Lampiran 1
Lembar Penjelasan kepada Calon Responden
Salam sejahtera.
Dengan hormat,
Nama saya Leysa Silvia Simanjuntak, sedang menjalani pendidikan di program
D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul hubungan obesitas dengan infertilitas pada ibu pasangan usia subur di desa
Wonosari Tanjung Morawa tahun 2014.
Infertilitas adalah ketidakmampuan pasangan suami istri untuk menghasilkan
kehamilan atau membawa kehamilan sampai cukup bulan, setelah selama 12 bulan atau
lebih melakukan hubungan seksual secara teratur tanpa menggunakan
kontrasepsi.Infertilitas primer adalah istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan
dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Infertilitas sekunder adalah
istri pernah hamil akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun
bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan selama 12 bulan (Dewi, 2013).
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi infertilitas, yaitu frekuensi hubungan
intim (disarankan tiga kali dalam seminggu), usia perempuan dan lama infertilitas,
merokok, obesitas, stress, faktor psiko-emosional, riwayat operasi bedah pelvis, atau
infeksi rongga panggul (Fauziyah, 2012). Menurut Sibagariang (2010), jika seorang wanita
memiliki berat badan yang berlebih (over weigth) atau mengalami kegemukan (obesitas)
dengan indeks massa tubuh >25,0 akan mengalami gangguan menstruasi yang berakibat
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi hubungan obesitas dengan
infertilitas pada ibu pasangan usia subur. Saya akan melakukan wawancara struktur kepada
ibu tentang data demografi, seperti usia, berat badan ibu, tinggi badan ibu, dan pekerjaan.
Pastisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam
penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk
penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Ibu/Bapak/Sdra/Sdri
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya :
Nama : Leysa Silvia Simanjuntak
Alamat : Desa Wonosari. Dsn.I Tanjung Morawa
No.HP : 082163809200
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu/Bapak/Sdra/Sdri yang telah berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Ibu
bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, Maret 2014
Peneliti
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) (Informed Consent)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Kode Responden (diisi oleh peneliti) :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang hubungan obesitas dengan infertilitas
pada ibu pasangan usia subur di desa Wonosari Tanjung Morawa, maka dengan ini saya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2014
Lampiran 3
Lembar Kuesioner Penelitian
Hubungan Obesitas dengan Infertilitas pada Ibu Pasangan Usia Subur di desa Wonosari Tanjung Morawa tahun 2014.
Kode responden (diisi oleh peneliti) :
Tanggal :
A. Data responden
Umur :
Pekerjaan Ibu :
Pekerjaan Suami :
Jumlah anak :
B. Data Antopometri
Berat badan ibu :
Tinggi badan ibu :
Lampiran 5
OUT POUT DATA
HUBUNGAN OBESITAS DENGAN INFERTILITAS PADA IBU PASANGAN USIA SUBUR DI DESA WONOSARI TANJUNG MORAWA
TAHUN 2014 (n=74; kasus=37, control=37)
1. Kelompok kasus (Ibu pasangan usia subur dengan infertilitas) NO Berat
Keterangan Berat badan :
1=<45 kg
2=46-60 kg 3=61-75 kg
4=>75 kg
Keterangan Tinggi badan :
Berat Badan kelompok kasus Frequency Valid Percent
Cumulative
Tinggi badan kelompok kasus Frequency Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 146-155 cm 25 67.6 67.6
156-165 cm 12 32.4 100.0
Total 37 100.0
Indek Massa Tubuh kelompok kasus Frequency Valid Percent
Berat badan kelompok kontrol Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Tinggi badan kelompok kontrol Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Indeks Massa Tubuh kelompok kontrol Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Obesitas (>25.0) 16 43.2 43.2 43.2
Tidak obesitas (18,5-25,0) 21 56.8 56.8 100.0
Index Massa Tubuh Responden * Responden Crosstabulation
Index Massa Tubuh Responden
Tidak obesitas (normal=18,5-25,00)
Count 11 21 32
% within Index Massa
Tubuh Responden 34.4% 65.6% 100.0%
obesitas (>25,01) Count 26 16 42
% within Index Massa
Tubuh Responden 61.9% 38.1% 100.0%
Total Count 37 37 74
% within Index Massa
Tubuh Responden 50.0% 50.0% 100.0%
Pearson Chi-Square 5.506a
1 .019
Continuity Correctionb 4.460 1 .035
Likelihood Ratio 5.582 1 .018
Fisher's Exact Test .034 .017
Linear-by-Linear Association 5.432 1 .020
N of Valid Casesb 74
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 16.00. b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for IMT (obesitas
/ tidak obesitas) 3.102 1.189 8.095
For cohort Responden =
infertilitas 1.801 1.055 3.073
For cohort Responden =
tidak infertilitas .580 .366 .919
Lampiran 6
Master Data
Hubungan Obesitas dengan Infertilitas pada Ibu Pasangan Usia Subur di Desa Wonosari Tanjung Tahun 2014
36 1 67 154 28,25 1
Keterangan : 1: infertilitas 2 : tidak infertilitas
obesitas (normal)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Leysa Silvia Simanjuntak
Tempat/Tanggal Lahir : Tg.Morawa, 05 Maret 1990
Agama : Kristen protestan
Alamat : Desa Wonosari Dusun I. Tg.Morawa. Kab. Deli Serdang
Riwayat Pendidikan
SD (tahun 1996-2002) : SD Negeri No.106833 Psr.X, lulus dan berijazah.
SPM (tahun 2002-2005) : SMP Negeri 3 Tg.Morawa, lulus dan berijazah.
SMA (tahun2005-2008) : SMA PGRI-28 Lubuk Pakam, lulus dan berijazah.
D-III (tahun 2008-2011) : AKBID Pemkab Karo Kabanjahe, lulus dan berijazah.
