• Tidak ada hasil yang ditemukan

BUKU LOG Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PERDOSKI

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "BUKU LOG Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PERDOSKI"

Copied!
41
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 41 Halaman )

Teks penuh

(1)

- 1 -

BUKU LOG

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

PERDOSKI

Periode kegiatan: ………… s/d …………

I. Identitas anggota

Nama lengkap

: __________________________________

NRA IDI

: __________________________________

NRA PERDOSKI

: __________________________________

Alamat surat

: __________________________________

__________________________________

__________________________________

No. Telp/Fax/HP

: Telp______________/Fax_____________

HP_______________________________

Email :

__________________________________

Tahun sertifikasi terakhir : __________________________________

II. Pengisian buku log

Pengisian buku log dilakukan sendiri oleh anggota sesuai dengan

petunjuk penilaian pada buku Pedoman Program Pengembangan

Keprofesionalan Berkelanjutan (P2KB) PERDOSKI. Alat bukti

yang diperlukan disertakan pada tempat yang disediakan.

(2)

A. Kegiatan pembelajaran

A.1. Pendidikan lanjutan non-degree

No Non degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1.

2.

Total SKP

A.2. Pendidikan lanjutan degree

No Degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1.

(3)

3

-A.3. Pelatihan/penataran/lokakarya/workshop

No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. Total SKP

A.4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah

A.4.a. KONAS PERDOSKI

No KONAS PERDOSKI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1.

2.

(4)

A.4.b. PIT PERDOSKI

No PIT PERDOSKI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1.

2. 3.

Total SKP

A.4.c. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah

No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP

(5)

5

-A.4.d. Kongres regional / internasional

No Kongres regional/ internasional Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

A.4.e. Siang klinik/malam klinik

No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP

(6)

A.4.f. Journal club

No Judul journal Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

(7)

7

-36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Total SKP

(8)

A.4.g. Mandiri

No Topik Nama situs web/journal Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

(9)

9

-B. Kegiatan profesional

B.1. Diagnostik dan pengobatan sederhana

No. Bulan Jumlah pasien Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6 7 8 9 10 11 12

(10)

B.2. Intervensi diagnostik

No. Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total kegiatan

(11)

11

-B.3. Intervensi terapeutik

No. Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan

Nilai

SKP

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total kegiatan

(12)

B.4. Pertemuan ilmiah

No Penyaji/Pelatih/Moderator Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Total SKP

(13)

13

-C. Kegiatan pengabdian masyarakat

C.1. Panitia dalam organisasi penyuluhan

No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/

sasaran Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

C.2. Penyuluhan langsung

No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ sasaran Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

(14)

C.3. Wawancara/penyuluhan (media elektronik dan cetak)

No Judul kegiatan/topik Tgl/bln/th Tempat/ sasaran Penyelenggara/ media cetak Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

C.4. Kerja sosial

No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ sasaran Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

(15)

15

-C.5. Tim bencana

No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/

sasaran Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

D. Kegiatan pengabdian profesi

D.1. Kepengurusan PP PERDOSKI/kolegium IKKK

No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total nilai

(16)

D.2. Kepengurusan PC PERDOSKI/MDVI/DPA/yayasan/kelompok studi

No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

D.3. Panitia kegiatan ilmiah

No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

(17)

17

D.4. Juri kegiatan ilmiah

No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

D.5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI

No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

(18)

D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI

No Nama organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERDOSKI

No Nama organisasi Periode Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

(19)

19

-D.8. Keangggotaan dalam organisasi IDI yang lain

No Nama organisasi Periode Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

D.9. Kegiatan rapat organisasi

No Nama kegiatan/organisasi Tanggal Nilai

SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

(20)

E. Kegiatan publikasi ilmiah

E.1. Majalah

No Judul makalah Nama

majalah Status majalah Volume, tahun, halaman Penulis I / II,dst Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP

(21)

21

-E.2. Buku

No Judul buku Nama

penerbit No. ISBN

Tahun, halaman Penulis I / II,dst /editor Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

E.3. Monograf/video/leaflet

No Judul Nama penerbit Penulis I / II, dst /editor Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

(22)

E.4. Dokumentasi tesis/disertasi

No Judul tesis/disertasi Institusi pembimbing Penulis/ Tahun Nilai SKP 1. 2. Total SKP

E.5. Prosiding

No Judul makalah Nama

kegiatan Nama penyelenggara Penulis I / II, dst /editor Tahun Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. Total SKP

(23)

23

-F. Kegiatan pengembangan ilmu

F.1. Mengajar di perguruan tinggi

No Topik bahasan Tingkat

mahasiswa Nama institusi

Lama (jam) Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total SKP

(24)

F.2. Menjadi fasilitator

No Topik bahasan Tingkat

mahasiswa Nama institusi

Lama (jam) Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Total SKP

(25)

25

-F.3. Penguji

No Jenis ujian Lokal/ nasional Tingkat mahasiswa Nama institusi Tgl/bln/th Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . Total SKP

(26)

F.4. Membuat soal ujian

No Jenis ujian Nama institusi Tgl/bln/th Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total SKP

(27)

27

-F.5. Membimbing

No Jenis bimbingan Nama institusi Jumlah

mahasiswa Waktu Nilai SKP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Total SKP

(28)

F.6. Peneliti

No Judul penelitian Nama institusi Waktu Peneliti I/II, dst Nilai SKP 1 2 3 4 5 Total SKP

(29)

29

-III. Rangkuman P2KB

Jenis kegiatan Jumlah SKP

1. Pembelajaran 2. Profesional 3. Pengabdian masyarakat 4. Pengabdian profesi 5. Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu Total SKP

(30)

IV. LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI *

No Jenis dokumen Nomor

dokumen Jenis kegiatan Waktu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

(31)

31

-36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

(32)

BORANG PENILAIAN DIRI

P2KB PERDOSKI

Periode kegiatan ... s/d ...

I. IDENTITAS ANGGOTA

Nama

lengkap

:

Nomor anggota IDI

:

Nomor anggota PERDOSKI

:

Alamat

surat

:

No.

Telp./Fax/HP

:

Email

:

II. LINGKUP PENILAIAN DIRI

A. Kegiatan pembelajaran

Jenis kegiatan Tahun Tanggal Tempat Nilai SKP

Nilai konversi

SKP* 1. Pendidikan lanjutan non-degree

2. Pendidikan lanjutan degree

3.Pelatihan/Penataran/Lokakarya/

Workshop

4. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah

a. KONAS PERDOSKI

(33)

33

c. Simposium/seminar/

pertemuan ilmiah

d. Kongres regional / inter- nasional

e. Siang klinik/malam klinik

f. Journal club

g. Mandiri

Total SKP

(34)

B. Kegiatan profesional

Jenis kegiatan Tahun Jumlah Nilai SKP Nilai konversi

SKP* 1. Diagnostik dan pengobatan

sederhana

2. Intervensi diagnostik

3. Intervensi terapeutik

4. Kegiatan pertemuan ilmiah

Total SKP

(35)

35

-C. Kegiatan pengabdian masyarakat

Jenis kegiatan Tahun Jumlah Nilai SKP Nilai konversi

SKP* 1. Panitia dalam organisasi

penyuluhan

2. Penyuluhan langsung

3.Wawancara/penyuluh (media elektronik dan cetak)

4. Kerja sosial

5. Tim bencana

Total SKP

(36)

D. Kegiatan pengabdian profesi

Jenis kegiatan Tahun / Periode

Nilai SKP Nilai konversi SKP* 1. Kepengurusan PP PERDOSKI/ Kolegium IKKK 2. Kepengurusan PC PERDOSKI / MDVI/DPA/Yayasan/Kelompok Studi

3. Panitia kegiatan ilmiah

4. Juri kegiatan KONAS/ PIT/ Kongres lain

5. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI

6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI

7. Keanggotaan dalam organisasi PERDOSKI

8. Keangggotaan dalam organisasi IDI yang lain

9. Kegiatan rapat organisasi a. KONAS

b. KONKER/RAKER/Lokakarya Total SKP

(37)

37

-E. Kegiatan publikasi ilmiah

Jenis kegiatan Judul Nama majalah/buku Penulis utama Penulis kedua dst Nilai SKP Nilai konversi SKP* 1. Majalah 2. Buku 3.Monograf/ Video/ Leaflet 4.Dokumentasi tesis/ disertasi 5. Prosiding Total SKP

(38)

F. Kegiatan pengembangan ilmu

Jenis kegiatan Tahun Tempat Jumlah Nilai SKP Nilai konversi SKP* 1. Mengajar di perguruan tinggi 2. Menjadi fasilitator 3. Penguji

4. Membuat soal ujian

5. Membimbing

6. Peneliti

Total SKP

(39)

39

-REKAPITULASI NILAI SKP *

Jenis kegiatan

Total nilai SKP

PERDOSKI

1. Pembelajaran

2. Profesional

3. Pengabdian masyarakat

4. Pengabdian profesi

5. Publikasi ilmiah

6. Pengembangan ilmu

Jumlah SKP

* Diisi oleh Komisi P2KB

III. CATATAN/TEGURAN KOMISI ETIK

Tidak ada/ada

Bila ada berupa teguran:

1. Administratif

2. Profesionalisme

3. Perilaku/attitude

(40)

IV. KONDISI KESEHATAN (surat keterangan sehat terlampir)

Jasmani:

Baik/Kurang baik/Tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb)

Rohani:

Baik/Kurang baik/Tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas

kebenaran pelaporan data tersebut, dan bersedia untuk memberikan pembuktian

apabila diperlukan.

...,...20...

Dr. ...

---

HASIL PENILAIAN TIM P2KB

A. Memenuhi persyaratan

B. Belum memenuhi persyaratan

Yang

menilai:

...,...20...

Dr...

(Tim

P2KB

Wilayah...)

(41)

41

-HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI

KOMISI P2KB

Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atas nama:

Nama lengkap :

Nomor anggota :

maka yang bersangkutan dinyatakan:

Telah memenuhi nilai SKP sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk

memperoleh sertifikat kompetensi

Belum memenuhi nilai SKP dan dianjurkan untuk menambah SKPnya dengan

mengikuti kegiatan di bawah ini:

1.

_____________________________

2.

_____________________________

3.

_____________________________

Jakarta,

Ketua Komisi P2KB,

...

Referensi

Unduh sekarang ( PDF - 41 Halaman - 72.02 KB )

Dokumen terkait

PUBLIKASI PENDIDIKAN: Pengumuman Nama Calon Peserta Sertifikasi Guru Madrasah dalam Jabatan

Tgl Bln Th M ata Pelajaran Tempat Tugas LPTK/ PTAI. No Nama NIP

BUKU PETUNJUK TEKNIS PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB)

Undang- Undang praktek Kedokteran No 29 tahun 2004, mewajibkan setiap Dokter yang berpraktek termasuk Dokter Spesialis Radiologi meningkatkan keahliannya melalui Kegiatan

BUKU LOG DAN BORANG PENGISIAN CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (CPD / P2KB)

Tujuan dari Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) adalah memelihara, meningkatkan, mengembangkan pengetahuan, sikap dan perilaku dokter spesialis

PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) BAGI DOKTER Edisi II

Tabel 10 Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan Jenis Kegiatan Nama Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti Nilai Kegiatan Internal Mengerjakan penelitian Publikasi di

PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) DOKTER Edisi II

Tabel 10 Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan Jenis Kegiatan Nama Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti Nilai Kegiatan Internal Mengerjakan penelitian Publikasi di

PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN P2KB TEAM KRIP IDI CABANG JAKARTA UTARA Dr. ANDREAS SANUSI KURNIAWAN

Ranah Pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan berisi Kegiatan Pribadi, Kegiatan Internal dan Kegiatan Eksternal, bobot kegiatan ini 10 – 15 SKP per tahun, total ranah pembelajaran

PETUNJUK TEKNIS PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB) BAGI DOKTER Edisi II

Tabel 10 Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan Jenis Kegiatan Nama Kegiatan Kriteria Pengakuan Dokumen Bukti Nilai Kegiatan Internal Mengerjakan penelitian Publikasi di

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON MAHASISWA REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

No Nama dan Alamat Institusi/Perusahaan Periode Bekerja Tgl/bln/th Posisi/ jabatan 1 Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut Bukti yang disampaikan Saya menyatakan bahwa

Image