Buku Log Dr. Dasril

(1)

Buku Log

Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia

(P2KB

_–

PERDAMI)

Pengurus Pusat

Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia

(PERDAMI)

2016

(2)

Buku Log

Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Periode

Periode Kegiatan Kegiatan Tahun Tahun : : 2012-20162012-2016 Identitas Diri Anggota

Identitas Diri Anggota 1.

1. Asal Perdam Asal Perdami Cabangi Cabang : SUMATERA UTARA: SUMATERA UTARA fotofoto 2.

2. Nomor Register Anggota (NRA)Nomor Register Anggota (NRA) : 011370037: 011370037 3.

3. Anggota P Anggota Perdami seerdami sejak tahunjak tahun : 1994: 1994 4.

4. Nama LengkapNama Lengkap : Dr. Dasril SpM: Dr. Dasril SpM

5.

5. Gelar AkademikGelar Akademik Dokter

Dokter Mata Mata Doktor/PhD Doktor/PhD ProfesorLain-laProfesorLain-lain, in, sebutkansebutkan 6.

6. Tempat lahir, Tgl Lahir Tempat lahir, Tgl Lahir :MEDAN, 12 Agustus 1962:MEDAN, 12 Agustus 1962 7.

7. Nomor Identitas ( KTP )Nomor Identitas ( KTP ) : 1272021208620001: 1272021208620001 Sex

Sex : : L L / / PP 8. Alamat Rumah: 8. Alamat Rumah:

JL. KAsuari No. 46 B Kelurahan Banten Kec. Siantar Barat JL. KAsuari No. 46 B Kelurahan Banten Kec. Siantar Barat Pematangsiantar

Pematangsiantar Kode Kode pos pos ______________ Telp

Telp (0622) (0622) 21484 21484 Fax Fax ______________________________________ HP

HP 08126203621 08126203621 Email Email :dasrilagung1@gma:dasrilagung1@gmail.comil.com 9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek:

9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek: 1.

1. RSU RSU DJASAMEN DJASAMEN SARAGIH, SARAGIH, JL. JL. Sutomo Sutomo No. No. 230230 Pematagsiantar

Pematagsiantar kode kode pos pos ______________ Telp

Telp (0622) (0622) 23832 23832 Fax Fax __________ __________ 2.

2. RS. MATA SIANTAR, Jl. RS. MATA SIANTAR, Jl. Kartini No. 18Kartini No. 18 Pematangsiantar

Pematangsiantar kode kode pos pos ______________ Telp

Telp (0622)25559 (0622)25559 Fax Fax ____________ ____________ RSU Laras, Jl. Pekan Bah apal Bandar Huluan

RSU Laras, Jl. Pekan Bah apal Bandar Huluan Simalungun

Simalungun Kode Kode Pos Pos __________________ Telp

Telp (0622) (0622) 64337 64337 Fax Fax ______ _______

____________________ _

Alamat surat menyurat

Alamat surat menyurat:: Rumah Rumah Tempat kerja Tempat kerja ( ( tersebut tersebut di di atas atas no no ))

Tanggal berakhir STR (dd/mm/yyyy) : 02/01/2017 Tanggal berakhir STR (dd/mm/yyyy) : 02/01/2017

(3)

Buku Log

Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Periode

Periode Kegiatan Kegiatan Tahun Tahun : : 2012-20162012-2016 Identitas Diri Anggota

Identitas Diri Anggota 1.

1. Asal Perdam Asal Perdami Cabangi Cabang : SUMATERA UTARA: SUMATERA UTARA fotofoto 2.

2. Nomor Register Anggota (NRA)Nomor Register Anggota (NRA) : 011370037: 011370037 3.

3. Anggota P Anggota Perdami seerdami sejak tahunjak tahun : 1994: 1994 4.

4. Nama LengkapNama Lengkap : Dr. Dasril SpM: Dr. Dasril SpM

5.

5. Gelar AkademikGelar Akademik Dokter

Dokter Mata Mata Doktor/PhD Doktor/PhD ProfesorLain-laProfesorLain-lain, in, sebutkansebutkan 6.

6. Tempat lahir, Tgl Lahir Tempat lahir, Tgl Lahir :MEDAN, 12 Agustus 1962:MEDAN, 12 Agustus 1962 7.

7. Nomor Identitas ( KTP )Nomor Identitas ( KTP ) : 1272021208620001: 1272021208620001 Sex

Sex : : L L / / PP 8. Alamat Rumah: 8. Alamat Rumah:

JL. KAsuari No. 46 B Kelurahan Banten Kec. Siantar Barat JL. KAsuari No. 46 B Kelurahan Banten Kec. Siantar Barat Pematangsiantar

Pematangsiantar Kode Kode pos pos ______________ Telp

Telp (0622) (0622) 21484 21484 Fax Fax ______________________________________ HP

HP 08126203621 08126203621 Email Email :dasrilagung1@gma:dasrilagung1@gmail.comil.com 9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek:

9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek: 1.

1. RSU RSU DJASAMEN DJASAMEN SARAGIH, SARAGIH, JL. JL. Sutomo Sutomo No. No. 230230 Pematagsiantar

Pematagsiantar kode kode pos pos ______________ Telp

Telp (0622) (0622) 23832 23832 Fax Fax __________ __________ 2.

2. RS. MATA SIANTAR, Jl. RS. MATA SIANTAR, Jl. Kartini No. 18Kartini No. 18 Pematangsiantar

Pematangsiantar kode kode pos pos ______________ Telp

Telp (0622)25559 (0622)25559 Fax Fax ____________ ____________ RSU Laras, Jl. Pekan Bah apal Bandar Huluan

RSU Laras, Jl. Pekan Bah apal Bandar Huluan Simalungun

Simalungun Kode Kode Pos Pos __________________ Telp

Telp (0622) (0622) 64337 64337 Fax Fax ______ _______

____________________ _

Alamat surat menyurat

Alamat surat menyurat:: Rumah Rumah Tempat kerja Tempat kerja ( ( tersebut tersebut di di atas atas no no ))

Tanggal berakhir STR (dd/mm/yyyy) : 02/01/2017 Tanggal berakhir STR (dd/mm/yyyy) : 02/01/2017

(4)

1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU

1.a

1.a Pendidikan LanjutanPendidikan Lanjutan S2/S3/KonsultanS2/S3/Konsultan

No

No Program StudiProgram Studi InstitusiInstitusi Gelar Gelar Tgl/Bln/ThnTgl/Bln/Thn Nilai SKPNilai SKP 1 1 Total Total Nilai Nilai

1.b Pendidikan Lanjutan non gelar Fellowship / Observership 1.b Pendidikan Lanjutan non gelar Fellowship / Observership

Total Nilai Total Nilai No

No Program StudiProgram Studi InstitusiInstitusi Tgl/Bln/ThnTgl/Bln/Thn Nilai SKPNilai SKP 1

1

Total Nilai Total Nilai 1.c

1.c Penelitian (Peneliti Utama/Co- Author Penelitian (Peneliti Utama/Co- Author

No

No Judul PenelitianJudul Penelitian InstitusiInstitusi Tgl/Bln/ThnTgl/Bln/Thn Nilai SKPNilai SKP 1

1

Total Nilai Total Nilai 1.d Membaca jurnal & membuat resume 1.d Membaca jurnal & membuat resume

No

No Judul ArtikelJudul Artikel Nama JurnalNama Jurnal Tgl/Bln/ThnTgl/Bln/Thn Nilai SKPNilai SKP

1

1 Retinal Detachment with Retinal Detachment with AISD-Related cytomegalovitusAISD-Related cytomegalovitus

Ameirican Journal Ameirican Journal Ophtalmology Ophtalmology 15/01/2015 15/01/2015 33 2 2

Treatment outocomes after 3 years in neovascular degeneration Treatment outocomes after 3 years in neovascular degeneration using a t

using a traet raet and extend regimand extend regimenen

The corneal ulcer one-touch study : A simplified microbiological The corneal ulcer one-touch study : A simplified microbiological specimen collection method

specimen collection method

Regression of choroidal Neovascularization Results in Mocular

Regression of choroidal Neovascularization Results in Mocular AtrophyAtrophy in Anti-Vascular Endothetial Grawth Factor-Treated Eyes

in Anti-Vascular Endothetial Grawth Factor-Treated Eyes

Association of Open-Angle Glaucoma luci with Inci

Association of Open-Angle Glaucoma luci with Inci dent Gloucomadent Gloucoma in the Blue Mountains Eye Study

in the Blue Mountains Eye Study

Ameirican Journal Ameirican Journal Ophtalmology

Ophtalmology 16/6/2015 16/6/2015 33

6

6 Iridoplasti Iridoplasti laser laser perifer perifer pada pada glaucoma glaucoma tertutup tertutup akut akut Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 10/3/2011 10/3/2011 33

7

7 Transpalantasi Transpalantasi membrane membrane amnion amnion pada pada ulkus ulkus kornea kornea Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 8/8/2011 8/8/2011 33

8

8 Kombinasi Kombinasi operasi operasi katarak katarak insisi insisi dengan dengan trabekulektomi trabekulektomi Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 15/8/2011 15/8/2011 33

9 9

Karakteristik klinis, pola dan hasil terapi keratomikosis hasil Karakteristik klinis, pola dan hasil terapi keratomikosis hasil

engobatan

engobatan kortikosteroid kortikosteroid pada pada neuritis neuritis optik optik Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 15/12/2012 15/12/2012 33

10

10 Penatalaksanaan Penatalaksanaan Neuropati Neuropati Optik Optik Anterior Anterior Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 18/12/2012 18/12/2012 33

11

11 Karakteristik Karakteristik penderita penderita dan dan efektivitas efektivitas terapi terapi Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 10/1/2013 10/1/2013 33

12

12 Medikamentsa Medikamentsa central central serous serous chorioretinopathy chorioretinopathy Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 16/1/2013 16/1/2013 33

13 13

Perbandingan antara tes isihara dan tes sensitivitas kontras utk Perbandingan antara tes isihara dan tes sensitivitas kontras utk deteksi

deteksi dini dini neutopati neutopati optic optic toksik toksik akibat akibat ethambutol ethambutol Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 12/2/2013 12/2/2013 33

14

14 Penatalaksanaan Penatalaksanaan lo lo vision vision pada pada retinitis retinitis pigmentoas pigmentoas Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 23/3/2013 23/3/2013 33

15 15

A Petrospective Analysis Lens Types And Refractive O

A Petrospective Analysis Lens Types And Refractive O utcome Afterutcome After Phacoemulsification

Phacoemulsification In In Dr. Dr. Yap Yap Eye Eye Hospital Hospital YogyakYogyakarta arta Ophtalmologi Ophtalmologi Indonesia Indonesia 25/4/2013 25/4/2013 33 45 45

(5)

Format Resume Jurnal Judul Jurnal : Latar Belakang : Tujuan : Metodologi : Hasil : Kesimpulan : Rangkuman Dan Hasil : Rangkuman dan Hasil

Pembelajaran

: 1.e Portofolio Kasus

Topik:

Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan) Penyelia/Reviewer:

(tanda tangan) Jenis kegiatan:

Laporan kasus Masalah Manajemen Review Kasus Tinjauan Pustaka Deskripsi kasus: KU Riwayat penyakit Riwayat keluarga Riwayat pengobatan/tindakan Riwayat pekerjaan Pemeriksaan fisik/lab Diagnosis Masalah utama Daftar Pustaka: 1 2 3 4 5

Rangkuman dan hasil pembelajaran: 1

2 3 4

(6)

Pertemuan Ilmiah ( KONAS, PIT, Kelompok Seminat Perdami, Lokakarya) dalam 5 th terakhir

1.f Kongres Nasional Perdami

No Kongres Nasional Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

Peserta/ moderator SKP

Total Nilai

1.g Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami

No PIT Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

Peserta/moderator SKP

1 PIT KE-37 SURABAYA PESERTA 5-7 S.D 7-7-2012 12

2 PIT KE-38 PALEMBANG PESERTA 29-8 S.D 31-8-2013 12

3 PIT KE-39 YOGYAKARTA PESERTA 30-10 S.D 1-11-2014 12

4 PIT KE-40 BANDUNG PESERTA 13-8 S.D 15-8-2015 10

5 PIT KE-41 JAKARTA PESERTA 29-9- S.D 1-10-2016

Total Nilai

1.h Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit, PerdamiCabang, Institusi Pendidikan

No Pertemuan Ilmiah Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

peserta/moderator SKP 1 2 3 4 5 Total Nilai

(7)

1.i Skill Transfer Course ( Didactic / Wet Lab )

No Course Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

1.j Pertemuan Ilmiah Organisasi Selain Perdami

o Course Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

1.k Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri

No Course Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

peserta/moderator SKP 1 2 3 4 5

(8)

1.I Penilaian Evaluasi ( Scientific Quiz, Pre & Post Test)

No Pertemuan Ilmiah Tempat Tgl/Bln/Thn Jenis Evaluasi Nilai SKP 1

2 3

Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kegiatan Pembelajaran Individu

No

Kegiatan

Nilai

1.a. Pendidikan Lanjutan S2/S3/ Konsultan

1.b. Pendidikan Lanjutan Non Gelas FellowShip/Observership 1.c. Penelitian (Peneliti Utama/Co-Author

1.d. Membaca Jurnal dan Membuat Resume 45

1.e. Tinjauan Kasus

Total Nilai A 45

1.f. Kongres Nasional Perdami 12

1.g. Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami 61

1.h. Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit, Perdami Cabang, Institusi Pendidikan

1.i. Skill Transfer Course (Didactic/Wet Lab)

1.j. Pertemuan Ilmiah Organisasi Selain Perdami 12

1.k. Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri

1.l Penilaian Evaluasi ( Scientific Quiz, Pre & Post Test)

(9)

150

2. KEGIATAN PROFESIONAL

2.a. Kinerja Diagnostik / Pemeriksaan Pasien

No Tempat Praktek Tahun Jumlah Pemeriksaan Nilai SKP 1 RSU DJASAMEN SARAGIH 2012 6780 Orang

RS. MATA SIANTAR 2012 1054 Orang

30

RSU LARAS 2012 715 Orang

8.549 Orang 2 RSU DJASAMEN SARAGIH 2013 6.801Orang

RS. MATA SIANTAR 2013 1.054 Orang 30

9.041Orang 3 RSU DJASAMEN SARAGIH 2014 7.302 Orang

9.825 Orang 4 RSU DJASAMEN SARAGIH 2015 5.620 Orang

7.962 Orang 5 RSU DJASAMEN SARAGIH 2016 2.201 Orang

RS. MATA SIANTAR 2016 705 Orang 30

RSU LARAS 2016

(10)

2.b. Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan

No Tempat Praktek Tahun Jumlah Operasi Nilai SKP

1 RSU DJASAMEN SARAGIH 2012 95

RS. MATA SIANTAR 2012 2 30

RSU LARAS 2012 43

140

RSU LARAS 2014 47

166

RSU LARAS 2014 51

76

30

RS. MATA SIANTAR 2015 19

RSU LARAS 2015 56

163

5 RSU DJASAMEN SARAGIH 2016 30 30

RSU LARAS 2016

42 Total Nilai

(11)

2.c. Kinerja Operasi Lainnya

No Tempat Praktek Tahun Jumlah Operasi Nilai SKP

RSU LARAS 2012 17

47 2

RSU DJASAMEN SARAGIH 2013 35 10

RSU LARAS 2012 20

70

RSU LARAS 2014 22

78

RSU LARAS 2015 19

63

RSU LARAS 2016 0

27 Total Nilai

(12)

Rangkuman Penilaian Kegiatan Profesional

No

Kegiatan

Nilai

2.a. Kinerja Diagnostik

150 2.b. Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan

150 2.c. Kinerja Operasi Lainya

50

(13)

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

DAN PENGEMBANGAN PROFESI

3. a Skreening Masal / Survey Masyarakat

No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai

1 2 3 4 5 6 Total Nilai

3. b Penyuluhan Kesehatan Mata

No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai 1 2 3 4 5 6 Total Nilai

(14)

45

3. c Melakukan Operasi Bakti Sosial

No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai

1 BAKSOS OPERASI MATA

KLINIK MATA

SIANTAR 1 S.D 2 -12-2013 15

BUTA KATARAK 2013 2 BAKSOS OPERASI MATA

KLINIK MATA

SIANTAR 23 S.D 23 -11-2014 15

RUMAH SAKIT

MATA SIANTAR 29 S.D 30 -11-2015 15

RUMAH SAKIT USU

MEDAN 30 -6-2016 15 BUTA KATARAK 2016

(15)

3. d Fasilitasi / Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi Katarak

No Acara Penyelenggara Jumlah Tgl/Bln/ Nilai Peserta Thn SKP 1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai 3. e Donatur Operasi Katarak

No Acara Penyelenggara Jumlah Tgl/Bln/ Nilai Peserta Thn SKP 1 2 3 4 5 Total Nilai

(16)

3. f Keringanan bagi Pasien tidak mampu

No Tempat Praktek Tahun Jumlah Pasien Gakin Nilai SKP 1

2

3

Total Nilai

3. g Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang, Seminat, KOI, DKEK, BPK)

No Organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP 1 2 3 4 5 Total Nilai

(17)

3. h Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan Paraoftalmologi, IDI, MKKI dll)

No Organisasi Jabatan Periode Nilai

SKP 1 2 3 4 5 Total Nilai

3. i Tim Penilai Makalah PIT

No PIT Jabatan Periode Nilai

SKP 1 2 3 4 5 6 Total Nilai

3. j Tim Penilai Akreditasi

No Nama Tim Jabatan Periode Nilai

SKP 1

2 3

(18)

(19)

Rangkuman Kegiatan Pengabdian Masyarkat Dan

Pengembangan Profesi

No

Kegiatan

Nilai

3.a. Skreening Masal/Survey Masyarakat

3.b Penyuluhan Kesehatan Mata

3.c. Melakukan Operasi Bakti Sosial

45 3.d. Fasilitas/Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi

Katarak

3.e. Donatur Operasi Katarak

3.f. Keringanan bagi Pasien yang tidak Mampu

3.g. Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang,

Seminat, KOI, DKEK, BPK)

3.h. Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan

Paraoftamologi, IDI, MMKI dll)

3.i. Tim Penilai Makalah PIT

3.j. Tim Penilai Akreditasi

(20)

4. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH

4. a Publikasi di Majalah / Koran

No Judul Artikel Nama Media Vol./ Nilai Publikasi Thn 1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai

4. b Dokumentasi Perpustakaan Lokal

No Judul Artikel Nama Perpustakaan Thn Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 Total Nilai

(21)

4. c Publikasi di Majalah Ilmiah lokal

No Judul Artikel Nama Media Vol./ Nilai Publikasi Thn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai

4. d Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional

No Judul Artikel Nama Media Vol./ Nilai Publikasi Thn 1 2 3 4 5 6 Total Nilai

(22)

4. e Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Teraktreditasi

4. f Publikasi di Majalah Ilmiah Internasional

(23)

4. g Monograf / Video Pendidikan

No Judul Monograf/Video Institusi Thn Nilai 1 2 3 4 5 Total Nilai 4.h Buku Teks No

No Judul Buku Tim Penulis ISBN / Nilai Thn

1 2 3

Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kinerja Publikasi Ilmiah

No Media Publikasi Nilai

4.a Publikasi di Majalah/Koran/Brosur/SOP 4.b Dokumentasi Perpustakaan Lokal

4.c Publikasi di Majalah Ilmiah Lokal 4.d Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional

4.e Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Terakreditasi 4.f Publikasi Di Majalah Ilmiah Internasional

4.g Buku Teks 4.h

(24)

5. KINERJA PENGEMBANGAN KEILMUAN

6. a Nara Sumber Media Cetak / Elektronik

No Acara Tgl/Bln/Th Media Nilai

5.b Panelis / Pembicara Pada Pertemuan Popular (seminar umum)

No Acara Tgl/Bln/Th Peran Nilai

(pembicara/panelis) 1 2 3 4 5 6 Total Nilai

(25)

5. c Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negri

(KONAS, PIT, Kel. Seminat, Perdami Cabang, Rumah Sakit & Institusi Pendidikan)

No Acara Tempat Tgl/Bln/Th Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total Nilai

(26)

5.d Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Internasional

5.e Instruktur Pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab

(27)

5.f Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan

No Judul Karya Ilmiah Tim Penulis Waktu & Tempat Nilai Presentasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai

5.g Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan

No Program Institusi Periode Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8

(28)

5.i Materi Pengajaran

No Judul Materi Institusi Tgl/Bln/Thn Nilai SKP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kinerja Pengembangan Keilmuan

No Media Publikasi Nilai

5.a Nara Sumber Media Cetak/Elektronik

5.b Panelis/Pembicara Pada Pertemuan Popular (Seminar Umum) 5.c Pembicara Tamu Pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negeri

5.d Pembicara Tamu Pada Pertemuan Ilmiah Internasional 5.e Instruktur pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab) 5.f Co-Author karya Ilmiah yang Dipersentasikan

5.g Pembimbing/Pengajar Program Pendidikan 5.h Materi Pengajaran

(29)

6. ETIKA PROFESI

KETERANGAN KELALAIAN ETIKA

NO : ………/KTRE PERDAMI/…………./………

Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat, pernyataan diri bersangkutan/pernyataan DKEk, serta Rapat Komisi Tetap Rekomendasi Etika. Kami berkesimpulan bahwa Sejawat :

Nama : Dr. Januar H.M. Sitorus SpM

NRA : 010100010

Tempat & Tanggal Lahir : Medan/ 15 Januari 1971

Pada saat ini sejawat tersebut secara etis laik untuk menjalankan praktek sebagai dokter Demikian keterangan kelaikan ini kami buat secermat mungkin, dan akan ditinjau ulang bila diperlukan.

Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal :

Komite Tetap Rekomendasi Etika/DKEK Cabang Ketua,

Dr. SYAFEI KAULAN, SpM. NRA. : 011150015

(30)

7. KONDISI KESEHATAN

KETERANGAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM.

NRA : 010100010

Tempat & Tanggal Lahir : MEDAN/15 JANUARI 1971

Menyatakan :

Belum pernah menderita penyakit fisik maupun psikis/dirawat 1 tahun terakhir yang dapat mempengaruhi profesi kerja.

Demikian formulir ini diidi dengan sejujur-jujurnya, apabila ditemukan adanya ketidaksesuaian saya bersedia untuk dimintai pertanggungjawabannya.

P. Siantar, 07 Desember 2015

Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM NRA : 010100010

(31)

RESUME EVALUASI

Nama Anggota : Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM

NRA : 010100010

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN/15 JANUARI 1971

Cabang : PERDAMI SUMATERA UTARA

No. Jenis Kegiatan Nilai Minimum Nilai yang Dicapai

1.a Kegiatan Pembelajaran Individu 45 45

1.b Kegiatan Ilmiah Profesi

i Kehadiran 100 85

ii Penilaian Evaluasi

2 Kegiatan Profesional 100 350

3 Kegiatan Pengabdian Masyarakat dan Pengembangan Profesi

5 45

4 Kegiatan Publikasi Ilmiah

5 Kegiatan Pengembangan Keilmuan

6 Etika Profesi Laik Laik

7 Kondisi Kesehatan Sehat Sehat

Total Nilai 525

Demikaian dokumentasi ini diisi dengan sejujur-jujurnya, apabila terdapat ke tidaksesuaian saya bersedia untuk dilakukan investigasi dan evaluasi

P. Siantar, 07 Desember 2015

Dr. JANUAR H.M. SITORUS SpM NRA : 010100010

(32)

REKOMENDASI TIM P2KB CABANG

Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Mata

 Diberikan tanpa Syarat

 Diberikan dengan Syarat

 Ditolak/tidak diberikan

Yang bertanda tangan dibawah inimemberikan/tidak memberikan *)rekomendasi kepada anggota tersebut untuk mendapatkan sertifikat kompetensi dari PERDAMI

……… , ………. Tim P2KB Cabang……….

Dr. FITHRIA ALDY, MKed (Oph) SpM Dr. ARYANI A AMRA, SpM. Dr. ELLY T.E. SILALAHI, SpM

NRA : 010330419 NRA : 011400040 NRA :010060006

(33)

Petunjuk Pengisian Dokumentasi P2KB A. Persyaratan Bagi Anggota

1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) yang telah memiliki kartu dan nomor anggota IDI

2. Anggota PERDAMI yang telah memiliki kartu dan nomor anggota/NRA Perdami 3. Telah melunasi iuran tahunan PERDAMI

B. Petunjuk Pengisian

1. Pengisian dilakukan secara langsung pada buku log yang tersedia di website PERDAMI

2. Buku log terdapat pada tab anggota sertifikasi

3. File buku log dapat diundah dalam format Microsoft Word

4. Isilah kolom-kolom pada table dokumentasi kegiatan den gan informasi yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan

5. Tabel yang kosong karena tidak adanya kegiatan yang dilakukan dapat dihapus dan dihilangkan

6. Apabila melakukan pengisian secara manual/tulis tangan, harap isi dengan huruf cetak dan mempergunakan ballpoint hitam agar tulisan terbaca dengan jelas 7. Periksalah kembali isi dan kelengkapan dokumentasi P2KB sebelum diserahkan

ke Tim P2KB Cabang untuk dinilai dan diberikan rekomendasi C. Kelengkapan Dokumentasi P2KB

1. Pas foto terakhir ukuran 3 x2 (2 Lembar)

2. Ijasah dokter Spesialis Mata yang sudah dilegalisir

3. Semua jenis dokumentasi yang membuktikan bahwa informasi yang dicantumkan benar-benar dilakukan. Keterangan lengkap mengenai bukti kegiatan dapat

dibaca pada buku P2KB Perdami

4. Surat Keterangan sehat dari Dokter dengan SIP yang masih berlaku

5. Materai 6000 (2 Buah) ditempelken pada kolom yang telah disediakan (halaman 27 dan 28)

D. Biaya Pembuatan Sertifikat Kompetensi

1. Pembuatan Sertifikat Kompetensi di Cabang maupun Pusat tidak dikenakan biaya karena segala kebutuhan diambil dari iuran anggota yang telah dibayarkan