Buku Log
KEGIATAN CONTINUING PROFESSIONAL
DEVELOPMENT (CPD)
ILMU PENYAKIT DALAM
KOLEGIUM
ILMU PENYAKIT DALAM
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM INDONESIA
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
2008
BUKU LOG & BORANG PENGISIAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB)
ILMU PENYAKIT DALAM
KOLEGIUM
ILMU PENYAKIT DALAM
DAFTAR ISI
Halaman
Daftar isi ... 2
Identitas Anggota ... 3
Pengisian Buku Log ... 4
Persyaratan Penilaian Berkala ... 4
Rencana Pengembangan Diri ... 4
Borang Penilaian Kinerja Profesional ... 5
Borang Penilaian Kinerja Pembelajaran ... 15
Borang Penilaian Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi .... 24
Borang Penilaian Kinerja Publikasi ... 26
Borang Penilaian Kinerja Pengembangan Ilmu ... 35
Dokumen Bukti mengikuti kegiatan P2KB IPD ... 37
Contoh format surat bukti kegiatan profesi ... 41
I. Identitas Anggota
DATA IDENTITAS ANGGOTA
A. NPA IDI : B. NPA PAPDI : C. NAMA ANGGOTA : D. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : E. KOMPETENSI : F. ALAMAT KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA : : : : G. PROPINSI / KODEPOS : x TANDA-TANGAN ANGGOTA : (NAMA)
Perhatian : Untuk meningkatkan kelancaran dan mempermudah pelaksanaan pelayanan kami, maka demi kepentingan Sejawat, diminta agar Daftar Isian ini diisi secara lengkap dan jelas berdasarkan kondisi terakhir.
Foto berwarna
ukuran 2 x 3
II. Pengisian Buku Log
Buku log ini disusun agar memudahkan anggota PAPDI mendokumentasikan kegiatan P2KB yang lakukannya. Anggota wajib melaporkan kegiatan P2KBnya kepada Komisi P2KB IPD Cabang selambat-lambatnya tanggal 30 April setiap tahunnya untuk kegiatan P2KB yang telah dilakukan pada tahun sebelumnya. Contohnya, untuk kegiatan P2KB tahun 2005 wajib dilaporkan selambat-lambatnya tanggal 30 April 2006.
Jangan lupa untuk menuliskan nomor dokumen sesuai dengan kategorinya.
III. Persyaratan Penilaian Berkala
1. Mengisi formulir penilaian (Form P2KB 01)
2. Mengisi borang penilaian kegiatan P2KB IPD (buku log)
3. Menyertakan dokumen bukti melakukan kegiatan P2KB dan membubuhkan nomor sesuai dengan kategori
4. Bukti asli transfer biaya penilaian berkala ke rekening Komisi P2KB IPD Cabang
IV. Rencana Pengembangan Diri
Diharapkan dengan mengisi form pengembangan diri, setiap anggota PAPDI mempunyai gambaran dalam merencanakan kegaiatan P2KB apa saja yang akan dilakukan selama kurun 1 tahun guna pemenuhan angka kreditnya.
RENCANA PENGEMBANGAN DIRI
Nama : NPA PAPDI :
Periode Tahun :
Kategori Kegiatan Nama Kegiatan
Jenis Kegiatan (pribadi, internal, eksternal) Target Tahun Pelaksanaan Kinerja Pembelajaran 1. 2. 3. 4. Dst. Kinerja Profesional 1. 2. 3. 4. Dst. Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi 1. 2. 3. 4. Dst. Kinerja Publikasi 1. 2. 3. 4. Dst. Kinerja Pengembangan Ilmu 1. 2. 3. 4. Dst.
A.
Borang Penilaian Kinerja Profesional 1. Seminar/Simposium,
Workshop/Kursus/Lokakar y a /Pelatihan (sebagai pembicara/instruktur) No Nama Keg iatan Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Judul Makalah Pen y eleng gara Nilai SKP Nomor Dokumen
No Nama Keg iatan Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Judul Makalah Peny eleng gara Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
2. Seminar/Simposium (sebagai moderator) No Nama Keg iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan P e ny elenggara Nilai SKP Nomor Dokumen
No
Nama
Keg
iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Peny elenggara Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
3.
Tergabung dalam Panitia Kegiatan Ilmiah
No.
Nama Kegiatan Ilmiah
Tanggal Pelaksanaan Kegiatan Jabatan Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
4.
Kegiatan Edukasi Kelompok Pasien
No.
Tgl/Bln/Thn Pelaksanaan
Tempat
Pelaksanaan
Sasaran Kegiatan
Garis Besar Materi Peny
uluhan Pen y eleng g ara Kegiatan Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
5.
Menangani Pasien di Lembaga Tempat Kerja
-Pasien Raw
a
t Jalan
No.
Nama Lembaga Tem
p at Kerja Jumlah Pasien Setahun Periode Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP -Pasien Raw a t Inap No.
Nama Lembaga Tem
p
at Kerja
Jumlah Pasien Hari
Setahun Periode Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
-Pasien Konsultasi
No.
Nama Lembaga Tem
p
at Kerja
Jumlah Pasien Hari
Setahun Periode Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP -Melakukan Tindakan No. Jenis Tindakan Jumlah Tindakan Setahun Periode Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
B.
Borang Penilaian Kinerja Pembelajaran 1.
Seminar, Simposium (sebagai peserta)
No
Nama
Keg
iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Pen y eleng g ara Nilai SKP Nomor Dokumen
No
Nama
Keg
iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Peny elenggara Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
2. Workshop/Kursus/Lokakar ya/ Pelatihan (sebagai peserta) No Nama Keg iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Pen y eleng g ara Nilai SKP Nomor Dokumen
No
Nama
Keg
iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Pen y eleng g ara Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
3.
Mini Simposium (sebagai peserta)
No
Nama
Keg
iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Pen y eleng g ara Nilai SKP Nomor Dokumen
No
Nama
Keg
iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Pen y eleng g ara Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
4.
Diskusi Ilmiah/RTD (sebagai peserta)
No
Nama
Keg
iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Pen y eleng g ara Nilai SKP Nomor Dokumen
No
Nama
Keg
iatan
Kota Tempat Kegiatan Tgl/Bln/Thn Kegiatan Pen y eleng g ara Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
5.
Membaca Jurnal dan Menjaw
a
b Pertany
aan dalam Uji Diri
No.
Tgl. Kegiatan
Judul Artikel
Nama Jurnal/Situs Web
Nilai SKP Nomor Dokument a si Total SKP
C. Borang Penilaian Kinerja Pengabdian Masyar akat/Profesi 1. Kegiatan Peny uluhan Kesehat an No. Tgl/Bln/Thn Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Sasaran Kegiatan
Garis Besar Materi Peny
uluhan Pen y eleng g ara Kegiatan Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
2.
Kegiatan Kemasyar
akatan untuk Pelayanan Medis
No. Tgl/Bln/Thn Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Sasaran Kegiatan Pen y eleng g ara Kegiatan Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
3. Pengurus Organisasi Profesi No. Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
4.
Tergabung dalam Tim Medis/K
elompok Kerja (POKJA)
No.
Nama Tim/Kelompok Kerja
Tanggal Pelaksanaan Kegiatan Jabatan Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
D.
Borang Penilaian Kinerja Publik
asi
Keterangan : x
Jenis Kegiatan
:
buku ajar (text book), penelitian, tinjauan kas
u
s
x
Bentuk Publikasi
:
buku, publikasi jur
nal, poster, makalah bebas oral (MB
O)
x
Status Majalah
:
akreditasi nasi
onal, regional atau
internasional
Jika majalah/jurnalnya belum terakreditasi, maka kegiatan
tersebut tidak mendapat nilai
1. Publikasi Penelitian No. Judul Publikasi Bentuk Publikasi Nama Majalah/ Jurnal/Acara Ilmiah
Bln & Tahun Terbit Status Majalah Penulis I/II, dst Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
2.
Publikasi Tinjauan Pustaka
No. Judul
Publikasi
Bentuk Publikasi Nama Majalah/ Jurnal/Acara
Ilmiah Bln & Tahun Terbit Status Majalah Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
3.
Publikasi Laporan Kasus
No. Judul
Publikasi
Bentuk
Publikasi
Nama Majalah/ Jurnal/Acara
Ilmiah
Bln & Tahun Terbit Status Majalah Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
4.
Publikasi artikel kes
e
hatan di majalah popular
No. Judul Publikasi Nama Media Bln & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
5.
Menulis B
u
ku (sebagai penulis tunggal) dengan ISBN
No. Judul Buku Bln & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
6.
Menerjemahkan buku, Menjadi Editor
No. Judul Buku Bln & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
7.
Menulis b
u
ku, Standar Pela
y a nan, SOP, d ll (tanpa IS BN) No. Judul Buku Bln & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
8.
Buku Ajar (text book)
No. Judul Publikasi Bln & Tahun Terbit Nama Buku Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
E.
Borang Penilaian Kinerja Pengembangan Ilmu 1.
Membimbing Kar
y
a
Ilmiah/Tesis/Disertasi
No.
Bulan & Tahun
Kegiatan Judul Penelitian Institusi Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
2.
Kegiatan Mengajar di Perguruan Tinggi
No. Topik Bah asan Tingkat Mahasisw a Institusi Lama (jam) Nilai SKP Nomor Dokumen Total SKP
DOKUMEN BUKTI
MENGIKUTI KEGIATAN P2KB IPD
x Kategori I : Kinerja Profesional
Jenis Kegiatan Kriteria
Pengakuan Nilai SKP Dokumen Bukti
1
Menjadi pembicara (pada simposium), instruktur (pada workshop) :
Sertifikat sebagai Pembicara Asli
x Forum lokal 4/topik
x Forum nasional 6/topik
x Forum internasional 10/topik
2
Menjadi moderator pada simposium : Sertifikat
sebagai Moderator Asli
x Forum lokal 2
x Forum nasional 4
x Forum internasional 6
3 Menjadi panitia kegiatan ilmiah 2
Sertifikat/SK Penugasan dari
organisasi Asli
4 Memberikan edukasi kelompok pasien ( minimal 10 orang)
Kegiatan diakui oleh
yang berwenang di
tempat kerja
5 Topik dan daftar hadir
Jenis Kegiatan Kriteria
Pengakuan Nilai SKP Dokumen Bukti
5
Jumlah pasien rawat jalan * :
Kegiatan Rutin Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log) x 1- 50 orang/bulan 5 /tahun x 51-100 orang/bulan 10 /tahun
x >100 orang /bulan 15 /tahun
6
Jumlah pasien rawat inap *:
Kegiatan Rutin Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log) x 1-25 pasien hari total dlm 1 bulan 5 /tahun
x 26-50 pasien hari total dlm 1 bulan 10 /tahun x >50 pasien hari total dlm 1 bulan 15 /tahun
7
Jumlah pasien konsultasi *:
Kegiatan Rutin Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log) x 1-25 pasien hari total dlm 1 bulan 5 /tahun
x 26-50 pasien hari total dlm 1 bulan 10 /tahun x >50 pasien hari total dlm 1 bulan 15 /tahun
8
Melakukan tindakan, seperti FNAB, prick test, USG, pungsi sendi, endoskopi, pungsi pleura, pungsi cairan asites, echokardiografi, biopsi, EKG, bronchoskopi, kolonoskopi, ERCP, PCI, kateterisasi jantung, angiografi, kemoterapi, dll Kegiatan Rutin Bukti jumlah kasus dari atasan (format lihat di Buku Log) x 1-25 orang/bulan 5 /tahun x 26-50 orang/bulan 10 /tahun
x Kategori II : Kinerja Pembelajaran
Jenis Kegiatan Kriteria
Pengakuan Nilai SKP Dokumen Bukti
1
Berpartisipasi sebagai peserta dalam seminar, simposium. Kegiatan yang diakui IDI Sertifikat Kehadiran Asli x Lokal 4/hari
x Nasional, internasional 5/hari
2
Berpartisipasi sebagai peserta dalam workshop, kursus, lokakarya,
pelatihan
Sertifikat Kehadiran/Kelul
usan Asli 1. Basah (metoda hands-on)
x < 6 jam (1 hari) 6
x 6-12 jam (1-2 hari) 12
x >12 jam (>2 hari) 18
2. Kering (metoda seminar dengan diskusi tanya jawab)
x < 6 jam (1 hari) 5
x 6-12 jam (1-2 hari) 10
x >12 jam (>2 hari) 15
3
Berpartisipasi sebagai peserta dalam mini simposium, dll : Kegiatan yang diakui IDI Sertifikat Kehadiran Asli x Topik tidak berkaitan dengan
produk sponsor
2 x Topik ada yang berkaitan dan
ada yang tidak berkaitan dengan produk sponsor
2 x Topik semata-mata berkaitan
dengan produk sponsor
1
4 Berpartisipasi sebagai peserta dalam
Jenis Kegiatan Kriteria
Pengakuan Nilai SKP Dokumen Bukti
5
Membaca jurnal & menjawab pertanyaan dlm suatu uji diri
(self-test) melalui internet/majalah jurnal
yang terdaftar dan terakreditasi IDI/KIPD
Jurnal
terakreditasi 5/topik
Bukti lulus uji diri dari penyelenggara
6
Membaca jurnal & menjawab
pertanyaan uji diri dalam CPD offline PAPDI Kegiatan CPD offline PAPDI 1/topik Sertifikat keikutsertaan kegiatan CPD offline PAPDI
x Kategori III : Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi Jenis Kegiatan Kriteria
Pengakuan Nilai SKP Dokumen Bukti
1 Penyuluhan di rumah sakit
Disuatu lembaga atau di kelompok tak resmi yang berjumlah > 20 orang 5 Surat penugasan/ Topik & Daftar
Hadir
2 Penyuluhan di masyarakat 5
3
Terlibat dalam kegiatan
kemasyarakatan untuk pelayanan medis (korban bencana, kerja sosial, dll) Diselenggara kan oleh LSM/perhimp unan profesi/pemer intah 2
Jenis Kegiatan Kriteria
Pengakuan Nilai SKP Dokumen Bukti
4
Pengabdian profesi (menjadi pengurus organisasi profesi atau organisasi lain yang terkait) :
SK Penugasan
x lokal Tingkat lokal 2
x nasional nasionalTingkat 5
x regional, internasional
Tingkat regional, internasional
6
5 Terlibat dalam suatu panitia/pokja/tim medis Tingkat nasional/regi onal/internasi onal 2
x Kategori IV : Kinerja Publikasi
Jenis Kegiatan Pengakuan Kriteria Nilai
SKP Dokumen Bukti
1
Buku ajar (text book) :
Bukti tulisan dan judul buku
x Penulis pertama 4/topik
x Penulis kedua, dst 3/topik
2
Publikasi penelitian di jurnal / majalah ilmiah tingkat nasional, regional :
Majalah jurnal yang terakreditasi
Bukti artikel, judul jurnal dan sertifikat
penulis asli/surat keterangan dari
penerbit asli
x Penulis pertama 8/artikel
Jenis Kegiatan Pengakuan Kriteria Nilai
SKP Dokumen Bukti
3
Publikasi penelitian di jurnal / majalah ilmiah tingkat internasional :
x Penulis pertama 15/artikel
x Penulis kedua, dst 7/artikel
4
Publikasi tinjauan pustaka di jurnal / majalah ilmiah tingkat nasional, regional
5/artikel
5 Publikasi tinjauan pustaka di jurnal /
majalah ilmiah tingkat internasional 8/artikel
6
Publikasi laporan kasus di jurnal / majalah ilmiah tingkat nasional, regional, internasional
5/artikel
7 Publikasi artikel kesehatan di majalah popular
Media
massa tulis 3/artikel
Bukti tulisan yang diterbitkan di media massa tulis
tsb
8 Presentasi makalah bebas oral tingkat nasional Forum diakui IDI 5/present asi Fotokopi makalah, surat keterangan dari penyelenggaraasli/ sertifikat partisipasi asli
9 Presentasi makalah bebas oral tingkat internasional Forum diakui Komisi CPD IPD 10/prese ntasi
10 Makalah poster di tingkat nasional Forum
Jenis Kegiatan Pengakuan Kriteria Nilai
SKP Dokumen Bukti
11 Makalah poster di tingkat internasional
Forum diakui Komisi CPD
IPD
8/poster
12 Menulis buku (sebagai penulis tunggal)
Diterbitkan dan disebarluas
kan
12/buku Bukti buku dgn ISBN
13 Menerjemahkan buku, menjadi editor 5/buku Bukti buku
14 Menulis buku, Standar Pelayanan,
SOP, dll 3/buku
Bukti buku tanpa ISBN
x Kategori V : Kinerja Pengembangan Ilmu
Jenis Kegiatan Pengakuan Kriteria Nilai
SKP Dokumen Bukti
1 Membimbing karya ilmiah / tesis /
disertasi Perguruan
tinggi yang terakreditasi
6/judul
Bukti Penugasan 2 Mendidik secara terstruktur di fakultas 1/ 4 jam
CONTOH FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI
Kop Surat Lembaga Tempat Kerja
SURAT KETERANGAN No. Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : Jabatan : Nama rumah sakit :
Alamat rumah sakit :
SELAKU ATASAN LANGSUNG Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat rumah :
adalah benar bekerja di rumah sakit ... sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan.
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus rawat jalan, rawat inap, konsultasi dan jumlah tindakan yang sudah ditangani oleh yang bersangkutan selama 1 (satu) tahun terakhir, sebagai berikut :
Periode (bln/thn s/d bln/thn) Jumlah Pasien Rawat Jalan Jumlah Pasien Rawat Inap Jumlah Pasien Konsultasi Jumlah Tindakan
Surat keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan P2KB IPD yang bersangkutan sebagai Spesialis Penyakit Dalam / Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan ... di Komisi P2KB IPD Cabang.
..., ...
Nama Jabatan
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN YANG MERAGUKAN
Identitas Anggota Nama Lengkap : ... Nomor anggota : ... Alamat surat : ... No. Tlp/Fax/Hp : ... Email : ...Tabel Hasil Verifikasi
No Kegiatan Dokumen yang Disertakan Nomor Dokumen Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ..., ... Ketua Komisi P2KB IPD Cabang ...
