LAPORAN DAN PENDAHULUAN DAN ANEMIA

LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A. PENGERTIAN

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)

Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B. KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek

produksi sel darah merah, meliputi:

a. Anemia aplastik

Penyebab:

 terapi radiasi

 antibiotic tertentu

 obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

 benzene

 infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler ↓

Gangguan sel induk di sumsum tulang ↓

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai ↓

Pansitopenia ↓

Anemia aplastik Gejala-gejala:

 Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

 Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran

kemih, perdarahan susunan saraf pusat.  Morfologis: anemia normositik normokromik

b. Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:

 Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

 Hematokrit turun 20-30%

 Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

d. Anemia defisiensi besi

Penyebab:

 Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi

 Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

 Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)

↓

gangguan eritropoesis ↓

Absorbsi besi dari usus kurang ↓

sel darah merah sedikit (jumlah kurang) sel darah merah miskin hemoglobin

↓

Anemia defisiensi besi Gejala-gejalanya:

 Atropi papilla lidah

 Lidah pucat, merah, meradang

 Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

 Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e. Anemia megaloblastik

Penyebab:

 Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

 Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor

 Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan

segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

↓

Gangguan maturasi inti sel darah merah ↓

Megaloblas (eritroblas yang besar) ↓

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi

sel darah merah:

 Pengaruh obat-obatan tertentu

 Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik

 Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

 Proses autoimun

 Reaksi transfusi

 Malaria

↓

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit ↓

Antigesn pada eritrosit berubah ↓

Dianggap benda asing oleh tubuh ↓

sel darah merah dihancurkan oleh limposit ↓

Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)

DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal)

Derajat 1 (ringan) Derajat 2 (sedang)

> 11.0 g/dL

9.5 - 10.9 g/dL 8.0 - 9.4 g/dL

Derajat 3 (berat)

Derajat 4 (mengancam jiwa)

6.5 - 7.9 g/dL < 6.5 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL < 6.5 g/dL

C. ETIOLOGI:

1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2. Perdarahan

3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin

C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.

3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.

4. 4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.

5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).

6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.

8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D. PATOFISIOLOGI

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).

Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia ↓

viskositas darah menurun ↓

resistensi aliran darah perifer ↓

penurunan transport O2 ke jaringan ↓

hipoksia, pucat, lemah ↓

beban jantung meningkat ↓

kerja jantung meningkat ↓

PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

Pathway Anemia

E. TANDA DAN GEJALA

1. Lemah, letih, lesu dan lelah

2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat

oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi

4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)

5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)

6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi

pada SSP

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:

1. gagal jantung,

2. kejang.3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4. Daya konsentrasi menurun5.

Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.

2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Anemia aplastik:

 Transplantasi sumsum tulang

 Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)

2. Anemia pada penyakit ginjal

 Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat

 Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3. Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4. Anemia pada defisiensi besi

 Dicari penyebab defisiensi besi

 Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.

5. Anemia megaloblastik

 Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh

defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.

 Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien

yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

 Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari,

secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Lakukan pengkajian fisik

2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet

3. Observasi adanya manifestasi anemia

a. Manifestasi umum

 Kelemahan otot

 Mudah lelah

 Kulit pucat

 Sakit kepala

 Pusing

 Kunang-kunang

 Peka rangsang

 Proses berpikir lambat

 Penurunan lapang pandang

 Apatis

 Depresi

c. Syok (anemia kehilangan darah)

 Perfusi perifer buruh

 Kulit lembab dan dingin

 Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral

 Peningkatan frekwensi jatung

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN

MUNCUL

1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan. 3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb) 5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

K. PERENCANAAN KEPERAWATAN 1 Perfusi jaringan tidak

efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……… jam perfusi jaringan klien adekuat dengan kriteria : - Membran mukosa merah

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi

Gunakan sarun tangan untuk proteksi

Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab

perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

………. status nutrisi klien adekuat dengan kriteria  Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai

dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi

kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda

malnutrisi

 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

NIC :

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily perubahan sensasi rasa - Perasaan

dengan atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah

kapiler mulai rapuh - Diare dan atau

steatorrhea

- Kehilangan rambut yang cukup banyak

 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Pemasukan yang adekuat  Tanda-tanda malnutri si  Membran konjungtiva dan

mukos tidk pucat  Nilai Lab.:

Protein total: 6-8 gr% Albumin: 3.5-5,3 gr % Globulin 1,8-3,6 gr %

HB tidak kurang dari 10 gr %

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

(rontok) zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau

ekonomi.

Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :

Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam kebutuhan mandiri klien terpenuhi dengan kriteria

 Klien terbebas dari bau badan

 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk

alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam status imun klien meningkat dengan kriteria

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

 Jumlah leukosit dalam batas normal

 Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi) pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan dan sesudah tindakan kperawtan

 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing infeksi sistemik dan lokal

penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) pada pasien yang beresiko

 Pertahankan teknik isolasi k/p

 Berikan perawatan kuliat pada area epidema

 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase minum antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. klien dapat beraktivitas dengan kriteria

- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai

-Menyatakan gejala memburuknya efek dari OR&menyatakan onsetnya

Toleransi aktivitasi

1. Menentukan penyebab intoleransi

segera

-Warna kulit

normal,hangat&kering Memverbalisa-sikan

pentingnya aktivitasseca-ra bertahap biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri 5. Pastikan klien mengubah posisi

secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas

6. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt yang mampu untuk dilakukan 6 Gangguan pertukaran

gas b.d ventilasi-perfusi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. status respirasi : pertukaran gas membaik dengan kriteria :

 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

 Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien

 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

bandingkan

 Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan

abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab

dari perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan pola nafas b.d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……. … status respirasi klien membaik dengan kriteria  Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan

Airway Management

darah, nadi, pernafasan) perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. .keletihan klien teratasi dengan kriteria : Kemampuan aktivitas

adekuat

Mempertahankan nutrisi adekuat

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Menggunakan teknik energi konservasi

Mempertahankan interaksi sosial

Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis

yang menyebabkan

kelelahan

Mempertahankan

kemampuan untuk

konsentrasi

Energi manajemen

Monitor respon klien terhadap aktivitas takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan jumlah respirasi

Monitor dan catat jumlah tidur klien

Monitor ketidaknyamanan atauu nyeri selama bergerak dan aktivitas

Monitor intake nutrisi

Instruksikan klien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan

Jelakan kepada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit

Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan

Anjurkan klien melakukan yang meningkatkan relaksasi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC