BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA
PROGRAM
PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
(
CONTINUING PROFFESSIONAL DEVELOPMENT
)
UNTUK
DOKTER PRAKTIK UMUM
BP2 KB PUSAT
IKATAN DOKTER INDONESIA
P2KB
IDI
I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG
. Di bawah ini a rapa kegiatan yang ter pembelajaran:
Kriteria pengakuan
A. Kinerja Pembelajaran
dalah bebe masuk dalam kinerja
Kegiatan Dokumen bukti
1 Membaca jurnal dan men pertanyaan dalam suatu u
test)
jawab ji-diri (
self-n) Jurnal terakreditasi Bukti artikel & majalahnya
dengan pernyataan lulus dari jurnal (Sertifikat kelulusa 2 Melakukan penelusur
informasi/sesi EBM
an Database terakreditasi Rangkuman informasi & nama situs dg tanggal akses 3 Berpartisipasi dalam
seminar/lokakarya
a. Kegiatan internal yang terstruktur
l yang diakui IDI si b. Kegiatan eksterna
a. Bukti hadir b. Sertifikat partisipa 4 Menghadiri konferensi/kongres/ PIT Kegiatan diakui IDI Sertifikat kesertaan 5 Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi
Æ termasuk yang hands-on
Pelatihan diakui IDI Sertifikat kelulusan
6 Mengikuti pendidikan jarak jauh Kurikulum diakui/terakreditasi Bukti kesertaan & kelulusan 7 Berpartisipasi da ertemuan
auditor
egiatan internal resmi enunjukan & bukti hadir dg topik
lam p K P
8 Dll.
Petunjuk pengisian borang penilaian.
1. Untuk kegiatan 7:
SKP Dampak Pembelajaran
1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan.
2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti kegiatan . Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau
pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan 3
1
2 3
2.Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat.
Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh
3.
PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI lainnya dengan sasaran a.l untuk DPU,
P2KB
IDI
diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.
Petunjuk konversi:
n pembelajaran
ang stanta
ersi Untuk kegiata
Tingkat Kemampuan y diharapkan
Kon Konv Tingkat Kemampuan 1 0,25 Tingkat Kemampuan 2 0,5 Tingkat Kemampuan 3a 0,75 Tingkat Kemampuan 3b 0,75 Tingkat Kemampuan 4 1
Kegiat giatan yang membuat seorang dokter mempelajari suatu
pengetahuan/keter
Penilaian untuk kegiatan be
ap artikel jurnal yang dibaca adalah :
b. Menjawab pertan atu uji-diri (self-test) • Nilai SKP adalah :
(konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang
c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM • Nilai SKP penelusuran EBM adalah :
a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )
rofesional
Daftar kegiatan ya contoh, tida egiatan punyai nilai
p id
an pembelajaran (learning), yaitu ke
ampilan.
lajar mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca jurnal terakreditasi :
• Nilai SKP untuk seti
a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) yaan dalam su
SKP sesuai nilai uji diri x ( diharapkan )
B. Kinerja p
di bawah ini han k tertutup kemungkinan k lain yang juga mem end ikan.
P2KB
IDI
Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti
1 Menangani pasien di lembaga tempat bekerja (intervensi & nonintervensi), termas
inap
uk yang rawat
Kegiatan internal terstruktur
SK penunjukan & bukti jumlah kasus
(max 25 SKP/thn) 2 Menangani pasien di praktik
pribadi (intervensi & nonintervensi)
Kegiatan rutin SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn) 3 Melakukan tindak diagnostik Kegiatan rutin Bukti jumlah kasus
(max 10 SKP/thn) 4 Melakukan tinjauan kasus Kegiatan rutin Portofolio*
5 Melakukan penapisan (screening
-termasuk,pengujian kesehatan
)
sehatan haji,TKI, PNS,Sekolah,
Surat permintaan ke
Kegiatan rutin Bukti hasil penapisan, SK,
6 Memberikan edukasi kelompok pasien (minimal 10 orang)
Kegiatan dia b
kui oleh yang erwenang di tempat kerja
Topik dan daftar hadir
7 Menangani korban bencana Penunjukan oleh yang berwenang
8 Pembuatan visum et repertum Kegiatan internal terstruktur
Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum 9 Melakukan autopsi Kegiatan internal
terstruktur
Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum 10 Menyajikan makalah d
ah
alam acara
h BP2KB) ilmi
Forum diakui IDI Sertifikat sebagai pembicara ( ole 11 Kajian mitra bestari (peer revie
a. penyaji
Kegiatan internal terstruktur ( , Dinkes, IDI caban
Nama lembaga a. portofolio b. daftar hadir 12 Diskusi klinik bersama pakar
(interactive outreach)
Kegiatan internal terstruktur
Topik dengan: a. portofolio adir b. daftar h
13 a onal/
nasional Terlibat dalam suatu panitia/pokj Tingkat nasi
regional/inter
SK Penunjukan dari organisasi
14 Melakukan tugas jaga (on call) Kegiatan diakui Bukti jadwal
15 Melakukan pengamatan epidemiologi Kegiatan rutin Bukti laporan penyakit (surveillance)
Catatan:
1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil, dewasa, pemeriksaan tumbuh kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa, dll
n
asi hasil lab dasar
( Jumlah kasus utk kegiatan 1, 2, 3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang, misal tergantung dari –jumlah populasi /penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada)
2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor da
sejenisnya, menolong partus normal, imunisasi, pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB, pemasangan/pencabutan kateter
3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG Diagnostik , EKG, interpret
4. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU.
Nilai SKP ditentukan oleh jumlah kasus yang ditangani, tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun
P2KB
IDI
mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan untuk in dalam kategori ini, seperti kegiatan no 4, 5, 6, 11,-13 yang berperanan
etunjuk p penilaian:
mendorong DPU melakukan kegiatan la dalam memperbaiki mutu layanan.
P engisian borang
Kegiatan
SKP/th Maks
Menangani pasien tanpa intervensi
12 25
Menangani pasien dengan tervensi
in
8 10
Tindak diagnostik 8 10
Kegiatan SKP bagi Penyaji SKP bagi Pendengar
Presentasi kasus 2 per kasus 0,5 per kasus
Jurnal club / mitra bestari 2 per topik 0,5 per topik
Interactive outreach 1 per topik
Nilai SKP
Kegiatan Menangani bencana 3 per kali Memberikan visum et repertum 1 per kali Melakukan autopsi/saksi penggalian 2 per kali
Melakukan penapisan 1 per 50 orang; maksimal 5 per tahun Melakukan edukasi kelompok 2 per topik
C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi
Di bawah ini beberapa contoh kegiatan yang bernilai P2KB.
Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti
1 Memberikan penyuluhan kesehatan Di suatu lembaga atau di kelompok takresmi yang berjumlah > 20 orang
Keterangan/sertifikat penghargaan 2 Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan
untuk pelayanan medis
Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan
3 Melaksanakan penapisan masal (mass screening)
Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan 4 Melaksanakan pengobatan masal Diselenggarakan oleh LSM/
perhimpunan profesi/pemerintah
Keterangan/sertifikat penghargaan
5 Terlibat dalam suatu panitia/pokja ingkat regional/nasional/internasional SK Penunjukan dari organisasi/ SK Partisipasi T
6 Dll.
P2KB
IDI
SKP Petunjuk pengisian borang penilaian:
Dampak Pembelajaran
1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan
. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan
2 1
2
D P
Kegiatan publikasi pengakuan Dokumen bukti SKP
. ublikasi Ilmiah
Kriteria 1 Laporan penelitian: sendiri
bersama 10
Jurnal yang sesuai & terakreditasi
Bukti artikel & judul jurnal 8
2 Tinjauan kasus Jurnal yang sesuai & terakreditasi
rnal
Bukti artikel & judul ju 4 / kasus
3 Tinjauan pustaka (sendiri/bersama)
terakreditasi
rnal topik Jurnal yang sesuai & Bukti artikel & judul ju 4 /
4 Menulis/menerjemahkan buku (sendiri/bersama)
BN ndiri: 10 rsama: 20 Diterbitkan dan disebarluaskan Bukti buku dg IS Se
Be 5 Mengedit buku Diterbitkan dan disebarluaskan Bukti buku dg ISBN 5
6 Monograf Publikasi di jurnal terakreditasi
Untuk kalangan terbatas 2
Bukti monograf 4
7 Karya ilmiah populer Dipublikasi Bukti tulisan 3 / judul
8 Mengasuh rubrik kesehatan di media massa
Bukti rubrik & judul media massa
5 per tahun
9 Dll.
Catatan:
• Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya • Penulis utama mendapat nilai SKP 60%; penulis berikutnya 40% dibagi bersama • Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali
P2KB
IDI
E
. Kinerja pengembang
an ilm
u dan pendidikan
Kegiatan publikasi Kriteria pengakuan Dokumen bukti SKP 1 Mengerjakan penelitian Publikasi di jurnal terakreditasi Bukti artikel
Sertifikat penulis
10
2 Penyelia (supervisor) dalam rnal yang terstruktur / permintaan 2 / kali
journal club/case review
Kegiatan inte SK penunjukan
& portofolio 3 Memberikan ceramah kepada
sesama dokter (interactive berwenang
at penghargaan
outreach)
Kegiatan yang diakui oleh lembaga Keterangan/sertifik 3 / kali
4 Membimbing mahasiswa tasi
: 5 3: 7 Perguruan tinggi yang terakredi Bukti penugasan S1: 3 2/Sp S S 5 Membuat soal ujian Untuk tingkat perguruan tinggi Keterangan dari kolegium/
perguruan tinggi
2 / 10 soal 6 Dll.
Catatan:
• Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis lainnya 40% dibagi bersama • Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambah keterampilan dalam
praktek: konversi 1
• Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 0,6
P2KB
IDI
II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM
_ ___ _ /
Gelar Akademik :
Angg a IDI ___________________
lamat
Pos _______
_ Email :________________________________
Alamat praktek (na
1.__
(___________________________) Nama lengkap :______________________ _ _ _ L P Foto
Dokter 3x4
Profesor
Doktor
Lain-lain, sebutkan :_______________ Nomor Pokok ot :___________ IDI Cabang :________________
Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________
Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________
A :_______________________________________________
Kota______________, Provinsi______________, Kode
Telepon :____________ Fax :___________
HP :___________
ma, alamat, telp, fax) :
_______________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :____________________________________________
_______________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :_____________________________________________
________________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :______________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :___________________________ Tahun lulus :______
Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode _______
………
P2KB
IDI
III. BUKU LOG
Identitas Diri Anggota
Nama lengkap :_____________________________ _ L / P Foto
Gelar Akademik :
Profesor
k Angg a IDI
___
__ Email :_______________________
Alamat p
1.
2.
3.
ahun lulus :______________________________________________
……….,………200..
(________________________)
3 x 4 Dokter
Doktor/Phd
Lain-lain, sebutkan :_______________ Nomor Poko ot :______________________________________________
IDI Cabang :________________No.Pokok IDI Cabang :____________
Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________
Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
_______________________________________________
Kota______________, Provinsi___________________
Telepon :____________ Fax :___________
HP :__________
raktik (nama, alamat, telp, fax) :
_________________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :______________________________________________
_________________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :______________________________________________
_________________________________________________________
Alamat :______________________________________________
Telp/fax :______________________________________________
Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :______________________________________________
T
P2KB
IDI
DIRI _________
Pe _________________
Ranah Kegiatan Nama Kegiatan
ternal,
NPA IDI :______
Jenis Kegiatan ribadi, in Kinerja Pembelajaran
. Kegiatan Pengabdian Masyarakat /Profesi
. Publikasi Ilmiah /
Populer
Pengembangan Ilmu
Proporsi kegia ang idealnya dica
tan Porsi yang Nilai
SKP per 5 tahun
tan profesional y pai:
Ranah kegia Pencapaian
diharapkan
Maksimal
A. Kinerja pembelajaran 40 – 50 % 100-125
B. Kinerja profesional 40 – 50 % 100-125
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi 5 – 15% 12,5-37,5 D. Publikasi ilmiah/popular 0 – 5 % 0- 12,5 E. Kinerja pengembangan ilmu 0 – 5% 0-12,5
TOTAL SKP 250
* Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan.
P2KB
IDI
LEMBAR PENILAIAN
A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu
:
e. Men wab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test)
la info
anggal egiatan
ama Kegiatan ama jurnal / situs web udul Artikel / Topik ilai SKP pengetahuan/keterampilan.
A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan d. Membaca jurnal
ja
f. Me kukan penelusuran rmasi/sesi EBM
A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Worksho rya
Tanggal egiatan
Nama Kegiatan Tempat
egiatan eserta/moderator asilitator/ panitia)
Penyelenggara Nilai KP
p / Lokaka / Penataran
Peran serta
K K (p
/f
S
TOTAL SKP
P2KB
IDI
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi : Nasional organisasi profesi
onal Konferensi regional / internasional
ini
Tanggal Kegiatan
Nama Kegiatan Tempat Kegiatan
rator / silitator/pani a )
Penyelenggara Nilai SKP - Kongres / Musyawarah
- PIT organisasi profesi - Simposium / seminar - Kongres regional / internasi -
- Siang Kl k / malam klinik
Peran serta (peserta / mode fa ti
TOTAL SKP
P2KB
IDI
A.4. Pe tu
Tanggal Kegiatan
Judul Jurnal dan Artikel Tempat Kegiatan
arasumber / endengar)
Penyelenggara Nilai SKP
nilaian un k kegiatan jurnal club
Peran serta (penyaji / n
p
TOTAL SKP
P2KB
IDI
B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehigga nya.
B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non aga a dan praktik pribadi
o ulan dan Tahun umlah pasien tempat bekerja
umlah pasien di raktik pribadi
otal pasien ilai SKP memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinis
intervensi di Lemb Tempat Bekerj
N B J
di
J p
T N
TOTAL SKP
P2KB
IDI
B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi :
i adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI, visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di
terten
o ulan dan ahun
ama Tindakan tervensi
umlah pasien i tempat bekerja
umlah pasien i praktik pribadi
otal asien
ilai KP Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl.
Termasuk dalam hal in
tempat kerja tu.
N B
T
N In
J D
J D
T P
N S
TOTAL SKP
P2KB
IDI
B.3. Melakukan tindakan diagnostik
Ter st interpretasi hasil laboratorium
o ulan dan Tahun ama Tindakan Diagnostik umlah ilai SKP masuk tindak diagno ik: pap’s smear, USG, EKG, dasar
N B N J N
TOTAL SKP
P2KB
IDI
B.4. M an Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) No Bulan dan
Tahun
Jenis Kegiatan Penyelenggara
arasumber eserta akif)
Nilai SKP elakuk
Peran serta (penyaji /n /p
TOTAL SKP
P2KB
IDI
B 5. M an Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) o ulan dan
ahun
ateri enyelenggara ilai SKP
elakuk
N B
T
M P N
TOTAL SKP
P2KB
IDI
B 6. M lam acara ilmiah yang diakui IDI No
dan ahun
Judul Makalah Nama Pertemuan Ilmiah
asi oral / resentasi poster / oster)
Nilai SKP enjadi penyaji makalah da
Bulan
T
Jenis Presentasi (present
p p
TOTAL SKP
P2KB
IDI
B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik No
an ahun
Nama Pokja / Panitia khusus Nama Institusi bagai etua/Sekretaris/ nggota)
Nilai KP Bulan
d T
Peran Se (K A
S
TOTAL SKP
P2KB
IDI
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada asyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan
Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).
C.1. K tan Pengabdian Masyarakat
No an ahun
Kegiatan Penyelenggara /
enanggung jawab Kegiatan
Nilai SKP m
dan keterampilan klinisnya.
egia Bulan d T
P
TOTAL SKP
P2KB
IDI
C.2. P ngurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)
o eriode Nama Organisasi abatan ilai SKP e
N P J N
TOTAL SKP
P2KB
IDI
D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis
menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN), enulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik
D.1. K tan Publikasi Ilmiah
No an ahun
Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi rnal)
Nilai SKP yang dipublikasi.
Bentuk kegiatan misalnya m
ilmiah/populer kedokteran.
egia Bulan d T
ju
TOTAL SKP
P2KB
IDI
D.2. K tan Penulisan Poluler No
an ahun
Judul Artikel Judul Buku / Nama Media Nilai SKP egia
Bulan d T
TOTAL SKP
P2KB
IDI
E. Kinerja pe ilmu yang b
Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.
E.1. K tan Penelitian
No an ahun
Judul Penelitian Peran Dipublikasi / serahkan pada
Nilai SKP
ngembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang
ersangkutan.
egia Bulan d T
di
TOTAL SKP
P2KB
IDI
E.2. K Mengajar No Bulan
an ahun
Judul Mata Kuliah Institusi
osen/dosen mu/pembimbing/ enguji)
Nilai SKP egiatan
d T
Peran (d ta p
TOTAL SKP
P2KB
IDI
Rangkuman Penilaian P2KB
Jumlah SKP Per Tahun Ranah kegiatan
h.1 h.2 h.3 Th.4 Th.5
Total SKP Uraian
T T T
A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri
A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah
A. Kinerja pembelajaran
n jurnal A.4. Penilaian untuk kegiata
club
B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi
B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : B.3. Melakukan tindakan diagn B. Kinerja profesional
ostik B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)
B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien =
)
B 6. Menjadi penyaji makal acara ilmiah
ah dalam yang diakui IDI B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik
C.1.Kegiatan Pengabdian Masyarakat
C. Kinerja penga masyarakat/pro
bdian fesi
(IDI, PDSm)
C.2.Pengurus Organisasi Profesi
D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah D. Publikasi
Ilmiah/popular
D.2. Kegiatan Penulisan Poluler
E.1. Kegiatan Penelitian E. Kinerja
pengembangan Ilmu
E.2. Kegiatan Mengajar
TOTAL SKP
P2KB
IDI
KONDISI KESEHATAN
eahlian :
:
Dinyataka
ik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi
si
o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi
a yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut
………..
NPA IDI :
STR :
Nama :
NPA :
K
Tempat Kerja
n :
- Jasmani :
o Ba
o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /opera
- Jiwa :
o Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi
Say
dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan
………….,……….. 200..
Dr………
P2KB
IDI
ETIKA PROFESI
Keterangan Kelayakan Etika
dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami
:
Tempat
enjalankan praktik sebagai dokter
emikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan.
………,……….
MKEK Wilayah
………. Setelah memperhatikan rekomendasi
berkesimpulan bahwa :
Nama :
NPA
/ tanggal lahir :
Pada saat ini secara etis :
Laik / tidak laik untuk m
D
Keterangan ini berlaku hingga :
P2KB
IDI
B DOKTER UMUM
____________________________________
Maka yang bersangkutan dinyatakan :
rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.
i dan dianjurkan untuk menambah kegiatan
2.________________Berupa kegiatan :_______________
3.________________Berupa kegiatan :________________
………
Ketua BP2KB Wilayah
……… HASIIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2K
Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama :
Nama lengkap :______________________________________________
NPA IDI :__________
Periode :______________________________________________
Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat
BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetens P2KB di ranah :
1.________________Berupa kegiatan :_______________
P2KB
IDI
