Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi Dini Pada Ibu Post Partum Normal dan Sectio Sesarea di Rumah Sakit Umum H. Abdul Manan
Simatupang Kisaran Tahun 2012
Oleh :
Nur Khairani Hutapea
Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
mobilisassi dini pada ibu post partum normal dan sectio sesarea di RSU H. Abdul
Manan Simatupang Kisaran. Saya berharap jawaban yang diberikan sesuai dengan
pendapat sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan
pendapat dan identitas saudara. Informasi yang saya peroleh hanya akan
dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan
dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi saudara dalam penelitian ini
bersifat bebas untuk ikut menjadi peserta penelitian atau menolak, tanpa ada
sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, silakan
saudara menandatangani kolom dibawah ini.
Peneliti Tanggal :
No. Responden : Responden
36
36
Lampiran 2
INSTRUMEN PENELITIAN
A. Petunjuk Umum Pengisian
1. Saudari diharapkan bersedia menjawab pertanyaan yang sudah ada.
2. Berilah tanda Check List (√) pada kotak untuk jawaban yang tepat.
3. Jika ada pertanyaan yang kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti.
B. Kuesioner Pengkajian Data Demografi
6. Pendidikan
Petujuk : 1. Berilah tanda (√) pada jawaban yang menurut anda benar 2.Mohon jawaban diisi sendiri sesuai yang anda ketahui
C. Kuesioner Faktor- faktor yang mempengaruhi mobilisasi dini pada ibu
post partum normal dan seksio sesarea.
Faktor Fisiologis
1. Apakah pada ibu post partum normal 2 jam setelah melahirkan melakukan
mobilisasi dini mulai dari gerakan miring kekanan dan kekiri lalu
menggerakkan kaki
Dilakukan
38
38
2. Apakah pada ibu post partum secsio sesarea 8 jam setelah melahirkan
melakukan mobilisasi dini mulai dari gerakan miring kekanan dan kekiri
Dilakukan
Tidak dilakukan
3. Berapakah suhu tubuh ibu setelah melahirkan, apakah ibu ada mengalami
demam sehingga sulit untuk melakukan mobilisasi dini.
Demam (Suhu >37,5 C)
Tidak Demam (Suhu 36 C -37C)
4. Apakah ibu ada mengalami perdarahan usai persalinan dalam waktu 24 jam
pertama usai persalinan atau setelah 24 jam pertama usai persalinan?
Ada
Tidak ada
5. Berapa kira-kira luas pemaran darah yang mengenai duk yang ibu kenakan
dalam 1 jam?
Sedikit kurang dari 10 inchi jumlah lochea 10 – 25 cc
Moderat, jika kurang dari 6 inchi 25 – 50 cc
Banyak jika > 6 inchi jumlah 50-80 cc
Berlebihan jika > 6 inchi jika penuh dalam 15 menit jumlah 200-320 cc
6. Keluar gumpalan darah, darah berwarna merah terang dan perdarahan
berlangsung lambat atau tiba-tiba banyak. Apakah ibu ada mengalami hal
demikian usai persalinan?
Ada
Tidak ada
Nyeri
Petunjuk :
2. Pada skala ini diisi oleh ibu atas bimbingan oleh peneliti dengan
menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu :
Tanyakan kepada ibu pada angka berapa nyeri yang dirasakannya.
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul.
Faktor Emosional
Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan.
Silahkan baca secara hati-hati setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh mana
40 tapi tidak
begitu menggangu
saya
Sedang- sangat tidak menyenangkan kadang kadang
Berat-
− takut akan terjadi
sesuatu yang
buruk
2. Ngangguan tidur
− Sukar untuk
tidur
− Tidur tidak nyenyak
− Terbangun saat
malam hari
− Tidak bisa tidur
siang
3. Ketegangan
− Mudah terkejut
5. Perasaan
depresi(murung)
− Hilangnya minat
untuk
− denyut jantung
cepat
− jantug berdebar-debar
− mudah terkejut 9. gejala respiratory
/pernapasan
− merasa sulit
untuk bernafas
− perasaan tertekan didada
− sering menarik
42
42
10. gejala
gastrointestinal/
pencernaan
− sulit menelan
− mual
− muntah
− diare
− konstipasi
Faktor Psikososial
1. Apakah ibu merasa kecewa terutama dalam menghadapi hal yang tidak
menyenangkan seperti kurangnya perhatian dalam keluarga.
Ya
Tidak
2. Apakah ibu selalu merasa bahagia dengan adanya dukungan keluarga dan
orang-orang yang ibu sayangi.
Ya
Tidak
3. Apakah Suami atau keluarga ibu selalu menemani ibu disaat ibu
membutuhkan bantuan seperti mengganti baju dan memasang Stagen/Gurita.
Ya
Tidak
4. Apakah ibu melakukan tindakan yang ringan dengan pantauan dari keluarga
seperti :memakai baju
Ya
Tidak
5. Apakah ibu memberitahukan keluhan-keluhan yang dirasakan kepada
keluarga seperti: pusing,mual atau Nyeri setelah persalinan.
Ya
44
44
Lampiran 3
Data fisiologis
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Item Deleted
Scale Variance if
Item Deleted
Corrected
Item-Total Correlation
Data emosional
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 20 100.0
Excludeda 0 .0
Total 20 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha N of Items
46
46
Item-Total Statistics
Scale Mean if
Item Deleted
Scale Variance if
Item Deleted
Corrected
Item-Total Correlation
Data psikologis
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 20 100.0
Excludeda 0 .0
Total 20 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha N of Items
48
48
Item-Total Statistics
Scale Mean if
Item Deleted
Scale Variance if
Item Deleted
Corrected
Item-Total Correlation
Cronbach's
Alpha if Item
Deleted
p16 6.45 7.418 .704 .746
p17 6.75 6.724 .746 .717
p18 6.40 7.937 .534 .773
p19 6.45 7.418 .704 .746
p20 6.80 7.221 .535 .754
33
33
33
33
Lampiran 6
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
A. Penelitian Proposal
1. Fotocopy materi untuk literatur Rp. 50.000
2. Rental komputer dan print Rp. 150.000
3. Biaya internet Rp. 50.000
4. Transportasi Rp. 100.000
5. Biaya tak terduga Rp. 100.000
Jumlah Rp.450.000
B. Administrasi penelitian
1. Registrasi mata kuliah skripsi Rp. 300.000
2. Biaya izin penelitian dilokasi Rp. 150.000
C. Pengumpulan dan analisa data
1. Biaya penggandaan kuesioner dan Rp. 100.000
lembar persetujuan responden
2. Biaya transportasi Rp. 150.000
D. Penyusunan hasil perbaikan
1. Pengetikan dan print perbaikan Rp. 200.000
2. Penggandaan dan penjilidan Rp. 150.000
Jumlah Rp. 1.500.000
Biaya tak terduga Rp. 200.000
34
34
Lampiran 7
34
34
33
33
33
Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Nur Khai Rani Hutapea
Tempat tanggal lahir : Rawang, 5 Januari 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Rawang Lama, Pasar V, Kec. Panca Arga Kisaran
Riwayat pendidikan :
1. SD Negri 010071 Rawang Lama, Tahun 1999
2. SMP ATThoyybah Pinang Lombang Rantau Prapat, Tahun 2002
3. SMA ATThoyybah Pinang Lombang Rantau Prapat,Tahun 2005
4. Akademi Keperawatan Yayasan Gita Matura Abadi Kisaran, Tahun 2009
5. Mengikuti Perkuliahan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara,
