hari Setiap hari 1 bulan

(154)

1 bulan

Setiap hari

(155)

Sudah ditindaklanjuti

Rapat sosialisasi respond time radiologi dengan Direktur dan jajaran direksi , Mutu, Tim Akreditasi, DAI, Penunjang MedisPelaporan capaian hasil pemeriksaan radiologi tepat waktu

Membuat informasi di loket pendaftaran tentang ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan radiognostik dan imaging

Rapat koordinasi sosialisasi tentang penanggungjawab radiologiAda Program Pengelolaan peralatan radiologi

Rapat Membuat program pengelolaan, pengadaan, kalibrasi, perawatan, inspeksi, monitoring, inventarisasi peralatan radiologi dengan IPSRS dan Pokja MFK dan Bid. Penunjang Medis

Sosialissi Sk dan uraian tugas

(156)

(157)

Setiap bulan

Membuat informasi di loket pendaftaran tentang ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan radiognostik dan imaging

Minggu ke-4 November 2015

Rapat Membuat program pengelolaan, pengadaan, kalibrasi, perawatan, inspeksi, monitoring, inventarisasi peralatan radiologi dengan IPSRS dan Pokja MFK dan Bid. Penunjang Medis

(158)

Ka. Instalasi pelayanan

Dirmed, Bid. Pelayanan

Dirmed, Komite Medik

Dirmed,

Bid. Pelayanan, Bid. Keperawatan, Ins. Farmasi, Ins. Gizi, Ins. Rehabilitasi Medis

(159)

Dirmed, Bid. Penunjang,

Kabid. Penunjang, Ka. Ins. PK, PA, Mikro, UTD, Ka. Ins. Farmasi

(160)

Ka. Ins. Radiologi

(161)

(162)

1

2

3

4

RS

NO. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

MPO 2.1 EP,2,5,6 ( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )

MPO.3 EP. 1,3,4,5 ( Obat disimpan dengan baik dan aman.)

MPO.4 EP. 2,5,6 ( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )

(163)

5

6

7

MPO.5.1 EP. 1,2,3,4,5,6 ( Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya )

MPO.5.2 EP. 2,3,4,5 ( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )

(164)

PERENC

Sudah ditindaklanjuti dengan memasang kunci bernomer register

(EP.5) Memperbaiki SPO Monitoring Efek Samping Obat

Membuat Kebijakan tentang Penambahan dan Pengurangan Obat disesuaikan dengan CP/PPK yang

ada (EP.6) Melengkapi dengan data medication error

(EP.1)Sudah ditindaklanjuti

(165)

Sudah ditindaklanjuti

(166)

(167)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MPO

Melakukan Monitoring dan evaluasi setiap hari dengan menggunakan checklistSetiap pemakaian obat harus segera diganti sesua dengan daftar checklist

(EP.6) Perencanaan obat disesuaikan dengan data penggunaan setiap bulanSudah ada SPO Monitorng Efek Samping Obat

(EP.6)Menambahkan kriteria penghapusan obat: Slow moving, Death Stoke (diinformasikan ke pada dokter(EP.6) Tersedia Daftar telaah obat setiap tahun

yang bersangkutan)

(EP.1)Monitoring dan evaluasi yang konsisten

Obat high alert sudah disimpan dalam rak tersendiri dan diberi pelabelan merah

(EP.5) Monitoring obat yang dibawa oleh pasien

Melakukan sosialisasi tentang penulisan resep, pemesanan obat yang benar. Jika masih ditemukan resep yang tidak terbaca jika perlu dilakukan pelatihan Ada SPO petunjuk penulisan resep.

Staf telah melakukan penulisan resep yang benar.

penulisan resep yang benar. Ada daftar no HP Dokter yang melayani di farmasisPenulisan resep sesuai kebijakan

Melakukan revisi SK Dirut tentang DPJP yang diizinkan untuk menulis resepSudah mencamtumkan nama, no telepon, spesimen tanda tangan yang menulis resep Monev

(168)

Ada bukti uji kompetensi staf apoteker

(EP. 4.) Membuat kompetensi apoteker telaahh resep

Renovasi ruangan pencampuran (clean room) sesuai dengan standar

Ada laporan pengecekan keakurasian,, penyaluran obat yang tepat waktu

Ada ruangan clean room yang standar

(169)

(170)

(171)

WAKTU PENANGGUNGJAWAB KET

Setiap hari Tim Farmasi dan Terapi, Ka. Depo Farmasi, Farmasi Klinis, Kapokja. Perencanaan Farmasi,

Setiap hari Ka. Depo Farmasi

Kabid. Yanmed, Ka. Depo

November 2015Farmasi, farmasis

November Kabid. Yanmed

Ka. Instalasi Farmasi

(172)

(173)

1

2

3

R

NO STANDAR /ELEMEN PENILAIAN

KPS.7 EP. 1,2,4 ( Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.)

KPS. 8 EP. 1,2,3,4 ( Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya )

(174)

4

5

6 KPS. 8.2 EP. 2 ( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.)

KPS. 8.3 EP. 6 ( Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi.)

(175)

PEREN

Program orientasi untuk seluruh staf akan dibuat jadwal berdasarkan Direktorat Catatan: Pelaksanaan orientasi yang sudah dilaksanakan : 1. staf baru atau pindahan 2. Karyawan kontrak (outsourching) 3. Mahasiswa (PPDS, P3D, Keperawatan & Non Keperawatan 4. Tenaga Sukarela (Vendor)

Kebutuhan pendidikan staf menggunakan sumber data dan informasi dari hasil pengukuran indikator mutu

(176)

6 Tingkatkan pendidikan dan pelatihan untuk seluruh staf

(Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi) Integrasikan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam program orientasi rumah sakit

(177)

(178)

(179)

(180)

(181)

6

7

8

9

10

KPS. 12 EP. 4,5 ( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)

KPS 14 EP. 2,3 ( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

KPS. 15 EP. 2,3,5 ( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman))

(182)

6

Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik Profesional Staf Medis

Melaksanakan kredensial/rekredensial staf keperawatan (PNS & Non PNS BLU)

Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik Profesional Staf Keperawatan

(183)

(184)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA KPS

Sosialisasi Kebijakan dan Program Kerja Direktorat Seluruh staf memahami kebijakan dan program tentang rumah sakit

Ada proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan dari unit kerja dan mutu profesiDiklat yang akan dilaksanakan sudah disesusaikan dengan standar kompetensi masing-masing profesi

(185)

Program diklat rumah sakit dan alokasi waktu diklat dapat terlaksanaAda bukti pelaksanaan pelatihan dan sertifikat pelatihan

(186)

WAKTU

Januari 2016

setiap bulan

(187)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan dan sertifikat pelatihan

(188)

Menyusun format evaluasi untuk masing-masing profesi Membuat alur pelaporanTerlaksana evaluasi Praktik Profesional

Melengkapi file kredensial/rekredensial perawat (PNS & Non PNS BLU)File lengkap

Menyusun format evaluasi untuk keperawatan Membuat alur pelaporanTerlaksana evaluasi Praktik Profesional

(189)

3 bulan

Desember 2015

(190)

Seluruh Direksi

Direktur SDM

Direktur SDM

(191)

Masing-masing Profesi

Komite Keperawatan

(192)

1 2 3 4 5

RS

No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN PPI 1 EP. 3 ( Satu atau lebih individuLANGKAH PEMENUHAN EP

mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau Membuat rencana kerja tahunan IPCN dan IPCLN

IPCN melakukan audit dan MONEV kepatuhan penempatan, pembuangan sampah sesuai dengan jenis

sPePrI t2ifik(aAsdi.a) penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.)Melakukan revisi pedoman PPI dengan menambahkan mekanisme tata hubungan kerja Melakukan revisi program PPI dan POA dengan melibatkan unit terkait yang ada hubungan tata kerja

PPI 3 ( Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesuai dengan peraturan dan perundanganPerbaikan cerobong asap incinerator dan merapikan tempat TPS dan dilakukan pembersihan secara regular

yPPaIn4g b(ePrilmakpui,nadnanr usmtaanhd asra ksaitnitasi dan kmeebneyrseidhiank.a)n sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalianSosialisasi ulang pengisian kejadian HAIS di ruang rawat inap

i_Pn_Pf_Ie₅k s i₍. )_{Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)}

(193)

5

6

7

i_Pn_Pf_Ie₅k s i₍. )_{Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)}_{Melakukan review secara menyeluruh dan teratur terhadap data HAIs}

PPI 5.1 ( Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan danCafetaria dan kantin dimasukkan dalam wilayah MONEV IPCN

pengendalian infeksi.) PPI 7.1 ( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar.) Seluruh peralatan steril diproses di CSSD

(194)

PEREN

IPCN melakukan audit dan MONEV kepatuhan penempatan, pembuangan sampah sesuai dengan jenis

Melakukan revisi pedoman PPI dengan menambahkan mekanisme tata hubungan kerja Melakukan revisi program PPI dan POA dengan melibatkan unit terkait yang ada hubungan tata kerja

Perbaikan cerobong asap incinerator dan merapikan tempat TPS dan dilakukan pembersihan secara regular

(195)

Melakukan review secara menyeluruh dan teratur terhadap data HAIs

(196)

(197)

8 9 10 11 12 13

PPI 7.1.1 ( Ada kebijakan dan prosedur

pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bilaKonsisten dalam penanganan barang yang dapat direuse (sesuai kebijakan barang reuse)

peraturan dan perundangan Pm_Pe_I.n₇g_.i₃jin₍k_Ra_un_m.)_{ah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.)}

Mennyempurnakan fasilitas pembuangan sampah tajam Monev limbah benda tajam

PPI 8 ( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) Mengupayakan cara menangani pasien infeksius

Mengadakan tambahan fasilitas diruang gedung infeksius : 4 (empat) ruangan untuk pasien airborne

Identifikasi perawat/petugas yang sudah atau belum mendapatkan pelatihan PPI

PPI 9 ( Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan.) Standarisasi kebutuhan APD di setiap ruangan

Di ruang anteroom MDR ditempatkan tong sampah infeksius

PPI 10 ( Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu danProgram PPI diintegrasikan dengan program PMKP (data surveilans)

(198)

14PPI 11 . ( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan Seluruh staf sudah harus dilatih PPI

(199)

Konsisten dalam penanganan barang yang dapat direuse (sesuai kebijakan barang reuse)

Mennyempurnakan fasilitas pembuangan sampah tajam

Mengadakan tambahan fasilitas diruang gedung infeksius : 4 (empat) ruangan untuk pasien airborne

Identifikasi perawat/petugas yang sudah atau belum mendapatkan pelatihan PPI

Di ruang anteroom MDR ditempatkan tong sampah infeksius

Program PPI diintegrasikan dengan program PMKP (data surveilans)

(200)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PPI

POA sudah mencakup sesuai dengan area kerja POA IPCN tahun 2016

Pertemuan dengan Tim PPI /POKJA PPI/ Pilar PPI Buat laporan monev secara berkala setiap bulannya kepada pimpinan RS100 % penempatan pembuangan sampah sudah sesuai dengan jenis

Laporan HAIs dan Monev untuk Direksi akan ditembuskan ke Komite Mutu100 % laporan PPI dikirimkan ke Komite Mutu

Buat surat ke DIRUM perbaikan cerobong Cerobong sudah diperbaiki Buat SPO pemusnahan linen

Buat SPO pengisian data HAIs dari ruang rawat inap Terinputnya seluruh data HAIS di SIRS Buat jadwal sosialisasi