Diagnosis, Patofisiologi Malaria. Dr.H.Armen Ahmad SpPD KPTI FINASIM

(1)

Diagnosis, Patofisiologi

Malaria

Dr.H.Armen Ahmad SpPD KPTI

FINASIM

(2)

Curiculum Vitae :

Pendidikan :



Dokter umum FK UGM 1987



Spesialis Penyakit Dalam FK Unand 2002



Konsultan Peny. Tropik dan Infeksi FK. UI

2007



FINASIM PAPDI 2012

Jabatan :

Kepala Divisi tropik dan InfeksiBag.P.Dalam

RSUP

M.Jamil/ FK.Unand

Organisasi :

IDI,PAPDI,PETRI,PDPAI

(3)

Masalah Malaria di dunia dan

Indonesia

 Masalah kesehatan globalMasalah kesehatan global

 Lebih dari 2,4 milyar (40% penduduk dunia) di 100 Lebih dari 2,4 milyar (40% penduduk dunia) di 100

negara terpapar malaria

 Urutan 8 dari 10 penyebab kematian di Indonesia Urutan 8 dari 10 penyebab kematian di Indonesia

dengan angka mortalitas 0,7-1,7 %dengan angka mortalitas 0,7-1,7 %

 Program pemerintah untuk meningkatkan upaya Program pemerintah untuk meningkatkan upaya

diagnosis dini dan pengobatan yang tepat

 Pengobatan malaria yang berbeda antara tenaga Pengobatan malaria yang berbeda antara tenaga

kesehatan

 Malaria resisten obat semakin meluas 77 Malaria resisten obat semakin meluas 77

kabupaten

(4)

RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA DI INDONESIA

1978 - 2002

(5)

Etiologi



Malaria vivax



Malaria malariae



Malaria ovale



Malaria falciparum



Matualesi

(6)

Hospes Malaria



Hospes perantara :

–

Manusia

_Manusia

–

Vertebra lainnya

_{Vertebra lainnya}



Hospes definitif

(7)

Malaria disebabkan protozoa plasmodium

melalui gigitan nyamuk anopheles betina

5 spesies : Plasmodium falciparum, vivax,

malariae dan ovale,matualesi

Infeksi dengan 2 cara yaitu alamiah melalui

vektor dan induksi melalui transfusi darah,

suntikan, kongenital

(8)

Daur Hidup Parasit Malaria

Manusia Anopheles betina

Dalam hati Dalam kelenjar liur

Sporozoit ookista Zigot (ookinet) hipnozoit skizo n skizon merozoit trofozoi t skizon merozoi t makrogame t mikrogamet makrogamet mikrogamet Dalam lambung

(9)

Plasmodiu Plasmodiu m m falciparum falciparum Plasmodiu Plasmodiu m vivax

m vivax PlasmodiuPlasmodiumm ovale ovale Plasmodiu Plasmodiu m m malariae malariae Hipnozoit Hipnozoit -- ++ ++ - -Jumlah merozoit Jumlah merozoit 4000040000 1000010000 1500015000 1500015000 Daur eritrosit

Daur eritrosit 48 jam48 jam 48 jam48 jam 50 jam50 jam 72 jam72 jam Daur dalam nyamuk

Daur dalam nyamuk 10 hari10 hari 8-9 hari8-9 hari 12-14 hari12-14 hari 26-28 hari26-28 hari Daur praeritrosit

Daur praeritrosit 5,5 hari5,5 hari 8 hari8 hari 9 hari9 hari 10-15 hari10-15 hari Eritrosit yang

Eritrosit yang

dihinggapi

dihinggapi Muda ( bisa Muda ( bisa menyerang menyerang eri segala eri segala

usia) usia)

Retikulosit

Retikulosit RetikulositRetikulosit TuaTua

Periode Inkubasi

Periode Inkubasi 9-14 hari9-14 hari 12-17 hari ; 12-17 hari ; 6-12 bulan

(10)

MANIFESTASI KLINIK

• Gejala yang khas : trias malaria, yaitu

menggigil, panas, dan keringat banyak.

• Gejala dan tanda yang dapat ditemukan

adalah :

1.Demam

Demam periodik berkaitan dgn saat

pecahnya

skizon matang (sporulasi).

Malaria tertiana

(P.vivax dan P.ovale)



tiap

48 jam maka periodisitas demamnya setiap

hari ke-3

(11)

Malaria

kuartana

(P.malariae)

pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas

demamnya tiap 4 hari.

Demam khas 3 stadium :

• menggigil (15 menit – 1 jam),

• puncak demam (2 – 6 jam)

• berkeringat (2 – 4 jam).

(12)

Gejala dan Tanda klinis Malaria

• Trias malaria : demam, menggigil, berkeringat

• Sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot, pegal • Riwayat bepergian dan bermalam dalam 1-4 minggu di daerah malaria

• Tinggal/berdomisili di daerah endemis malaria • Pernah menderita malaria

• Riwayat mendapat transfusi darah • Pemeriksaan fisik :

Suhu 37,5-40oC, anemia, splenomegali, hepatomegali, penurunan kesadaran

(13)

PATHOGENESIS

OF CEREBRAL MALARIA



CAPILLARY OBSTRUCTION MECHANISM :

– Rosetting ( erythrocyte segregation )_{Rosetting ( erythrocyte segregation )}

– Cytoadherence (Erythrocyte adherence to endothel )_{Cytoadherence (Erythrocyte adherence to endothel )}



IMMUNOLOGIC MECHANISM : cytokine, nitrit-

oxide formation



MECHANISMS OF INCREASED INTRACRANIAL

PRESSURE: pediatric cases only



ENDOTOXIN MECHANISM

(14)

PATHOGENESIS MECHANISM :

ROSSETTING

(15)

PRBC Knob

CYTOADHERENCE

MECHANISM

ENDOTEL EP

(16)

PATHOGENESIS MECHANISM

ENDOTHEL

ICAM-1 ELAM VCAM CD-36 TSP

Pf-EMP-1

(17)

1.

1. Dengan mikroskop cahaya

Dengan mikroskop cahaya

a. Pemeriksaan hapus darah tebal

b. Pemeriksaan hapus darah tipis

2.

2. Rapid diagnostic test

Rapid diagnostic test

ICT (Immuno Chromatographic Test)

3. PCR

Diagnosis Laboratoris Malaria

ICT Sensitifitas Spesifisitas HRP2 (enzim parasite Lactase dehidrogenase) 84-100 82,5-97,5 pLDH (antigen histidin rich protein 2) 90 95

(18)

Diagnosis Laboratoris Malaria

• Pemeriksaan tetes tebal darah tepi:

(-) = negatif tidak ditemukan parasit dalam 100 LP (+) = positif 1 ditemukan 1-10 parasit/100 LP

(++) = positif 2 ditemukan 11-100 parasit/100 LP (+++) = positif 3 ditemukan 1-10 parasit/1 LP

(++++) = positif 4 ditemukan > 10 parasit/ 1LP • Hapusan tipis

Terutama untuk melihat jenis spesies

Dapat dilakukan hitung parasit berdasarkan jumlah parasit/1000 eritrosit

(19)

Diagnosis Malaria Berat

Ditemukan P. falciparum bentuk aseksual ditambah minimal satu keadaan berikut :

• Malaria serebral (penurunan kesadaran, kejang, koma)

• Anemia berat (Hb<5 g/dl atau hematokrit < 15) pada hitung parasit > 10.000/ul

• Gagal ginjal akut • Udema paru/ARDS • Hipoglikemia

• Renjatan

• Perdarahan spontan atau disertai KID • Kejang berulang

• Asidosis

• Makroskopik hemoglobinuria

• Hiperparasitemia >5% pada daerah hipoendemis (non imun) • Ikterus (Bilirubin >3 mg/dl)

• Hiperpireksia

• Kelemahan otot/gangguan neurologis

• Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yg padat pada pembuluh darah kapiler jaringan otak

(20)

Prognosis malaria berat

•

Mortalitas anak –anak 15 %

•

Mortalitas dewasa 20 %

•

Mortalitas Ibu Hamil 50%

•

Gagal 3 organ >50%

•

Gagal 4 atau lebih organ > 75%

•

Kepadatan parasit :

< 100.000/ul < 1%

> 100.000/ul > 1%

> 500.000/ul > 50%

_{> 500.000/ul > 50%}

(21)

Pengobatan

Pengobatan malaria :

1. Pengobatan malaria tanpa

_{1. Pengobatan malaria tanpa}

komplikasi

Pengobatan radikal

_{Pengobatan radikal}

2.

2. Pengobatan malaria berat

Pengobatan malaria berat

3.

3. Pencegahan

Pencegahan

(22)

1. Pengobatan malaria tanpa komplikasi

Pengobatan malaria falsifarumPengobatan malaria falsifarum

Dihidroartemisinin-piperakuin (DHP)+PrimakuinDihidroartemisinin-piperakuin (DHP)+Primakuin

hari Jenis obat 0-1 bl<5kg 6-10Kg 2-11bl 11-17 Kg 1-4th 18-30 Kg 5-9 th 31-40 Kg 10-14 tahun 41-59 Kg >15 tahun >60 Kg >15 tahun 1-3 DHP 1/4 1/2 1 1 1/2 2 3 4 1 prima quin - - 1/2 1 1/2 2 2 3

(23)

Pengobatan malaria vivaks

Dihidroartemisinin-piperakuin (DHP)+Primakuin Dihidroartemisinin-piperakuin (DHP)+Primakuin hari Jenis obat 0-1 bl<5kg 6-10Kg 2-11bl 11-17 Kg 1-4th 18-30 Kg 5-9 th 31-40 Kg 10-14 tahun 41-59 Kg >15 tahun >60 Kg >15 tahun 1-3 DHP 1/4 1/2 1 1 1/2 2 3 4 1-14 prima quin - - 1/4 1/2 3/4 1 1

(24)

Pengobatan malaria falsifarum

artesunat +amodiakuin dan

primaquin

hari Jenis obat 0-1 bl<5kg 6-10Kg 2-11bl 11-17 Kg 1-4th 18-30 Kg 5-9 th 31-40 Kg 10-14 tahun 41-59 Kg >15 tahun >60 Kg >15 tahun 1-3 artesu nat 1/4 1/2 1 1 1/2 2 3 4 amodi quin 1/4 1/2 1 1 1/2 2 3 4 1 prima quin - - 1/2 1 1/2 2 2 3

(25)

Pengobatan malaria vivaks

artesunat +amodiakuin dan

primaquin

hari Jenis obat 0-1 bl<5kg 6-10Kg 2-11bl 11-17 Kg 1-4th 18-30 Kg 5-9 th 31-40 Kg 10-14 tahun 41-59 Kg >15 tahun >60 Kg >15 tahun 1-3 artesu nat 1/4 1/2 1 1 1/2 2 3 4 1-3 amodi akuin 1/4 1/2 1 1 1/2 2 3 4 1-14 prima quin - - 1/4 1/2 3/4 1 1

(26)

Pengobatan malaria falsifarum Dan Vivaks

Pada ibu Hamil

Umur kehamilan Jenis obat

Trimester I (0-3 bl) Kina 3x2 tablet+klindamisin

2x300mg 7 hari

Trimester II (4-6 bl) ACT tablet 3 hari

(27)

2.

2. Pengobatan malaria berat

_{Pengobatan malaria berat}

1.

1. Tindakan umum/suportifTindakan umum/suportif

Oksigenisasi, cairan, nutrisi, monitoringOksigenisasi, cairan, nutrisi, monitoring

2.

2. Pengobatan simtomatikPengobatan simtomatik

AntipiretikAntipiretik

Bila kejang diberi antikonvulsanBila kejang diberi antikonvulsan DZP 0,3-0,5 mg/kgbb/kali (5mg DZP 0,3-0,5 mg/kgbb/kali (5mg supp bb<10 kg,10 mg bb>10 kg),tdk baik phenitoin 10-25

supp bb<10 kg,10 mg bb>10 kg),tdk baik phenitoin 10-25

mg/kgbb dalam NaCL o,9,lanjut rumatan 5 mg/kgbb 2-3 kali/hari

mg/kgbb dalam NaCL o,9,lanjut rumatan 5 mg/kgbb 2-3 kali/hari 3.

3. AntimalariaAntimalaria

Artesunat loading dose 2,4 mg/kgbb iv 2 menit,ulang 12 Artesunat loading dose 2,4 mg/kgbb iv 2 menit,ulang 12 jam,lajut tiap hari sampai bisa minum obat atau

jam,lajut tiap hari sampai bisa minum obat atau

Artemeter : loading dose 3,2 mg im,lanjut 1,6 mg/kg bb sampai Artemeter : loading dose 3,2 mg im,lanjut 1,6 mg/kg bb sampai penderita bisa minum obat

penderita bisa minum obat

Kina iv dengan cara 1 ampul kina 500 mg dilarutkan dalam500 Kina iv dengan cara 1 ampul kina 500 mg dilarutkan dalam500 cc D5 diberikan dalam 8 jam terus menerus sampai penderita

cc D5 diberikan dalam 8 jam terus menerus sampai penderita

dapat minumobat

dapat minumobat 4.

4. Mengatasi penyulit/komplikasiMengatasi penyulit/komplikasi

Malaria serebralMalaria serebral

Anemia beratAnemia berat

HipoglikemiaHipoglikemia

RenjatanRenjatan

(28)

Pengobatan

lini kedua

_{lini kedua}

 plasmodium falsifarumplasmodium falsifarum

Kina Kina 3x2 tab3x2 tab

Klindamisin 300 mg 2x1 kapsulKlindamisin 300 mg 2x1 kapsul

Primaquin Primaquin 1x3 tablet1x3 tablet Plasmodium vivaks

Plasmodium vivaks

Kina Kina 3x2 tab3x2 tab

Klindamisin 300 mg 2x1 kapsulKlindamisin 300 mg 2x1 kapsul

Primaquin Primaquin 1x3 tablet hari I lanjut 1x1 1x3 tablet hari I lanjut 1x1

(29)

Pemantauan Pengobatan

 Gagal obat dini (early treatment failure)Gagal obat dini (early treatment failure)

Hari pertama (H1-3) terjadi gejala malaria beratHari pertama (H1-3) terjadi gejala malaria berat

H-2 hitung parasit >HoH-2 hitung parasit >Ho

H-3 hitung parasit > 25% HoH-3 hitung parasit > 25% Ho

H-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai panasH-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai panas

 Gagal obat kasep (late treatment failure)Gagal obat kasep (late treatment failure)

a. Late clinical and parasitological failurea. Late clinical and parasitological failure

H4-28 terjadi gejala malaria beratH4-28 terjadi gejala malaria berat

masih terdapat parasit bentuk aseksual+demammasih terdapat parasit bentuk aseksual+demam

b. Late parasitological failureb. Late parasitological failure

Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14, Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14,

21, dan 28 tanpa demam 21, dan 28 tanpa demam

(30)

3.

3. Pencegahan

Pencegahan

1. Doksisiklin 2 mg / Kg BB / hari :

Untuk daerah yg efikasi P. Falcifarum terhadap klorokuin < 75 % Maksimal untuk 3 bulan

Kontra Indikasi anak < 8 thn dan ibu hamil

Diberikan 1 hari sebelum berangkat ke daerah endemis s.d 4 mg setelah meninggalkan daerah endemis maximum12 mg 2. kelambu,repellent,kawat kassa

(31)