BAB II PENGELOLAAN KASUS

(1)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi

1.1 Pengertian Kebutuhan Oksigenasi

Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, secara fungsional, mengalami kemunduran atau bahkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh. Oksigenasi adalah penambahan O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan

tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel (Mubarak, 2007). Kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan. Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya. Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter&Perry, 2006). Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup sel dari jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh secara terus menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses bernapas (Wartonah& Tarwoto, 2010).

Pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh ditentukan oleh adekuatnya sistem pernapasan, sistem kardivaskuler, dan sistem hematologi. Sistem pernapasan atau respirasi berperan dalam menjamin ketersedian oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh dan pertukaran gas. Melalui peran sistem respirasi oksigen diambil dari atmosfer, di transfusi masuk ke paru-paru dan terjadi pertukaran gas oksigen dengan karbondioksida di alveoli, selanjutnya oksigen akan di difusi masuk kapiler darah untuk dimanfaatkan oleh sel dalam proses metabolisme.

Selain untuk jalan masuknya udara ke organ pernapasan bagian bawah, organ pernapasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda asing yang akan masuk ke pernapasan bagian bawah, menghangatkan, filtrasi, dan melembabkan gas. Sedangkan fungsi organ pernapasan bagian bawah, selain sebagai tempat masuknya oksigen berperan juga dalam proses difusi gas (Wartonah&Tarwoto,

(2)

1.2 Proses Oksigenasi Ventilasi

Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi di pengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi.

Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complienci dan recoil. Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang. sedangkan recoil adalah kemampua CO2

atau kontraksi menyempitnya paru. Difusi Gas

Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu

luasnya permukaan paru, tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan). Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagai mana O2 dari alveoli

masuk kedalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan

O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi).

Transportasi Gas

Transportasi Gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan

CO2 jaringan tubuh ke kaviler. Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu

curah jantung (kardiak output), kondisi pembulu darah, latihan (exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hemoatokrit), serta eritrosit dan kadar Hb. (Hidayat, 2006).

(3)

1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Oksigenasi

Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan (Wartonah&Tarwoto , 2010).

1. Faktor Fisiologi

a. Menurunnya kapasitas O2 seperti anemia.

b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran

napas bagian atas.

c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2

terganggu.

d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain.

e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti TB paru.

2. Faktor Perkembangan

a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.

c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. d. Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stres

yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

e. Dewasa tua: adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.

3. Faktor Perilaku

a. Nutrisi: misalnya pada obsesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.

b. Latihan: dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.

c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner.

d. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake nutrisi/ Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol

(4)

4. Faktor Lingkungan a. Tempat kerja (polusi) b. Temperatur lingkungan.

c. Ketinggian tempat dari permukaan laut

2.2 Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh

Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia, dan gagal napas. Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri.

1. Hipoksemia

Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di bawah normal (normal

PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%). Pada dewasa, anak, dan bayi, PaO2 < 60 mmHg

atau SaO2 < 90%. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan ventilas, perfusi, difusi,

pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang oksigen.

Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan pernapasan, meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh darah, dan peningkatan nadi. Tanda dan gejala hipoksemia di antaranya sesak napas, frekuensi napas 35 x/menit, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis.

2. Hipoksia

Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan. Penyebab lainnya adalah menurunnya hemoglobin, berkurangnya konsentrasi oksigen, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, dan kerusakan atau

(5)

3. Gagal napas

Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam

darah secara signifikan. Gagal napas dapat disebabkan oleh gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol sisterm pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat, gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.

4. Perubahan pola napas

Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar 18-22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Pernapasan normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat berupa: dispnea, apnea, takipnea, bradipnea, kussmaul, cheyne-stokes, dan biot (Hidayat,2006).

2.3 Perubahan Fungsi Pernafasan

Perubahan fungsi pernapasan terbagi dua, yaitu hiperventilasi dan hipoventilasi. a. Hiperventilasi

Hiperventilasi adalah upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam

paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi disebabkan karena: kecemasan, infeksi/ sepsi, keracunan obat-obatan dan ketidakseimbangan asam basa.Tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi, disorientasi, dan tinnitus.

b. Hipoventilasi

Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya

terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru).Tanda dan gejala pada hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdisritmia, keseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak arrest (Wartonah & Tarwoto,2006).

(6)

2.4 Terapi Oksigen

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau FiO2>21%. Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan

mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 > 60% mmHg atau SaO2 >

90%.Indikasi terapi okseigen diberikan pada: perubahan frekuensi atau pola napas, perubahan atau gangguan pertukaran gas atau penurunan, hipoksemia, menurunnya kerja napas, menurunnya kerja miokard, dan trauma berat. Pemberian oksigen/ terapi oksigen dapat dilakukan melalui dua metode yaitu: sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi

1. Sistem aliran rendah

Pemberian oksigen dengan menggunakan sistem ini ditujukan pada pasien yang membutuhkan oksigen tetapi masih mampu bernapas normal, karena teknik sistem ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi atau tidak konstan, sangat

dipengaruhi oleh aliran, reservoir, dan pola napas pasien. Contoh pemberian oksigen dengan aliran rendah adalah dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana (simple mask), sungkup muka dengan kantong rebreathing, dan sungkup muka dengan kantong non-rebreathing.

2. Sistem aliran tinggi

Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih stabil dan tidak

terpengaruholeh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan

ventury mask atau sungkup muka dengan ventury.Prinsip pemberian ventury

adalah oksiegen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan konsentrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, misalnya: warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60%

(7)

2.1.1 Pengkajian

a. Riwayat Perawatan

Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006).

b. Pola Batuk dan Produksi Sputum

Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorakan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien (Hidayat,2006).

c. Sakit dada

Pengkajian terhadap sakit dada untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan anatar waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat,2006).

(8)

d. Pengkajian Fisik

Inspeksi. Mengamati dari kepala sampai ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan, dan gerak dinding dada.

Palpasi. Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar di atas dada klien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan punggung klien dengan memintanya menyebutkan “ tujuh-tujuh” secara berulang. Jika klien mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tanggannya Selain itu palpasi dilakukan untuk meraba adanya benjolan di aksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna dan pengisian kapiler.

Perkusi. Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara dalam paru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekan jari tengah pemeriksa mendatar di atas dada klien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tengah sebelahnya. Normalnya, dada menghasilkan bunyi resonan.Pada penyakit tertentu (misalnya pneumotoraks, emfisema), adanya udara pada dada atau paru-paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum.

Auskultasi. Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi, dan kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat, auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali.

(9)

e. Pemeriksaan Diagnostik

1. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung a. EKG

b. Exercise stress test

2. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah a. Echocardiography

b. Kateterisasi jantung c. Angiografi

3. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi a. Tes fungsi paru-paru dengan spirometri b. Tes astrup

c. Oksimetri

d. Pemeriksaan darah lengkap 4. Melihat struktur system pernapasan

a. X-Ray thoraks b. Bronkoskopi c. CT Scan paru

5. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan a. Kultur apus tenggorok

b. Sitologi

(10)

2.1.2 Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.

Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.

Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif.

Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran.

(11)

Patofisiologi

(Mutaqqin,2008)

Embolisme mikrovaskular Agregasi seluler mikrovaskuler platelet dan granlulosit

Edema paru neurogenik Trauma, hipoksia, dan intoksikasi obat Injuri langsung paru

Henti simpatetik hipotalamus

Venokonstriksi paru Embolisme mikrovaskular Kehilangan surfaktan Venokonstriksi sistemik Pelepasan dari

Fibrinonpeptida dan asam amino

Atelektasis

Perubahan volume darah menuju sirkulasi paru

Kerusakan endotelial dan epitelium

Peningkatan tekanna hidrostatik kapiler pulmoner Peningkatan permebilitas

kapiler paru

Edema paru

Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasann, penggunaan otot bantu pernafasan

Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

Respons sistemik dan psikologis Peningkatan kerja pernafasan, hipoksemia secara reversible Kecemasan keluarga , ketidakefektifan oping keluarga, dan ketodaktahuan prognosis Intake nutrisi tidak

adekuat, kelemahan dan keletihan fisik Gangguan pertukaran gas

(12)

2.1.3 Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah (Potter & Perry,2006). Adapun rumusan masalah dari oksigenasi antara lain:

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/ slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan mempertahankan saluran pernapasan.

Kemungkinan berhubungan dengan : • Menurunnya energi dan kelelahan • Infeksi trakeobronkial

• Gangguan kognitif dan persepsi • Trauma

• Bedah toraks

Kemungkinan data yang ditemukan : • Suara napas tidak normal

• Perubahan jumlah pernapasan • Batuk

• Sianosis • Demam

• Kesulitan bernapas (dispnea) Tujuan yang diharapkan :

• Saluran pernapasan pasien menjadi bersih • Pasien dapat mengeluarkan secret

(13)

2) Ketidakefektifan pola pernapasan

Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru.

Kemungkinan berhubungan dengan : a. Obstrusi trakeal

b. Perdarahan aktif

c. Menurunnya ekspansi paru d. Infeksi paru

e. Depresi pusat pernapasan f. Kelemahan otot pernapasan

Kemungkinan data yang ditemukan:

a. Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan b. Penggunaan otot tambahan pernapasan

c. Suara pernapasan tidak normal d. Batuk disertai dahak

e. Kecemasan

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : a. Penyakit kanker, infeksi pada dada

b. Penggunaan obat dan keracunan alcohol c. Trauma dada

Tujuan yang diharapkan :

a. Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif b. Menunjukan pola pernapasan yang efektif

(14)

3) Gangguan pertukaran gas

Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vascular.

Kemungkinan berhubungan dengan : a. Penumpukan cairan dalam paru b. Gangguan jumlah oksigen c. Obstruksi saluraan pernapasan d. Edema paru

e. Pembedahan paru

Kemungkinan data yang ditemukan : a. Sesak napas

b. Penurunan kesadaran c. Nilai AGD tidak normal d. Sianosis

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : a. Penyakit obstruksi pernapasan kronis b. Gagal jantung

c. Asma d. Pneumonia

a. Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas

b. Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah.

(15)

4) Ketidakefektifan perfusi jaringan tubuh

Definisi : kondisi dimana tidak adekuatnya jumlah oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.

Kemungkinan yang berhubungan: a. Vasokonstriksi

b. Hipovolemia c. Thrombosis vena

d. Menurunnya aliran darah

Kemungkinan data yang ditemukan: a. Edema

b. Pulsasi perifer kecil

c. Perubahan warna kulit/ pucat d. Menurunnya sensasi

e. Sianosis

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : a. Gagal jantung

b. Infark miokardial

c. Peradangan pada jantung d. Hipertensi

a. Menurunnya insufisiensi jantung

(16)

2.1.4 Perencanaan

Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter&Perry, 2005)

(17)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan 1. Tujuan:

− Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan. − Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan

aktivitas pasien. Kriteria hasil:

− Menunjukkan patensi jalan napas − Cairan/secret mudah dikeluarkan − Bunyi napas jelas

− Pernapasan tidak bising

Rencana tindakan Rasional

1. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot aksesoris.

2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif ; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis

1. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektesis. Ronki, mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja nafas

2. Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi

(18)

3 Beri klien posisi hiper ekstensi pada kepala pasien.

4 Bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; penghisapan sesuai keperluan

5 Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi

6 Lembabkan udara atau oksigen inspirasi

7 Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

3. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi

paru dan menurunkan upaya

pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk di keluarkan

4. Mencegah obstruksi/aspirasi. Penghisapan dapat dilakukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret

5. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan

6. Mencegah pengeringan membran mukosa ;membantu pengenceran sekret

7. Menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan

(19)

2. Ketidakefektifan pola nafas Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan 2. Tujuan:

− Pola nafas kembali normal. Kriteria hasil:

− Mempertahankan pola nafas normal/efektif

− Irama, frekuensi, kedalaman pernafasan berada dalam batas normal

1) Evaluasi frekuensi pernafasan dan

kedalaman.catat upaya pernafasan,contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu

nafas.

2) Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang menurun/tak ada bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan, contoh, krekels atau ronki

3) Observasi penyimpangan dada selidiki penurunan ekspansi atau ketidak simetrisan gerakan dada.

4) Tinggikan kepala tempat tidur letakkan pada posisi hiper ekstensi pada kepala pasien.

1) Distres pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologis atau dapat menunjukkan syok akibat hipoksia.

2) Bunyi nafas sering menurun pada dasar paru selama periode pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelektasis.

3) Udara atau cairan pada area pleura mencegah ekspansi lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.

4) Merangsang fungsi

pernafasan/ekpansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru

(20)

5) Kaji ulang laporan foto dada dan pemeriksaan laboratorium ssuai indikasi

6) Berikan tambahan oksigen dengan kanula atau masker

5) Pantau keefektifan terapi pernafasan dan/atau catat terjadinya komplikasi

6) Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi

(21)

3. Gangguan pertukaran gas Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan 1. Tujuan:

− Setelah dilakukan intervensi tidak terjadi gngguan pada pertukaran gas

Kriteria hasil:

− Menunjukkan ventilasi yang adekuat − Oksigenasi dalam rentang normal

− Menunjukkan perbaikan/tak ada gejala distres pernafasan

1. Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu nafas, nafas bibir.

2. Auskultasi paru untuk penurunan/tak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan mis krekels

3. Pantau hasil gas darah(AGD) misalnya pH, PaO2, PaCO2, dan

HCO3 yang meningkat

4. Observasi sianosis pada jaringan hangat seperti daun telinga, bibir,dan lidah

1. Takipnea dan dispnea menyertai

obstruksi paru.Kegagalan pernafasan lebih berat menyertai

kehilangan paru unit fungsional dari sedang sampai berat

2. Area yang tak terventilasi dapat diidentifikasi dengan danya bunyi nafas.krekels terjadi pada jaringan terisi cairan

3. Hasil AGD dapat menunjukkan kemunduran atau peningkatan tingkat respirasi pasien.

(22)

5. Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan nafas misalnya batuk, penghisapan

6. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan serta berikan posisi hiper ekstensi pada kepala pasien.

7. Awasi tanda-tanda vital

8. Awasi nadi oksimetri

9.Berikan oksigen dengan metode yang tepat

5. Jalan nafas lengkap/kolaps menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi, secara negatif mempengaruhi pertukaran gas.

6. Meningkatkan ekspansi dada maksimal, membuat mudah bernafas, yang meningkatkan kenyamanan fisiologis

7. Tatikardia, takipnea, dan perubahan pada TD terjadi dengan beratnya hipoksemia

8. Hipoksia ada pada berbagai derajat, tergantung pada jumlah obstruksi jalan nafas, fungsi kardiopulmonal, dan ada tidaknya syok

9. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas.Oksigen biasanya diberikan dengan nasal kanul pada obstruksi paru sebagian.

(23)

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan keperawatan 1. Tujuan:

− Tidak terjadi gangguan perfusi jarinngan. Kriteria hasil:

− Menunjukkan peningkatan perfusi sesuai secara individual

− Irama jantung/frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal

− Tidak adanya sianosis sentral/perifer

1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung.

2. Observasi perubahan status mental.

3. Observasi warna dan suhu kulit/membrane mukosa.

4. Tinggikan kaki/telapak kaki bila di tempat tidur/kursi.Dorong klien untuk latihan kaki dengan fleksi/ekstensi kaki pada pergelangan kaki.

1. Tatikardi sebagai akibat hiposemia dan kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan.

2. Gelisah, bingung, disorientasi, dan/atau perubahan sensori dapat menunjukkan gangguan aliran darah.

3. Kulit pucat atau sianosis menunjukkan vasokontriksi perifer (syok) dan gangguan aliran darah sistemik.

4. Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan stasis vena di kaki dan pengumpilan dara pada vena pelpis untuk menurunkan risiko pembentukan trombus.

(24)

5. Berikan cairan (IV/oral) sesuai indikasi.

6. Pantau pemeriksaan diagnostik/laboratoium

5. Peningkatan cairan di perlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah atau mendukung volume sirkulasi/perfusi jaringan.

6. Mengevaluasi perubahan fungsi organ dan mengawasi efek heparin dan koumadin, mungkin perlu perubahan dosis.

(25)

2.2 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 2.2.1 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An.T

Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 26 hari Status Perkawinan : -

Agama : Kristen Protestan Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Pertabah Singkil, Aceh Tanggal Masuk RS : 9 Mei 2014

Ruangan/Kamar : K.Perinatologi Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 2-6 Juni 2014

Diagnosa Medis : Acute Respiratory Distress Syndrome II. KELUHAN UTAMA

Sesak nafas dan sianosis dialami oleh pasien. Hal ini dialami pasien ± 4 jam setelah dilahirkan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG A. Provocation/Palliative

1. Apa Penyebabnya

Hal ini terjadi karena An.T sempat terminum air ketuban sehingga air ketuban menjadi kering ketika An.T lahir.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

(26)

B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan

An.T tampak terkejut, berhenti menangis atau menangis tidak kuat. 2. Bagaiman dilihat

An.T terlihat lemah, pucat, dan rewel. C. Region

1. Dimana lokasinya

Sesak terjadi pada daerah dada An.T. 2. Apakah menyebar

Tidak menyebar D. Severety

Tidak dapat dikaji E. Time

Sesak terjadi dengan waktu yang tidak teratur.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Tidak ada penyakit yang pernah dialami B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan

Tidak ada pengobatan yang dilakukan C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi

An.T pernah dirawat di RS.Singkil. D. Lama dirawat

± 2 hari. E. Alergi

Pasien tidak pernah mengalami alergi terhadap makanan dan obat.

F. Imunisasi Imunisasi BCG

(27)

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Orang tua pasien tidak mempunyai masalah kesehatan

B. Saudara kandung

Orang tua pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.

C. Penyakit keturunan

Orang tua pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa

Orang tua pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Orang tua pasien mengatankan tidak ada anggota keluarga yang meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

An.T belum mengerti tentang penyakitnya. B. Konsep Diri

a. Gambaran diri : Gambaran diri An.T tidak dapat dikaji b. Ideal diri : Ideal diri An.T tidak dapat dikaji c. Harga diri : Harga diri An.T tidak dapat dikaji d. Peran diri : Peran diri An.T tidak dapat dikaji e. Identitas : An,T anak ke-2 dari 2 bersaudara.

C. Keadaan Emosi

(28)

D. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti

Orang yang berarti bagi An.T adalah orang tuanya terutama ibu An.T. b. Hubungan dengan keluarga

An.T anak ke 2 dari 2 bersaudara. c. Hubungan dengan orang lain

Orang tua pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain yaitu bayi belum dapat berbicara.

e. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : An.T beragama Kristen Protestan.

b. Kegiatan ibadah : An.T belum busa melakukan kegiatan ibadah.

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : Compos Mentis

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Sesak nafas dialami sejak 4 jam setelah pasien dilahirkan. B. Tanda-tanda vital

a. Suhu tubuh : 37,2 oC b. Tekanan darah : -

c. Nadi : 145 x/menit d. Pernafasan : 80x/menit

e. Skala nyeri : Tidak dapa dikaji f. TB : 51cm

(29)

C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut

a. Bentuk : Bulat dan simetris.

b. Ubun-ubun : Ubun-ubun An.T belum tertutup rapat. c. Kulit kepala : Kulit kepala An.T bersih.

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, dan tidak mudah di cabut.

b. Bau : Rambut An.T tidak berbau.

c. Warna rambut : Warna kulit An.T berwarna hitam. Wajah

a. Warna kulit : Warna kulit An.T putih. b. Struktur wajah : Struktur wajah simetris.

2. Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata An.T lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri.

b. Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra.

c. Konjungkiva dan sklera : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera berwarna putih.

d. Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan kiri,

reflex pupil sebagi respon terhadap cahaya. e. Cornea dan iris : Tidak terjadi pengapuran katarak pada

mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien.

f. Visus : Visus belum dapat dikaji, An.T berkedip pada pemunculan sinar terang.

(30)

3. Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan posisi septum, nasi ditengah.

b. Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan simetris.

c. Cuping hidung :Ada pergerakan cuping hidung saat bernafas.

4. Telinga

a. Bentuk telinga : Bentuk telinga An.T normal.

b. Ukuran telinga : Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan. c. Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan. d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang

baik, reflex terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras dan tiba-tiba.

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir tidak kering.

b. Keadaan gusi dan gigi : Gusi normal dan gigi belum tumbuh. c. Keadaan lidah : Tidak ada kelainan pada lidah pasien. d. Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien.

6. Leher

a. Posisi trakea : Posisi trakea An.T simetris.

b. Thyroid : Thyroid di garis tengah, nodus limfe dan massa tidak ada.

c. Suara : Suara hanya terdengar dalam ketika An.T menangis kuat dan kencang.

d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. e. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis. f. Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba.

(31)

D. Pemeriksaan integumen

a. Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga. b. Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat. c. Warna : Warna kulit An.T putih.

d. Turgor : Turgo kulit kembali < 2 detik.

e. Kelembaban : Kelembaban kulit pasien teraba hangat. f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk : Ukuran dan bentuk payudara An.T normal. b. Warna payudara dan areola : Warna payudara An.T putih dan areola

An.T cokelat c. Kondisi payudara dan puting : normal. d. Produksi ASI : -

e. Aksila dan clavicula : Tidak ada kelainan pada aksila dan clavicula An.T.

F. Pemeriksaan thoraks/dada

a. Inspeksi thoraks : Normal dan simetris.

b. Pernafasan (frekuensi, irama) : 148 x/ menit, iramat tidak teratur

c. Tanda kesulitan bernafas : An.T sulit bernafas ditandai dengan sesak.

G. Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil simetris kiri dan kanan.

b. Perkusi : Resonan.

(32)

H. Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi : Tidak ada kelainan pada jantung An.T

b. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5 mid clavicula sinistra teraba teratur c. Perkusi : Batas jantung intercostal (4 dan 5)

d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal, bunyi tambahan tidak ada

I. Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi (bentuk,benjolan) : Pada saat di inspeksi abdomen tidak ada benjolan dan abdomen tidak terjadi distensi b. Auskultasi : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10

x/menit dan tidak ada suara tambahan c. Palpasi : Pada saat di palpasi tidak ada nyeri tekan d. Perkusi : Pada saat abdomen pasien diperkusi

berbunyi tympani

J. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) :

1. Rambut pubis : Rambut pubis An.T belum tumbuh 2. Lubang uretra : ada dan normal.

b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : 1. Lubang anus : ada

2. Kelainan pada anus : tidak ada 3. Perineum : normal

K. Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) Muskuloletal/ekstremitas simetris, kekuatan otot tidak dapat dilakukan dan tidak ada edema.

(33)

L. Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) GCS : 15, E = 4, M = 6, V = 5

Tidak ada meningeal sign

M. Fungsi Motorik

An.T mampu mengangkat kepala 45º, menggerakkan kepala ke kanan dan kiri sehingga mampu melihat wajah orang lain.

N. Fungsi Sensorik (identitas sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) - Terdapat respon An.T ketika diberi sentuhan

- Untuk pemeriksaan nyeri terjadi penarikan pada ekstremitas An.T.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makanan dan minuman

a. Frekuensi makanan/hari : 4 kali sehari.

b. Nafsu/selera makan : Nafsu selera makan An.T ada

c. Nyeri ulu hati : -

d. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan dan obat

e. Mual dan muntah : Tidak ada mual & muntah

f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien

pagi pukul 7.00 & 10.00 WIB, siang pukul 13.00 & 15.00WIB, dan malam 18.00 & 21.00WIB

g. Jumlah dan jenis makan : Susu SGM = 30cc h. Waktu dan pemberian cairan/minum : 180-200cc

(34)

II. Perawatan diri/personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Baik

b. Kebersihan gigi dan mulut : An.T belum bisa membersihkan gigi dan mulut secara mandiri.

c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : An.T belum bisa membersihkan kuku dan tangan secara mandiri.

1. Pola kegiatan/aktivitas

a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total

Pasien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri. b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Pasien belum beribadah karna masih kecil.

2. Pola eliminasi a. BAB

1) Pola BAB : Normal

2) Karakter feses : Kuning, lembek 3) Riwayat perdarahan : tidak ada 4) BAB terakhir : 3 Juni 2014

5) Diare : Tidak diare

6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksanatif a. BAK

1) Pola BAK : Terpasang Pampers 2) Karakter Urine : Kuning

3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada 4) Pengunaan diuretik : Tidak ada 5) Upaya mengatasi masalah : -

(35)

Hasil Pemeriksaan panjang/diagnostic - Diagnosis Medis : Respiratory Distress

- Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis : • Laboratorium

- Analisa Gas Darah Tanggal : 28-5-2014

Nama Hasil Nilai normal

pH 7,458 arteri: 7,35-7,45/ vena : 7,3-7,41 PCO2 41.9 arteri: 35-45/mmHg vena : 41-51/mmHg PO2 59,4 arteri: 80-100/mmHg vena : 30-50 mmHg

TCO2 31,2 arteri: 23-27/mmol/l

vena : 24-29 mmol/l

HCO3 29,9 arteri: 22-26/mmol/l

vena : 23-28/mmol

Base excess 5,8 arteri (-2) – (+2)

O2 Saturasi 90.8 Arteri : 95-98%

Vena : 89-98%

• Rontgen Thorax • ECG

Tidak dilakukan pemeriksaan • USG

(36)

TERAPI OBAT-OBATAN

Nama Obat : Inj.Meropenem Dosis obat : 65mg/12jam

• Efek terapi dari pemberian Meropenem yaitu:

Meropenem adalah antibiotik carbapenem dengan aktivitas spektrum luas terhadap beberapa patogen. Berasal dari Streptomyces cattleya, struktur kimia mirip dengan beta laktam. Sifat fisikokimia dari obat ini adalah kristal putih tidak berwarna, sangat sukar larut dalam air, sangat sedikit larut dalam alkohol, praktis tidak larut dalam aseton dan eter, larut dalam dimethylformamid. Larutan 1% dalam air mempunyai pH 4,0-6,0. Sub kelas terapi adalah antibakteri dan kelas terapinya yaitu anti infeksi

Sama seperti antibiotik beta-laktam lainnya, dikarenakan meropenem merupakan antibiotik ”time dependence”, maka parameter farmakokinetik / farmakodinamik yang berkaitan dengan efficacy pengobatan adalah T>MIC (durasi kadar obat lebih tinggi dari MIC) dan metode optimal untuk mempertahankan kadar obat adalah dengan cara memberikan obat secara infus kontinu.

• Efek samping dari pemeberian Meropenem yaitu:

- Kardiovaskuler(1-10%), Gangguan pembuluh darah perifer (<1%), - SSP: Sakit kepala (25-8%), nyeri (5%). Dermatologi: ruam

(92-3%),termasuk moniliasis daerah diaper pada anak, pruritis (1%).

Saluran cerna: Diare (4-5%), mual/muntah (1-8%), konstipasi (1-7%)moniliasis oral (sampai 2% pada pediatri), glositis. Hematologi: anemia (sampai 6%). Lokal Inflamasi pada tempat suntikan (2%), flebitis/tromboplebitis (1%), reaksi temapt suntikan (1%). Pernafasan: apnea (1%).

Lain-lain: Sepsis (2%), shok sepsis (1%). <1% terbatas yang penting dan mengancam jiwa: Agitasi/delirium, agranulositosis, angioedem, aritmia, peningkatan bilirubin, bradikardia, peningkatan BUN, peningkatan kreatinin, kolestatik, jaundis, penurunan waktu protrombin, dispepsia.

(37)

2.2.2 ANALISA DATA

No. Data Penyebab

Masalah Keperawatan

1

Ds :

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas sejak 4 jam setelah dilahirkan. Do : - RR : 78x/menit - Ada pergerakan cuping hidung saat bernafas. - Ada retraksi dinding dada

An.T teminum air ketuban

Air ketuban menutupi jalan pernafasan

Fungsi paru menurun Surfaktan menurun

Menurunnya ventilasi

CO2 meningkat

Sesak nafas

Gangguan pola nafas

2.

Ds :

Ibu An.T mengatakan bahwa ketika An.T dilahirkan air ketuban kering

Do :

RR :78x/menit (adanya sesak nafas) Adanya retraksi dinding dada

Adanya pergerakan cuping hidung saat

An,T minum air ketuban

Air ketuban menumpuk dalam paru

Imaturasi paru Ketidakstabilan alveola Penurunan pengiriman O2 dan CO2 Gangguan pertukaran gas

(38)

(pH=7,458 HCO3= 29,9)

Nilai AGD tidak stabil

Sesak nafas Gangguan pertukaran gas 3 Ds : - Do: T : 37,2oC - Ada terpasang infuse - Pemberian obat melalui intravena Metabolisme An.T belum stabil Rentan terkena kuman penyakit Adanya pemasangan infuse

Pemberian obat injeksi melalui intravena

Resiko infeksi

(39)

2.2.3 RUMUSAN MASALAH a. Masalah Keperawatan

• Ketidak efektifan pola nafas • Gangguan pertukaran gas • Resiko infeksi

b. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan fungsi paru-paru menurun sehingga menurunnya ventilator dan CO2 meningkat serta berkurangnya jumlah

cairan surfaktan ditandai dengan RR= 78 x/menit, retraksi dinding dada, adanya pergerakan cuping hidung saat bernafas.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan penurunan pertukaran O2

dan CO2 ditandai dengan RR=78x/menit, adanya retraksi dinding dada, pergerakan

cuping hidung saat bernafas, nilai AGD tidak stabil (pH=7,458 dan HCO3= 29,9).

3. Resiko infeksi berhubungan dengan metabolisme tubuh belum stabil sehingga kuman penyakit rentan masuk ke tubuh An.T ditandai dengan adanya terpasang infuse dan pemberian obat melalui intravena.

(40)

2.2.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/

Tanggal

No.Dx Perencanaan keperawatan

Selasa 3-6-2014

1 Tujuan dan Kriteria Hasil

- Tujuan : Pola nafas efektif

- Kriteria hasil: - Status pernafasan baik dan ventilasi tidak terganggu

- RR= 40-60x/menit.

-Tidak ada pergerakan cuping hidung. saat bernafas.

- Tidak ada retraksi dinding dada. - Irama pernafasan teratur.

Rencana Tindakan Rasional - Pantau, kecepatan dan kedalaman irama, usaha respirasi, dan pergerakan dada pada pernafasan pasien. - Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan.

- Mengetahui status pernafasan paisen.

- Bunyi nafas sering menurun pada dasar paru selama periode pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelektasis

(41)

- Beri terapi O2

melalui nasal kanul

sebanyak ½ liter/menit. - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat injeksi Meropenem 65mg/12jam

- Mempertahankan oksigen arteri pasien.

- Membantu proses pengoptimalan pola pernafasan pasien.

(42)

Hari/ tanggal

Selasa 3-6-2014

- Tujuan : Pertukaran gas dan status pernafasan efektif - Kriteria hasil: RR= 40-60x/menit

HR= 110-150 x/menit

Tidak ada retraksi dinding dada

Nilai AGD stabil(pH ,PaCO2, PaCO2, HCO3 stabil)

Sesak nafas berkurang Irama pernafasan teratur

Rencana Tindakan Rasional - Kaji bunyi paru,

frekuensi

kedalaman nafas pernafasan pasien. - Pantau hasil gas

darah (AGD) misalnya pH, PaO2,

PaCO2, dan HCO3

yang meningkat. - Jelaskan pemberian

terapi oksigen melalui nasal kanul yang digunakan pasien kepada keluarga pasien

- Beri posisi hiper

- Mengetahui status pernafasan An.T

- Hasil AGD dapat menunjukkan kemunduran atau peningkatan tingkat respirasi pasien.

- Keluarga pasien perlu mengetahui kegunaan pemberian terapi oksigen melalui nasal kanul.

(43)

- Beri terapi O2

melalui nasal kanul

sebanyak ½ liter/menit. - Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri (GDA) sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien. - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat injeksi Meropenem dengan dosis 65mg/12jm.

- Mempertahankan oksigen arteri pasien.

- Hasil GDA dapat menunjukkan status keadaan umum pasien serta tingkat respirasi pasien.

- Membantu proses pengoptimalan tingkat respirasi pasien.

(44)

Hari/ Tanggal

Selasa 3-6-2014

- Tujuan : Faktor resiko akan hilang dengan keadekuatan status imunitas pasien.

- Kriteria hasil: Tanda-tanda vital normal

Terbebas dari tanda dan gejala infeksi

Tidak ada masalah pada tempat pemasangan infuse dan pemberian obat melalui intravena

Rencana Tindakan Rasional - Pantau tanda-tanda

vital An.T

- Pantau tanda –tanda terjadinya infeksi. - Kaji faktor yang

meningkatkan serangan infeksi (misalnya status imun pasien). - Lakukan tindakan aseptik sebelum melakukan tindakan keperawatan (misalnya memberi susu, memberi injeksi melalui intra vena, memasang infus ).

- Mengetahui perkembangan tanda-tanda vital An.T.

- Mengetahui terjadinya infeksi.

- Peningkatan status imun pasien menjadi indikator ada/tidaknya resiko infeksi terjadi.

- Mengurangi resiko infeksi pada pasien.

(45)

- Ajarkan kepada keluarga pasien untuk mencuci tangan sebelum mengunjungi atau berkontak langsung dengan pasien.

- Dengan cara mencuci tangan mampu mengurang kuman penyakit.

(46)

2.2.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tgl N o. D x Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa, 3 Juni 2014

1. - Mengkaji pola pernafasan dan irama pernafasan An.T

- Memberi posisi hiper ekstensi pada kepala An.T

- Memantau tanda-tanda vital An.T

- Memantau pemberian terapi O2 ½ l/menit melalui nasal

kanul.

- Memberi medikasi obat melaui intra vena An.T

Inj.Meropenem 65mg/12jam

S :

Ibu An.T mengatakan bahwa An.T masih rewel dan masih sesak nafas.

O :

RR = 68 x/menit Nadi = 150x/menit T = 37,2oC

A:

Tanda-tanda vital belum stabil (RR = 68 x/menit)

Pasien masih sesak nafas Irama pernafasan belum teratur

P: Intervensi dilanjutkan: Memberikan terapi oksigen

(47)

Selasa, 3 Juni 2014

2

2.

- Mengkaji bunyi paru, frekuensi kedalaman nafas, retraksi dinding dada pernafasan pasien.

- Memantau hasil gas darah (AGD) misalnya pH, PaO2,

PaCO2, dan HCO3 yang

meningkat

- Memantau pemberian terapi O2 ½ l/menit melalu nasal

kanul.

Inj.Meropenem 65mg/12jam

S :

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas masih dialami oleh An.T

O:

RR=68x/menit HR = 150 x/menit T = 37,2oC

Adanya retraksi dinding dada pH : 7,458

HcO3 : 29,9

A:

Tanda-tanda vital belum stabil (RR = 68 x/menit)

Nilai AGD belum stabil

Retraksi dinding dada belum normal

P:

Intervensi dilanjutkan

Memantau bunyi paru, frekuensi kedalaman nafas, retraksi dinding dada pernafasan pasien.

(48)

Selasa, 3 Juni 2014

3

- Memantau tanda-tanda vital An.T - Melakukan tindakan aseptic sebelum melakukan tindakan keperawatan kepada An.T (misalnya memberi susu, memberi terapi obat dengan injeksi melalui intravena, memasang infuse ) - Memantau faktor-faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya status imun pasien). - Memberikan medikasi obat melalui intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam. - Memantau infuse yang terpasang pada An.T - Mengajarkan kepada S: - O: RR = 68x/menit HR = 150x/menit T = 37,2oC

Tidak ada tanda-tanda infeksi

A:

Tanda-tanda vital belum stabil (RR = 68x/menit).

P: Intervensi dilanjutkan

Memantau tanda-tanda vital An.T Melakukan tindakan aseptic

sebelum melakukan tindakan keperawatan kepada An.T(misalnya memberi susu, memberi terapi obat dengan injeksi melalui intravena, memasang infuse )

Memantau faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya status imun pasien).

Memberikan medikasi obat melalui intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam Memantau infuse yang terpasang pada An.T Mengajarkan kepada keluarga pasien untuk

(49)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tgl N o. D x Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, 4 Juni 2014

kanul.

- Memberi medikasi obat melalui intra vena An.T

S :

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas pasien berkurang

O :

RR = 62x/menit Nadi = 140x/menit T = 36.8oC

Irama pernafasan belum teratur A:

RR belum stabil(62x/menit) Irama pernafasan belum teratur

Memberi posisi hiper ekstensi pada kepala An.

Memberi injeksi Meropenem 65mg/12jam

(50)

Rabu, 4 Juni 2014

2

2.

Mengkaji bunyi paru, frekuensi kedalaman nafas, retraksi dinding dada pernafasan pasien.

PaCO2, dan HCO3 yang

meningkat

kanul.

S :

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas An.T berkurang

O:

RR=62x/menit HR = 140 x/menit T = 36,8 oC

Retraksi dinding dada berkurang AGD An.T belum diperiksa A:

AGD belum diperiksa RR belum stabil(62x/menit)

P:

Memberikan terapi oksigen

(51)

Rabu, 4 Juni 2014

3

- Memantau tanda-tanda vital An.T - Melakukan tindakan

aseptik sebelum tindakan

keperawatan

Kepada An.T(misalnya memberi susu, memberi

terapi obat dengan injeksi melalui intravena,

memasang infuse ) - Memantau faktor-faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya status imun pasien) - Memberikan medikasi obat melalui intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam - Memantau infuse yang terpasang pada An.T S: - O: RR = 62x/menit HR = 140x/menit T = 36,8oC

Infuse terpasang dengan baik

A:

RR belum stabil (62x/menit)

Memantau tanda-tanda vital An.T

Melakukan tindakan aseptic

sebelum melakukan tindakan kepada An.T

Memantau faktor-faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya status imun pasien).

Memberikan medikasi obat melalui intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam.

(52)

- Mengajarkan kepada keluarga pasien untuk mencuci tangan sebelum mengunjungi pasien.

Memantau infuse yang dipasang pada An.T

Mengajarkan kepada keluarga pasien untuk mencuci tangan sebelum mengunjungi pasien

(53)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tgl N o. D x Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis, 5 Juni 2014

1. - Mengkaji pola pernafasan dan irama pernafasanAn.T

- Memantau pemberian terapi O2 ½ l/menit melalu nasal

kanul.

- Memberi medikasi obat melaui injeksi pada intra vena An.T

S :

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas An.T berkurang

O :

RR = 68 x/menit Nadi = 148x/menit T = 36,8oC A:

Masalah teratasi sebagian: RR belum stabil (68 x/menit) Irama pernafasan belum teratur P: Intervensi dilanjutkan: Memberikan terapi oksigen

Memberi posisi hiper ekstensi pada kepala An.T

(54)

Kamis, 5 Juni 2014

2

- Mengkaji bunyi paru, frekuensi kedalaman nafas, retraksi dinding dada

pernafasan pasien.

- Memantau hasil gas darah(AGD) misalnya pH, PaO2, PaCO2, dan HCO3yang

meningkat

kanul.

- Memberi medikasi obat melalui intra vena An.T

S :

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas berkurang

O:

RR=68x/menit HR = 148 x/menit T = 36,8oC

Retraksi dinding dada berkurang Nilai AGD belum diperiksa A:

RR belum stabil (68 x/menit) Irama pernafasan belum teratur Nilai AGD belum diperiksa P:

Memantau bunyi paru, frekuensi nafas kedalaman, retraksi dinding dada pernafasan pasien.

Memberikan terapi oksigen

(55)

Kamis, 5 Juni 2014

3

- Memantau tanda-tanda vital An.T - - Melakukan tindakan aseptic sebelum melakukan tindakan keperawatan kepada An.T (misalnya memberi susu, memberi terapi obat dengan injeksi melalui intravena, memasang infuse ) - Memantau faktor-faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya status imun pasien. - Memberikan medikasi obat melalui intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam - Memantau infuse yang terpasang pada An.T - Mengajarkan kepada keluarga pasien untuk mencuci tangan sebelum S:- O: RR = 68x/menit HR = 148x/menit T = 36,8oC

A:

RR belum stabil (68 x/menit)

Memberikan medikasi obat melalui intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam

Memantau infuse yang terpasang pada An.T

Mengajarkan kepada keluarga pasien untuk mencuci tangan sebelum mengunjungi pasien

(56)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tgl N o. D x Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP) Jumat, 6 Juni 2014

kanul.

S :

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas An.T berkurang.

O :

RR = 64 x/menit Nadi = 140x/menit T = 36,8oC

Irama pernafasan teratur A:

RR = 64 x/menit belum stabil.

Memberi posisi hiper ekstensi pada kepala An.T

(57)

retraksi dinding dada pernafasan pasien. - Memberi posisi hiper

ekstensi pada kepala An.T

PaCO2, dan HCO3

yang meningkat - Memantau pemberian terapi O2 ½ l/menit melalui nasal kanul. - Memberi medikasi obat melaui intra vena An.T Inj.Meropenem 65mg/12jam O: RR=64x/menit HR = 140x/menit T = 36,8oC

Retraksi dinding dada berkurang pH : 7,45

PaO2 : 49,9

PaCO2: 40,2

HCO3 : 27,5

A:

RR = 64 x/menit belum stabil P:

Memberikan terapi oksigen.

(58)

Jumat, 6 Juni 2014 3

- Memantau tanda-tanda vital An.T - Melakukan tindakan aseptic sebelum melakukan tindakan keperawatan kepada An.T (misalnya memberi susu, memberi terapi obat dengan injeksi melalui intravena, memasang infuse ) - Memantau faktor-faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya status imun pasien). - Memberikan medikasi obat melalui intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam - Memantau infuse yang terpasang pada An.T - Mengajarkan kepada S: - O: RR = 64x/menit HR = 140x/menit T = 36,8oC

Infuse terpasang dengan baik Tidak ada tanda-tanda infeksi

A:

RR = 64x/menit

Memberikan medikasi obat melalui intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam