PENGENALAN PROGRAM V E D I K A. (VERIFIKASI DI KANTOR) & e - c l a i m

dr. Indri Lestari Maharani, A3K

Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan BPJS Kesehatan KC Tulungagung Tulungagung ,10 September 2017

PENGENALAN PROGRAM

(VERIFIKASI DI KANTOR)

V E D I K A

e - c l a i m

&

2 PENDAHULUAN VEDIKA AUDIT KLAIM E-CLAIM

AGENDA

PENUTUP PENUTUP

3

PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN

(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

BPJS KESEHATAN

REGULATOR

Menentukan paket benefit Menentukan pola dan besaran tarif

Menentukan besaran iuran

Menentukan peserta PBI Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem

kendali mutu biaya

PMK 28 tahun 2014 BAB II. Penyelenggaran

Regulator : Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat, Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Sosial,

Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Kementerian Dalam Negeri, dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).

Penerima Bantuan Iuran

PerPres No 111 / 2013

Tentang

Jaminan Kesehatan Perubahan Perpres _{No.12 / 2013}

PP No 70 /

2015

Perubahan atas PP Nomor 101 / 2012 JKK Dan Jaminan Kematian Bagi Pegawai ASN

PP No 76 /

2015

PP No 101 / 2012 PerPres No 12 / 2013 PerPres No 19 / 2016 Perubahan kedua PerPres Nomor 12 / 2013 PerPres No 28 / 2016 Perubahan ketiga PerPres Nomor 12 / 2013

PERMENKES

Ketentuan Layanan Kesehatan di FKRTL

PERMENKES No. 69 THN 2013 TTG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JKN PERMENKES No. 71 THN 2013 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN

PERMENKES No. 27 THN 2014 TTG JUKNIS SISTEM INA CBGs PERMENKES No. 28 THN 2014 TTG MANLAK JKN

PERMENKES NO. 56 THN 2014 TTG KLASIFIKASI DAN PERIJINAN RS

PERMENKES NO. 58 THN 2014 TTG STANDART PELAYANAN KEFARMASIAN RS

PERMENKES NO. 59 THN 2014 TTG STANDART TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN PERMENKES NO. 63 THN 2014 TTG PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E KATALOG

PERMENKES NO. 69 THN 2014 TTG KEWAJIBAN RS DAN KEWAJIBAN PASIEN

PERMENKES NO. 36 THN 2015 TTG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PERMENKES NO. 99 THN 2015 TTG PERUBAHAN PMK No. 71 Th 2015 TTG PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN

PERMENKES NO. 11 THN 2016 TTG PENYELENGGARAAN PELAYANAN RAWAT JALAN EKSEKUTIF

PERMENKES NO. 52 THN 2016 TTG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

PERMENKES NO. 64 THN 2016 TTG PERUBAHAN ATAS PERMENKES NO.52 THN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

PERMENKES NO. 76 THN 2016 TTG PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG) DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Jaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Kemanusiaan Manfaat

Keadilan sosial bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

5 Program

9 Prinsip

Jaminan Kematian

Portabilitas

Kepesertaan Wajib Dana Manfaat

Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk

PERAN BPJS KESEHATAN

(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS)

1)

BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a berfungsi

menyelenggarakan program jaminan kesehatan

Pasal 9

Fung

si

Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS bertugas untuk:

a.

Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;

b.

Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;

c.

Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;

d.

Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;

e.

Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan Sosial;

f.

Membayar Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan

program Jaminan Sosial; dan

g.

Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Jaminan Sosial kepada Peserta dan

masyarakat

Tuga

s

2014 2015 2016 2019 Mulai 1 Januari 2014  PBI  TNI/POLRI  Eks Askes  Eks Jamsostek

Paling lambat 1 Januari 2015  BUMN

 Usaha besar  Usaha menengah  Usaha kecil

Paling lambat 1 Januari 2016  Usaha mikro

Universal Coverage

Pasal 6 (3)

PerPres Nomor: 111 Tahun 2013

KONTRIBUSI LANGSUNG

KESEHATAN:

Membantu pemulihan kesehatan

dan pencegahan kecacatan

(+ upaya promotif dan preventif):

Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara

sosial dan ekonomis

2014 (Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non-Audited Des) Pemanfaatan di FKTP

(Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).

66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta

Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit

21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta

Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit

4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta

TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA

LANDASAN HUKUM

11

B.VEDIKA

TERDAPAT TIGA FUNGSI

BPJS CENTRE:

Fungsi Eligibilitas Peserta (Checker)

Fungsi Kepesertaan dan Handling

komplain

Pertumbuhan

jumlah peserta

Pertumbuhan

jumlah Faskes

Penambahan SDM

Verifikator

Peningkatan beban operasional BPJS Kesehatan

Peningkatan jumlah klaim

Kebutuhan Verifikator

berdasarkan perkiraan klaim

tahun 2016 =

2.565

(Naik 63%)

BPJS CENTRE

_VERIFIKATOR

MELAKUKAN SELURUH

FUNGSI BPJS CENTRE

DI RUMAH SAKIT

=

saat ini !!

V E D I K A

SIMPLIFIKASI TRUST FAIRNESS

P E R U BA H A N BISNIS PROSES VER IFIKA S I

TUJUAN DAN MANFAAT VEDIKA

TUJUAN

• Meningkatkan kepuasan

fasilitas kesehatan

• Mengurangi beban

operasional BPJS

Kesehatan

• Mencapai otomasi

bisnis proses verifikasi

klaim

MANFAAT

• Mencapai percepatan

dan simplifikasi proses

pengajuan berkas klaim

dan Verifikasi

• Membangun hubungan

profesional

berdasarkan trust and

fairness terhadap

Verifikasi Vedika

Where

BPJS Centre di Rumah Sakit Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Who

Verifikator BPJS Kesehatan • Verifikator BPJS Kesehatan

• Verifikator Internal Rumah Sakit

What

• Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim

• Verifikasi Pelayanan: Seluruh Klaim

• Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim • Verifikasi Pelayanan: Sampling Klaim

Klaim masuk secara bertahap harian Klaim masuk secara menyeluruh bulanan (minimalisir adanya klaim susulan)

Verifikasi oleh Rumah Sakit (-) Verifikasi oleh Rumah Sakit (+) Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah

Sakit (-)

Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah Sakit (+)

Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim oleh FKRTL (-)

Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim oleh FKRTL (+)

When

Lama waktu verifikasi sampai pembayaran bervariasi di setiap daerah

Lama waktu verifikasi sampai pembayaran sama (15 hari) di setiap daerah

How

Manual Manual + digital

Spot Check ke Lapangan Koordinasi internal Pemindahan Verifikator ke Kantor Kesiapan Aplikasi dan Jaringan SK Pilot Project Kesiapan tenaga Checker dan UPMP4 Melakukan Audit Klaim secara berkala Koordinasi dengan Stake Holder Adendum PKS Penyelesaian Klaim dalam proses. Sosialisasi dengan berbagai Stake Holder . Monitoring dan Evaluasi

Petugas RS

Pengajuan Klaim

Petugas BPJS

Verifikasi Klaim

Pembayaran

Klaim

RUMAH SAKIT

Ktr. Cabang

RUMAH SAKIT

Ktr. Cabang

15 Hari

15 Hari

BEFORE

_AFTER

PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI

Mengajukan Klaim

Diterima di KC

Verifikasi dengan

Aplikasi Vedika

Pembayaran

Umpan Balik

RS

KANTOR CABANG

BISNIS PROSES VEDIKA

15 Hari Kerja

• Berkas Klaim Tidak

Lengkap

• Kaidah Koding

Tidak Sesuai

Dikembalikan Ke

Rumah Sakit untuk

ditagihkan bulan

berikutnya

Surat Tanggung Jawab Mutlak

Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi : • Percepatan Pembayaran Klaim

• Dokumentasi lengkap dan jelas

• Kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak jelas

• SLA verifikasi jelas

Metode Sampling

Mengajukan Klaim

Diterima di KC

Verifikasi dengan

Aplikasi Vedika

Purifikasi

Filter Logic

Verifikasi

Verifikasi

Laporan Audit

Pembayaran

Audit Klaim (

Post

Review Claim)

Defrada

Tindak lanjut Audit

Umpan Balik

_Pengembalian

Kelebihan/kekurangan

Bayar

RS

KANTOR CABANG

KONSEP VEDIKA

SETELAH VEDIKA

Surat Tanggung Jawab Mutlak

• Berkas Klaim Tidak

Lengkap

• Kaidah Koding Tidak

Sesuai

Dikembalikan Ke Rumah

Sakit untuk ditagihkan

bulan berikutnya

Sistem Pemantauan Klaim

Verifikasi Klaim

_{Audit Klaim}

VK1

Verifikasi

Administrasi

VK2

Verifikasi Pelayanan

AK1

Audit Klaim Berkala

AK2

Audit Klaim insiden

AK3

Audit Klaim

Menyeluruh

OTOMASI VERIFIKASI BERBASIS UR &

AUDIT KLAIM

PROSPEKTIF

_CONCURRENT

Kesepakatan dengan Rumah Sakit

Verifikasi

VEDIKA

AUDIT KLAIM

RETROSPEKTIF

• Verifikasi melalui sistem • FKRTL melakukan verifikasi

klaim internal sebelum diajukan dan melaksanakan audit klaim

PEMBAYARAN

KLAIM

Tools

APLIKASI

KOMITMEN DALAM

MELAKSANAKAN PERJANJIAN

KERJA SAMA MERUPAKAN KUNCI

PENTING DARI KENDALI MUTU

KENDALI BIAYA.

Aplikasi Vedika

Vedika

KC

• Verifikator BPJS

Kesehatan

• Purifikasi,

Verifikasi dan

Umpan Balik

SEP

Vedika

Beta

• Rumah Sakit

• Pembuatan SEP

Aplikasi

Vedika

Beta 1.1

SEP “Vedika” BETA

SEP KC



Hanya untuk proses purifikasi,

verifikasi dan umpan balik



Disable fitur pembuatan SEP (aktif

hanya untuk update SEP)



Pembuatan fitur terima data XML SEP

(lokal)



Pembuatan fitur terima data XML SEP

: via VPN / internet

SEP RS



Hanya untuk membuat SEP



Disable fitur Purifikasi, verifikasi dan

umpan balik



Update tanggal pulang menggunakan

file txt inacbgs



Pembuatan fitur XML SEP



DASAR PELAKSANAAN

Keputusan Direksi BPJS Kesehatan No. 16 tahun 2016 tentang Tim Pilot Project Verifikasi

Klaim Di Kantor BPJS Kesehatan



Tahap I Bulan Pelayanan April 2016

Pengajuan Klaim diajukan sebelum tgl 10 bulan berikutnya dan teratur Prosentase pengajuan klaim relatif lengkap (80 % dari total kasus)

Unsur Trust & well informed terpenuhi

Koordinasi Manajemen RS dengan Tenaga Medis berjalan baik (internal RS) Tim pencegahan kecurangan RS berjalan aktif

Koordinasi Manajemen RS dengan BPJS Kesehatan berjalan baik

1 Divre I Medan RSU Royal Prima B

2 Divre II KC Jambi RS Arafah SC

3 Divre III KCU Palembang RSI Siti Khadijah SB 4 Divre IV Tangerang RS Sari Asih Karawaci B

5 Divre V KC Soreang RSUD Majalaya B

6 Divre VI KCU Semarang RSUP Dr. Kariadi A 6 Divre VII KC Surabaya RS W illiam Booth Surabaya C 8 Divre VIII KC Muara Teweh RSUD Muara Teweh C 9 Divre IX KCU Makassar RS TNI Pelamonia Makassar I2

10 Divre X Palu RS Undata B

11 Divre XI Mataram RSU Kota Mataram B 12 Divre XIII Metro RS Mardi W aluyo SC NO

KANTOR DIVISI REGIONAL

KANTOR CABANG NAMA RUMAH SAKIT KELAS

RS PILOT PROJECT

VEDIKA TAHAP I

Tahapan Pelaksanaan Vedika

1.

Pemetaan model Verifikasi Rumah Sakit

2.

Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika

3.

Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika

4.

Sosialisasi internal dan eksternal

5.

Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika

6.

Implementasi Vedika

7.

Monitoring Pelaksanaan Vedika

8.

Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali

Komitmen, Tertib Administrasi,

Percepatan Pembayaran

PEMETAAN POLA PENGAJUAN KLAIM RS

+ ADMINISTRASI BERKAS BAIK

+ KODING SESUAI

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

BAIK

+ KODING SESUAI

+ ADMINISTRASI BERKAS BAIK

(-) KODING TIDAK SESUAI

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

BAIK

(-) KODING TIDAK SESUAI

III

IV

2. LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA

a RS bersedia mengikuti Vedika

b RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak

c RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim) d RS bersedia melakukan verifikasi internal

e RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim)

f RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal g RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan

h RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya i RS bersedia menyediakan jaringan internet

a Komputer cetak SEP

b Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs c Jaringan Internet

a Petugas Entry SEP

b Petugas Audit Klaim Internal RS c Petugas Entry Klaim

d Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi e Suport Komite Medik dalam Verifikasi

f Tim Audit Medis Internal RS 1

2

3

Komitmen Rumah Sakit

Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

SDM Rumah Sakit

TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA SE DIRYAN NO. 18/2017

1. Kantor Cabang dan Faskes sepakat melaksanakan Vedika yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama.

2. Minggu ke 1 s.d ke 2 (kesepahaman dlm pelaksanaan vedika)

a. Menyamakan persepsi mekanisme Vedika

- Sosialisasi BPJS Kesehatan internal dan kepada Faskes

- Sosialisasi Manajemen Faskes kepada seluruh komponen pelayanan Faskes b. Memastikan seluruh komponen di Faskes paham Vedika

c. Evaluasi kanit tiap minggu

3. Minggu ke 3 (kesiapan sarana prasarana)

a. Memastikan sarana prasarana Kantor cabang (ruang,meja,kursi,gudang)

b. Memastikan sarana prasarana Faskes dan jaringan internet bisa berjalan dengan baik c. Evaluasi kanit tiap minggu

4. Minggu ke 4 s.d ke 7 (berkas klaim dan kaidah koding sesuai)

a. Simulasi pengajuan klaim satu mingguan (minggu 4 dan 5)

- Faskes menyusun berkas secara rapi dan berurutan (verifikator melakukan pendampingan) b. Pelaksanaan Verifikasi

- Verifikator melakukan pengecekan berkas satu persatu (berkas masuk = aplikasi)

- Verifikator menganalisa klaim yg setujui/tdk,tahu behavior RS,feedback permasalahan verifikasi c. Pendampingan penanganan keluhan dan informasi

- Verifikator melakukan update regulasi kepada Faskes

- Petugas RS paham regulasi dan mengetahui alur penangan keluhan - Faskes dapat menyelesaian keluhan sesuai standart waktu.

d. Simulasi pengajuan klaim dua mingguan (minggu 6 dan 7) e. Evaluasi kanit tiap minggu

TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA PERDIRYAN NO. 18/2017

5. Minggu ke 8 s.d ke 10 (administrasi klaim kuadran I)

a. Install aplikasi vedika FKRTL dan vedika KC

b. Verifikator memastikan datang seminggu sekali u memastikan point 4 berjaalan baik c. Simulasi klaim 1 bulan

d. Verifikasi dengan vedika (menggunakan analisa data luaran aplikasi vedika dan data defrada) e. Evaluasi kanit tiap 2 minggu

6. Minggu ke 10 s.d ke 12 (penanganan keluhan berjalan dengan baik)

a. Verifikator memastikan datang seminggu sekali / sebulan sekali b. Pengajuan klaim satu bulan

c. Verifikasi dengan Vedika d. Evaluasi kanit satu bulanan

7. Minggu ke 13 dst

a. Klaim diserahkan satu bulan sekali dan proses vedika secara keseluruhan berjalan sesuai ketentuan b. Kanit evaluasi bulanan

c. Verifikator tidak berkunjung ke FKRTL digantikan staf kemitraan faskes

STRATEGI RS UNTUK VEDIKA

1. Menyiapkan seluruh tenaga untuk bekerja sebagai satu TIM RS (Komitmen internal RS) 2. Menyiapkan Tim Anti Fraud RS yang bisa bekerja optimal

3. Menyiapkan Tim Pengelola Klaim yang memadai (tenaga entri dan koder)

4. Menyiapkan sarana prasarana yang memadai untuk pelaksanaan pengeklaiman 5. Menyiapkan berkas klaim lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim

6. Merapikan berkas klaim (jumlah aplikasi = jumlah berkas)

7. Mengajukan klaim secara optimal (80% - 100% dan minimalisasi susulan dan sekali jalan) 8. Menyelesaikan proses pengelolaan klaim dengan cepat dan tepat (sebelum tanggal 7) 9. Melakukan update informasi regulasi program JKN

10. Melakukan evaluasi rutin bulanan dan pantauan kinerja tim secara periodik dan terus menerus 11. Melakukan audit internal secara berkala

12. Melakukan kontrol manajemen yang terus menerus

13. Melakukan komunikasi yang intens dan aktif dengan BPJS Kesehatan / verifikator

14. Melaporkan berkala program pelayanan dan kinerja tim antifraud Rutin bulanan kepada BPJS Kesehatan 15. Melakukan koordinasi berkala dalam utilization review dengan BPJS Kesehatan

STRATEGI RS UNTUK VEDIKA

RJTL

RITL

Pendaftaran, pelayanan poli, pelayanan penunjang, kasir Pendaftaran, pelayanan poli/UGD, Rinap, pelayanan penunjang, kasir pengeklaiman Pengumpulan / penyusunan berkas Pengkodingan

oleh koder grouping

Verifikasi materi klaim Verifikasi pemberkasan Tim pencegahan kecurangan RS Pemberkasan akhir

Kembali ke RS

Berita acara Kirim kantor BPJS Kes Kantor

BPJS Kes Terima berkas

15 hari Verifikasi Pembayaran Pra purif, Purifikasi, verifikasi Hitung berkas (TXT=berkas), Berita acara AUDIT KLAIM

BERKAS KLAIM & KELENGKAPAN PENAGIHAN

(Perdiryan no 03 tahun 2017 tentang petunjuk pelaksanaan Vedika)

1. SEP

2. Print out luaran aplikasi pengajuan klaim

3. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yg ditandatangani DPJP dan

pasien

4. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya konsultasi, pemeriksaan penunjang, obat, BHP, biaya prosedur/tindakan

5. Hasil pemeriksaan penunjang 6. Laporan tindakan

1. SEP

2. Print out luaran aplikasi pengajuan klaim 3. Surat perintah Rawat inap dari UGD / Poli 4. Resume Medis lengkap yang mencantumkan

diagnosa dan prosedur serta ditandatangani DPJP 5. Rincian biaya tagihan(billing sistem) : biaya

konsultasi, akomodasi ruang, pemeriksaan penunjang, obat, BHP, biaya prosedur/tindakan 6. Hasil pemeriksaan penunjang

7. Laporan tindakan 1. Surat tanggung jawab mutlak pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan 2. Surat pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan RS 3. Surat pengajuan berkas

4. Ceklist klaim RS

5. Soft copy luaran aplikasi pengajuan klaim

TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA

1. RS harus mandiri dalam pemberian informasi

- Informasi pelayanan JKN KIS

- Informasi ketersediaan Tempat Tidur

- Handling Complain

PERMENKES 99 TAHUN 2015

TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PASAL 15 A

Seluruh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan wajib memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban

pasien termasuk mengenai pelayanan JKN. PASAL 22A

1) Rumah sakit wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan JKN.

2) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan secara langsung dan/atau tidak langsung

3) Pemberian informasi secara langsung dilakukan dengan menyediakan fasilitas pelayanan informasi atau dilakukan oleh

petugas Rumah Sakit.

TANTANGAN RS DALAM IMPLEMENTASI VEDIKA

2. RS harus benar dalam pengajuan klaim

- Berkas lengkap per kasus

- Berkas tidak tercecer (minimalisasi susulan)

- Berkas tersusun rapi

- Pengkodingan benar

- Tepat dan cepat

PERMENKES 36 TAHUN 2015

BAB III PENCEGAHAN KECURANGAN JKN (DI FKRTL)

Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL Pasal 20

(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang

diajukan kepada BPJS Kesehatan.

(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara:

a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan

b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi dini melalui :analisis data Klaim; investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan JKN.)

Pasal 18

Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait.

Tugas Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL :

a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL;

b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya; c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik;

d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;

e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN; f. monitoring dan evaluasi; dan

g. pelaporan.

Untuk melaksanakan tugas tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL berkoordinasi dengan BPJS Kesehatan baik secara berkala maupun sewaktu-waktu.

Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

Pasal 20

(1)

FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN

terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.

(2)

Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara:

a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan

Klaim; dan

b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi

dini melalui :analisis data Klaim; investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan

investigasi Kecurangan JKN.)

Paham

-

Komitmen

-

Kontrak

-

Jaga

LANDASAN HUKUM

43

Mengajukan Klaim

Diterima di KC

Verifikasi dengan

Aplikasi Vedika

Purifikasi

Filter Logic

Verifikasi

Verifikasi

Laporan Audit

Pembayaran

AUDIT KLAIM

Defrada

Tindak lanjut Audit

Umpan Balik

Pengembalian

Kelebihan /

kekurangan Bayar

RS KANTOR CABANG

PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI PROGRAM VEDIKA

• Berkas Klaim Tidak

Lengkap

• Kaidah Koding Tidak

Sesuai

Dikembalikan Ke Rumah

Sakit untuk ditagihkan

bulan berikutnya

Sistem Pemantauan Klaim-VEDIKA

Verifikasi Klaim

_{Audit Klaim}

VK1

Verifikasi

Administrasi

VK2

Verifikasi

Pelayanan

AK1

Audit Klaim

Berkala

AK2

Audit Klaim

insiden

DEFRADA

Aplikasi Verifikasi

AUDIT KLAIM

AUDIT KLAIM

BERKALA

• Dilakukan secara

berkala setiap 3 (tiga)

bulan

• Audit Klaim dilakukan

secara sampling

• Based on “Red Flag”

Utilization Review,

Aplikasi Defrada

• UR: Tren Biaya, UC,

dan Jumlah Kasus

AUDIT KLAIM

INSIDENS

• Dilakukan kepada

Klaim terindikasi fraud

pada

tahap

VK1

maupun VK2

AUDIT KLAIM

MENYELURUH

• Dilakukan kepada

Klaim yang terindikasi

fraud selama dua kali

berturut turut dalam

periode setahun di tahap

Audit Klaim Berkala

maupun tiga kali dalam

periode setahun di tahap

Audit Klaim Insidens

Verifikasi kesesuaian

manfaat yang

diterima peserta

Keluhan dan

Informasi Peserta

Mapping Pola

Perilaku Faskes

Audit terhadap

Kode-kode yang

terindikasi

Utilization

Review

Verifikasi Administrasi

dan

Verifikasi

Pelayanan

INISIASI

AUDIT

KLAIM

Potensi tuntutan hukum



Pasal 378 KUHP

“Barangsiapa dengan maksud untuk

menguntungkan diri sendiri atau orang

lain dengan melawan hukum, dengan

memakai nama palsu atau martabat

palsu, dengan tipu muslihat ataupun

dengan rangkaian kebohongan

menggerakkan orang lain untuk

menyerahkan sesuatu benda

kepadanya, atau supaya memberi

hutang maupun menghapuskan

piutang, diancam karena penipuan

dengan pidana penjara paling lama 4

(empat) tahun" .



Pasal 381 KUHP

“Barangsiapa dengan jalan tipu

muslihat menyesatkan penanggung

asuransi mengenai keadaan-keadaan

yang berhubungan dengan

pertanggungan sehingga disetujui

perjanjian, hal mana tentu tidak

akan disetujuinya atau

setidak-tidaknya tidak dengan syarat-syarat

yang demikian, jika diketahuinya

keadaan-keadaan sebenarnya

diancam dengan pidana penjara

LANDASAN HUKUM

49

2016

2017

2018

2019-seterusnya

Existing

vedika

e-claim

Where will we go??

+

Exisiting

vedika

Tantangan implementasi e-claim

1. Perubahan manajemen klaim yang signifikan

2. Kesiapan SDM, struktur organisasi, mindset, kompetensi

3. Kesiapan sarana dan pra sarana

4. Kesiapan sistem informasi manajemen (TI)

5. Kesiapan Fasilitas Kesehatan

6. Potensi kejadian Fraud

vedika

Merubah proses bisnis, merubah mindset, mempersiapkan infrastruktur, menyiapkan

perangkat anti fraud

Rumah Sakit

Pendaftaranaplikasi SIM RS

Pelayanan Kesehatan Penerbitan SEP

aplikasi SEP BPJS Kes

Input Aplikasi INA CBG’s

SIMRS, SEP Penerbitan , Aplikasi INA CBG’s terintegrasi Kantor Cabang BPJS

Penerimaan Berkas Klaim Lengkap dan FPK PEMBAYARAN Hasil Kesepakatan KONSENSUS Pengiriman TXT BA Penerimaan Klaim Verifikasi Aplikasi Vedika

Dengan Filter blocking (regulasi, consensus, kaidah koding) dan

warning (UR)

Persetujan Klaim dan Umpan Balik

Aplikasi Vedika RS :

Metode Verifikasi Sampling

Aplikasi Vedika RS

LANDASAN HUKUM

53

Bukan hanya tentang memindahkan proses verifikasi

tetapi

Memastikan tanggung jawab masing-masing pihak

Komitmen bersama adalah yang terpenting

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan

(Akun Resmi) BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

56

Salam Vedika