JL. PROF. DR. SRISOEDEWIMS, SH KEC. BRAM ITAM KUAI.A TUNGKAL Telp : {0742) pn

(1)

TENIgAUILAN

NETgE,KI

NUALA

I

UN'ljlNAL |\E,LA)

II

JL. PROF. DR. SRISOEDEWIMS, SH KEC. BRAM ITAM

KUAI.A TUNGKAL 36551

Telp : _{{0742)7351000}Email : pn [email protected]

www. pn-kualatuno kal.qo. id

DAFTAR NAMA HAKIM DAN PEGAWAI

YANG TERIDENTIFIKASI POTENSI BENTURAN KEPENTINGAN

PADA PENGADILAN NEGERI KUALA TUNGKAL KELAS II

No. NAMA JABATAN KETERANGAN

1. Andi Hendrawan, S.H.,M.H. Ketua Nihil

2. lra Octapiani, S.H. Hakim NihiI

3. Richa Septiawan, S.H. Hakim Nihil

4. Aqnes Monica, S.H. Hakim Nihil

5. Yeni Chrustine Debora, S.H. Hakim Nihil

6. Rafli Fadilah Achmad, S.H. Hakim Nihil

7. DewiAisyah, S.H. Hakim Nihil

8. Julianto, S.H. Panitera Nihil

9. Adri Helver Roniarta, S.E. Sekretaris Nihil

L0. M. Naimi, S.H. Panmud Perdata

_/

PP Nihil

11. Edi Santoso, S.H. Panmud Hukum/ PP Nihil

12. Achmad Usni, S.H Panmud Pidana

/

PP Nihil 13. Febri DwiSaputra, S.H. Panitera Pengganti Nihil

1.4. Yuli Ropika Hasnita, S.H. Panitera Pengganti Nihil 15. Handri Saputra, S.H. Panitera Pengganti Nihil 16. lriyanto, S.H. Kasubbag Umum

_/

Keu Nihil L7. Purnamasari, S.H. Kasubbag Keportala Nihil

L8. Mairino Sustra, S.Kom Kasubbag lT Nihil

19. Benny Ramadhan, S.H. iurusita N hil

20. Fitrianti, SH Jurusita Pengganti N hil

21. Abdul Halim Jurusita Pengganti Nihil

22. Supriyadi Jurusita Pengganti Nihil

23. Mutmainah, S.H. Staff Perdata Nihil

24. Nora, S.H. Bendaharawan Nihil

25. Listiono Ahmadi, S.T Staff lT Nihil

(2)

SUR.AT PERNYATAAN POTENSI BENTURAN KEPENTINGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

&-ct El?

Jabatan

Menyatakan dengan sebenarnya ci*r'ig*n peiaksa*asn ii**akas: ;

- Bentuk Kegiatan

-

Nilai Transaksi/kegiatan

- Bentuk Benturan Kepentingan

: Andi Hendrawan, SH.MH.

. lrl I uiJ:J Lvv LL I {,rL, J

: Ketus Pengadilan Negeri Kuala Tungkal PangliaifGci*r":ga;-r . Fernbi*af {VA

Unit Kerja : Pengadilan Negeri Kuala Tungkal

memiliki potensi benturan kepentingan terkait

: NIHIL

: NiHIL

:NIHIL

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentrr'lgan pi"rbadil golongan

$airpasa

*<.+peniirigari instansi daiarr: melaKsanakari

tugas dan fungsi

utama

jabatan

sesuai standar operasional prosedur

di

lingkungan

Fer':ga*iia* *,iegeri Kueia Tus':gkai.

Demikian

surat

pernyataan

ini

saya

buat agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya di iingxungan F'engacria* i.ieg+rr Ki;aEa E'ungka[.

rawad

SH.MH.

(3)

SURAT PERNYATAAN POTENSI BENTURAN KEPENTINGAN

Nama

:

IBA

0CtA?(ANl,$'H'

NtP

.

tg00t0o\

Nhwilz

Jabatan

:

_flAHm

PangkaUGolongan

:

_BA

UnitKeria:lpN6AuuuNEoe$tFJA\A"ltiFrslqL

Menyatakan dengan sebenarnya memiliki potensi benturan kepentingan terkait

dengan pelaksanaan tindakan :

\v'

_-_{Bentuk Kegiatan}

:

PtttlL

-

|rtHtL

-

- Bentuk Benturan

Kepentingan :

NthtL

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan

fungsi utama jabatan sesuai standar

operasional prosedur di lingkungan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal.

Demikian

surat

pernyataan

ini

saya buat agar dapat

dipergunakan

sesuai

dengan

'

_.*,

_{standar operasional prosedur}

_di

_{lingkungan Pengadilan Negeri Kuala}

Tungkal

dan peraturan perundang-undangan jika diperlukan'

Hormat saya,

AV

1

tTft oQa?fiNI

'J'H

₎

(4)

lo\Tlrz'ouz-art rI'lI rEfIllllttlrt trt rl,rErlct E EfltIlJfttlll faErErrIfrrrErtfr

Nama NIP Jabatan PanEkat/GolonEan Unit Kerja

?lcHA

.tt?T IAUJAN

l99l

o93o

2ol7

2 oo

2 FlAlatM

?gnAra

MIDA

li

a

P6N6ADILAN NE 6'€R1 t<URLA TUN6FAL

- Bentuk Kegiatan

-

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan fungsi

utama jabatan sesuai standar

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sesuai dengan

standar operasional prosedur

di

lingkungan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal

dan peraturan perundang-undangan jika diperlukan.

Hormat saya,

( k"un

'Jrprthr*N

(5)

Menyatakan dengan sebenarnya memiliki

- Bentuk Kegiatan

-

ool

KU,AU TIJN GKNL

potensi benturan kepentingan terkait

:-Nama NIP Jabatan PangkaUGolongan Unit Kerja AGTES iloArlc.E

9q?o@L5

?ot71L

2

.t{{F{ [4

f€$,e1q Av2Al

fla

P€rtgaotunru N€c€Rt

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan fungsi

di

lingkungan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal dan peraturan perundang-undangan j _ika_d_iperlukan.

(

a6d€l

(ol,lcr)

NlP.

gq

zd

?52-c)\J

_tzzo

ct I

(6)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja

9errr

C+\q\J[tpE

Sr bDPfi

_,

J"

il

\b9q o\\aLD [ttLzcoa

Hlx

t11

tt"\a\a

1'4.rda

/

ttr n

PP

K\iAtA

Ter.lLY.RL

Menyatakan _{dengan sebenarnya memiliki potensi benturan}_kepentingan_terkait dengan pelaksanaan tindakan :

- Bentuk Kegiatan

-

Nilai Transaksilkegiatan

:

N \H\L

:

Ututr.

- Bentuk Benturan

Kepentingan

:

p

\ H\u

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan fungsi

Demikian

surat

pernyataan

_ini

_{saya buat agar dapat}

_dipergunakan

_sesuai

_dengan standar operasional prosedur

di

lingkungan Pengadilan Negeri Kuala

Tungkal

dan peraturan perundang-undangan jika _diperlukan.

( Yrvr

C{s',nNE gtrsc?/y,1\-

) NlP. \9e\.{o11 _52,1}117LD1

Hormat saya,

(7)

SURAT PERNYATAAN POTENSI BENTURAN KEPENTI]IIGAN

Nama NIP Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja

Wrq

Ttowtt

qTqwzr2nnrzw)t,

Etr

H*nn

@v,*-legdM

0u$a

k"h'Wwt

Menyatakan dengan sebenarnya memiliki potensi benturan kepentingan terkait dengan pelaksanaan tindakan :

- Bentuk

Kegiatan

:

--

NilaiTransaksi/kegiatan

:

_{_}

- Bentuk Benturan

Kepentingan :

-Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan fungsi

utama jabatan sesuai standar operasional prosedur di lingkungan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal.

di

(

P

ftrut

rtaw

)

(8)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan PangkaUGolongan Unit Kerja

Dtuut

A tsY464

L?o1tooe sorl

12

2

ool

l-tl\ Pr M

Pf*of

_^

l.'tu0a

/

Dt

A

?N

1cq

a-uA

.(tr tlCr-\c+L

Menyatakan dengan sebenarnya memiliki dengan pelaksanaan tindakan :

- Bentuk Kegiatan

-

potensi benturan kepentingan terkait

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan fungsi

Demikian

surat

pernyitaan

ini

saya buat agar dapat

dipergunakan

sesuai

dengan

di

Iingkungan Pengadilan Negeri Kuala

Tungkal

(

NIP.

)

2ool

1904,1er.9 _c90

_gtz

(9)

$URAT PERNYATAAN POTENSI BENTURAN KEPENTINGAN

Nama

:

NIP

,.

Jabatan

: PangkaUGolongan :" Unit

Kerja

: .-fUctnrcro, $tt .

lgflc"fDq

tqg.sDs

twE

r>n

trr€Pn

Fe,atq

7-x. ,

r

lt,i

la

,

p€@?olLail

_l$€Otpl

KOnc- q't-st\eKtlL

Menyatakan dengan sebenarnya

- Bentuk Kegiatan

-

memiliki potensi benturan kepentingan terkait

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan

fungsi utama jabatan sesuai standar operasional prosedur di lingkungan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal.

Demikian

surat

pernyataan

ini

saya buat agar dapat

dipergunakan

sesuai

dengan

di

Tungkal

?ut-t,qurro

NlP.

l$fl

(10)

D70t-SURAT PERNYATAAN POTENSI BENTURAN KEPENTINGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama

NIP

Jabatan

Pangkat/Golongan

Unit Kerja

A0Br HeuVeR

FoNtAoTe,

S'€'

q8qroos

_toqgoq

l0o)

g€KcFT4ils

prlv*

'Ir r

C

,tt

/a)

tsueaptuAr-r

tttceei

KLtata

"i

urqgqf

U

potensi benturan kepentingan

terkait

dengan

Menyatakan dengan sebenarnya meimiliki

pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk Kegiatan

:

N\rtlL

-

NilaiTransaksi/kegiatan

:

Ntt-ttL

-

Bentuk Benturan

.

NIHTL

Oleh karena itu, dengan.ini saya menyatakan sikap untuk tidak mementingkan kepentingan lain

(pribadi) dari pada tugas dan fungsi utama jabatan sesuai standar operasional operasional

prosedur di lingkungan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal.

Demikian surat pernyataan

ini

saya buat agar dapat dipergunakan sesuai dengan standar operasional prosedur di lingkungan pengadilan Negeri Kuala Tungkal dan peraturan perundang-undangan jika diperlukan.

(

f0lll

_{H€L\reR. eoN}t*1srA

;g)'

N?

. got{roDg 2OoADt{toO} Hormat saya,

(11)

Nama NIP Jabatan PangkaUGolongan Unit Kerja

nn.

unfln,

,5P t gM os,r o !gg9

os

r

od

?pqq+n

-i^

_{' t}

Itt

I cl

:

Rryvy;ron

t'!qw)

ku**

VArgwt

- Bentuk Kegiatan

-

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan fungsi

utama jabatan sesuai standar operasional prosedur di lingkungan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal.

Demikian

surat

pernyataan

ini

saya buat agar dapat

dipergunakan

sesuai

dengan

di

Tungkal

(

A) l,\t rS(

₎

(12)

Saya yang bertanda tangan dibawah

ini

:

Nama

i

t!\

earu\a96'eK

NIP

:

\90r\rB4

?cotoc

i[io\

Jabatan

:

\anuu'd

\uv-tlil'n

Pangkat/Golongan ,f i'r

_1")

_{\or,*,^ hu8a}

\

Unit

Kerja

:

!oN{1fi\4.1l'

Nt4otr L^"'"^

1r'itqtrt4'

Menyatakan dengan sebenarnya meimiliki potensi benturan kepentingan

terkait

dengan pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk

Kegiatan

:

--

:

--

Bentuk

Benturan :

-Oleh karena itu, dengan ini saya menyatakan sikap untuk tidak mementingkan kepentingan lain

ini

saya buat agar dapat dipergunakan sesuai dengan standar operasional prosedur di lingkungan pengadilan Negeri Kuala Tungkaldan peraturan perundang-undangan jika diperlukan.

8$\'ceNiofP

( _N_tq.._19flr.\\06 pCcoos

_\ocll\

₎

Hormat

s{S,

(13)

Nama NIP Jabatan PangkaUGolongan Unit Kerja

(CJ+n*v

U-6tul

,$t

l06att(

lrye

o3 roos

Pqpfrue

PtPD^!P

Petcnrn

I

't,

lt

De0anprupN

Mect?r lq)fiLr?

T6vanoc

- Bentuk

Kegiatan

:

--

- Bentuk Benturan

Kepentingan :

Mr

.*l r

L-Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan fungsi

di

\_

(

[iir

r.:,t

_P

US L\

I , ,')#

₎

Nlp.

'956

ul

_'g'5

_o3

,oc _S

Hormat saya,

L.1 _)-=

(14)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan PangkatlGolongan Unit Kerja

t*bri

flo,Pr-{

,

St

Lgl4

oe,V

Nt

I

t@L

trP

f

nno\u

{(t''

tL)

r^

ttwtG

TwgAJ

Menyatakan dengan sebenarnya meimiliki

pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk

Kegiatan

:

potensi benturan kepentingan

terkait

dengan

-

NilaiTransaksi/kegiatan :

-

Bentuk Benturan

Oleh karena itu, dengan ini saya menyatakan sikap untuk tidak mementingkan kepentingan lain

ini

(

_F*bn

fupr4fa

,#

)

(15)

Nama

:

'lllLct

Ro?igfr

ll#tutrfi.

s+l

Ntp

:

_Nslo4oL

_aDaWq

g@a_

Jabatan

i

p+t*tTeRA

persepqnruf t

PangkaUGolongan

:

_uL

_lK

_.

Unit

Kerja

:

_?UAnprL-/Iv

A/roe

pi

Wfrll)

Tupquryt

te>L{qr 'tt

Menyatakan dengan sebenarnya memiliki potensi benturan'kepentingan terkait dengan pelaksanaan _tindakan:

- Bentuk Kegiatan

-

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan fungsi

Demikian

surat

pernyataan

ini

saya buat agar dapat

dipergunakan

sesuai

dengan

di

Tungkal

dan

peraturan perundang-undangan jika diperlukan.

Hormat saya,

-ew^/

,

NlP.

_{Yi[* t}

r(o\t

PP vrhagffi

tt(

tlylah

oB

owJ

oh 2

@2

(16)

ini

: Nama

NIP

Jabatan

Pangkat/Golongan

Unit Kerja

foR,lBrr

3& _PUi-8n, gt{

ly86 05 og JsoS

o4

tma

Por,i

itrr

_ftncuant,

t,

lnudd

I

1rr

lq

,

terkait

dengan pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk

Kegiatan

:

-

Bentuk

Benturan

:

Demikian surat pernvataan

ini

saya buat agar dapat dipergunakan sesuai dengan standar operasional prosedur di lingkungan pengadilan Negeri Kuala Tungkal dan peraturan

perundang-undangan jika diperlukan.

Qugadrr-nn

_{Uegu-,' k}

_u*r,

I(rgrcot

Hormat saya,

*--rfu6nauq'Rn

(17)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Pangkaffiolongan Unit Kerja

lLtyr,*.J?0 ,

IH

\

\g1?,(t7ot

z;ui

6

61 ld!

t

\,ta5vblxl

unfiMu

_/

WW?4i-l<.noh

Lu,[?

,

.

Wv'gafiltu,

,$q/^

NnlhJ

Menyatakan dengan sebenarnya pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk Kegiatan

meimiliki potensi benturan kepentingan

terkait

dengan

-

Bentuk Benturan

Oleh karena itu, dengan.ini saya menyatakan sikap untuk tidak mementingkan kepentingan lain

ini

saya buat agar dapat dipergunakan sesuai dengan standar operasional prosedur di lingkungan pengadilan Negeri Kuala Tungkaldan peraturan

lf-tY

m.,

N

(18)

SURAT PERNYATAAN POTENSI BENTURAN KEPENT]NGAN

Nama

:

lffifvlnrr.Saq , f+t

.

NIP

I W\{{Wn

Wv.tL L@7

Jabatan

:

yb-twtfu@

_kt(gau,nWt

3 0ft4h

-Pangkat/Golongan

:

_fervt\a

l(u'rtlt

Cur

1a1

.

unit

Kerja

,

_fu@A^a

{W#n

\<tata

_WW

- Bentuk Kegiatan

-

NilaiTransaksilkegiatan

'.

-- Bentuk Benturan

KePentingan : '

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan

\r'.

Demikian

surat

pernyataan

ini

saya buat agar dapat

dipergunakan

sesuai

dengan

di

Tungkal

1 flrr+fih,avftu

,4r.

)

NlP.

t

o{^o?t*

Loilt

'.{-oo,

(19)

ini

: Nama NIP Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja MAYP

ltro

$t4rRlt

BBfofoB

.?oqorl

I

@6 KTOUBSO _?TIP

?exffiA

lw.

Pu gqpsa

TuNGrcAr-Menyatakan dengan sebenarnya meimiliki potensi benturan kepentingan

terkait

dengan pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk Kegiatan

-

Bentuk Benturan

ini

(20)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

N

Nama

,bun*f

*^"

"Ar"'

,

[?

e\

&d

2s'1

lzt'oo

3

A*-'\

,

\h7,4"1.,

ll

_!)

?*ili[^-

,t.;1,'

E--\^

\o+'l

NIP Jabatan

Pangkat/Golongan :

Unit Kerja

- Bentuk Kegiatan

-

Nilai Transaksi/kegiatan - Bentuk Benturan KePentingan

Oleh

karena

itu,

dengan

ini

saya

menyatakan

sikap

untuk

tidak

mementingkan

kepentingan

lain

(pribadi)

dari

pada tugas

dan

Demikian

surat

pernyataan

ini

saya buat agar dapat

dipergunakan

sesuai

dengan

di

Tungkal

(

NIP.

_e2@1\L\c,0)

(21)

ini

: Nama NIP Jabatan

:f

trtz\Ja4r-r : igor.og>2 )-t9\L\.L2-C2 o z : _:uP-ue(r,4_{p<r*:.'c,ea-*tr"}

Pangkat/Golongan : p-r-r6rczr

n,\uoa

1tt

u.l

Unit Kefja : pez-k7DiuA z<-o r-t+G-etl-t tr-r4-L 14

r\iFlc,icAi-Menyatakan dengan sebenarnya meimiliki potensi benturan kepentingan

terkait

dengan pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk

Kegiatan

:

Bentuk Benturan

_ini

(22)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja

frbdut kat;*

t38l osgo

gots'ts

l0oJl

,iw

Sroo

_forytnn

Perywr

Nuds

'Ttz

f

rr

lt

Peryaa;rop

Ww

fruoh

7rry*

terkait

dengan pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk

Kegiatan

:

--

-

Bentuk Benturan

ini

lWa- bseaaqlpra-tafi

(23)

ini

: Nama NIP Jabatan Pangkaffiolongan Unit Kerja

sw?Vh04

\78zt9[

2o

_tztt

_tooy

w

fuvtgatur

Muoa -(tr.\

Cu

lw)

QSrurrnOrL ta,t NeAbW lcrrn l,r+ T.arvail,tL

terkait

dengan

pelakanaaan

tindakan

:

-

Betuk

Kegiatan

:

--

:

--

Bentuk

Benturan i

-Oleh karena itu, dengan.ini saya menyatakan sikap untuk tidak mementingkan kepentingan lain

ini

,"rffir:,

t

Ju

p

_a'.)h

pi

)

(24)

SURAT PERNYATAAN POTENS! BENTURAN KEPENTINGAN

ini

: Nama NIP Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja

tturMA

twz{ l'lz

_!t{

lgBztzO52.olz t7?006

Anahs

HuK'rm

ltx.ara

MuDa ftxt@tcz(I

t

gut/5)

ft,r'saaotL,N

$aG"p{

t<t4LA

ToF(cK4 L

Menyatakan dengan sebena pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk Kegiatan

rnya meimiliki potensi benturan kepentingan

terkait

dengan

-

:

--

Bentuk

Benturan :

-Oleh karena itu, dengan ini saya menyatakan sikap untuk tidak mementingkan kepentingan lain

ini

Hormat saya,

(25)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja NJPA tpor ttlc) 7a\L\z7coz

:

pa,.rcloh orrr

Tunrt", ltvd.t

I

lia

?uryr.li.lon

Nrr)u{-\

\Kuata

TurzjreaL

Menyatakan dengan sebenarnya pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk Kegiatan

meimiliki potensi benturan kepentingan

terkait

dengan

-

Bentuk Benturan

ini

No FA

(26)

ini

: Nama NIP Jabatan Pangkat/Golongan Unit Kerja

Lr)TroruO

_A

t9Ssttou

?DLu(L

_t

_0J

CPN S

Penda

},^odg.

tga,

fcrg^il,t" rrtgcn

_WL

qhl

terkait

dengan pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk

Kegiatan

.

--

I

e

-

Bentuk

Benturan i '

{pribadi) dari pada tugas dan fungsi utama jabatan sesuai standar operasional operasional

ini

Hormat saya,

W

(

r-t:ttonrO

_t

)

NlP.

_lggrrrou

_lfit,,w

(27)

ini

: Nama

NIP

Jabatan

Pangkat/Golongan

Unit Kerja

LuTttp,i+u {hv++o I ur_rr

i%.og,ot-2:szottL00\

SGF SEEAPTTF.FI\AT*) HUFVIV1 II _C

_/

PEN6AILIR

ftNaaOti-erv t'lE6Dp{ HHtA -XuI\,6trAL

rnya meimiliki potensi benturan kepentingan

terkait

dengan

Menyatakan dengan sebena pelaksanaaan

tindakan

:

-

Betuk Kegiatan

-

i

--

Bentuk

Benturan |

-Oleh karena itu, dengan.ini saya menyatakan sikap untuk tidak mementingkan kepentingan lain

ini

(

UAuprA

p

FAP-flDiLu,r )

\1qgq,og 1-nw2-1_ 2- cD3

Hormat saya,

t"' Of

A